儿童重症感染课件.pptx

1、 多器官功能障碍综合症（）发病24小时后序贯性的出现两个或两个以上系统和/或器官功能障碍，并达到各自器官衰竭的诊断标准的综合征。全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRSSIRS）脓毒症（脓毒症（SepsisSepsis）ARDS多器官功能障碍综合症（MODS）脓毒症性休克（Septic Shock）重症脓毒症（Severe Sepsis)全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS的实质是机体过多释放炎症介质 SIRS是机体对各种刺激失控反应-局部炎症反应,有限的全身反应,失控的全身反应SIRS,过度免疫抑制sepsis,免疫失衡MODS SIRS是炎症介质增多引发 的介质病-瀑布

2、效应 SIRS是由感染诱发进展至的sepsis是儿内科常见的重症代表11个国际组织的各国危重病、呼吸疾病、感染性疾病的44位专家组成委员会，就感染性疾病的诊断和治疗再次达成共识，制定了第一版治疗指南。该指南成为严重感染、感染性休克治疗的国际纲领性文件。成人指南中提出46条推荐意见，同时也完成了儿科治疗指南。2.2008年再次修订制定了第二版治疗指南，4年又过了3.2012年指南即将面世4.个人看法：指南更多关注了早期手段识别和进展跟踪！严重的脓毒症和脓毒性休克的诊治，由此看来初期的脓毒症治疗是相对容易的，比如及时合理的抗感染，免疫支持等。脓毒症发生和发展机理脓毒症发生和发展机理感染诱发失控的全

3、身炎症反应失控的全身炎症反应可以造成免疫功能紊乱和血液高凝免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加血液高凝导致DIC和大量纤维蛋白在血管床沉积，造成器官出血和缺血性损伤上述病情发展将最终导致器官衰竭 感染 局部炎症 全身炎症 适度反应 免疫反应紊乱 血液高凝痊愈 脓毒症、DIC、脓毒性休克 MODS、MSOF脓毒症的诊断脓毒症的诊断全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRSSIRS）脓毒症（脓毒症（SepsisSepsis）ARDSARDS多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症 （MODSMODS）脓毒症性休克（脓毒症性休克（Septic ShockSeptic Sho

4、ck）重症脓毒症（重症脓毒症（Severe Sepsis)Severe Sepsis)感染感染(Infection)(Infection)预后：阻断病情的进展适当抗生素治疗可以适当抗生素治疗可以使使50%50%的患者避免发的患者避免发展为严重全身性感染展为严重全身性感染感染感染(infection)(infection)激活炎症激活炎症/凝血系统凝血系统(sepsis)(sepsis)不适当抗生素治疗：不适当抗生素治疗：抗生素未能有效抑制病原抗生素未能有效抑制病原（未覆盖或耐药或未到达（未覆盖或耐药或未到达靶器官）靶器官）治疗时机过晚治疗时机过晚感染并未得到有效控制感染并未得到有效控制适当的抗

5、生素治疗对预后的影响之一即阻断疾病进展。严重全身性感染病死率很高。尽管适当的抗生素治疗可使病死率下降10%至15%，病死率仍然很高。这提示，一旦患者进入到严重全身性感染阶段，无论采用何种治疗方案，患者死亡的危险性都很高。预后：阻断病情的进展适当的抗生素治疗适当的抗生素治疗使病死率下降使病死率下降10%-10%-15%15%；病死率仍达；病死率仍达28%-50%28%-50%严重全身性感染严重全身性感染(severe sepsis)(severe sepsis)死亡死亡(death)(death)适当抗生素治疗可使适当抗生素治疗可使50%50%的患者避免发展为的患者避免发展为严重全身性感染严重全

6、身性感染（SepsisSepsis）感染感染(infection)(infection)激活炎症激活炎症/凝血系统凝血系统(sepsis)(sepsis)适当治疗：即包括了有关确定起始适当的抗生素选择的所有重要因素。1.应当采用单药治疗抑或联合用药以适当覆盖可能的致病微生物，2.用药时机以防治疗延误，3.药物剂量和用药间隔，药物毒性，组织穿透性，产生抗生素耐药性的可能，4.患者既往接受的任何抗生素治疗。根据当地药敏资料优化危重病患者的联合治疗选择药物的艺术选择药物的艺术平衡平衡证据证实的问题：证据证实的问题：不适当治疗导致不适当治疗导致病死率增加病死率增加理论上的困难抉择：理论上的困难抉择：有

7、关广谱抗生素治疗有关广谱抗生素治疗对耐药性影响的顾虑对耐药性影响的顾虑适当使用广谱抗生素并不一定导致耐药的发生。在对100次集中访问的问卷调查基础上，Rello等发现在22个国家的110位学术权威中，不遵循药物治疗原则的比例很高，该现象与支持治疗原则的证据强度无关。在临床试验的证据与医生治疗患者的经验之间存在重要的相互作用。在已经有证据支持合理依据的时候，仍然要基于空泛信念而遵循理论，这种作法是不合理的。血液净化疗法什么是降钙素原什么是降钙素原?-世界广泛认同的严重细菌感染和脓毒症的诊断标志物！世界广泛认同的严重细菌感染和脓毒症的诊断标志物！116 a.a 116116个氨基酸组成蛋白质个氨基

8、酸组成蛋白质Precursor of calcitonin 血清降钙素前体血清降钙素前体 Half life=20-24 hr 半衰期半衰期20-24h20-24ho MW:14.5kDa 分子量：分子量：14.5kDa14.5kDaN-ProCTCalcitoninKatacalcinNC157 6091 96116健康人健康人小肠小肠结肠结肠心脏心脏大脑大脑脊柱脊柱肌肉肌肉皮肤皮肤脂肪组织脂肪组织质控质控Sepsis脾脏脾脏肺肺肝脏肝脏肾脏肾脏肾上腺肾上腺胰腺胰腺胃胃白细胞白细胞腹膜巨噬细胞腹膜巨噬细胞甲状腺甲状腺睾丸睾丸Mller B,et al.J Clin Endocrinol Me

9、tab 2001降钙素降钙素(CT)(CT)一种激素一种激素CT甲状腺C-细胞PCT小肠小肠结肠结肠心脏心脏大脑大脑脊骨脊骨肌肉肌肉皮肤皮肤脂肪组织脂肪组织质控质控脓毒症脓毒症脾脏脾脏肺肺肝脏肝脏肾脏肾脏肾上腺肾上腺胰腺胰腺胃胃白细胞白细胞腹膜巨噬细胞腹膜巨噬细胞甲状腺甲状腺睾丸睾丸HormokinesMller B,et al.J Clin Endocrinol Metab 2001Infection尤其是细菌性感染尤其是细菌性感染 Cytokines(IL-6,IL-10,TNF-)白细胞介素白细胞介素,快速上升快速上升,下降下降 CRPC C反应蛋白延迟释放反应蛋白延迟释放,下降下降 P

10、rocalcitonin(PCT)快速上升快速上升:3-4 hours:3-4 hours快速下降快速下降,半衰期接近半衰期接近2424小时小时 快速回馈反应治疗成效快速回馈反应治疗成效(每每2424小时降低小时降低50%50%浓度浓度)细菌感染后快速细菌感染后快速升高升高细菌感染时高的灵敏度细菌感染时高的灵敏度特异性特异性感染的严重程度感染的严重程度快速反映抗生素快速反映抗生素的治疗效果的治疗效果早期诊断及鉴别早期诊断及鉴别改善细菌感染改善细菌感染/脓毒症的诊脓毒症的诊断准确性断准确性疾病严重程度及预疾病严重程度及预后的评估后的评估治疗决策的支持治疗决策的支持*德国脓毒症学会指导方针德国脓毒症学会指导方针PCTPCT参考范围参考范围（ng/mLng/mL）全身性细菌感染全身性细菌感染 升级到重度脓毒症升级到重度脓毒症和和/或败血性休克或败血性休克 临床评估临床评估 不可能不可能 低风险低风险 确定低PCT值6-24小时后可能可能 较有可能较有可能 非常有可能非常有可能 中度风险中度风险 高风险高风险 非常高的风险非常高的风险 在6-24小时后監测PCT，然后是每日監测 在6-24小时后監测PCT，然后是每日監测 每日監测PCT