医科大学精品课件：诊断学-胸部体检.ppt

1、1 胸廓、肺部检查胸廓、肺部检查 福建医科大学附属协和医院福建医科大学附属协和医院 郑伟达郑伟达 教学大纲要求 一、掌握： 1、胸部常用的体表标志和人工划线，胸部的陷窝 和分区； 2、视、触、叩、听在胸廓及肺部检查中的应用； 3、识别正常状态和异常体征。 二、熟悉：肺部常见疾病的体征及临床意义。 三、了解：乳房视诊与触诊方法。 3 胸廓 组成 胸部 区域 胸部区域 4 方法：视、触、叩、听诊方法：视、触、叩、听诊 内容和目的：初步判定有无胸廓、乳房、内容和目的：初步判定有无胸廓、乳房、肺肺 部部的病变，了解其病因、性质、部位、程度的病变，了解其病因、性质、部位、程度 等。等。 体位：一般采取坐

2、位或仰卧位。体位：一般采取坐位或仰卧位。 室内环境：安静、舒适温暖、良好的光照。室内环境：安静、舒适温暖、良好的光照。 要求：全面、细致、有序要求：全面、细致、有序 一、胸部的体表标志一、胸部的体表标志 骨性标志：骨性标志： 5 垂直线标志垂直线标志 6 自然陷窝和解剖区域自然陷窝和解剖区域 7 8 体表标志 四角：四角： 胸骨角胸骨角(Louis角角)、腹上角、肩胛下角、肋脊角、腹上角、肩胛下角、肋脊角 四窝：四窝： 腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝 四区：四区： 肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区、肩胛区肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区、肩胛区 九线：九线： 前正

3、中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前 线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线 肺和胸膜的体表投影肺和胸膜的体表投影 9 肺和胸膜的体表投影肺和胸膜的体表投影 10 11 第二节第二节 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房 一、胸壁一、胸壁 检查胸壁时，除应注意营养状态、皮肤、检查胸壁时，除应注意营养状态、皮肤、 淋巴结和骨骼肌发育的情况外，还应着重淋巴结和骨骼肌发育的情况外，还应着重 检查以下各项。检查以下各项。 12 1.静脉及血流方向：静脉及血流方向： 13 2皮下气肿皮下气肿 胸部皮下组织有气体积存胸部皮下组织有气

4、体积存 胸部皮下气肿仅见于：胸部皮下气肿仅见于： 各种原因所致肺、气管或胸膜受损，气各种原因所致肺、气管或胸膜受损，气 体自病变部位逸出，积存于皮下；体自病变部位逸出，积存于皮下； 偶见于局部产气杆菌感染而发生。偶见于局部产气杆菌感染而发生。 14 2皮下气肿征皮下气肿征 15 2皮下气肿征皮下气肿征 16 2皮下气肿征皮下气肿征 17 3胸壁压痛胸壁压痛 正常情况下胸壁无压痛。正常情况下胸壁无压痛。 肋间神经炎、肋软骨炎、肋间神经炎、肋软骨炎、 胸壁软组织炎及肋骨骨胸壁软组织炎及肋骨骨 折的患者，胸壁受累的折的患者，胸壁受累的 局部可有压痛。骨髓异局部可有压痛。骨髓异 常增生者，常有胸骨压常

5、增生者，常有胸骨压 痛和叩击痛，见于白血痛和叩击痛，见于白血 病患者。病患者。 18 4肋间隙肋间隙有无回缩或膨隆有无回缩或膨隆 检查时要左右，吸呼气对比。检查时要左右，吸呼气对比。 吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞使吸气时气吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞使吸气时气 体不能自由地进入肺内。体不能自由地进入肺内。 单侧膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸，单侧膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸， 单侧狭窄见于肺不张、胸膜肥厚。单侧狭窄见于肺不张、胸膜肥厚。 双侧膨隆见于严重肺气肿患者用力呼气时。双侧膨隆见于严重肺气肿患者用力呼气时。 胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴儿和儿童心脏明显肿胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴儿和儿童

6、心脏明显肿 大者，其相应局部的肋间隙亦常膨出。大者，其相应局部的肋间隙亦常膨出。 19 皮疹皮疹 20 二二、胸廓胸廓 正常胸廓的大小和外形个体间具有一些差异。正常胸廓的大小和外形个体间具有一些差异。 一般来说两侧大致对称，呈椭圆形。双肩基一般来说两侧大致对称，呈椭圆形。双肩基 本在同一水平上。锁骨稍突出，锁骨上、下本在同一水平上。锁骨稍突出，锁骨上、下 稍下陷。但惯用右手的人右侧胸大肌常较左稍下陷。但惯用右手的人右侧胸大肌常较左 侧发达，惯用左手者则相反。成年人胸廓的侧发达，惯用左手者则相反。成年人胸廓的 前后径较左右径为短，两者的比例约为前后径较左右径为短，两者的比例约为1： 1.5，小儿

7、和老年人胸廓的前后径略小于左，小儿和老年人胸廓的前后径略小于左 右径或几乎相等，故呈圆柱形。右径或几乎相等，故呈圆柱形。 21 不同年龄及几不同年龄及几 种病态胸廓的种病态胸廓的 截面和示意图截面和示意图 1.正常婴儿；正常婴儿； 2.正常成人；正常成人； 3.桶状胸；桶状胸； 4.漏斗胸；漏斗胸； 5.鸡胸；鸡胸； 6.胸椎畸形胸椎畸形 22 扁平胸扁平胸 23 桶状胸：桶状胸： 24 佝偻病胸：佝偻病胸： 佝偻病串珠佝偻病串珠 鸡胸鸡胸 肋膈沟肋膈沟 漏斗胸漏斗胸 25 漏斗胸伴扁平胸漏斗胸伴扁平胸 26 胸廓一侧变形胸廓一侧变形 一侧膨隆（多伴有同侧一侧膨隆（多伴有同侧 肋间隙增宽）多见

8、于大肋间隙增宽）多见于大 量胸腔积液、气胸、肺量胸腔积液、气胸、肺 大疱或一侧严重代偿性大疱或一侧严重代偿性 肺气肿。肺气肿。 一侧平坦或下陷常见于一侧平坦或下陷常见于 肺不张、肺纤维化、广肺不张、肺纤维化、广 泛性胸膜增厚和粘连等泛性胸膜增厚和粘连等 27 胸廓局部隆起胸廓局部隆起 心脏明显肿大、心包大心脏明显肿大、心包大 量积液、主动脉瘤及胸量积液、主动脉瘤及胸 内或胸壁肿瘤等。内或胸壁肿瘤等。 肋软骨炎：肋软骨突起肋软骨炎：肋软骨突起 处常有压痛；处常有压痛； 肋骨骨折：前后挤压胸肋骨骨折：前后挤压胸 廓时，局部常出现剧痛，廓时，局部常出现剧痛， 于骨折断端处查到骨摩于骨折断端处查到骨摩

9、 擦音。擦音。 28 脊柱畸形引起的胸廓改变：脊柱畸形引起的胸廓改变： 29 三三、乳乳 房房 正常儿童及男子乳正常儿童及男子乳 房一般不明显，乳房一般不明显，乳 头位置大约位于锁头位置大约位于锁 骨中线第骨中线第4肋间隙。肋间隙。 正常女性乳房在青正常女性乳房在青 春期逐渐增大，呈春期逐渐增大，呈 半球形，乳头也逐半球形，乳头也逐 渐长大呈圆柱形。渐长大呈圆柱形。 30 男子乳腺发育 31 男子乳腺发育 无症状的在老年男性中很常见很常见： 体检中发现1/32/3的男性乳腺发育，尸检中发现 4055的男性乳腺发育。 在首次发现前，常已存在数月或数年。 病理：通常显示导管扩张伴导管周围纤维化、间

10、质 透明样变和乳晕下脂肪增多。 有疼痛和触痛症状的病人通常在近期出现 病理：常为导管上皮增生，导管周围组织中有炎症 细胞浸润，以及乳晕下脂肪增多。 lenn D. Braunstein, M.D. Gynecomastia N Engl J Med 2007;357:122937.Septemer 20,200 32 体检鉴别男子乳腺发育与其他疾病 33 导致男子乳腺发育的肿瘤肿瘤 疾 病 症 状 体 征 Leydig细胞或睾 丸支持细胞 睾丸疼痛和(或)肿大，性 欲减退 睾丸有肿物或增大，对侧 睾丸有某种程度萎缩， 有女性化体征。 生殖细胞 睾丸疼痛和(或)肿大，有 转移病变的症状(如背 痛

11、、咯血) 睾丸肿物。 肾上腺皮质 体重减轻，性欲减退，可 能并存库兴综合征或盐 皮质激素过多的症状 腹部肿物，有库兴综合征 或盐皮质激素过多的 体征(高血压)。 异位hCG分泌肺、 肝、胃或肾细 胞癌 体重减轻，及原发癌转移 癌的症状。 取决于原发瘤的部位和是 否存在转移病变。 34 导致男子乳腺发育的性腺功能减退症性腺功能减退症 疾 病 症 状 体 征 原发性 性欲减退， 勃起功能障 碍，血管舒 缩症状。 睾丸变小，Klinefelter综合征患者的 睾丸质地硬，获得性病变患者的睾 丸质地软。青春期前发病者的第二 性征发育不全。可能有某种全身性 疾病(如血色素沉着病)的体征。 雄激素不敏 感

12、症 性欲减退， 不育。 可有尿道下裂或生殖器性别模糊， 可能有神经系统表现(如x连锁脊髓 延髓肌萎缩症患者的近端肌无力伴 肌束震颤和肌震颤)。 家族或散发 性芳香酶过 多综合征 无 青春期前发生男子乳腺发育，儿童 期身高迅速增长，最终身高减少， 男性化不完全。 35 导致男子乳腺发育的性腺功能减退症 疾病 症 状 体 征 继发 性 性欲减退，勃起功能障碍，其 他垂体激素缺乏的体征，头痛， 视觉症状。 睾丸变小，可能因垂体或蝶鞍旁肿 瘤导致视野缺损，有甲状腺功能减 退、生长激素过多或缺乏的体征， 乳溢(罕见)。 甲亢 体重减轻、心悸、多汗、排便 次数增多、神经质、失眠、不 耐热。 甲状腺肿、震颤

13、、心动过速、上睑 退缩 肝病 食欲不振、恶心、呕吐、体重 减轻(或因腹水致体重增加)、 水肿、黄疸、痉痒 黄疸、肝大或肝萎缩，水肿、腹水。 肾病 食欲不振、乏力、恶心、呕吐、 少尿或多尿、瘙痒、皮肤发黄。 嗜睡、扑翼样震颤、高血压。 36 男子乳腺发育的诊断程序 测定hCG 、LH、Ts、E2 N LH Ts LH N/ Ts LH Ts 性腺外生殖细胞瘤 或分泌 hCG的 非滋养层肿瘤 LH N/E2 N 睾丸 超声 hCG 原发性 性腺功 能减退 肿物 睾丸 生殖 细胞 瘤 胸片、腹部CT 测PRL N 垂体瘤？ 特发性 男性乳 腺发育 继发 性 性腺 功能 减退 测T3 、T4 、TSH

14、 T3T4 TSH N 甲 亢 雄 激 素 抵 抗 N 睾丸超声 肿物 睾丸 间质 细胞 瘤 或 睾丸 支持 细胞 瘤 肾上腺CT/MR N 肿物 肾上 腺 肿瘤 腺外芳 香酶活 性增强 前列腺癌治疗导致的男子乳腺发育 （N Engl J Med 2012;367:1449.October 11, 2012） 38 女性乳房检查女性乳房检查 重点是乳癌的早期发现，其中心问题是乳房的肿重点是乳癌的早期发现，其中心问题是乳房的肿 块块有无肿块及肿块的性质等的鉴别。有无肿块及肿块的性质等的鉴别。 检查应依据正确的程序：不能仅检查病人叙述不检查应依据正确的程序：不能仅检查病人叙述不 适的部位，以免发生

15、漏诊，要左右对比；除检查适的部位，以免发生漏诊，要左右对比；除检查 乳房外，还应包括引流乳房部位的淋巴结。乳房外，还应包括引流乳房部位的淋巴结。 检查时患者的衣服应脱至腰部，以充分暴露胸部，检查时患者的衣服应脱至腰部，以充分暴露胸部， 并有良好的照明。并有良好的照明。 取坐位或仰卧位。一般先视诊，再触诊。取坐位或仰卧位。一般先视诊，再触诊。 男医生检查女病人时，要有女性医务工作男医生检查女病人时，要有女性医务工作 者在场。者在场。 39 (一一)视诊视诊 乳头乳头 位置：位置： 两侧是否等高，两侧是否等高， 先天还是后天性先天还是后天性 原因，乳房内部原因，乳房内部 或外部病因，乳或外部病因，

16、乳 头是否位于乳房头是否位于乳房 圆顶的最高点。圆顶的最高点。 左乳头抬高、回缩，皮肤凹陷 40 乳下皱襞与乳房下半圆乳下皱襞与乳房下半圆 41 大小：大小： 妊娠时乳头及其活动度均增大妊娠时乳头及其活动度均增大 形状：形状： 有无回缩，偏斜及偏斜方向；乳头回缩，有无回缩，偏斜及偏斜方向；乳头回缩， 如系自幼发生，为发育异常；如为近期发如系自幼发生，为发育异常；如为近期发 生则可能为癌变。先天性或病理性回缩，生则可能为癌变。先天性或病理性回缩， 能否挺起。能否挺起。 表面：表面： 有无炎症、溃烂、皲裂或结痂等。有无炎症、溃烂、皲裂或结痂等。 42 乳头溢液：乳头溢液： 是否哺乳期？是否哺乳期？

17、 有无溢液？数量，性质有无溢液？数量，性质 乳头出现分泌物提示乳腺导管有病变乳头出现分泌物提示乳腺导管有病变 分泌物可呈浆液性，紫色、黄色、绿色或血性。分泌物可呈浆液性，紫色、黄色、绿色或血性。 出血最常见于导管内良性乳突状瘤所引起，出血最常见于导管内良性乳突状瘤所引起， 但亦见于乳癌的患者。但亦见于乳癌的患者。 乳头分泌物由清亮变为绿色、紫色或黄色，乳头分泌物由清亮变为绿色、紫色或黄色， 常见于慢性囊性乳腺炎。常见于慢性囊性乳腺炎。 43 乳晕：乳晕： 乳晕色泽的浅深、分布是否均匀，或有乳晕色泽的浅深、分布是否均匀，或有 无斑块状，外形是否圆整，有无炎症、无斑块状，外形是否圆整，有无炎症、

18、溃烂与肿块，与乳房和乳头的位置关系溃烂与肿块，与乳房和乳头的位置关系 是否偏移？是否偏移？ 肾上腺皮质功能减退时乳晕可出现明显肾上腺皮质功能减退时乳晕可出现明显 色素沉着。色素沉着。 44 乳房：乳房： 乳房大小、位置：乳房大小、位置： 两侧是否对称。正常女性坐位时一般情两侧是否对称。正常女性坐位时一般情 况下两侧乳房基本对称，但亦有轻度不况下两侧乳房基本对称，但亦有轻度不 对称者，此系由于两侧乳房发育程度不对称者，此系由于两侧乳房发育程度不 同的结果。一侧乳房明显增大见于先天同的结果。一侧乳房明显增大见于先天 畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等。一侧畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等。一侧 乳房明显缩小

19、则多因发育不全之故。乳房明显缩小则多因发育不全之故。 45 乳房形状；乳房形状； 外形轮廓是否光滑浑圆，什么体位下出外形轮廓是否光滑浑圆，什么体位下出 现何种形状异常，形状异常与其内部肿现何种形状异常，形状异常与其内部肿 块的关系。孕妇及哺乳期妇女乳房明显块的关系。孕妇及哺乳期妇女乳房明显 增大，向前突出或下垂，乳晕扩大，色增大，向前突出或下垂，乳晕扩大，色 素加深，腋下丰满，乳房皮肤可见浅表素加深，腋下丰满，乳房皮肤可见浅表 静脉扩张。有时乳房组织可扩展至腋窝静脉扩张。有时乳房组织可扩展至腋窝 顶部，此系乳房组织肥大，以供哺乳之顶部，此系乳房组织肥大，以供哺乳之 故。故。 46 乳房皮肤：乳

20、房皮肤： 有无炎症、水肿、桔皮征，有无高起或凹陷，有有无炎症、水肿、桔皮征，有无高起或凹陷，有 无溃疡、色素沉着和瘢痕，局部皮肤与其深部肿无溃疡、色素沉着和瘢痕，局部皮肤与其深部肿 块有无粘连？乳房皮肤水肿使毛囊和毛囊开口变块有无粘连？乳房皮肤水肿使毛囊和毛囊开口变 得明显可见，见于乳腺癌和炎症。得明显可见，见于乳腺癌和炎症。 乳房皮肤发红提示局部炎症或乳癌累及浅表淋巴乳房皮肤发红提示局部炎症或乳癌累及浅表淋巴 管引起的癌性淋巴管炎。前者常伴局部肿、热、管引起的癌性淋巴管炎。前者常伴局部肿、热、 痛，后者局部皮肤每呈深红色，不伴热痛。痛，后者局部皮肤每呈深红色，不伴热痛。 乳房肿瘤时常因血供增

21、加，皮肤浅表血管可见。乳房肿瘤时常因血供增加，皮肤浅表血管可见。 47 癌肿引起的水肿为癌细胞机械填塞皮肤淋巴管所致，癌肿引起的水肿为癌细胞机械填塞皮肤淋巴管所致， 称之为淋巴水肿。此时，因毛囊及毛囊孔明显下陷，称之为淋巴水肿。此时，因毛囊及毛囊孔明显下陷， 故局部皮肤外观呈“桔皮”或“猪皮”样。炎症水故局部皮肤外观呈“桔皮”或“猪皮”样。炎症水 肿由于炎症刺激使毛细血管通透性增加，血浆渗出肿由于炎症刺激使毛细血管通透性增加，血浆渗出 至血管外，并进入细胞间隙之故，常伴有皮肤发红。至血管外，并进入细胞间隙之故，常伴有皮肤发红。 乳房皮肤水肿应注意其确切部位和范围。乳房皮肤水肿应注意其确切部位和

22、范围。 桔皮征：皮肤表皮水肿隆起，汗毛孔变大且深。 48 乳房皮肤回缩：乳房皮肤回缩： 回缩可因外伤或炎症，使局部脂肪坏死，成回缩可因外伤或炎症，使局部脂肪坏死，成 纤维细胞增生，造成受累区域乳房表层和深纤维细胞增生，造成受累区域乳房表层和深 层之间悬韧带纤维缩短。但如无乳房急性炎层之间悬韧带纤维缩短。但如无乳房急性炎 症史，皮肤回缩常提示恶性肿瘤的存在，特症史，皮肤回缩常提示恶性肿瘤的存在，特 别当尚无局部肿块、皮肤固定和溃疡等晚期别当尚无局部肿块、皮肤固定和溃疡等晚期 乳癌表现的患者，轻度的皮肤回缩，常为早乳癌表现的患者，轻度的皮肤回缩，常为早 期乳癌的征象。期乳癌的征象。 49 发现早期

23、乳房皮肤回缩的检查发现早期乳房皮肤回缩的检查 应请患者接受各种能使前胸肌收缩、乳应请患者接受各种能使前胸肌收缩、乳 房悬韧带拉紧的上肢动作或体位，如双房悬韧带拉紧的上肢动作或体位，如双 手上举超过头部，或相互推压双手掌面手上举超过头部，或相互推压双手掌面 或双手推压两侧髋部等，均有助于查见或双手推压两侧髋部等，均有助于查见 乳房皮肤或乳头回缩的征象。乳房皮肤或乳头回缩的征象。 50 乳房检查的体位乳房检查的体位 内上象限：双手自然下内上象限：双手自然下 垂于两侧，或检查者再垂于两侧，或检查者再 将其乳房下半部托起；将其乳房下半部托起； 下半部：双臂上举或下半部：双臂上举或 水平外展；水平外展；

24、 （箭头所指为肿块与皮肤粘连部分） 51 乳房检查的体位乳房检查的体位 外上象限：挺胸，两手插腰，外上象限：挺胸，两手插腰， 两肩两肘尽量向后；两肩两肘尽量向后； 乳头区或深部：弯腰，乳头区或深部：弯腰， 使乳房下垂。（箭头为使乳房下垂。（箭头为 肿块与皮肤粘连部分）肿块与皮肤粘连部分） 52 腋窝和锁骨上窝腋窝和锁骨上窝 完整的乳房视诊还应包括乳房淋巴引流完整的乳房视诊还应包括乳房淋巴引流 最重要的区域。必须详细观察腋窝和锁最重要的区域。必须详细观察腋窝和锁 骨上窝有无红肿、包块、溃疡、瘘管和骨上窝有无红肿、包块、溃疡、瘘管和 瘢痕等。瘢痕等。 非正常乳腺图 54 (二二) 触诊触诊 乳房的

25、上界是第乳房的上界是第2或第或第3肋骨，下界是第肋骨，下界是第6 或第或第7肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于腋肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于腋 前线。触诊乳房时，被检查者采取坐位，前线。触诊乳房时，被检查者采取坐位， 先两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双先两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双 手叉腰再行检查。当仰卧位检查时，可垫手叉腰再行检查。当仰卧位检查时，可垫 以小枕头抬高肩部使乳房能较对称地位于以小枕头抬高肩部使乳房能较对称地位于 胸壁上，以便进行详细地检查。胸壁上，以便进行详细地检查。 55 乳房病变的定位乳房病变的定位 4个象限记录法：以乳头为中心作一垂直线和水平 线，可将乳房分为4个象

26、限，便于记录病变部位。 时钟记录法：以乳头为中心，按时钟钟点的方位和 轴向描述包块与乳头间距离。 4 1 2 3 12 6 56 触诊乳房触诊法触诊乳房触诊法 先健侧，后患侧。检查者的手指和 手掌应平置在乳房上，应用指腹， 轻施压力，以旋转或来回滑动，由 浅入深进行触诊。 检查左侧乳房时由外上象限开始， 然后顺时钟方向进行触诊，直至4个 象限检查完毕，最后触诊乳头。右 侧乳房，逆时钟方向进行， 注意：乳房硬度、有无红肿、热痛 和包块。乳头有无硬结、弹性消失 和分泌物。 57 正常：乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感，皮下正常：乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感，皮下 脂肪组织的多寡，可影响乳房触诊的感觉，脂肪

27、组织的多寡，可影响乳房触诊的感觉， 青年人乳房柔软，质地均匀一致，而老年人青年人乳房柔软，质地均匀一致，而老年人 则多呈纤维和结节感，有一定的移动度。则多呈纤维和结节感，有一定的移动度。 乳房是由腺体组织的小叶所组成，当触及小乳房是由腺体组织的小叶所组成，当触及小 叶时，切勿误认为肿块。叶时，切勿误认为肿块。 各生理期不同：月经期乳房小叶充血，有紧各生理期不同：月经期乳房小叶充血，有紧 张感，月经后充血迅即消退。妊娠期乳房增张感，月经后充血迅即消退。妊娠期乳房增 大并有柔韧感，哺乳期呈结节感。大并有柔韧感，哺乳期呈结节感。 58 硬度和弹性：硬度和弹性： 硬度增加和弹性消失提示皮下组织被炎硬度

28、增加和弹性消失提示皮下组织被炎 症或新生物所浸润。此外，还应注意乳症或新生物所浸润。此外，还应注意乳 头的硬度和弹性，当乳晕下有癌肿存在头的硬度和弹性，当乳晕下有癌肿存在 时，该区域皮肤的弹性常消失。时，该区域皮肤的弹性常消失。 压痛：压痛： 乳房的某一区域压痛提示其下有炎症存乳房的某一区域压痛提示其下有炎症存 在。月经期乳房亦较敏感，而恶性病变在。月经期乳房亦较敏感，而恶性病变 则甚少出现压痛。则甚少出现压痛。 59 有无肿块有无肿块? 部位：必须指明包块的确切部位部位：必须指明包块的确切部位。 大小：必须描写其长度大小：必须描写其长度、宽度和厚度宽度和厚度， 以便为将来包块增大或缩小时进行

29、比较以便为将来包块增大或缩小时进行比较。 形状形状、表面状态表面状态、境界是否清楚：包块境界是否清楚：包块 的外形是否规则的外形是否规则，边缘是否迟钝或与周围组边缘是否迟钝或与周围组 织粘连固定织粘连固定。 粘连粘连检查法：检查法： 60 硬度：一般可描写为柔软的硬度：一般可描写为柔软的、囊性的囊性的、 中等硬度或极硬等中等硬度或极硬等。良性肿瘤多呈柔软或良性肿瘤多呈柔软或 囊性感觉；波动感：见于脓肿或囊肿；坚囊性感觉；波动感：见于脓肿或囊肿；坚 硬伴表面不规则者多提示恶性病变硬伴表面不规则者多提示恶性病变。但坚但坚 硬区域亦可由炎性病变所引起硬区域亦可由炎性病变所引起。 压痛：确定压痛有无及

30、其程度压痛：确定压痛有无及其程度。一般一般 炎性病变常表现为中度至重度压痛炎性病变常表现为中度至重度压痛，而大而大 多数恶性病变压痛则不明显多数恶性病变压痛则不明显。 61 活动度：可否移动？如仅能向某一方向活动或固活动度：可否移动？如仅能向某一方向活动或固 定不动，则应明确包块是固定在皮肤、乳腺周围组定不动，则应明确包块是固定在皮肤、乳腺周围组 织抑或深部结构？大多数良性病变的包块其活动度织抑或深部结构？大多数良性病变的包块其活动度 较大，炎性病变则较固定；而早期恶性包块虽可活较大，炎性病变则较固定；而早期恶性包块虽可活 动，但当病程发展至晚期，其他结构被癌肿侵犯时，动，但当病程发展至晚期，

31、其他结构被癌肿侵犯时， 其固定度则明显增加。其固定度则明显增加。 乳房小肿块移动度检查法（单手法、双手法） 62 乳房肿块与乳头溢液的关系乳房肿块与乳头溢液的关系: : 乳腺分泌物挤出法：侧压法、撑开法。 63 3.腋淋巴结的检查腋淋巴结的检查 乳房触诊后，还应仔细触诊腋窝、锁骨乳房触诊后，还应仔细触诊腋窝、锁骨 上窝及颈部的淋巴结有否肿大或其他异上窝及颈部的淋巴结有否肿大或其他异 常。因为此处常为乳房炎症或恶性肿瘤常。因为此处常为乳房炎症或恶性肿瘤 扩展和转移的所在。扩展和转移的所在。 64 腋淋巴分布腋淋巴分布 外侧群：在腋静脉周围，收 集上肢淋巴。 中央群：在腋窝中央，收集 其其它各群淋

32、巴。其输出管 上行，注入锁骨上淋巴结。 前群：位于胸大肌外缘下， 紧贴胸廓侧面。是乳腺癌最 早转移的腋淋巴 后群：在肩胛下肌表面。收 集背淋巴。 内侧群：位于腋窝内侧壁， 位深而高。收集前胸壁淋巴。 锁 骨 上 淋 巴 结 前群检查法：沿胸大肌外缘下触诊。 65 内侧群触诊法内侧群触诊法 ： 病人坐位，上臂高举。检查病人坐位，上臂高举。检查 者的手掌朝内，手指尽量伸者的手掌朝内，手指尽量伸 入其腋窝最高点入其腋窝最高点(即尖部即尖部)，压，压 住不放。然后病人手放下，住不放。然后病人手放下， 搁在检查者的前臂上。检查搁在检查者的前臂上。检查 者在腋窝的手，即可沿胸侧者在腋窝的手，即可沿胸侧 壁

33、，自上而下进行滑动触诊，壁，自上而下进行滑动触诊， 寻找有无肿大的淋巴结和乳寻找有无肿大的淋巴结和乳 房尾部有无肿块。房尾部有无肿块。 66 内侧群触诊法内侧群触诊法 ： 病人耸肩，检查者将手指病人耸肩，检查者将手指 伸入其腋窝深处。然后肩伸入其腋窝深处。然后肩 放下，检查者即可触诊。放下，检查者即可触诊。 实际上本法伸入腋窝的深实际上本法伸入腋窝的深 度比上法高，而且也可不度比上法高，而且也可不 受衣着过多过紧所限。受衣着过多过紧所限。 67 内侧群触诊法内侧群触诊法 检查者立于患者侧面，以检查者立于患者侧面，以 另一手扶住其上肢，然后另一手扶住其上肢，然后 再采用第法检查。更可再采用第法检

34、查。更可 避免其上肢搁在检查者手避免其上肢搁在检查者手 上而碍手碍脚，且可避免上而碍手碍脚，且可避免 病人上肢不知所措而紧张。病人上肢不知所措而紧张。 68 后群后群(肩胛下群肩胛下群)触诊法触诊法 ： 检查者立于患者的检查者立于患者的 背后，病人上臂前背后，病人上臂前 平举和稍外展。或平举和稍外展。或 病人坐位，前臂搁病人坐位，前臂搁 在桌上即可。检查在桌上即可。检查 者的手指伸入其肩者的手指伸入其肩 胛下肌表面触诊。胛下肌表面触诊。 体检中异常发现及鉴别 发现异常 推测可能病因、发生机制 病史、其它异常体征 69 70 乳房的常见病变乳房的常见病变 急性乳腺炎急性乳腺炎 乳房红乳房红、肿肿

35、、热热、痛痛，常局常局 限于一侧乳房的某一象限限于一侧乳房的某一象限。触诊有硬结包触诊有硬结包 块块，伴寒战伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状发热及出汗等全身中毒症状， 常发生于哺乳期妇女常发生于哺乳期妇女，但亦见于青年女性但亦见于青年女性 和男子和男子。 2.男性乳房增生：常见于内分泌紊乱男性乳房增生：常见于内分泌紊乱，如肺如肺 癌的异位内分泌综合征癌的异位内分泌综合征、使用雌激素使用雌激素、肾肾 上腺皮质功能亢进及肝硬化等上腺皮质功能亢进及肝硬化等。 71 几种常见乳腺肿块的鉴别几种常见乳腺肿块的鉴别 纤维瘤 囊性增生 乳腺癌 好发年龄 2025 25 40 40 60 病程 缓慢 缓慢 快 疼痛(压痛) 无 周期性胀痛(有压痛) 无 肿块数目 常为单个 多成串 常为单个 肿块边界 清楚 不清 不清 肿块表面 光滑 不清 不清 肿块质地 硬 囊性 较硬 皮肤征象 无 无 有粘连、凹陷 乳头溢液 无 可有，黄绿色 可有，血性 转移性病灶 无 无 可有淋巴结转移 思考题 如何准确描述严重胸廓畸形病人的体检所 见？ 如何鉴别乳腺的良恶性包块？ 常见乳腺癌的早期征象有哪些？