儿科病历书写注意事项课件.ppt

1、儿科病历书写注意事项儿科病历书写注意事项儿教研室-林国模写好儿科病历应具备写好儿科病历应具备要有超速度；超有耐心；思维超严密；记忆力超好；1、基本信息2、出生史3、喂养史4、生长发育史5、接种疫苗情况6、家族史7、体格检查主要内容主要内容基本信息-“查户口”问父亲的姓名、年龄、文化程度、职业问母亲的姓名、年龄、文化程度、职业很多人易在与患儿关系选择上犯错。出生史问第几胎第几产；孕周？产式？出生体重？有无窒息、抢救、黄疸？黄疸一般指生后1周内的黄疸。喂养史婴儿期喂养方式：母乳、混合、人工添加辅食（注明开始月份）：维生素A+D,果汁、蛋黄、菜泥、淀粉类食物；现在喂养。有营养不良或贫血或微量元素缺乏

2、仔细问！生长发育史神经精神发育（注明月份）：抬头，坐，站，走，出牙，笑，认人，会说双音。必须熟读儿童生长发育规律。接种疫苗情况有无接种：卡介苗、百白破、麻疹、脊髓灰质炎、乙脑、流脑、乙肝、其他。必须熟记儿童正常疫苗接种顺序。接种疫苗情况卡介苗：出生卡介苗：出生 百白破：百白破：3、4、5月月麻疹：麻疹：8月月 脊髓灰质炎：脊髓灰质炎：2、3、4月月 乙脑：乙脑：12、1月（大于月（大于1岁）岁）流脑：流脑：9月（大于月（大于1岁）岁）乙肝：出生、乙肝：出生、1月、月、6月月 其他：水痘：其他：水痘：2岁，流感：岁，流感：9、10月月家族史抱养？父母近亲结婚?单亲家庭？母亲妊娠史；父母健康情况；

3、家族性传染病？家族其他成员年龄及健康情况。还是好好问吧。体格检查易出错处体格检查易出错处其他。前囟；咽部；扁桃体；生命体征；牙齿；体格检查生命体征年龄年龄 呼吸呼吸 脉搏脉搏新生儿新生儿 40-45 120-1401岁岁 30-40 110-1301-3岁岁 25-30 100-1204-7岁岁 20-25 80-1008-14岁岁 18-20 70-90体格检查发育指标身高身高（cm）出生出生13月月46月月712月月2岁岁2岁以上岁以上504cm/月月2cm/月月1cm/月月85cm7cm/年年体重体重(kg)出生出生13月月46月月712月月2岁岁2岁以上岁以上3.01.0kg/月月0.

4、5kg/月月0.25/月月12kg2kg/年年头围（头围（cm）出生出生13月月46月月712月月2岁岁5岁岁342.0cm/月月1cm/月月0.5cm/月月48cm50cm 体格检查前囟：1岁到1.5岁才闭合；咽部：经常会漏写充血；扁桃体：要8个月才开始发育。体格检查牙齿4-10月乳牙萌出，约月乳牙萌出，约2.5岁出齐；岁出齐；1岁未萌出者为乳牙萌出延迟；岁未萌出者为乳牙萌出延迟；乳牙共乳牙共20个，恒牙个，恒牙28-32个；个；估计牙齿数估计牙齿数=月龄月龄-4或或6；6-12岁换恒牙。岁换恒牙。体格检查其他毛细血管再充盈时间；毛细血管再充盈时间；皮下脂肪厚度；皮下脂肪厚度；肺部罗音；肺部罗音；心脏杂音。心脏杂音。The end