外科感染课件.ppt

1、外科感染外科感染（surgical infection）外科感染（Surgical Infection）教学目的(Teaching Aims)学习外科感染的分类、临床表现、诊断要点、预防及处理原则教学要求(Teaching Requirements)掌握外科感染的概念、分类、病因、预防 掌握外科感染常见临床表现、诊断要点及 预防措施 掌握外科感染一般及全身处理原则 病原体滞留、繁殖感染(Infection)定义 指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。外科感染特点外科感染特点混合感染多混合感染多器质性病变多器质性病变多局部症状明显局部症状明显医院内和内源性感染增多医院内和内源性

2、感染增多治疗难治疗难分类按病菌种类和病变性质 特异特异Specific 非特异非特异 Non-Specific 1、急性感染：3周 2、慢性感染：2月 3、亚急性感染：介于两者之间按病程分：按病程分：1、条件性（机会性）感染 2、二重感染（菌群交替症）3、医院内感染按发生情况分类：按发生情况分类：化脓性感染常见致病菌 金黄葡萄球菌 乙型溶血性链球菌 大肠杆菌 绿脓杆菌、变形杆菌 肠球菌 厌氧菌外科感染的病因 病菌的毒力 病菌的粘附因子 病菌的毒性或毒素 病菌的数量 人体受感染的原因 人体的局部情况 人体全身抗感染 能力人体受感染因素人体受感染因素（局部）（局部）皮肤皮肤/粘膜破裂缺损粘膜破裂缺

3、损Rupture and Defects管道阻塞管道阻塞Block of Tracts局部组织血循环障碍局部组织血循环障碍Disturbance of blood Stream异物、坏死组织异物、坏死组织Foreign Body留置导管处置不当留置导管处置不当皮肤粘膜原有病变皮肤粘膜原有病变、人体受感染因素人体受感染因素全身抗感染能力降低全身抗感染能力降低严重损伤严重损伤/休克休克全身消耗性疾病全身消耗性疾病白血病白血病WBC过少过少药药 物物放射线放射线放射线治疗放射线治疗严重营养不良严重营养不良低旦白血症低旦白血症易感人群易感人群外科感染的临床表现（非特异性感染）局部表现 红、肿、热、痛和

4、功能障碍 全身表现 发热、头痛、乏力、食欲减退等外科感染的治疗 原则 恰当的外科干预和抗菌药物的合理应用 全身治疗 局部治疗：去除感染灶、通畅引流局部处理保护感染部位用药、理疗手 术全身治疗1）使用抗感染药物 较轻或局限感染可不用或口服抗菌药物 范围较大或有扩展趋势的感染全身用药 根据细菌培养及药敏试验选择抗生素 必要时积极外科手术治疗2）治疗 纠正水、电介质和酸碱平衡失调，维持机体内环境稳定 对于严重感染或是感染持久的病人，输注新鲜血、蛋白等可增加机体的免疫力。改善食欲，增加蛋白质和能量的更给，对不能通过消化道进食的病人应予以全胃肠外营养 控制体温的平衡，体温过高可采用物理降温或药物降温，体

5、温过低应予以保暖 注意治疗和控制发生感染坏死的疾病浅部组织细菌性感染 疖 痈 皮下急性蜂窝织炎 丹毒 浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎疖（furuncle）是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。疖疖 单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染致病菌致病菌 金黄色葡萄球菌为主，可产生血浆凝固酶，炎症局限、有脓栓临床表现临床表现 红、肿、痛、化脓后中心处色白溃破流出脓栓,面部疖肿严重者红肿面部肿大，且易伴有寒战发热，头痛。尤其面部“危险三角区”症状明显，病情严重。疖疖不同部位发生几处疖肿或一段时间内反复发生疖称为疖病与抵抗力低有关 疖病疖病|诊断诊断：表现明显，诊断较易|鉴别诊断鉴别诊断：1.痤疮合并感染：

6、顶端有凝脂。2.粉瘤合并感染：3.痈：病变范围大、可有数个脓栓|防治：防治：1.初期：理疗、热敷。2.成脓后：剔出脓栓，呋喃西林外敷痈（carbuncle）指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病病 菌菌 以金黄色葡萄球菌为主临床表现临床表现 中年以上发病，老者居多，部分病人有糖尿病 多个毛囊同时感染，炎症侵润范围较大，多有全身症状，畏寒发热，全身不适 病变可累及深层皮下结缔组织，造成表面皮肤因血运障碍，坏死而破溃出脓 多发生在皮肤较厚的项部和背部俗称搭背，较大，多有全身症状，畏热发寒，全身不适痈痈预防同前、重视对老人及慢性消耗性疾病者治疗及护理尽早使用抗菌中药、西药局部处理：早期外敷

7、药如鱼石脂软膏等。切开引流：多个脓点、表面色深褐色或破溃时治疗治疗 切口线要超出皮肤病变边缘，因皮下 组织病变范围更大 打断多个脓腔之间的间隔、清除所有 化脓或未化脓已失活的组织填塞纱条 切口要足够深，一般达深筋膜浅层 痈切开要求痈切开要求急性蜂窝织炎（acute cellulitis）是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织病病 菌菌 多为溶血性链球菌（可产生溶血素、链激酶、透明质酸酶等）特特 点点 病变扩展较快原原 因因 a有透明质酸、链激酶等 b组织疏松 c常有明显的炎症、渗出、水肿 d引起全身症状皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎1.产气性皮下蜂窝织炎产气性

8、皮下蜂窝织炎：厌氧菌为主，多见于下腹与会阴部。病变局限于皮下结缔组织，不侵及肌层2.新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽：金黄色葡萄球菌。起病急、发展快。多见于背部、臀部等易受压部位3.口底、颌下蜂窝织炎口底、颌下蜂窝织炎：小儿多见，起源于口腔或面部几 种 特 殊 类 型几 种 特 殊 类 型|诊断诊断 根据病史及化验易于诊断|鉴别诊断鉴别诊断1.硬皮病：皮肤不红，体温不热2.小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显3.气性坏疽：产气荚膜梭菌，伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎局部治疗局部治疗：早期一般性蜂窝织炎热敷理疗，形成脓肿时切开引流全身处理全身处理：1、抗生素治疗

9、2、发热物理降温、药物降温3、输液维持营养和体液平衡4、呼吸困难吸氧、辅助通气皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎丹毒（erysipelas）是皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。|临床表现临床表现：起病急，恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤片状红疹，颜色鲜红、中间稍淡，局部有烧灼痛、微隆、邻近淋巴结可肿大，反复发作可致“象皮肿”丹毒（丹毒（erysipelas）丹毒（erysipelas）|治疗:1.卧床休息，抬高患肢2.局部以50硫酸镁湿敷3.全身应用抗菌药物4.积极治疗与丹毒相关的癣丹毒、丝虫病等淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎（acute lymphadenit

10、is and lymphangitis）是病菌侵入淋巴流所致，可能发生在人体各部位。病菌侵入淋巴流引起病菌侵入淋巴流引起病病 菌菌乙型溶血性链球菌、金葡菌浅表淋巴结炎浅表淋巴结炎 淋巴结可肿大、疼痛、触痛、严重时形成脓肿，可有波动感。多在颈部、腋窝、腹股沟、肘内侧、帼窝浅层淋巴管炎浅层淋巴管炎 红线（中医红丝疔），有轻度触痛急性淋巴结炎和淋巴管炎急性淋巴结炎和淋巴管炎急性淋巴结炎和淋巴管炎 治疗 抗炎为主 积极治疗原发疾病后或原发感染，一般淋巴结不做处理，如形成淋巴结脓肿可切开引流 浅表“红线”向近心侧延伸较快时可用较粗的针头在红线的几个点垂直刺入皮下，再加以药液湿敷手部急性化脓性感染 甲沟炎

11、 脓性指头炎 急性化脓性腱鞘炎 滑囊炎 掌深间隙感染甲沟炎和指头炎 临床表现|甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎|指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状感染加重时，神经末梢受压，疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎治疗治疗甲沟炎、指头炎急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎，深间隙感染一、化脓性腱鞘炎：一、化脓性腱鞘炎：|发生在腱鞘：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈；任何被动伸指运动，均能引发中、重度疼痛|发生在腱鞘内：疼痛剧烈，及时切开减压，否则鞘内积液积聚，压力增高，致使肌腱坏死，患指功能丧失。二、(尺侧、桡侧)化脓性滑囊炎

12、：|桡侧拇指肿胀不能伸及外展，中节及大鱼际触痛；(拇指腱鞘炎引起）|尺侧小指肿、环指半屈，小鱼际触痛（小指腱鞘炎引起）治疗治疗1、早期使用抗生素，休息、抬高患肢2、发病初期局部理疗、热敷3、局部肿痛明显时，切开减压引流4、桡侧滑囊炎拇指中节侧面及大鱼际掌面作切口，用两根塑料管分别插入腱鞘与滑囊进行引流5、尺侧滑囊炎在小指侧面和小鱼际掌面作切口引流掌深间隙感染掌深间隙感染解剖解剖：食指腱鞘炎可蔓延至鱼际间隙感染；中指和无名指腱鞘炎则蔓延至掌中间隙临床表现临床表现：|全身：发热，头痛、脉搏加快，WBC增加|局部：1.掌中间隙：掌心隆起，正中凹陷消失，皮肤紧张、压痛明显，手背部肿胀、中、无名指处于屈

13、曲位2.鱼际间隙：掌心凹陷存在，大鱼际与拇指指蹼处肿胀并有压痛，拇指活动受限治疗治疗1、全身应用抗生素、全身应用抗生素2、局部：、局部：|早期热敷理疗效果不佳时切开引流|掌中间隙感染：切开中指和无名指间的指蹼掌面，用止血钳撑开皮下组织|鱼际间隙感染：切口在大鱼际最肿胀和波动最明显处或在拇指食指间指蹼作切口|不可在手背部作切口全身性外科感染全身性外科感染 病原菌侵入血液循环，并在其中生长繁殖、释放毒素引起全身性感染或中毒症状。脓毒症脓毒症（sepsis）因病原菌因素引起的全身性炎症反应表现，体温、循环、呼吸、神志有明显改变菌血症（菌血症（bacteremia）是血中检出病原菌，同时有明显全身性感

14、染症状者病理生理 病原菌释放毒素炎症介质释放，如白介素、肿瘤坏死因子、氧自由基、一氧化氮等适量可起防御作用，过量时造成组织损害过渡的炎症反应全身性炎症反应综合征SIRS 和MODS病因：致病菌数量多、毒力强、机体抗感染能力低下人体抵抗力低下如营养不良、低蛋白血症、贫血、糖尿病、恶性肿瘤等免疫功能受抑制或菌群失调，如长期大量使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物局部处理不当，如脓肿未切开引流、清创不够彻底、坏死组织和异物未彻底清楚长期留置静脉导管，很易成为病原菌入侵途径；肠源性感染G G-杆菌杆菌 外科感染G-杆菌多于G+球菌常 见 大肠杆菌、克雷伯菌 绿脓杆菌、变形杆菌主要毒性 内毒素、产生脓

15、毒症严重，可 出现三低（低温、低WBC、低 BP）,发生感染性休克较多常见致病菌常见致病菌G G+球菌球菌常见 金葡菌金葡菌 多、且有许多耐药菌株，包括对内酰胺类、氨基糖甙类均耐药，还有出血倾向，可引起转移性脓肿，也可此起高热、皮疹、休克表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 以往划归“非致病菌”近年感染率明显增加.易粘附在医用塑料制品肠球菌肠球菌 肠道中的常驻菌常见致病菌常见致病菌无芽胞厌氧菌无芽胞厌氧菌 由于普通培养无法检出而被忽略，近来发现其多种感染都有厌氧菌存在，如在腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、脓胸、脑脓肿、吸入性肺炎、口腔颌面部坏死性炎症、会阴部感染等，这些发现得益于厌氧培养技术的提高，2/3的

16、厌氧菌感染同时有需氧菌，两类细菌有协同作用，可使坏死组织增多，脓液粪臭样恶臭。常见拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌常见致病菌常见致病菌 常见厌氧菌 拟杆菌、梭状杆菌，厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌真菌真菌 属条件性感染常见 白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌感染条件在持续应用抗生素情况下，特别是应用广谱 抗生素情况下，真菌得以过度生长而成为一 般细菌感染后的二重感染基础疾病（原有疾病）加重，加上应用免疫 抑制剂、激素、放疗等使免疫功能进一步削弱长期留置静脉导管常见致病菌常见致病菌全身性感染的临床表现 骤起寒战，继以高热可达40-41C 或低于36C 头昏、头痛、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红。神智淡漠烦

17、躁、谵妄或昏迷；脉博细速、呼吸急促；肝脾肿大 白细胞升高可达20109/L以上，如降低多提示预后较差 不同程度的酸中毒、氮质血症、肝肾功能受损 病情若发展迅速，可出现感染性休克常见致病菌常见致病菌 大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌。多见胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染，其毒素可使外周血管收缩，管壁道透性增加，微循环停滞，微血栓形成，细胞缺血缺氧特点特点 a 以突然寒战开始，呈现间歇热，严重时 体温不升或低于正常 b 四肢厥冷，发绀，少尿/无尿WBC可下降 c 休克发生时间早，持续时间长G G-杆菌脓毒症杆菌脓毒症多见严重痈、急性蜂窝织炎、骨关节化脓性感染主要致病菌主要致病菌 金黄色葡萄球菌特点特点

18、 a 发热呈稽留热/驰张热 b 面色潮红、四肢温暖、干燥多有谵妄和昏迷 c 多有皮疹、腹泻呕吐、转移性脓肿，易并发心肌炎 d 毒素使外周血管扩张，阻力降低，发生休克时间较晚，BP下降缓慢G G+细菌脓毒症细菌脓毒症常见致病菌常见致病菌 白色念珠菌临临 床床 表现表现 酷似 G-杆菌脓毒症 突然寒战、高热（39.5-40）全身情况迅速恶化、神志淡漠、嗜睡、BP下降、休克、WBC上升 真菌性脓毒症真菌性脓毒症诊断 原发感染灶+全身感染症状+实验室检查可诊断 确诊抽血做血培养，抗生素应用之前抽血，最好估计在发生寒战、高热时抽血做细菌培养以提高阳性率，多次培养阴性应考虑厌氧菌或真菌感染的可能，做厌氧菌

19、或真菌培养诊断 革兰氏阳性菌 金葡菌，发热呈稽留热或驰张热。休克出现出现比较晚，以高排低阻型的暖休克多见。革兰氏阴性菌 大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、等，其主要毒性在于内毒素，多数抗生素虽能杀菌但对内毒素及介导的多种介质是无能为力。多见于腹腔、肠道、泌尿系。休克出现早，以高阻低排型的冷休克多见。治疗 原发感染灶处理 清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流。如无明显的原发感染灶需注意潜在的感染源及感染途径 全身性应用抗生素 早期联合足量 增强机体抵抗力破伤风（tetanus）是由破伤风梭菌侵入伤口，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。病因及病理生理破伤风的临床表现|牙关紧闭开口困难|面部表情

20、呈阵发性痉挛|颈项强直|角弓反张诊断|有外伤史|外伤后出现肌紧张，张口困难、颈部发硬、反射亢进鉴别诊断|化脓性脑膜炎|狂犬病|其他预防|自动免疫法 破伤风类毒素注射|被动免疫法 尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT）15003000u破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注破伤风类毒素的用量与间隔次次用用 量量ml间隔时间间隔时间 1 0.54-6周周 2 0.50.5-1年年 3 0.55-10年年被动免疫|污染明显的伤口|细而深的伤口|严重的开放性骨折|未及时清创的伤口|陈旧性创伤术前治疗|消除毒素来源|中和游离毒素|控制和解除痉挛|防治并发症气性坏疽(Gas Gangrene)梭状芽胞杆菌感染

21、引起的肌坏死/肌炎主要致病菌：产气夹膜梭菌 恶性水肿杆菌腐败杆菌 溶组织杆菌 发生感染条件|缺氧环境|开放性骨折伴有血管损伤|挤压伤并有深部肌肉损伤|上止血带时间过长/石膏过紧|有肌肉毁损|邻近肛门周围、会阴部位的严重损伤临床表现潜伏期：最短伤后8-10小时，最迟时间5-6天，一般1-4日全身表现：急剧恶化局部表现1.伤肢沉重/疼痛、胀裂感 2.伤口有大量浆液性、血性渗出物，可有气泡冒出；3.皮肤呈大理石样斑纹，触及捻发音；伤口恶臭4.肌肉切割不出血，失去弹性，肿胀，发黑坏死。诊断 早期诊断的三大特征1.伤口周围触诊有捻发音2.伤口渗出物涂片见G+粗大杆菌3.X线肌群中有积气，实验室检查血红蛋

22、白显著下降，白细胞不超过12 15105/L有助于诊断,CPK 水平升高鉴别诊断1.梭状芽孢杆菌性蜂窝织炎 主要位于皮下，但少有肌肉侵犯，全身中毒症状轻。2.兼性需氧菌感染 如大肠杆菌，克雷白菌也可产气，主要是可溶性CO2，不易大量积聚，无恶臭。3.厌氧性链球菌 也可产气，局部肿胀不明显，伤口渗出液呈浆液脓性，涂片检查有革兰阳性菌，切开减张引流抗炎后易治愈。预防 应高度重视易发生类感染的创伤（开放性骨折伴有血管损伤、挤压伤并有深部肌肉损伤、上止血带时间过长/石膏过紧、有肌肉毁损、邻近肛门周围、会阴部位的严重损伤）关键措施1.早期彻底清创 2.充分敞开引流：3.外伤伤口的冲洗4.早期给予大量青霉

23、素和甲硝唑治疗 一经确诊尽早积极治疗，可挽救生命、减少组织坏死/截肢率1.急诊清创 2.应用抗生素 3.高压氧治疗 4.全身支持疗法外科应用抗菌药原则外科应用抗菌药原则适应证并不是所有的外科疾病都需要使用抗生素1.化脓性感染中较重感染应使用。2.表浅、局限感染不一定用。3.特异性感染选用有效抗菌药。4.严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药(术前0.5-2小时滴入，手术时间大于3小时、出血点量大于1500ml术中加用一次)。适应症预防性应用抗生素的适应症：1.II类及部分III类切口手术2.使用人工材料装置的手术，如人工瓣膜置换术，人工血管移植术，人工关节置换术等3.清洁大手术，手术时

24、间长，创伤大4.病人有感染的高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良。抗生素的合理应用1.尽量明确病原菌2.严格抗生素使用的适应症不呈局限化的外科感染，如丹毒、急性淋巴管炎、急性蜂窝织炎，急性淋巴结炎，急性骨髓炎、急性关节炎等配合手术治疗外科感染如急性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、肝脓肿、气性坏疽、手部感染各种医院内感染注意：抗生素的使用并不能代替外科处理，坏死组织必须清除，脓肿应积极切开引流。3.选择合理的抗生素、药物剂量和给药方案根据病菌的种类和抗生素的抗菌谱选用抗生素。轻度感染予以口服或肌注抗生素严重外科感染予以静脉输液停药的指导原则是有明显的临床症状改善，且体温已恢复正常7296小时

25、后停用。对于深部感染或局限性比较差的感染，不应过早停药。某些特殊感染如急性骨髓炎应在感染控制后34周方可停药4.注意给药个体化 小儿、老年人酌情加减剂量抗生素的合理应用1.联合用药：两种或两种以上的抗生素联合应用 2.目的 获得协同作用 防止耐药性的产生 减少个别药物的剂量，降低其毒性反应抗生素的合理应用 联合用药的适应症1）严重感染2）混合型感染3）病原菌未明的严重感染4）较长期用药细菌有产生耐药的可能5）二重感染6）药物不易渗入感染部位抗生素的合理应用思考题1.外科感染的分类有那几种?2.外科感染的有哪几种常见致病菌及其脓液特点?3.脓毒症、菌血症、全身性感染的概念？4.外科感染的临床表现、处理原则是什么？5.浅部软组织急性化脓性感染的临床表现、处理原则是什么？6.手部急性化脓性感染的临床表现、处理原则是什么？7.特异性感染的病因、病理、临床表现既防止原则是什么？小结1.本章节讲述了外科感染的概念、分类。2.外科感染的病因。3.外科感染的临床表现、诊断要点。4.外科感染的处理原则。5.软组织急性化脓性感染的病因、临床表现、处理。6.手部急性化脓性感染的病因、临床表现、处理脓毒症、菌血症的概念、病因、临床表现、诊断及处理。7.SIRS、MODS的概念。8.特异性感染的病因、病理、临床表现、诊断要点、防治。