低钾血症临诊应对课件1.ppt

1、江苏省中西医结合医院内分泌代谢病院区临诊应对临诊应对 2015-06-042015-06-04中西合璧德艺双馨患者信息患者信息p姓名:唐春利p性别:女p年龄:52岁p婚否:已婚p入院日期:2015年04月13日中西合璧德艺双馨主诉主诉p主诉:乏力3月。中西合璧德艺双馨现病史现病史p 患者近3月来时有乏力，无肢体麻木、软瘫，未予重视；p 2015年3月20日因“呕吐、腹泻”于我院急诊就诊，当时查血钾2.89mmol/l，血钠、血氯、血钙正常，予补钾、止泻等对症处理后症状好转，复查血钾3.65mmol/l，停用补钾药物；p 4月3日患者再次出现乏力，至我院查血钾2.77mmol/l，予氯化钾口服后

2、症状好转；p 4月4日复查血钾4.15mmol/l，停止补钾。中西合璧德艺双馨现病史现病史病程中有夜尿增多；无心慌手抖、多汗，无明显体重下降；无阵发性头痛、心悸、出汗；无皮肤紫纹、痤疮，无颜面及双下肢浮肿；无长期呕吐、腹泻，无偏食，饮食正常。中西合璧德艺双馨既往病史既往病史p 既往史:有“高血压”病2年，服用“氨氯地平2.5mgqd、倍他乐克25mg qd”，入院前1周已停用。否认胃肠道手术史，有“头孢地尼”过敏史。p 个人史:无烟酒史，无长期棉籽油食用史，否认长期进食甘草类药物病史。p 家族史:无异常。p 月经史：14（5-6/29-30）50。p 生育史：适龄婚育，育有一女，体健。中西合璧

3、德艺双馨问诊结果问诊结果p 中年女性，乏力3月，有高血压病史，多次查血钾低于正常。p 降压用药“氨氯地平、倍他乐克”，入院前1周已停用。p 病程中有夜尿增多，无软瘫发作；无心慌手抖、多汗，无明显体重下降；无阵发性头痛、心悸、出汗；无皮肤紫纹、痤疮，无颜面及双下肢浮肿；无长期呕吐、腹泻，无偏食，饮食正常。p 既往无慢性心脏病、肾脏和消化系统疾病史，无外伤、手术史，否认类似家族史。中西合璧德艺双馨思维提示思维提示p 通过问诊可明确，患者存在低钾血症，同时伴有高血压，否认其他特殊病史。p 下一步需明确低钾血症病因。中西合璧德艺双馨低钾血症低钾血症p定义：血清钾3.5mmol/l时称为低钾血症。u血清

4、钾3.0mmol/l为中度低血钾u血清钾2.5mmol/l为重度低血钾u血清钾2.0mmol/l危及生命安全中西合璧德艺双馨低钾血症原因低钾血症原因p 钾摄入过少p 钾排出过多：经消化道、肾脏、皮肤p 细胞外钾向细胞内转移中西合璧德艺双馨钾摄入过少钾摄入过少u禁食或厌食：禁食或厌食超过1周；u偏食：仅食用面包或汽水等；u营养不良、慢性酒精中毒，Crhon病，短肠综合症等；中西合璧德艺双馨钾排除过多钾排除过多非肾脏非肾脏u经胃肠道失钾：呕吐、胃肠引流、腹泻；u经皮肤失钾：大汗，烧伤；u其他：腹腔引流、腹膜透析、放腹水等中西合璧德艺双馨钾排除过多钾排除过多肾脏肾脏u使用排钾利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪

5、、乙酰唑胺和依他尼酸；u渗透性利尿：高血糖、甘露醇、重碳酸盐等；u肾脏疾病：代谢性碱中毒、急性肾衰竭多尿期、糖尿病酮症酸中毒、肾小管性酸中毒、Liddle综合征、Bartter综合征、Gitelman综合征、Fanconi综合症等u内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、继发性醛固酮增多症、库欣综合征、先天性肾上腺增生症等中西合璧德艺双馨钾排除过多钾排除过多肾脏肾脏u某些药物促进钾排泄：大量青霉素、两性霉素、庆大霉素；一些具有盐皮质类固醇作用的药物如甘草、生胃酮等；u镁缺乏；u棉酚中毒；中西合璧德艺双馨钾向细胞内转移钾向细胞内转移u酸碱平衡紊乱：代谢性碱中毒u激素异常：胰岛素治疗；急性应激状态时儿茶酚

6、胺分泌增多;u周期性麻痹：家族性低钾性周期性瘫痪、特发性周期性瘫痪、Graves病；u棉籽油、钡中毒u反复输入冷存洗涤过的红细胞。中西合璧德艺双馨临床表现临床表现p 主要累及电兴奋组织：心脏、肌肉p 临床表现取决于 缺钾的严重程度 缺钾发生的速度中西合璧德艺双馨临床表现临床表现肌肉系统肌肉系统 骨骼肌：血钾3.03.5mmol/l，无症状；血钾3.0mmol/l，肌无力；血钾2.5mmol/l，肌麻痹；血钾2.0mmol/l，横纹肌裂解症；平滑肌：血钾3.0mmol/l，肠蠕动减弱，腹胀，便秘；血钾2.5mmol/l，尿潴留，麻痹性肠梗阻；中西合璧德艺双馨临床表现临床表现心血管系统心血管系统

7、心电图改变：T波低平，U波，ST压低，QT延长；心律失常：房室阻滞，阵发性心动过速，心室颤动，心脏骤停等；中西合璧德艺双馨临床表现临床表现其他系统其他系统p 泌尿系统：肾小管浓缩功能受损：多尿。p 中枢神经系统：倦怠、反应迟钝、嗜睡甚至神志不清。p 内分泌系统：长期缺钾可使儿童生长受阻，伴低血钾的矮小症，血压不高者可能为儿童Bartter综合征，血压高者可能为儿童原发性ALD增多症。还可使糖耐量减低。中西合璧德艺双馨实验室检查实验室检查p 测定血钾、血清HCO3-，PH；p 心电图：U波、T波低平、ST压低，QT延长，可出现各种心律失常；p 测定24小时尿钾；p 测定尿酸化功能；p 测定血RA

8、AS和皮质醇、儿茶酚胺等；中西合璧德艺双馨低钾血症诊断思路低钾血症诊断思路p 确定低血钾:典型症状+ECG+血清钾3.5mmol/l；血钾的测定对诊断最为可靠。p 确定低钾病因 1）确定是肾性还是肾外性：24小时尿钾测定 血K+30mmol/d 血K+25mmol/d 肾性失钾 血K+20mmol/d 2）检查动脉血气、酸碱平衡状态、24小时尿电解质，血激素水平如血浆醛固酮、肾素活性测定、皮质醇等。中西合璧德艺双馨低钾血症的病因诊断低钾血症的病因诊断p病因诊断较为复杂，有赖于详细的病史采集、体检和必要的实验室检查。p需详细了解有关药物应用史，如利尿剂、泻药等；饮食情况；尿量和粪便情况；p有无引

9、起低钾血症的相关疾病。中西合璧德艺双馨低钾血症鉴别诊断流程图低钾血症鉴别诊断流程图低血钾低血钾测尿钾测尿钾小于小于20mmol/d20mmol/d大于大于20mmol/d20mmol/d测血清测血清 HCO3-HCO3-低（代酸）摄入不足、消化道、摄入不足、消化道、皮肤排出增多皮肤排出增多高（代碱）肾小管酸中毒、肾小管酸中毒、FanconiFanconi综合症、综合症、DKADKA有高血压有高血压皮质醇升高皮质醇升高皮质醇正常或低皮质醇正常或低CushingCushing综合症综合症高醛固酮，低肾素高醛固酮，低肾素高醛固酮、高肾素高醛固酮、高肾素继醛继醛无高血压无高血压原醛原醛查肾素醛固酮查肾

10、素醛固酮BartterBartter综合症、综合症、GitelmanGitelman综合症、综合症、利尿剂、镁缺乏利尿剂、镁缺乏醛固酮低醛固酮低LiddleLiddle综合症、肾上综合症、肾上腺酶缺陷腺酶缺陷中西合璧德艺双馨低钾血症诊断流程低钾血症诊断流程p 低血钾伴高尿钾：经过询问病史可排除摄入减少、胃肠道丢失、细胞内转移后，检测24h尿钾增多，可认为患者存在肾性失钾；p 确定肾性失钾后，可进一步血气分析，看是否合并酸碱中毒；u如果有酸中毒，首先考虑肾小管酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、Fanconi综合症；u如果有碱中毒，注意是否合并高血压合并高血压时应考虑Cushing综合症、原发性醛固酮增多

11、症、继发性醛固酮增多症、Liddle综合征、肾上腺酶缺陷等；血压正常或偏低时应考虑Bartter综合征或Gitelman综合征、利尿剂、镁缺乏；中西合璧德艺双馨体格检查重点体格检查重点p体格检查的重点放在常见的低钾血症病因的体征，如测量脉搏、呼吸、血压。p注意有无突眼、检查甲状腺大小、心率及心律，肠鸣音，有无满月脸、水牛背、多毛、手颤，浮肿，四肢的肌力及肌张力、腱反射等。中西合璧德艺双馨体格检查体格检查T 36.0 P 83次/分 R 20次/分 BP 160/100 mmHgHt 1.58 m Wt 52kg BMI 20.83kg/m2 神志清，精神一般，发育正常，形体偏瘦，步入病房，无满

12、月脸、水牛背，无突眼，甲状腺未及肿大，质软，无结节，未闻及血管杂音，双肺（-），HR：83次/分，律齐，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音无亢进及减弱，肾动脉区未及血管杂音，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常，神经系统检查（-）。中西合璧德艺双馨查体结果查体结果 患者BP160/100mmHg，甲状腺无肿大，质软，未扪及结节，未闻及血管杂音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音，四肢肌力及肌张力正常，体格检查仅发现血压高，其他无明显异常，进一步实验室和影像学检查探索病因，为治疗方案提供依据。中西合璧德艺双馨实验室检查实验室检查p 血常规：（-）p 尿常规：WBC+1，BLD+1，尿PH 6.0；p

13、粪常规：（-）p 肝肾功能、血脂正常；p 电解质示K 2.93mmol/L，Na 146.9mmol/L，Cl 103.7mmol/L（04-14）；p 血HCO3-32.9mmol/l；p 空腹血糖：5.02mmol/l。中西合璧德艺双馨实验室检查实验室检查p HbA1c 5.5%p 甲功：FT3、FT4、TSH均正常，TPOAb、TRAb均阴性，Tg 124.3ng/ml（1.478.0）、TGAb 92.3u/ml（0.060）；p 甲状旁腺激素 99.44pg/ml(15.065.0)p 降钙素（-）中西合璧德艺双馨实验室检查实验室检查p ACTH 29.0Pg/ml，F 405.7n

14、mol/l（2015-4-14，08：00）p 24h U-F 316.0nmol/lp 24小时尿儿茶酚胺正常。中西合璧德艺双馨实验室检查实验室检查 Kmmol/lNammol/l Cammol/l Clmmol/l 尿钾尿钾mmol/l尿氯尿氯mmol/l尿钠尿钠mmol/l4-14 2.93146.9 2.22103.7 4-15 2.83145.1100.428.6 81.065.04-16 2.70146.3 100.3 4-17 3.02146.4100.3中西合璧德艺双馨实验室检查实验室检查卧立位速尿激发试验卧立位速尿激发试验 卧位醛固酮/肾素比值=382.7醛固酮醛固酮（pg/

15、ml)肾素肾素（ng/ml/h)血管紧张素血管紧张素I（ng/ml)血管紧张素血管紧张素II（ng/ml)卧位 344.46（10160）0.09（0.050.79）0.2146.79立位267.04（40310）0.22（0.936.56）0.1656.84中西合璧德艺双馨卧立位速尿激发试验临床意义卧立位速尿激发试验临床意义1.正常人及原发性高血压患者：立位肌内注射速尿后肾素活性轻度升高，醛固酮水平明显升高，但一般不超过2倍。2.大多数醛固酮腺瘤及原发性肾上腺皮质增生所致原醛者，立位血浆醛固酮水平较卧位无明显上升，甚至反而下降。3.特发性醛固酮增多症患者，对血管紧张素过度敏感，立位血浆醛固酮

16、水平较卧位高3倍以上。中西合璧德艺双馨影像学检查影像学检查p 胸片：未见异常。p 心电图：窦性心律，ST-T改变。p 甲状腺彩超：双侧叶对称性肿大，内部回声增粗，回声不均匀，回声降低，可见网格状结构，血流信号增多，甲状腺弥漫性病变，提示桥本氏甲状腺炎可能性大；p 甲状旁腺彩超：未见异常。p 腹部彩超：肝胆胰脾未见异常。p 泌尿系彩超：未见异常。p 肾上腺CT平扫+增强：左侧肾上腺内支见结节影，增强后病灶均匀强化，考虑腺瘤。中西合璧德艺双馨检查结果综合分析检查结果综合分析p 血电解质多次发现低血钾；p 24h尿钾增高，提示为肾性失钾；p 血HCO3-轻度升高，尿PH正常，可排除代谢性性酸中毒；p 血尿皮质醇正常，可排除库欣综合症；p 醛固酮明显增高，肾素明显降低，二者比值明显增高50p 醛固酮肾素卧立位速尿激发试验示立位血醛固酮水平较卧位下降；p 肾上腺CT平扫+增强：左侧肾上腺内支见结节影，增强后病灶均匀强化，考虑腺瘤。中西合璧德艺双馨诊断诊断 原发性醛固酮增多症 左侧肾上腺腺瘤中西合璧德艺双馨该患者的治疗方案该患者的治疗方案p 补达秀0.5 tid，安体舒通20mg tidp 血钾、血压控制达标后手术治疗中西合璧德艺双馨该患者治疗方案该患者治疗方案p该患者于05-05于外院行手术治疗，术后病理为肾上腺皮质腺瘤。p术后第3天查电解质、血压均恢复正常。中西合璧德艺双馨