慢性咳嗽的诊断和治疗课件.ppt

1、精品ppt1慢性咳嗽的诊断和治疗精品ppt2不适当或剧烈咳嗽对机体的影响 可导致呼吸道内感染扩散。胸内压增高，加重心脏负担，使心衰加剧。胸内压增高，使胸膜下气肿疱破裂，发生自发性气胸，也可引起纵隔气肿，鼓膜破裂。慢性咳嗽是促进肺气肿形成的一个因素。可引起呕吐，影响睡眠、休息及体力消耗、精神上的痛苦。可引起晕厥、鼻和肛门的粘膜下血管破裂出血，及尿失禁等。可引起肋骨骨折，腹直肌断裂，加重疝气及外科手术创口裂开。可引起声嘶、咽痛、骨骼肌肉痛等。精品ppt3咳嗽的分类和病因咳嗽的分类和病因 急性咳嗽：咳嗽时间急性咳嗽：咳嗽时间3周周 亚急性咳嗽：咳嗽时间亚急性咳嗽：咳嗽时间38周周 慢性咳嗽慢性咳嗽：

2、咳嗽时间咳嗽时间8周周,以咳嗽为主要或唯一症状以咳嗽为主要或唯一症状,胸部胸部X线检查无明显异常线检查无明显异常,肺通气功能测定正常肺通气功能测定正常,经常规治疗效果不佳且病因未明。经常规治疗效果不佳且病因未明。精品ppt4慢性咳嗽的主要病因慢性咳嗽的主要病因慢性咳嗽X线胸片显示病变：如肺结核、肺癌、支气管扩张、慢支等不明原因慢性咳嗽：胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状，如：UACS/PNDs咳嗽变异型哮喘（CVA）胃食管反流性咳嗽（GERC）嗜酸细胞性支气管炎（EB）Pratter MR,et al.Chest 2006;129:222s-231s占占7095 中国咳嗽指南2008精品p

3、pt5 定义：是一种特殊类型的哮喘，定义：是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要的临床咳嗽是其唯一或主要的临床 表现，表现，无明显喘息、气促等症状或体征，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高但有气道高 反应性反应性。30-50%可发展成典型哮喘可发展成典型哮喘,主要炎症细胞为嗜酸主要炎症细胞为嗜酸 性粒细胞性粒细胞,各种炎性介质包括白三烯各种炎性介质包括白三烯 临床表现：临床表现：刺激性干咳，夜间咳嗽为特征，感冒、冷空气、刺激性干咳，夜间咳嗽为特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟刺激诱发或加重。灰尘、油烟刺激诱发或加重。常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂有效。常规抗感冒、抗感染治疗无效，

4、支气管扩张剂有效。咳嗽变异型哮喘（咳嗽变异型哮喘（CVA）精品ppt6CVA诊断标准 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或或PEFPEF变异率变异率2020 支气管扩张剂治疗有效支气管扩张剂治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽中国咳嗽指南2008精品ppt7 同哮喘，多吸入小剂量糖皮质激素加同哮喘，多吸入小剂量糖皮质激素加22激动激动剂，很少需口服激素，治疗时间不少于剂，很少需口服激素，治疗时间不少于6 68 8周周 白三烯受体拮抗剂有效顺尔宁白三烯受体拮抗剂有效顺尔宁 我的邻居我的邻居CVA治疗精品ppt8 咳嗽咳嗽2个月，先后用青霉素个月，先后用青霉素/头胞头胞/左氧无效左

5、氧无效 胸片，听诊无异常胸片，听诊无异常 未做支气管解痉试验激发试验未做支气管解痉试验激发试验 仔细查体：偶尔有哨鸣音仔细查体：偶尔有哨鸣音 治疗：强的松治疗：强的松/同替芬，同替芬，诊断：咳嗽变异性哮喘？哮喘？诊断：咳嗽变异性哮喘？哮喘？精品ppt9临床表现慢性刺激性咳嗽，一般为干咳偶尔咳少许粘痰，多数白天咳嗽部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气较敏感，且常为咳嗽诱因患者无气喘、呼吸困难等可逆性气流阻塞症状诊断标准慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰X线胸片正常肺通气功能正常，AHR阴性，PEF变异率正常痰嗜酸粒细胞3%排除其它嗜酸细胞增多性疾病反复使用抗菌药物治疗无效，口服或吸入糖皮质激素

6、有效嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（EBEB）精品ppt10 治疗吸入糖皮质激素，布地奈德 200-400 g/次，每日 2 次，持续应用 4 周以上若无效或吸入高剂量 ICS 后仍进展可短期口服泼尼松20-30mg/天应查找过敏原或职业因素，并避免接触孟鲁司特（顺尔宁）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）精品ppt11上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（UACSUACS）UACS 是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征（UACS）UACS（PNDS）UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。中国咳嗽指南2008精品ppt

7、12鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征（Postnasal drip sysdrom,PNDs)Postnasal drip sysdrom,PNDs)由于鼻、鼻咽及鼻窦病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽精品ppt13鼻后滴漏现鼻后滴漏现象象鼻后腺体增生鼻后腺体增生喉咽部后喉咽部后壁呈鹅软壁呈鹅软石样观石样观精品ppt14UACSUACS诊断标准诊断标准中国咳嗽指南20081.1.发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后咳嗽较少发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后咳嗽较少2.2.鼻后滴流、或咽后壁粘液附着感鼻后滴流、或咽后壁粘液附着感3.3.有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性

8、咽喉炎等病史有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史4.4.检查发现检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观5.5.经针对性治疗后咳嗽缓解经针对性治疗后咳嗽缓解6.6.因涉及多种基础病，应排除其他原因因涉及多种基础病，应排除其他原因精品ppt15治 疗第一代抗组胺剂及减充血剂(马来酸氯苯那敏、盐酸伪麻黄碱)：常年性鼻炎、非变应性鼻炎、普通感冒、血管舒缩性鼻炎变应性鼻炎：第二代抗组胺剂：氯雷他啶或阿斯米唑 吸入糖皮质激素（50g/次）：变应性鼻炎 色甘酸钠吸入：20mg/次，每天34次急性细菌性鼻窦炎：抗生素、抗组胺剂、吸入糖皮质激素慢性鼻窦炎：抗生素,引流/手术精品pp

9、t16鼻窦炎初治方案 抗感染：对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的 抗菌药物急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间。第一代抗组胺剂3周 鼻用减充血剂1周 鼻吸入糖皮质激素3月 促纤毛运动药物 必要时鼻内镜手术治疗 中国咳嗽指南2008精品ppt17 定义：定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。是慢性咳嗽的常见病因。嗽为突出的临床表现。是慢性咳嗽的常见病因。临床表现：临床表现：1.可有胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。可有胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。2.咳嗽可是唯一的症状，多为日间和直立位（？），咳嗽可是唯一的症状

10、，多为日间和直立位（？），干咳或咳少量白黏痰。干咳或咳少量白黏痰。胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）精品ppt18GERCGERC诊断标准诊断标准q 慢性咳嗽时间8周以上，常常与体位有关。q 食管24pH值监测Demeester积分12.70，和或SAP75%q 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病q 抗返流治疗有效中国咳嗽指南2008精品ppt19GERCGERC诊断性治疗诊断性治疗 服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于一日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后周。抗反流治疗后咳

11、嗽消失或显著缓解，可以临床诊断咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。中国咳嗽指南2008精品ppt201.1.调整生活方式调整生活方式，减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头。高枕卧位，升高床头。2.2.制酸药制酸药:常用质子泵抑制剂（如奥美拉唑，雷贝拉唑）常用质子泵抑制剂（如奥美拉唑，雷贝拉唑）促胃动力药：促胃动力药：如多潘立酮等。如多潘立酮等。疗程：内科治疗疗程：内科治疗3 3月以上，月以上，2 24 4周显效周显效3.3.内科无效者，

12、可考虑抗反流手术治疗内科无效者，可考虑抗反流手术治疗 GERCGERC治疗治疗精品ppt21慢性咳嗽其它病因慢性咳嗽其它病因 ACEIACEI诱发的咳嗽诱发的咳嗽 咳嗽是服用ACEI类降压药物一个常见副反应，发生率约在10%30%，占慢性咳嗽病因的1%3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素受体拮抗剂，可以替代ACEIs。心理性咳嗽心理性咳嗽 心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。精

13、品ppt22ACEI诱发咳嗽 临床表现主要表现为刺激性干咳ACEIs 首次治疗后出现典型咳嗽的时间差异很大，可在数周甚至数月后出现咳嗽发生率约 10%-20%，占慢性咳嗽病因的0-3%停用 ACEI 后咳嗽缓解可以确诊 治疗停用药物。通常停药 1-4周 后咳嗽消失或明显减轻有些患者使用舒林酸、硝苯地平、吲哚美辛及吸入色甘酸钠可减轻咳嗽血管紧张素受体拮抗剂可以替代 ACEIs精品ppt23心因性咳嗽/习惯性咳嗽 定义 由于患者严重心理问题或有意清喉引起。也称习惯性咳嗽 临床表现 日间咳嗽，夜间无咳嗽，且咳嗽伴有犬吠或雁鸣的特点。与注意力转移有关。诊断 属排他性诊断。没有可供鉴别诊断的临床特征或诊

14、断手段，只有排除其它可能的诊断后才能考虑心因性咳嗽 治疗 暗示疗法 短期应用止咳药物辅助治疗咳嗽 心理咨询或精神干预治疗精品ppt24病例病例 1.男，32岁，工作生活压力大（一大堆资料）2.女，54岁，5次气管镜检查/2月 （咳嗽晕厥，怀疑气管内有异物）3.女，28岁，半年内5次CT，建议精神科咨询精品ppt25少见病因 支气管结核支气管结核 支气管癌支气管癌 更年期综合征更年期综合征？精品ppt26气管气管/支气管支气管结核结核/癌癌 气管气管/支气管结核在在我国并非少见支气管结核在在我国并非少见 主要症状为慢性咳嗽主要症状为慢性咳嗽 咳嗽是有些患者的惟一症状咳嗽是有些患者的惟一症状 易误

15、诊漏诊易误诊漏诊 确诊主要依赖纤维支气管镜检查和抗酸染色确诊主要依赖纤维支气管镜检查和抗酸染色 病例病例 精品ppt27 女性，20岁，主诉：咳嗽2个月，偶有喘息但不明显 查体：无异常发现 胸片：双肺纹增多 支气管解痉试验：阳性 诊断：CVA 治疗：舒利迭，顺尔宁 下一步怎么办？下一步怎么办？3个月后双肺少许斑点影 支气管镜检：内膜糜烂，较多白色膜状物附着 最后诊断：支气管内膜结核伴肺结核精品ppt28 女性，40岁，做衣服批发生意 主诉：咳嗽3个月，突发呼吸困难3小时入院。查体：喘息，紫绀，双肺吸气/呼气哮鸣音 胸片：（-）诊断：重症哮喘 治疗：无创呼吸机/甲强龙-舒利迭，顺尔宁 未复诊，再

16、次类似发作一次再。？CT示：气管内1/2被阻塞 支气管镜检：气管内新生物-转胸外科精品ppt29其 他感冒后咳嗽-巨噬细胞,NK细胞,嗜中性粒细胞T细胞活化IL-5,IFN,IgE-嗜碱性粒细胞,肥大细胞,嗜酸性粒细胞白三烯(AnnAllergyAsthma Immunol2004;93:232)克拉霉素/顺尔宁/强的松/酮替芬精品ppt30 重视病史询问（高血压史，用药史，吸烟史，职业史，日夜间咳嗽程度，咳嗽与体位关系等）重视听诊器的作用 （背部，喉部，深呼吸或下蹲运动之后，）咳嗽的感觉部位 建议：HRCTHRCT，FBFB，激发试验慢性咳嗽诊治的体会精品ppt31 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘支气管扩张试验支气管扩张试验峰流速仪测昼夜峰流速仪测昼夜PEFPEF的变异率的变异率必要时作支气管激发试验。必要时作支气管激发试验。过敏原检查过敏原检查 鼻后滴漏所致咳嗽鼻后滴漏所致咳嗽鼻副窦的鼻副窦的X X片或片或CTCT片，过敏原检查。片，过敏原检查。胃食道返流病胃食道返流病应做食道钡餐，内窥镜应做食道钡餐，内窥镜2424小时食道小时食道PHPH监测等。监测等。重要检查：支气管激发试验、胸部重要检查：支气管激发试验、胸部 HRCT HRCT、纤支镜、纤支镜慢性咳嗽诊治的体会精品ppt32 谢谢