局麻药课件.ppt

1、局部麻醉药物11860年Albert Niemann 分离出盐酸可卡因1862年，Merck生产0.25Ibs可卡因1884年，Koller和Gartner 报道了可卡因的局部麻醉1886年，Pemberton生产了含有可卡因的Coca-Cola Procaine(1905?)Dibucaine(1929)Lidocaine(1944)Bupivacaine(1963)Carl Koller(Austrian)局部麻醉药的历史概述n酰胺类局麻药 十分稳定n酯类局麻药物 相对不稳定n化学稳定性、生物转化部位及潜在过敏性均各不相同。3 局部麻醉药的代谢n酯类n被血浆中假性胆碱酯酶分解n可卡因：唯一

2、例外n在肝脏经（羧酸）酯酶代谢n酰胺类局麻药n肝内代谢(细胞色素酶p-450）n肾脏排泄n肝外代谢途径：阿替卡因芳香环在血浆酯酶作用下裂解4酰胺类局麻药n肝功能减退（如肝硬化）n肝血流下降（如心衰、H2受体拮抗剂）n两者都会导致代谢速率下降，从而增加了全身局麻药中毒的概率。5局麻药物临床药理特性 药效 起效速度 麻醉作用持续时间 感觉运动阻滞差异6局部麻醉药的效能nThe higher the lipid solubility,the greater the potency!n在单根神经，药物的脂溶性决定了效能n在整体，临床效果还受很多因素的影响n如：血管扩张、组织再分布等n药物浓度n例如：E

3、tidocaine是脂溶性最高的局麻药，单根神经的深度阻滞；但是，硬膜外注射后大量被脂肪组织所吸收，只有少数作用于神经7哪些因素决定了局部麻醉药的起效速度nDegreeofionization（离子化程度，即 pKa）nThecloserthepKaofthelocal anestheticistotissuepH,themorerapidtheonsetn在整体，局麻药的起效时间还受以下因素影响n局麻药的浓度：如氯普鲁卡因（pKa 8.7 9.1）n氯普鲁卡因毒性小，临床可使用3%的浓度n碱化局麻药可以加快起效速度（缩短起效时间）8哪些因素决定了局部麻醉药的作用时间nThegreaterth

4、eproteinbinding,thelongerthedurationofactionn在单根神经，局麻药的蛋白结合率决定了作用时间n在整体，还有其它因素n例如：局麻药的血管扩张使作用时间缩短n利多卡因、丙胺卡因和甲哌卡因三个药有相仿的蛋白结合率，对单根神经都是中效的作用时间。但是，利多卡因有较强的血管扩张作用，因此临床实际作用时间短于另两个药物9局部麻醉药的效能比较10分离阻滞（Differential block）n目的=镇痛而无运动阻滞n术后镇痛和产科镇痛n与甲哌卡因相比，布比卡因在起效时具有明显的感觉分离现象n特定类型的神经纤维对局麻药的敏感程度不同。例如A 神经纤维比A神经纤维或C

5、纤维对局麻药更加敏感11分离阻滞n布比卡因n持续输注浓度或=0.125%，可产生良好的镇痛效果，仅有轻度的肌肉软弱无力，故被广泛应用于产科硬膜外镇痛和疼痛治疗。n浓度在0.25%0.75%之间，其感觉阻滞效果优于运动阻滞。12小结：局麻药的药理特性决定其作用特点！n脂溶性n蛋白结合率npKan是否有血管扩张作用n可卡因：血管收缩n其它药物：双相，低浓度收缩，高浓度扩张n感觉和运动的分离n弱：利多卡因、丁卡因n强：布比卡因、罗哌卡因和左旋布比卡因13影响人体麻醉药活性的因素n局麻药的剂量n添加血管收缩药n注射部位n局麻药的碳酸化和pH调节n局麻药混合液n妊娠14局麻药的剂量n随着局麻药剂量的增加

6、，药物作用时间延长，阻滞起效时间缩短，产生满意的麻醉效果的可能性增加n麻醉药溶液的容积可能影响平面的扩散n如1%利多卡因30mln 3%利多卡因10ml 平面低4.3个节段15为什么要在局麻药中加入肾上腺素n肾上腺素（或去氧肾上腺素）n主要作用：局部血管收缩n延长局部麻醉的时间（中、短效局麻药效果好）n减少局麻药的吸收，降低血药浓度n次要作用：局麻药误注入血的指示剂n加入肾上腺素的量：1:200,000 或 1:500,000n注意事项n末梢部位不能加肾上腺素（指端、阴茎等）n肾上腺素吸收后可引起高血压和心律失常n老年病人动脉硬化，可能引起脊髓前动脉缺血综合征n高血压、缺血性心脏病和子痫前期等

7、病人应慎用16不同的注药部位，局麻药的吸收不同Intravenous tracheal Intercostal nerve block caudal epidural brachial plexus sciatic-femoral subcutaneous17局麻药的碳酸化和pH调节n局麻药中加入NaHCO3可以降低传导阻滞起效时间n局麻药pH值增加，使未带电荷的碱性形式局麻药含量增加，因此增大了穿透神经鞘和神经膜的弥散速度，使得起效更加迅速18局麻药混合液n局麻药混合液可以相互弥补各自药效的缺点n但是不要大剂量使用，如果没有确定资料，我们应假定它们的毒性是可以叠加的19妊娠n妊娠引起的激素水

8、平变化，使局麻药效能有所提高，增加局麻药的敏感性。n因此，妊娠病人的局麻药用量应适当减低。20局麻药的毒性反应n神经系统n心血管系统n呼吸系统n免疫系统n肌肉骨骼系统n血液系统21局麻药的全身性毒性症状n由于中枢神经系统对局麻药更加敏感，因此首先出现中枢神经毒性n CNS toxicitynLight-headedness,tinnitus,perioral numbness,confusionnMuscle twitching,auditory and visual hallucinationsnTonic-clonic seizure,unconsciousness,respiratory

9、 arrestnCardiotoxicitynLess common,but can be fatalnHypertension,tachycardianDecreased contractility and cardiac output,hypotensionnSinus bradycardia,ventricular dysrhythmias,circulatory arrest22利多卡因血药浓度和临床症状血药浓度（mcg/mL）临床作用和表现1 5镇痛5 10头晕目眩耳鸣舌头发麻10 15抽搐意识丧失15 20昏迷呼吸停止 25心血管抑制23n中枢神经系统的早期症状主要表现为兴奋，有耳

10、鸣耳鸣、多语多语、眩晕眩晕和寒战，应引起警惕寒战，应引起警惕n中枢兴奋的原因是下行抑制性神经元被抑制，中枢的兴奋和抑制失衡有关神经系统24心血管系统n早期循环兴奋，出现高血压和心动过速n循环抑制早期表现为负性肌力、心排血量降低和轻-中度低血压n症状加重后出现心排血量明显减少、外周血管扩张和深度低血压n循环抑制晚期：窦性心动过缓、心室内传导阻滞室性心律紊乱和心跳骤停25局麻药的心脏毒性nCNSn孤束核是心血管系统自主调节的重要区域n直接的鞘内注射布比卡因能引发心律失常和心血管崩溃n心脏n钠通道阻滞n收缩期结合，舒张期分离n布比卡因舒张期的分离远慢于利多卡因n布比卡因抑制心肌细胞释放和利用钙n布比

11、卡因降低线粒体能量代谢，特别在缺氧时26呼吸系统n局麻药会抑制机体的低氧驱动能力（即机体对PaO2降低所产生的通气反应）27全身性毒性反应的救治：一般原则n停用局部麻醉药n吸氧n制止抽搐n硫喷妥钠n咪达唑仑n永远的A、B、Cn心跳停止的病人：CPR28尽快使用 Intralipid！n20%Intralipid 静脉注射nintralipid 20%at a dose of 1.5 ml/kg over 1 minutenFollow immediately with an infusion at a rate of 0.25 ml/kg/minnContinue chest compress

12、ions(lipid must circulate)nRepeat bolus every 3 to 5 minutes up to 3 ml/kg total dosage until circulation is restorednContinue infusion until hemodynamic stability is restorednIncrease the rate to 0.5 ml/kg/min if blood pressure declinesnA maximum total dose of 8 ml/kg is recommended29免疫系统n过敏反应n酯类局麻药物代谢产物：p-氨基苯甲酸（PABA)，在少数病人中能诱发过敏样反应n酰胺类局麻药物不含有该代谢产物，但有些局麻药中添加了防腐剂对羟基苯甲酸酯，结构与PABA相似30肌肉骨骼系统n局麻药肌肉注射可发生骨骼肌变化n变性、水肿、坏死n布比卡因利多卡因普鲁卡因n骨骼肌损伤是可逆的，肌肉可迅速再生，并在药物注射两周后完全恢复n这种损伤不伴有明显的局部刺激症状31血液系统n局麻药物会抑制凝血过程n预防血栓形成n抑制血小板聚集n增强纤溶作用32谢谢33