医科大学精品课件：幼年类风关.ppt

1、 概述概述 幼年类风湿性关节炎（幼年类风湿性关节炎（JRAJRA），是由于某），是由于某 种感染及环境因素的影响，使遗传易感性个种感染及环境因素的影响，使遗传易感性个 体发生自身免疫反应而导致全身结缔组织疾体发生自身免疫反应而导致全身结缔组织疾 病。是儿童时期常见的结缔组织病。病。是儿童时期常见的结缔组织病。 以以慢性关节炎慢性关节炎为主要特征，并伴有全身多为主要特征，并伴有全身多 系统的受累，包括关节、皮肤、肌肉、肝、系统的受累，包括关节、皮肤、肌肉、肝、 脾及淋巴结。脾及淋巴结。 概述概述 JRAJRA与成人类风湿关节炎有以下的区别：与成人类风湿关节炎有以下的区别： 关节病变较轻，而全身症

2、状较重，如：发热，关节肿痛，皮关节病变较轻，而全身症状较重，如：发热，关节肿痛，皮 疹，肝脾肿大等。疹，肝脾肿大等。 发病方式多种多样，有全身型、多关节型、少关节型。发病方式多种多样，有全身型、多关节型、少关节型。 关节病变多表现在大关节，且晨僵的疼痛较轻，关节预后相关节病变多表现在大关节，且晨僵的疼痛较轻，关节预后相 对较好。对较好。 皮疹多见，而皮下结节少见。皮疹多见，而皮下结节少见。 约半数患儿最终表现为长期缓解或处于静息期，很少出现功约半数患儿最终表现为长期缓解或处于静息期，很少出现功 能障碍和畸形。部分病儿症状持续存在，遗留不同程度的畸形能障碍和畸形。部分病儿症状持续存在，遗留不同程

3、度的畸形 和功能障碍。其预后较成人好。和功能障碍。其预后较成人好。 概述概述 发病年龄：任何年龄，发病年龄：任何年龄，1 1岁以内少见岁以内少见 年龄越小，全身症状越重，年长儿以关节受累为主年龄越小，全身症状越重，年长儿以关节受累为主 预后：多数预后良好，预后：多数预后良好， 仅仅20%20%患儿可能留下关节永久损害及严重残疾患儿可能留下关节永久损害及严重残疾 病因与发病机制病因与发病机制 JRAJRA病因不清，与感染诱发易感人群产生的异常免疫反应有关：病因不清，与感染诱发易感人群产生的异常免疫反应有关： （一）感染因素：（一）感染因素：细菌、病毒、衣原体、支原体感染细菌、病毒、衣原体、支原体

4、感染 （二）遗传因素：（二）遗传因素：遗传特性决定了是否发生异常免疫反应及遗传特性决定了是否发生异常免疫反应及 发生免疫反应的性质程度，特别是人类白细胞抗原（发生免疫反应的性质程度，特别是人类白细胞抗原（HLA)HLA) 少关节少关节 IIII型型HLAHLA- -B B27 27 早期发作早期发作HLAHLA- -A A2 2 成人成人HLAHLA- -DWDW4 4 病因与发病机制病因与发病机制 （三）免疫因素：（三）免疫因素： A A、部分病人血中可测得类风湿因子和抗核抗体阳性；部分病人血中可测得类风湿因子和抗核抗体阳性； B B、病程中不同时期可测出不同的优势病程中不同时期可测出不同的

5、优势T T细胞克隆；细胞克隆； C C、T T细胞与巨噬细胞过度活化，细胞因子分泌异常；细胞与巨噬细胞过度活化，细胞因子分泌异常； 病因与发病机制病因与发病机制 （四）其他因素：（四）其他因素： 关节外伤、创伤、寒冷、潮湿、疲劳及关节外伤、创伤、寒冷、潮湿、疲劳及 精神因素均与发病有关。精神因素均与发病有关。 发病机制：发病机制： 在感染及环境因素影响下，易感个体出现体液免疫在感染及环境因素影响下，易感个体出现体液免疫 与细胞免疫异常，自身抗体与自身抗原形成免疫复合与细胞免疫异常，自身抗体与自身抗原形成免疫复合 物沉积于组织，引起自身组织的损害和变性。物沉积于组织，引起自身组织的损害和变性。

6、病因与发病机制病因与发病机制 病病 理理 主要病理改变：主要病理改变：关节的慢性非化脓性滑膜炎关节的慢性非化脓性滑膜炎 非特异性水肿、充血、纤维蛋白渗出、淋巴细胞核和浆细胞浸润非特异性水肿、充血、纤维蛋白渗出、淋巴细胞核和浆细胞浸润 滑膜组织坏死、纤维组织增生、血管翳形成滑膜组织坏死、纤维组织增生、血管翳形成 关节软骨侵蚀、关节面破坏、关节畸形僵硬关节软骨侵蚀、关节面破坏、关节畸形僵硬 肌炎、腱鞘炎、骨质疏松、骨膜炎肌炎、腱鞘炎、骨质疏松、骨膜炎 病病 理理 皮疹部位：毛细血管有炎性细胞浸润皮疹部位：毛细血管有炎性细胞浸润 皮下小结：坏死组织、纤维素和免疫复合物及增生的纤维细胞、肉芽肿皮下小结

7、：坏死组织、纤维素和免疫复合物及增生的纤维细胞、肉芽肿 胸膜、心包膜、腹膜：非特异性纤维素性浆膜炎胸膜、心包膜、腹膜：非特异性纤维素性浆膜炎 眼部：虹膜睫状体炎及肉芽肿样浸润眼部：虹膜睫状体炎及肉芽肿样浸润 中医命名：中医命名：归属于归属于“温病温病”、“痹症痹症”、“尪痹尪痹”等范畴。等范畴。 尪痹之名为近代焦树德氏首先提出，并被国家标准尪痹之名为近代焦树德氏首先提出，并被国家标准 中医临床诊疗术语所采用，是指因风、寒、湿、热之中医临床诊疗术语所采用，是指因风、寒、湿、热之 邪留滞于筋骨关节，久之损伤肝肾气血，以关节晨僵、小邪留滞于筋骨关节，久之损伤肝肾气血，以关节晨僵、小 关节对称性多发性

8、肿痛，活动受限甚至僵硬变形为主要表关节对称性多发性肿痛，活动受限甚至僵硬变形为主要表 现的肢体痹病类疾病。现的肢体痹病类疾病。 中医病因病机中医病因病机 中医病因病机中医病因病机 风寒湿热之邪风寒湿热之邪 肌肉、关节、筋骨痹阻肌肉、关节、筋骨痹阻 胎禀不足、脏腑虚损、气血亏虚、营卫不和、腠理不固胎禀不足、脏腑虚损、气血亏虚、营卫不和、腠理不固 痰瘀互结痰瘀互结 痹症痹症 临床表现临床表现 根据起病最初根据起病最初6 6个月的临床表现分为三型：个月的临床表现分为三型： 1 1全身型，又称急性发病型（全身型，又称急性发病型（StillStill型）型） 发热发热 弛张高热，弛张高热， 骤升骤降，骤

9、升骤降， 热时重病，热时重病， 热退如常，热退如常， 持续数月，持续数月， 自然缓解，自然缓解， 常可复发。常可复发。 临床表现临床表现 1 1全身型，又称急性发病型（全身型，又称急性发病型（StillStill型）型） 皮疹皮疹 热时出现，热时出现， 热退疹消，热退疹消， 淡红斑点，淡红斑点， 融合成片，融合成片， 胸部多见，胸部多见， 可伴痒感。可伴痒感。 临床表现临床表现 1 1全身型，又称急性发病型（全身型，又称急性发病型（StillStill型）型） 关节痛或关节炎关节痛或关节炎 热时加剧，热时加剧， 热退痛减，热退痛减， 多数改善，多数改善， 部分发展。部分发展。 临床表现临床表现

10、 肝脾淋巴结肿大：肝脾淋巴结肿大： 半数肝脾肿大半数肝脾肿大 轻度功能障碍轻度功能障碍 少数出现黄疸少数出现黄疸 多数淋巴结肿大多数淋巴结肿大 胸膜炎及心包炎胸膜炎及心包炎 无明显症状无明显症状 临床表现临床表现 临床表现临床表现 2 2多关节型多关节型 女孩多见，受累关节在女孩多见，受累关节在5 5个以上，多为对称性。个以上，多为对称性。 起病缓慢，可先累及大关节如膝、踝、腕、肘起病缓慢，可先累及大关节如膝、踝、腕、肘 等，随病情进展渐累及小关节，出现梭状指，表现为等，随病情进展渐累及小关节，出现梭状指，表现为 关节肿、触痛和活动受限，晨僵，关节晨僵程度和持关节肿、触痛和活动受限，晨僵，关节

11、晨僵程度和持 续时间与疾病活动度相一致。续时间与疾病活动度相一致。 伴低热、纳呆、神萎，轻度肝、脾、淋巴结伴低热、纳呆、神萎，轻度肝、脾、淋巴结 肿大。肿大。 临床表现临床表现 根据血清类风湿因子是否阳性，可分为两个亚型：根据血清类风湿因子是否阳性，可分为两个亚型： 1 1、类风湿因子阳性、类风湿因子阳性 占占JRAJRA的的5 51010，起病于年长儿，类风湿结节常见，起病于年长儿，类风湿结节常见 （表现类似于风湿性皮下小结）。关节症状较重为其特点。（表现类似于风湿性皮下小结）。关节症状较重为其特点。 半数以上出现关节强直变形。约半数以上出现关节强直变形。约7575的病例抗核抗体阳性。的病例

12、抗核抗体阳性。 2 2、类风湿因子阴性、类风湿因子阴性 占占JRAJRA的的25253030，起病于任何年龄，类风湿结节少，起病于任何年龄，类风湿结节少 见。关节症状较轻，仅约见。关节症状较轻，仅约10101515发生关节强直变形。发生关节强直变形。 约约1515的病例抗核抗体阳性。的病例抗核抗体阳性。 临床表现临床表现 2 2多关节型多关节型 3 3少关节型少关节型 约占约占JRA40%50%JRA40%50%，受累关节不超过，受累关节不超过4 4个，以个，以 大关节为主，呈不对称分布。大关节为主，呈不对称分布。 少关节少关节型：型：4 4岁以前，女孩多见。以膝、岁以前，女孩多见。以膝、 踝

13、、肘大关节为好发部位，可反复发作，但很少踝、肘大关节为好发部位，可反复发作，但很少 致残。主要并发症为慢性虹膜睫状体炎。致残。主要并发症为慢性虹膜睫状体炎。 强调定期眼科随访强调定期眼科随访 临床表现临床表现 临床表现临床表现 少关节少关节型：型：8 8岁以后，男孩多见。关节病变限于下肢岁以后，男孩多见。关节病变限于下肢 大关节如膝、踝及髋，多有肌腱附着点炎症。反复发作数大关节如膝、踝及髋，多有肌腱附着点炎症。反复发作数 年后可出现骶髂关节破坏甚至发展为强直性脊椎炎，后者年后可出现骶髂关节破坏甚至发展为强直性脊椎炎，后者 与与HLAHLA- -B B27 27有关。 有关。 3 3少关节型少关

14、节型 1 1血液检查：贫血；白细胞数常增多，血沉增快。血液检查：贫血；白细胞数常增多，血沉增快。 2 2、类风湿因子（、类风湿因子（RFRF）：）： 类风湿因子的阳性率与临床类类风湿因子的阳性率与临床类 型有关。型有关。 3 3免疫检测：血清免疫球蛋白（免疫检测：血清免疫球蛋白（IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM）均增均增 高。高。 C C- -PRPR阳性。阳性。 抗核抗体（抗核抗体（ANAANA）可阳性。可阳性。 HLAHLA检检 测测( (人类白细胞抗原) )有助于预后估计与强直性脊椎炎有助于预后估计与强直性脊椎炎 的诊断。的诊断。 实验室检查实验室检查 实验室检查实验室检查 4

15、4关节液检查：关节液检查： 白细胞数明显增高白细胞数明显增高，中性为中性为 主，蛋白增高，糖减低，补体正常或减低。主，蛋白增高，糖减低，补体正常或减低。 5 5X X线检查线检查 ：早期表现为关节附近软组织肿胀、：早期表现为关节附近软组织肿胀、 骨质稀疏和骨膜炎。后期可出现关节面破坏和骨质稀疏和骨膜炎。后期可出现关节面破坏和 软骨间隙变窄、融合。软骨间隙变窄、融合。 美国风湿病学会美国风湿病学会19891989年修订的年修订的诊断标准诊断标准如下：如下： （1 1）发病年龄在）发病年龄在1616岁以下。岁以下。 （2 2）1 1个或几个关节发炎，表现为关节肿胀和积个或几个关节发炎，表现为关节肿

16、胀和积 液以及具备下列两种以上体征，如关节活动受限、活液以及具备下列两种以上体征，如关节活动受限、活 动时疼痛或触痛及关节局部温度升高。动时疼痛或触痛及关节局部温度升高。 （3 3）病程在）病程在6 6周以上。周以上。 诊诊 断断 （4 4）根据起病最初根据起病最初6 6个月的临床表现确定临床类型：个月的临床表现确定临床类型： 多关节型：受累关节多关节型：受累关节5 5个或个或5 5个以上个以上。 少关节型：受累关节少关节型：受累关节4 4个或个或4 4个以下个以下。 全身型：间歇发热全身型：间歇发热、类风湿皮疹类风湿皮疹、关节炎关节炎、肝脾肝脾 及淋巴结肿大和浆膜炎及淋巴结肿大和浆膜炎。 （

17、5 5）除外其他疾病除外其他疾病。 诊诊 断断 （1 1）风湿热风湿热 ： 以大关节为主以大关节为主，游走性和多发性游走性和多发性，急性期过后不留畸形急性期过后不留畸形，X X线无骨线无骨 质损害质损害。心肌炎发病率高心肌炎发病率高，血沉和血沉和ASOASO滴度均增高滴度均增高。 （2 2）化脓性关节炎化脓性关节炎 ： 为单个关节受累为单个关节受累，局部红肿热痛局部红肿热痛，有明显的全身感染中毒症状有明显的全身感染中毒症状， 白细胞总数及中性粒细胞均明显升高白细胞总数及中性粒细胞均明显升高。 鉴别诊断鉴别诊断 （3 3）结核性关节炎：）结核性关节炎： 有结核病史，多为单个关节受累，常见于髋、腰

18、椎、颈椎。关节以有结核病史，多为单个关节受累，常见于髋、腰椎、颈椎。关节以 骨破坏为主，有时伴寒性脓疡。骨破坏为主，有时伴寒性脓疡。 （4 4）败血症）败血症 ： 有全身感染中毒症状，血培养可获致病菌，白细胞总数及中性粒细有全身感染中毒症状，血培养可获致病菌，白细胞总数及中性粒细 胞比例升高，皮疹剌破处查菌阳性为鉴别的主要依据。胞比例升高，皮疹剌破处查菌阳性为鉴别的主要依据。 （5 5）系统性红斑狼疮：）系统性红斑狼疮： 面部蝶形斑，肾脏受累率高，血液和骨髓可查到红斑狼疮细胞，抗面部蝶形斑，肾脏受累率高，血液和骨髓可查到红斑狼疮细胞，抗 核抗体阳性率高。核抗体阳性率高。 鉴别诊断鉴别诊断 治疗

19、治疗 治疗原则：治疗原则： 控制临床症状控制临床症状 维持关节功能、预防关节畸形维持关节功能、预防关节畸形 控制炎症控制炎症 促进健康生长发育、加强营养促进健康生长发育、加强营养 家庭和社会的支持关爱以及教育家庭和社会的支持关爱以及教育 康复康复 治疗治疗 1、一般治疗：、一般治疗： 不主张过多的卧床休息，鼓励患儿适当活动，尽可能像不主张过多的卧床休息，鼓励患儿适当活动，尽可能像 正常小儿一样生活；正常小儿一样生活； 采用医疗器械、理疗等减轻关节强直和软组织挛缩；采用医疗器械、理疗等减轻关节强直和软组织挛缩； 为减少运动功能障碍，于夜晚入睡时固定受累关节于功为减少运动功能障碍，于夜晚入睡时固定

20、受累关节于功 能位。能位。 治疗治疗 2 2、药物治疗、药物治疗 （1 1）非甾体类抗炎药（）非甾体类抗炎药（NSAIDNSAID） 萘普生：萘普生：1015mg/(kg.d)1015mg/(kg.d)，分，分2 2次服用次服用 布洛芬：布洛芬：3040mg/(kg.d)3040mg/(kg.d)，分，分4 4次服用次服用 双氯芬酸那：双氯芬酸那：0.53mg/(kg.d)0.53mg/(kg.d)，分，分3434次服用次服用 吲哚美辛（消炎痛）吲哚美辛（消炎痛） ：13mg/(kg.d)13mg/(kg.d)，分，分3434次服用次服用 2 2、药物治疗、药物治疗 （2 2）病情缓解药（）病

21、情缓解药（DMARDDMARD） 甲氨蝶啶：每周甲氨蝶啶：每周10mg/m10mg/m2 2，空腹服，空腹服，1 1小时后进餐小时后进餐 羟氢喹：羟氢喹：57mg/(kg.d)57mg/(kg.d)，1 1次服用，每周服次服用，每周服5656天，停天，停 1212天。天。 青霉胺：青霉胺：5mg/(kg.d)5mg/(kg.d)，分次服用，分次服用，2 2周后增至周后增至 10mg/(kg.d)10mg/(kg.d) 金制剂（如瑞得）金制剂（如瑞得） ：0.10.2mg/(kg.d)0.10.2mg/(kg.d)，1 1次顿服次顿服 治疗治疗 3 3、糖皮质激素、糖皮质激素 虽可减轻虽可减轻J

22、RAJRA关节炎症状，但并不能阻止关节破坏，关节炎症状，但并不能阻止关节破坏， 长期适用副作用太大，而一旦停药将会严重复发。因此，长期适用副作用太大，而一旦停药将会严重复发。因此， 糖皮质激素不作为首选或单独使用的药物。糖皮质激素不作为首选或单独使用的药物。 指针为：非甾体类抗炎药物或其他治疗无效的全身指针为：非甾体类抗炎药物或其他治疗无效的全身 发病型，虹膜、睫状体炎局部治疗失败者。发病型，虹膜、睫状体炎局部治疗失败者。 采用泼尼松每日采用泼尼松每日1 12mg/kg2mg/kg，危重病例可用甲基泼尼松，危重病例可用甲基泼尼松 龙冲击（每天龙冲击（每天5mg/kg5mg/kg，连用，连用3

23、3天，以后每天天，以后每天2.5mg/kg2.5mg/kg连用连用3 3 天）后改为泼尼松每天天）后改为泼尼松每天1mg/kg1mg/kg口服。口服。 治疗治疗 4 4、免疫抑制剂、免疫抑制剂 环磷酰胺、环胞霉素环磷酰胺、环胞霉素A A和硫唑嘌呤治疗和硫唑嘌呤治疗JRAJRA的有效性与的有效性与 安全性尚需慎重评价。安全性尚需慎重评价。 5 5、其他药物、其他药物 大剂量大剂量IVIGIVIG治疗难治性全身发病型治疗难治性全身发病型JRAJRA的疗效尚未能的疗效尚未能 得到确认。抗得到确认。抗TNFTNF单克隆抗体（每次单克隆抗体（每次10mg/kg10mg/kg，一周一次，一周一次 或二次）

24、有明显的退烧及缓解作用。该药虽能明显缓解全或二次）有明显的退烧及缓解作用。该药虽能明显缓解全 身症状，但对关节炎症改善不明显。身症状，但对关节炎症改善不明显。 治疗治疗 糖皮质激素糖皮质激素 甲氨喋呤甲氨喋呤 免疫抑制剂免疫抑制剂 正在进行临床验证的药物正在进行临床验证的药物 病情缓解药（病情缓解药（DMARDDMARD） 非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDNSAID） 1 1、“金字塔金字塔”方案方案 治疗治疗 2 2、“降阶方案降阶方案” 治疗治疗 NSAIDNSAIDDMARD DMARD MTXMTX，或或NSAIDNSAIDMTXMTX糖皮质激素糖皮质激素 撤激素和撤激素和N

25、SAIDNSAID DMARD DMARD 或或 MTXMTX 治疗原则：治疗原则： 初起实证多见初起实证多见，治疗应以祛邪为主治疗应以祛邪为主，分别投以祛风分别投以祛风、散寒散寒、利湿利湿、 清热等法清热等法。 病久可致血瘀病久可致血瘀，临床应配以活血化瘀之品临床应配以活血化瘀之品。 久病耗伤气血久病耗伤气血，损及肝肾损及肝肾，故治疗当以扶正为先故治疗当以扶正为先，或扶正祛邪并用或扶正祛邪并用 中医治疗中医治疗 湿热入侵湿热入侵，流注经络流注经络 起病较急起病较急，多伴发热多伴发热，手足小关节红肿灼痛手足小关节红肿灼痛，关节关节 屈伸不利屈伸不利，自汗烦渴自汗烦渴，眼干泪少眼干泪少，大便干结

26、大便干结，舌红舌红，苔薄苔薄 黄黄，脉滑数或细数脉滑数或细数。 清热解毒清热解毒，祛瘀通络祛瘀通络。 清络饮加减清络饮加减。 中医治疗中医治疗 邪热内传邪热内传，气营两燔气营两燔 高热弛张高热弛张，斑疹显现斑疹显现，面红目赤面红目赤，汗多渴汗多渴 饮饮，烦躁谵语烦躁谵语，关节疼痛关节疼痛 ，舌质红绛舌质红绛，舌苔黄舌苔黄， 脉洪数脉洪数。 清气泄热清气泄热，凉营化斑凉营化斑。 清瘟败毒饮加减清瘟败毒饮加减。 中医治疗中医治疗 寒湿入侵寒湿入侵，气血郁滞气血郁滞 起病稍缓起病稍缓，体温正常或低热体温正常或低热，形寒肢冷形寒肢冷，关节拘紧关节拘紧 疼痛疼痛，患处不红不热患处不红不热，得暖痛减得暖痛减，遇寒加重遇寒加重，晨僵晨僵，舌淡舌淡 ，苔白滑苔白滑，脉沉细脉沉细。 温经散寒温经散寒，活血通络活血通络。 乌头汤加减乌头汤加减。 中医治疗中医治疗 肝肾亏损肝肾亏损，阴血不足阴血不足 反复发作反复发作 关节疼痛关节疼痛，拘挛不利拘挛不利，局部轻度灼热红局部轻度灼热红 肿肿，伴头晕目眩伴头晕目眩，舌干口燥舌干口燥，手足心热手足心热，腰膝酸软腰膝酸软，舌舌 光红光红，脉细数脉细数。 滋补肝肾滋补肝肾，养血通络养血通络。 独活寄生汤加减独活寄生汤加减。 中医治疗中医治疗