医科大学精品课件:止血血栓-2014-12-7年制.ppt
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- 医科大学 精品 课件 止血 血栓 2014 12 年制
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1、出血、血栓与止血检测出血、血栓与止血检测 诊断学诊断学 血栓与止血血栓与止血 血栓病概述血栓病概述 血栓类疾病是一组因各种原因使血血栓类疾病是一组因各种原因使血 液在血管内或心脏中,流动的液体变为液在血管内或心脏中,流动的液体变为 凝固的固体凝固的固体,致使血流发生不同程度受致使血流发生不同程度受 阻后所形成的综合病征。阻后所形成的综合病征。 血栓栓塞可见于内、外、妇产 科、儿科、五官、烧伤等临床 各科 血栓栓塞可遍及脑、心、肝、 脾、肺、肾、四肢与皮肤等。 血栓栓塞可遍及大小动脉、静 脉甚至毛细血管 死亡率致残率高 生理性止血机制生理性止血机制 第一节第一节 止血机制构成 血管壁、血小板血管
2、壁、血小板 凝血、抗凝系统凝血、抗凝系统 纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 一期止血及二期止血 一期止血:血管和血小板对血管损一期止血:血管和血小板对血管损 伤的反应伤的反应 二期止血:凝血因子对上述损伤的二期止血:凝血因子对上述损伤的 反应反应 一期止血一期止血 依靠血小板及vWF,血小板聚集并粘附至 vWF。 粘附的血小板脱颗粒释放 ADP 及血栓 烷可进一步吸附更多的血小板形成血小 板栓。 血管内皮损伤提供粘附的场所。 二期止血二期止血 血小板聚集启动凝血因子连锁反应。 凝血因子的连锁反应通过外源及内源途 径凝血途径启动。 凝血因子反应的结果是形成穿插有血小 板的纤维蛋白凝块。 正常完成
3、止血的要素正常完成止血的要素 完整的血管壁 数量适当的血小板 功能正常的血小板 正常水平的凝血因子 功能正常的纤溶系统 一期止血的过程一期止血的过程 血管损伤暴露内皮下膜 1. 血管收缩血管收缩 血管损伤后血管壁会引起收缩及痉挛,会造成损伤血管处的血流减慢,血管痉 挛持续的时间可达数分钟甚或几小时,这期间可形成血小板栓子及血凝。 疏松血小板栓子 胶原 1. 血管收缩血管收缩 2. 一期止血一期止血 随着血管损伤、挛缩,血小板粘附至暴露的内皮下胶原引 起血小板活化,在损伤部位形成疏松的血小板栓,这一过 程称为一期止血。 血管损伤后,vWF粘附至受损部位内皮下的胶原上, vWF另一端 粘附至血小板
4、受 体GpIb上,因而血小板固定在受伤的内皮细胞上,称之为血小板粘附。 一期止血一期止血 血小板粘附血小板粘附 粘附的血小板,通过其特异的受体与相应的激活剂如胶原、凝血酶、 ADP、TXA2等结合,于是血小板产生形变曝露纤维蛋白原受体 GPIIb/IIIa。 激活剂结合在血小板上引起血小板形变,新的结构体如 GPIIb/IIIa 受体等暴露在膜表面, 这一过程称为血小板活化 血小板聚集是一期止血的最后步骤,活化的受体 GPIIb/IIIa可以 结合纤维蛋白原,一个纤维蛋白原通过此受体结合多个血小板 进而形成疏松的初期血小板血栓。 血管损伤血管损伤 血管内皮下组织血管内皮下组织 血管收缩血管收缩
5、 5-HT、 、TXA2 血小板激活 血小板激活 凝血系统激活凝血系统激活 (粘附、聚集、释放)(粘附、聚集、释放) 血小板止血栓血小板止血栓 纤维蛋白形成纤维蛋白形成 (初步止血)(初步止血) 血凝块形成血凝块形成 (有效止血)(有效止血) 一期的血小板栓非常的疏松易碎,易被血 流冲走,纤维蛋白网可以稳固血小板栓。 二期止血形成的三维纤维蛋白网络包绕血 小板栓可起到加固作用 凝血系统凝血系统 三、凝血因子的作用三、凝血因子的作用 (一)组成及分类:(一)组成及分类:I-、PK及及HMWK 1. 维生素K依赖性:合成依赖VitK,有、 四种(氨基末端有-羧基谷氨酸残基,合成必 须依赖维生素K)
6、 2. 接触凝血因子:通过接触反应启动内源性凝血途 径,包括、PK、HMWK 3. 对凝血酶敏感的因子:、 4. 其他因子:(TF)、(Ca2+) Factor I (Fibrinogen) Factor II (Prothrombin) Factor III (Tissue Factor) Factor IV (Ca+) Factor V Factor VII Factor VIII Factor IX Factor X Factor XI Factor XII Factor XIII 凝血因子凝血因子 Some new factors involved in coagulation Pro
7、tein C Protein S Thrombomodulin Antithrombin Tissue Factor Pathway Inhibitor Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor 凝血及纤维蛋白形成的过程涉及一系列凝血的级联反应。在每一级的反应中, 无活性的酶原转化成活性形式, 然后再活化下一个酶原。 凝血反应的特点凝血反应的特点 二期止血凝血因子的级联反应有两条途径, 接触激活途径 (内源性途径) 以及组织因子途径 (外源性途径)的协同作用 形成纤维蛋白。 凝血因子级联反应凝血因子级联反应 (二)凝血机制:瀑布学说(二)凝血机制:
8、瀑布学说 1.内源凝血途径:从内源凝血途径:从F激活至激活至Fa-a-Ca2+-PF3的形成的形成 (内源性因子(内源性因子转化复合物)转化复合物) 固相激活:固相激活:F的激活:由胶原、玻璃、白陶土激活的激活:由胶原、玻璃、白陶土激活 液相激活:由液相激活:由KK水解激活水解激活 2.外源凝血途径:从外源凝血途径:从F释放至释放至TF-a- Ca2+的形成的形成(外源外源 性因子性因子转化复合物)转化复合物) 3.共同凝血途径:从共同凝血途径:从F激活至纤维蛋白形成激活至纤维蛋白形成Fa-a- Ca2+-PF3(凝血酶原酶)激活凝血酶原(凝血酶原酶)激活凝血酶原 (F) Tissue fac
9、tor pathway inhibitor (TFPI) Tissue factor FVIIa Prothrombin Thrombin FX FXa Fibrinogen Fibrin TFPI/FXa 外源凝血途径(始动)外源凝血途径(始动) Primary platelet plug Fibrin bound thrombin FV and FVIII Prothrombin Thrombin Activation of more platelets Antithrombin Generation of more fibrin FIXa Platelet membrane FVIIIa
10、 FXIII FXIIIa Clot stabilisation Tenase complex FIXa FVIIIa FXa FX Prothrombinase complex FXa FVa 内源凝血途径(放大)内源凝血途径(放大) Prothrombin Thrombin Factor XIa Factor IXa/VIIIa Factor Xa/Va Fibrinogen Fibrin Thrombus formation 内源内源 Factor V Factor VIII 内源及外源凝血途径内源及外源凝血途径- summary Platelets Platelet aggregati
11、on Feedback activation 外源外源 Factor X Factor Xa Tissue factor Factor VIIa / Tissue factor 四、抗凝系统四、抗凝系统 1.细胞抗凝:细胞抗凝: 单核单核-巨噬细胞系统吞噬及清除作用巨噬细胞系统吞噬及清除作用 肝细胞的摄取和灭活作用及分泌抗凝作肝细胞的摄取和灭活作用及分泌抗凝作 用物质(用物质(AT- ) 内皮细胞合成释放内皮细胞合成释放PGI2、TM、t-PA 2.体液抗凝:体液抗凝: 抗凝血酶抗凝血酶及肝素:及肝素: AT- 主要由肝主要由肝 及内皮细胞合成,肝素由肥大细胞合及内皮细胞合成,肝素由肥大细胞合
12、 成,与成,与AT- 协同,可灭活协同,可灭活Fa、Fa、 Fa、Fa、a,约占生理抗凝活性的,约占生理抗凝活性的 60% 蛋白系统:蛋白系统:PC、PS、TM。APC可灭活可灭活 aa、a和激活纤溶系统。和激活纤溶系统。 TFPI:抑制:抑制TF- a复合物、复合物、Faa Thrombomodulin FVa inactive FVIIIa inactive Thrombin Fibrinogen Fibrin 蛋白蛋白C系统及抗凝机制系统及抗凝机制 FXa Tenase complex Prothrombinase complex FIXa FVIIIa FX Prothrombin F
13、Xa FVa Protein C APC Thrombin Thrombin 五、纤溶系统五、纤溶系统 组成组成 1. t-(组织型纤溶酶原激活物) 2. u-(尿激酶型纤溶酶原激活物) 3. (纤溶酶原) 4. (纤溶酶) 5. 纤溶抑制物:2-AP,凝血酶激活的纤 维蛋白溶解抑制物(TAFI) 6. FDPs and D-dimer 1.纤溶酶的激活(纤溶酶的激活(PLG-PL) 内激活途径:、K、凝血酶等激 活(继发性纤溶) 外激活途径:-、u-PA释放激活 原发性纤溶 外源激活途径:SK、UK溶栓治疗 2.纤维蛋白(原)溶解纤维蛋白(原)溶解 纤维蛋白原降解(纤维蛋白原降解(Fg):原
14、发性纤溶):原发性纤溶 非交联纤维蛋白降解(非交联纤维蛋白降解(Fb及及Fb) 交联纤维蛋白降解(交联纤维蛋白降解(Fb-):继发性):继发性 纤溶纤溶 D-dimer 3.纤维蛋白(原)降解产物纤维蛋白(原)降解产物 (FDPs)具有抗血)具有抗血 小板聚集和抗凝血作用:小板聚集和抗凝血作用: 出血与血栓性疾病分类出血与血栓性疾病分类 第二节第二节 出血病的分类 血管壁异常血管壁异常 血小板血小板 凝血因子异常凝血因子异常 血管壁异常血管壁异常 1、先天性:遗传性出血性毛细血 管扩张症、家族性单纯性紫癜 2、获得性:过敏性、感染性、机 械性、药物性、生物性。 1、数量异常:特发/继发血小板减
15、少性紫癜、免 疫性/非免疫性血小板减少、原发/继发血小 板增多。 2、功能异常:遗传性:血小板无力症、巨大血 小板综合征、致密/颗粒缺陷症、血小板活化 缺陷症;获得性:肝硬化、尿毒症、MDS、 MPN、药物性自身免疫病。 血小板异常血小板异常 凝血因子异常凝血因子异常 1、先天性:血友病A/B,血管性血 友病 2、获得性:依赖维生素K凝血因子 缺乏症、肝病、DIC、抗凝/溶栓 药。 3、循环抗凝物质增多:类肝素、狼 疮抗凝物、凝血因子抑制物。 4、纤溶活性亢进:原发性性纤溶活 性亢进、DIC。 5、复合性因素。 血栓病分类血栓病分类 1、先天性:抗凝血酶、蛋白S、 蛋白C和组织因子途径抑制物
16、缺陷症。 2、获得性:动脉血栓、静脉血栓 、心脏内或心瓣膜血栓。 第三节第三节 出血与血栓性疾病的诊断出血与血栓性疾病的诊断 出血性疾病 一、一期止血缺陷:指血管壁血小板 止血缺陷。以皮肤粘膜和内脏出 血为特点。 1、创伤即刻发生渗血,持续时间较 长。 2、压迫止血有效。 3、输血及输血制品效果差 二、二期止血缺陷:指凝血或抗 凝血型止血缺陷。以深部组 织和关节、肌肉或内脏出血 难止为特点。 表现为出血时间长、压迫止 血效果差、输血及血制品效 果佳。 三、纤溶活性亢进:皮肤常呈大片 状瘀斑或内脏出血。 出血特点: 1、常由腺体组织创伤/手术/挤压触 发出血 2、注射部位或创面渗血难止 3、血凝
17、块易溶解 第四节第四节 止凝血障碍常用检验方法 一一 一期止血筛查试验一期止血筛查试验 1、出血时间(Bleeding time, BT): 皮肤刺破后,血液自然流出到自然 止血所需的时间。采用出血时间测 定器法:血压40mmHg,刀片长6mm ,刺入皮肤深度1mm,肘前窝下5cm 尺侧皮肤。 参考值:6.9 2.1min,9min 异常 Bleeding Time Test Timer is started upon incision BT = Time to complete cessation of free blood flow 临床意义:临床意义: BT延长:延长:血小板明显减少,血
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