伤寒论专题讲座1-张仲景的分病辨证思路探析课件.ppt

1、张仲景的分病辨证思路探析主讲人：陈萌2013-2014-1-1导言 张仲景求采两汉以前形成的中医思维、理论、知识、技能，为中医思辨与实践模式的形成奠定了雄厚的基础。从其代表作伤寒杂病论的书名可以看出，张仲景将分病而非辨证放在首要的位置。这种主次关系也是决定其学术价值的因素之一。理论结合实践的范本中医临床医学的经典中医实证医学的代表门锁钥匙导言导言分病分病辨证辨证着眼之处疾病全过程的切入点疾病某阶段的覆盖面病机要素病因、病势病位、病性临床目标系列治疗方案 完整治疗方案导言伤寒抑郁宿食胆腑郁热证三分疾病框架 广义伤寒病框架六经病框架其他分病框架张仲景的分病思路三分疾病框架黄素药方黄素药方 张仲景方

2、张仲景方 脉经脉经金匮玉函要略金匮玉函要略伤寒杂病论张仲景辨伤寒并方卷七卷上（辨伤寒）张仲景杂方卷八卷中（论杂病）其他著作张仲景疗妇人方卷九卷下（疗妇人）张仲景评病要方首篇？三分疾病框架分类分类特点特点文献文献伤寒病病势危急 以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。妇人病病情复杂 妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年。杂病两病之余走马看伤寒宁治十男子不治一妇人三分疾病框架伤寒病？1.伤寒论的定位？2.伤寒病与温病的关系？3.杂病的范围？第一难题冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒。触冒之者，乃名伤寒耳。（伤寒伤寒例）今夫热病者，皆伤寒之类也，人之伤于寒也，则为病热。（素问热论）三分

3、疾病框架中国近五千年来气候变迁的初步研究（竺可桢）卒然遭邪风之气，婴非常之疾，患及祸至，而方震栗，降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败。余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。（伤寒杂病论集序）三分疾病框架 准确地说，伤寒病是指以寒邪作为主要病因的疾病。“伤寒病”是以病因来命名的，故不能将其等同于寒性疾病。伤寒论是论述伤寒病的专书。有了伤寒病的范围，就很容易划出杂病的范围。三分疾病框架大类大类小类小类依据依据杂病非伤寒外感病（痉湿暍-中风历节）不以寒邪为病因内伤病（血痹虚劳-呕吐哕下利）不以寒邪为主要病因特殊杂病（疮痈肠痈浸淫-趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫

4、）黄疸示例三分疾病框架大类大类小类小类 病因病因主方主方禁忌禁忌非伤寒外感病痉病燥邪栝楼桂枝汤麻黄汤湿病湿邪麻黄加术汤桂枝汤暍病暑邪白虎加参汤麻黄汤桂枝汤阴阳毒病疠气升麻鳖甲汤三分疾病框架分类分类病因病因病证病证分类分类病因病因病证病证外感病因寒邪伤寒内伤病因七情内伤肝着 梅核气 脏躁燥邪痉病饮食失宜宿食 谷疸 酒疸湿邪湿痹劳倦失度虚劳 血痹 女劳疸 消渴暑邪中暍继发病因水饮痰饮 水气风邪中风 历节瘀血瘀血 胸满 月经不利疠气阴阳毒其他伤 虫金疮 蛔虫时行病瘟疫病组成组成备注备注内容内容脉证总例四篇参考文献 辨脉法 平脉法 伤寒例 痉湿暍伤寒证治十篇张仲景原著 太阳 阳明 少阳 太阴 少阴 厥

5、阴可与不可八篇王叔和心得 汗 吐 下 火宜忌三分疾病框架太阳病，痉湿暍三种，宜应别论，以为与伤寒相似，故此见之。（金匮玉函经辨痉湿暍）论曰：伤寒与痉病、湿病及热暍相滥，故叙而论之。（千金翼方伤寒上）伤寒所致太阳病，痓湿暍此三种，宜应别论，以为与伤寒相似，故此见之。（伤寒辨痓湿暍）伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。（黄帝八十一难经）伤寒、时行、瘟疫，三名同一种耳。（肘后方）云“伤寒”，是雅士之辞；云“天行”、“温疫”，是田舍间号耳，不说病之异同也。考之众经，其实殊矣。（小品方）三分疾病框架 这种混淆愈演愈烈，如伤寒总病论将一切有外感病因的疾病尽归伤寒病。如果将各种外感病混作伤寒病

6、，滥用辛温之法治疗，必将贻误病情，进而使人质疑经方的有效性。这种误解的历史影响是巨大的，变相促成了河间学派和温病学派的形成，也使伤寒论缺乏清晰定位。三分疾病框架 伤寒病与杂病，不能分别等同于后世所谓的外感病与内伤病。伤寒病仅限于寒邪所致的疾病，内涵比外感病小；即使发展到里证阶段仍为伤寒病，内涵又比外感病大。杂病虽然多有内伤病因，但却与内伤病有很大区别，包括除伤寒病、妇人病之外的所有疾病。三分疾病框架张仲景分病框架伤寒病杂病妇人病后世分病框架外感病伤寒病外证阶段非伤寒外感病内伤病伤寒病里证阶段内伤病妇人病广义伤寒病框架 广义伤寒可分为中风、伤寒、温病、热病四种，前两种处于未化热阶段，后两种处于化

7、热阶段。风，原指自然之气，表示病因则泛指一切外邪。两汉时期，气候日益寒冷，寒邪越来越突出，伤寒病开始独立于中风病，并逐渐从对等的“风寒”上升至主导地位。夫人禀五常，因风气而生长。风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。（金匮藏府经络先后病）知其邪正者，知论虚邪（时气不合）与正邪（时气相合）之风也。（灵枢小针解）故风者，百病之始也，清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒（时气不合），弗之能害，此因时之序也。（素问生气通天论）今夫热病者，皆伤寒之类也。（素问热论）广义伤寒病框架 此时，“中风”的概念又多了一种新用法，就是以“伤寒”或“中寒”的反面出现。伤寒论与金匮要略屡屡提到中风，并与伤寒或中寒对

8、举。应用规律：利用风邪与寒邪相反的病因属性，表述相反的病机（阴阳二分）。广义伤寒病框架阴阳二分阴阳二分太阳病太阳病阳明病阳明病五脏风寒病五脏风寒病风为阳邪风性开泄太阳中风病阳明中风病五脏中风病寒为阴邪寒性收引太阳伤寒病阳明中寒病五脏中寒病广义伤寒病框架 当一个概念的内涵大幅扩展的时候，就必须纳入新的概念来进行分化、对比。如果其本义和扩展义都继续沿用的话，前者为狭义，后者为广义。狭义者往往指最典型的事物，如狭义伤寒就是最典型的伤寒，狭义痰饮就是最典型的痰饮。广义伤寒病框架 新纳入的概念与原概念有着显著的对比意义，如伤寒既与中风（暗合于劳）相对，也与温病、热病相对。如果以寒邪作为主要病因，即使已经

9、化热，仍然属于伤寒病。寒温之争是中医界最大的争议。其实，寒为外寒，温为内温，两者相互交叉，毫不矛盾。冬伤于寒，春必温病。（素问生气通天论）寒则地冻水冰，人气在中，皮肤致，腠理闭，汗不出，血气强，肉坚濇。（灵枢刺节真邪）温热二名，直以热之多少为义。阳热未盛，为寒所制，病名为温；阳热已盛，寒不能制，病名为热，故大医均谓之伤寒也。（南阳活人书）广义伤寒病框架 不过，后人往往因不明白寒温之间的关系，将温病排除于伤寒病之外，视伤寒论第6条为鉴别之用。与传统的以病因分类外感病不同，后世温病学派将一切化热的外感病均纳入温病的范围，有一定的实用价值。准确地说，只要外感病形成了温热病机，均可被称为温病。广义伤寒

10、病框架 针对温病，应把握时机，灵活选用辛温发表和苦寒、甘寒清热之法。如果滥用大热之品，如乌头发汗、巴豆泻下，或火法发汗，不仅助热，更加伤津，导致疾病的恶化，甚至死亡。当然，后世滥用大寒之品也不对。广义伤寒病框架中风伤寒温热病桂枝汤麻黄汤麻杏甘石汤白虎汤六经病框架 一般认为，六经辨证是张仲景所创立的标志性辨证方法。其实，六经是一种分病模式，是张仲景认识外感病的又一个角度。如何辨析六经和其他分病辨证模式的区别，是学习伤寒论的关键。找到这个答案，才能理解伤寒论全书的框架。伤寒论第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经，凡读伤寒者无不于此致力，凡注伤寒者，亦无不于此致力。（伤寒论研究）千般疢难，不越

11、三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；（金匮藏府经络先后病）治伤寒先须识经络。不识经络，触途冥行，不知邪气之所在，往往病在太阳，反攻少阴；证是厥阴，反和少阳。邪气未除，真气受毙。（南阳活人书）六经病框架六经病框架分类分类示例示例反证反证六经实质假说病位形层说六经病皆有表证病程周易太极说六经病皆可原发病性气化说六经病皆分风寒病型症候群说六经病皆见传经六经病框架 经络是运行气血津液的通路，大致包括血脉、水道、髓筋三种管道，相当于西医学中的血管、淋巴管、神经。组成经络的三种管道往往以集束的形式分布于腠理（组织间隙）之中。三种管道中分别运行血、津、神，可概括为气（营、卫、神），实现了人体物质、能量

12、、信息流的不断传输和转化。手部管道图胸腔管道图六经病框架 循经感传是气在经络中流动的现象之一，也是经络循行线的来源。但是，不能将经络循行线等同于经络本身。经络的核心不在某一管道，而在管道之间（避开筋脉，都是穴位）。当前关于经络实质的观点之一是：经络是已知结构的未知功能。之所以功能未知，就是因为不能有效整合三个部分。六经病框架 经络相对固定，而营卫二气在经络中的流动却涨落有序，使六部经络呈现出空间、时间、幅度上的特性。它们一旦受病，也会呈现出病位、病程、病性，甚至病型上的差异。因此，不能简单地将经络说归入病位说。伤寒论中明确提出六经病欲解时，反映了营卫二气在六经中的涨落特性。太阳病欲解时，从巳至

13、未上。（9）阳明病欲解时，从申至戌上。（193）少阳病欲解时，从寅至辰上。（272）太阴病欲解时，从亥至丑上。（275）少阴病欲解时，从子至寅上。（291）厥阴病欲解时，从丑至卯上。（328）（伤寒）六经病框架子子 丑丑 寅寅 卯卯 辰辰 巳巳 午午 未未 申申 酉酉 戌戌 亥亥夜半鸡鸣平旦日出食时隅中日中日昳晡时日入黄昏人定太阳病阳明病少阳病阴病太少阴病厥阴病六经病框架 人体与外界相通应，呈现为四时变换和昼夜更替的变化规律（年、日节律）。十二经脉更多的是一种时间结构。在一天之中，阳经与阴经交替主时。阳经主时于白昼，人体以阳气为主导，气血弥散于表。阴经主时于黑夜，人体以阴气为主导，气血聚合于里

14、。六经病框架 关于一日十二时，内经提出了六分和四分两个主要观点。六分即六经，与经络联系更紧密，故在推崇针灸疗法的内经中占据主流。不过，六分中也暗含着四分。“阳明”、“厥阴”显然是新增的，目的是实现从四分到六分的过渡。是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。（素问阴阳离合论）故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。（素问生气通天论）六经病框架 在十二经脉中，足经远远长于手经，故一般以足经统手经。与足三阴经相比，足三阳经较为特殊：路线漫长，均贯通人体纵轴，长度依次为足太阳经、足阳明经、足少阳经。部位广泛，均覆

15、盖人体表面，前后依次为足阳明经、足少阳经、足太阳经。六经病框架 也就是说，三者分别代表了由里出表（少阳）、极盛于表（太阳）、由表入里（阳明）三个阶段，故所部长而广。张仲景沿用六经之名，秉承四分之实。素问热论提供了外感病的传变顺序：太阳阳明少阳太阴少阴厥阴。张仲景并不拘泥于此。太阳阳明少阴少阳表里日出日入日中夜半表里酉卯午子六经病框架 后人将伤寒论描述的传经与受病形式概括为循经传、越经传、表里传、直中等，其实就是对内经的颠覆。当伤寒病不能在本经解决的时候，气盛者多传阳经，气虚者多传阴经。脏腑虽独立于经络之外，但它由经络进化而出，并由经络供应气血，故各部经络的确有“相应脏腑”。六经病框架 同时，经

16、络与脏腑的关系又是相对的，在复杂疾病中尤甚。张仲景亦不拘泥于此。六经“辨证”并不能涵盖伤寒病的全过程。将其过分夸大，甚至认为“六经钤百病”，正是争议形成的根源。当伤寒病不能在经络解决的时候，气盛者多入六腑，气虚者多入五脏。脑胃肾胆表里日出日入日中夜半表里肺心肠道三焦太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34）伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102）（伤寒）六经病框架 受邪部位的不同决定了伤寒病的走势。虽然有着一定的规律，但是六经病并不必然形成某种特定的证。除阳明病篇外，六经病篇均开宗明义，第一句话就点明了这种走势。它们采用了特殊的“之

17、为病”句式，被后人称为提纲证条文。太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）阳明之为病，胃家实是也。（180）少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。（263）太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。（273）少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281）厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。（326）（伤寒）六经病框架 不过，对于提纲证是否成立，却有很大争议。有人提出“提纲非纲”说，强调这些原文中的证候并没有共性，而最为明显的恰恰是太阳提纲证。其实，疾病都是一个不断演变的过程，要用动态的眼光去看待。太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。（6）太阳

18、病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。（124）病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也。（166）（伤寒）不可以一理推，但据脉与外证治之，此活法也。（南阳活人书）六经病框架“提纲非纲”说的误区在于不明了太阳病从恶寒不恶寒，脉浮脉沉，头项强痛头项不强痛的动态过程。提纲证很有规律：起始证：太阳病；终末证：阳明病、少阴病；标志证：少阳病、太阴病、厥阴病。其他分病框架 除了三分疾病、广义伤寒病、六经病外，伤寒论和金匮要略还有其他分病框架。伤寒论有从传经来分病的，如太阳阳明病、正阳阳明病、少阳阳明病。

19、金匮要略有大量从主症来分病的，如咳嗽病、历节病、小便利病，还有从发病来分病的，如留饮病、伏饮病。结语分病思路分病思路分病依据分病依据三分疾病病因广义伤寒病病性（虚实转化）六经病病位（受邪部位）张仲景的辨证思路 脏腑经络辨证和气血津液辨证分别是主流的辨病位和辨病性模式。两者还兼顾病程、病型的变化。张仲景在辨外感病与内伤病的时候，虽然分别以经络与脏腑为切入点，但都要兼顾脏腑和经络。同时，不管何种疾病，张仲景都要进行气分、水分、血分的划分。张仲景的辨证思路病位病位治法治法虚劳病脾脏小建中汤、黄芪建中汤肝脏酸枣仁汤肺脏炙甘草汤（肺痿）心脏炙甘草汤肾脏肾气丸五脏薯蓣丸、大黄蟅虫丸心水者，其身重而少气，不

20、得卧，烦而躁，其人阴肿。（233）肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。（234）肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。（235）脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。（236）肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。（237）师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相抟。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名曰血分。（239）问曰：病有血分、水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以

21、故？去水，其经自下。（240）阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼，阳前（剪）通则恶寒，阴前（剪）通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。（250）（金匮水气病）张仲景的辨证思路 除了脏腑经络辨证、气血津液辨证外，金匮要略还形成了三焦、卫气营血辨证的萌芽。两者均属于辨病位的框架，是对脏腑经络辨证的补充。后世温病学派将其改造为辨病程，抓住了温病辨证的要点，但也混淆了概念。师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于荣，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风含于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。（93）（金匮肺痿肺痈咳嗽上气病）师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔。（164）（金匮五脏风寒积聚病）