急性缺血性脑卒中诊治指南更新要点课件.ppt

1、大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆2018 中国急性缺血性脑卒中诊治指南更新要点1大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆 2018年9月更新 重新定义了急性期的时间，一般指发病后 2 周内，轻型 1周内，重型1个月内2大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆01脑卒中急诊救治体系02、急性期评估和诊断03血压控制04静脉溶栓05血管内介入治疗06急性期并发症及其他情况的预防与处理3大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆一脑卒中急诊救治体系18 版新增内容推荐意见：（1）建议

2、卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（级推荐，C 级证据）。（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（级推荐，B 级证据）。4大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆院前处理 将送往救治的医院条件扩充为：应包括能全天进行急诊 CT 检查、具备溶栓和（或）血管内取栓条件急诊室处理 推荐意见增加：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后 60 min 内完成脑 CT 等基本评估并开始

3、治疗，有条件应尽最缩短进院至榕栓治疗时间（级推荐，B 级证据）5大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆脑病变与血管病变检查：多模式 MRI：AHA/ASA 不推荐对发病 6 h 内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者，推荐对于距最后正常时间 6-24 h 的前循环大动脉闭塞患者进行包括 CT 灌注、MRIDWI 或 MRI 灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、筛选是否进行血管内机械取栓治疗。血管病变检查：HRMRI 血管壁成像一定程度上可显示大脑中动脉、颈动脉等动脉管壁特征，可为卒中病因分型和明确发病机制提供信息。实验室检查及选择：在征得患者知

4、情同意后，在血液化验结果回报之前，开始静脉溶栓治疗，可以显著缩短 DNT，且未降低安全性。AHA/ASA 也有相关推荐，不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。二急性期评估和诊断6大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆诊断流程包括如下5个步骤：第一步，是否为脑卒中?排除非血管性疾病。第二步，是否为缺血性脑卒中?进行脑CTMRI检查排除出血性脑卒中。第三步，卒中严重程度?采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。第四步，能否进行溶栓治疗?是否进行血管内机械取栓治疗?核对适应证和禁忌证。第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型(多采用T

5、OAST分型)推荐意见：按上述诊断流程处理疑似脑卒中患者(I级推荐，c级证据)对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或MRI(T1、T2、DWI)检查(I级推荐，C级证据)。应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐，C级证据)，尽量缩短检查所需时间(I级推荐，c级证据)。应行心电图检查(I级推荐，c级证据)，有条件时应持续心电监测(级推荐，C级证据)。运用神经功能缺损量表评估病情程度(1I级推荐，c级证据)。在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查(级推荐，c级证据)；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓(级推荐，A级证据)7大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱

6、无疆大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆由于发病后 48 或 72 h 内启动降压治疗的获益尚不明确，AHA/ASA 推荐对收缩压 200 mmHg 或舒张压 110 mmHg、未接受静脉溶栓及血管内治疗、无需要紧急降压处理的严重合并症的患者，可在发病后 24 h 内将血压降低 15%。对于接受血管内治疗患者血压管理，尚无高水平临床研究。AHA/ASA 推荐对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前应控制血压水平为 180/110 mmHg。血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压 2030 mmHg，但不应低于 90/60 mmHg。我国推荐接受血管内取栓治疗患者术前血压控制在 1

7、80/105 mmHg。推荐意见：更新内容有：准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压 180 mmHg、舒张压 100 mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。三一般处理-血压控制8大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆1.静脉溶栓：目前最主要恢复血流措施药物包括重组组织型纤榕酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶和替奈普酶。rt-PA 和尿激酶是我国目前使用的主要榕栓药，现认为有效挽救半暗带组织时间窗为 4.5 h 内或 6 h 内。18 版指南结

8、合相关领域研究进展或共识，对阿替普酶静脉溶栓适应证、禁忌证和相对禁忌证进行了部分修改和调整。对相对禁忌证的修订，在一定程度上扩大了接受治疗的患者人群，但对有相对禁忌证的患者选择是否进行阿替普酶静脉溶栓时，需充分沟通、权衡利弊，对可能获益的程度及承担的风险充分交代，以保障医疗安全。四四特异性治疗-改善脑血循环9大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆3 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证14版18版10大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆3 h 内 rt-PA 静脉溶栓的相对禁忌证11大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆大医精诚

9、大医精诚 大爱无疆大爱无疆34.5 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证12大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆重要修改意见：发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓，使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者（II级推荐，B级证据）。患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据），如果患者接受了血管内取栓治疗，应评估获益与风险后决定是否使用（II级推荐，B级证据）。13大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆大

10、医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆新增推荐意见：小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6 mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策（级推荐，A 级证据）。对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗;如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗（级推荐，B 级证据）。静脉推注替奈普酶（0.4 mg/kg）治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶（

11、级推荐，B 级证据）。静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（级推荐，A 级证据），静脉溶栓应尽快进行，尽可能减少时间延误，在 DNT60 min 的时间内，尽可能缩短时间。静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（级推荐，B 级证据）14大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆血管内机械取栓：血管内机械取栓是近年急性缺血性脑卒中治疗最重要的进展，可显著改善急性大动脉闭塞导致的缺血性脑卒中患者预后。动脉溶栓：由于缺乏充分的证据证实动脉溶栓的获益，因此，目前一线的血管内治疗是血管内机械取栓治疗，而不是动脉溶栓。

12、血管成形术急诊颈动脉内脱剥脱术（CEA）/颈动脉支架直入术（CAS）：CEA或CAS治疗症状性颈动脉狭窄，有助于改善脑血流灌注，但临床安全性与有效性尚不明确。对于神经功能状态不稳定的患者(例如进展性卒中)，急诊CEA的疗效尚不明确。AHAAsA不推荐常规CEA治疗有重度颈动脉狭窄或闭塞的急性缺血性脑卒中患者，对经过评估、存在缺血“半暗带”(临床或脑部影像显示脑梗死核心小、缺血低灌注脑组织范围大)的患者行CEA的疗效尚未确定，应个体化决定2.血管内介入治疗15大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆推荐意见：遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法（

13、级推荐，A 级证据）如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（级推荐，A 级证据）对存在静脉榕栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的（级推荐，C 级证据）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显若改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓（级推荐，B 级证据）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是再接受血管内机械取栓治疗（级推荐，A 级证据）对发病后不同时间窗内的患者发病后 6 h 内可以完成股动脉穿刺者（级推荐，A 级证据）、距最后正常时间 6-16 h（级推荐，A 级证据）及距最后正常时间

14、16-24 h 者（级推荐，B 级证据），经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗（参见中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南 2018）。16大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆发病 6 h 内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，B 级证据）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病 24 h 内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（级推荐，C 级证据）对于

15、静脉溶栓或机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓（发病 6 h 内）可能是合理的（级推荐，B 级证据）紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（级推荐，C 级证据）17大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆补充中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018推荐意见：发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 01 分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引起；年龄 18 岁；NIHSS评分 6 分；ASPECTS评分 6 分（I类推荐，A级证据）。距患者最后看起来正常时间在616 h的

16、前循环大血管闭塞患者，当符合 DAWN 或 DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。距患者最后看起来正常时间在1624h的前循环大血管闭塞患者，当符合 DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa类推荐，B级证据）。18大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆不同时间窗动脉取栓治疗的适应证19大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆3.抗血小板推荐意见更新有：对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mgd治疗(I级推荐，A级证据

17、)。急性期后可改为预防剂量(50300 mgd)。如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉榕栓 24 h 内使用抗血小板药物（级推存，C 级证据）。对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS 评分 3 分），在发病 24 h 内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持 21d，有益于降低发病 90d 内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险（级推荐，A 级证据）。血管内机械取栓后 24 h 内使用抗血小板药物替罗作班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等）（级推荐，C 级证据）。临床研究未

18、证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林，不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物（级推荐，B 级证据）。20大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆包括 9 方面：脑水肿与颅内压增高、梗死后出血性转化、癫痫、肺炎、排尿障碍与尿路感染、深静脉血栓形成和肺栓塞、压疮、营养支持、卒中后情感障碍。1.脑水肿与颅内压增高(1)避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等(I级推荐，D级证据)。(2)建议对颅内压升高、卧床的脑梗死患者采用抬高

19、头位的方式，通常抬高床头大于30。(3)甘露醇(I级推荐，c级证据)和高张盐水可明显减轻脑水肿、降低颅内压，减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数。必要时也可选用甘油果糖或呋塞米(级推荐，B级证据)。06急性期并发症及其他情况的预防与处理21大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆(4)对于发病48 h内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，经积极药物治疗病情仍加重，尤其是意识水平降低的患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术，手术治疗可降低病死率，减少残疾率，提高生活自理率(I级推荐，B级证据)。60岁以上患者手术减压

20、可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善。因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术(级推荐，B级证据)。(5)对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理(I级推荐，B级证据)。(6)因为缺乏有效的证据及存在增加感染性并发症的潜在风险，不推荐使用糖皮质激素(常规或大剂量)治疗缺血性脑卒中引起的脑水肿和颅内压增高(I级推荐，A级证据)。(7)不推荐在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类药物(级推荐，c级证据)，应进一步研究低温治疗重度缺血性脑卒中的有效性和安全性(级推荐，B级证据)。22大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱

21、无疆2.深静脉血栓形成和肺栓塞推荐意见增加：抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率，且增加出血风险，不推荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗(皮下注射低分子肝素或普通肝素)(级推荐，A 级证据)。3.14 版指南中吞咽困难相关内容改为营养支持推荐意见增加：发病后注意营养支持，急性期伴吞咽因难者，应在发病 7 d 内接受肠内营养支持。4.压疮（1）对有瘫痪者定期翻身，以防止皮肤受压；保持良好的皮肤卫生，保持营养充足。（2）易出现压疮患者建议使用特定的床垫、轮椅坐垫和座椅，直到恢复行动能力（I级推荐，C级证据）5.卒中后情感障碍（1）应评估患者心理状态，注意卒中后焦虑与抑郁症状，必要时请心理专科医

22、师协助诊治。（2）对有卒中后焦虑、抑郁症状的患者应该行相应干预治疗（II级推荐，B级证据）。23大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆6.早期康复(1)推荐经过规范培训的卒中康复专业人员负责实施康复治疗(I级推荐，c级证据)。(2)推荐康复专业人员与临床医师合作，对患者病情及神经功能缺损综合评估，确定康复治疗开始时间，制定康复治疗方案及疗程(I级推荐，D级证据)。(3)在病情稳定的情况下应尽早开始康复治疗，对轻到中度神经功能障碍的缺血性脑卒中患者可在发病后24 h后进行床边康复、早期离床期的康复训练，包括坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。7.医患沟通由于急性缺血性脑卒中治疗方案对患者及家属存在潜在的影响，包括治疗风险、费用、预期疗效等，应注意与患者及家属充分沟通，交代治疗的获益与风险，综合评估后选择临床诊疗方案24大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆大医精诚大医精诚 大爱无疆大爱无疆谢谢！谢谢！25