症状性颅内动脉狭窄血管内支架治疗面临的问题课件.ppt

1、空军总医院神经内科空军总医院神经内科症状性颅内动脉狭窄症状性颅内动脉狭窄血管内支架治疗面临的问题血管内支架治疗面临的问题空军总医院石进空军总医院石进空军总医院神经内科空军总医院神经内科我国颅内动脉狭窄有较高的发病率和广泛的我国颅内动脉狭窄有较高的发病率和广泛的患者群，血管内介入技术已越来越多地应用患者群，血管内介入技术已越来越多地应用于颅内血管狭窄的治疗，这种治疗脑血管疾于颅内血管狭窄的治疗，这种治疗脑血管疾病的新手段是目前神经科研究热点之一，但病的新手段是目前神经科研究热点之一，但是有效性、安全性还有许多问题需要面对。是有效性、安全性还有许多问题需要面对。空军总医院神经内科空军总医院神经内科

2、一、颅内脑动脉狭窄后的风险一、颅内脑动脉狭窄后的风险二、颅内动脉狭窄血管内支架治疗的局限性二、颅内动脉狭窄血管内支架治疗的局限性三、三、颅内动脉狭窄介入治疗的支架类型颅内动脉狭窄介入治疗的支架类型四、围手术期抗血小板药物治疗四、围手术期抗血小板药物治疗五、颅内动脉狭窄支架治疗目前的基本看法五、颅内动脉狭窄支架治疗目前的基本看法空军总医院神经内科空军总医院神经内科一、颅内脑动脉狭窄后的风险一、颅内脑动脉狭窄后的风险空军总医院神经内科空军总医院神经内科颅内动脉狭窄后造成脑卒中的机制：颅内动脉狭窄后造成脑卒中的机制：低灌注。低灌注。狭窄部位的斑块破裂、内出血、血栓形成。狭窄部位的斑块破裂、内出血、血

3、栓形成。血栓脱落致血管远端栓塞。血栓脱落致血管远端栓塞。狭窄部位的穿支血管闭塞。狭窄部位的穿支血管闭塞。空军总医院神经内科空军总医院神经内科狭窄的程度与缺血性脑卒中的危险性相关，当狭窄的程度与缺血性脑卒中的危险性相关，当颅内动脉狭窄度每提高颅内动脉狭窄度每提高10%，缺血性脑血管病，缺血性脑血管病的风险会增加的风险会增加26%。2005年的年的WASID试验结果显示，尽管在规范试验结果显示，尽管在规范抗血小板聚集等药物的治疗下，狭窄区的缺血抗血小板聚集等药物的治疗下，狭窄区的缺血性卒中年发病率为性卒中年发病率为12%。Chimowitz MI，Lynn MJ，HowlettSmith H，et

4、 a1Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracraniai arterial stenosisJN Engl J Med，2005，352(13)：1305-1316.空军总医院神经内科空军总医院神经内科 最新发表的最新发表的SAMMPRIS研究表明，颅内研究表明，颅内动脉严重狭窄的患者在正规的内科治疗下，动脉严重狭窄的患者在正规的内科治疗下，1年内也仍有年内也仍有12.2%的患者发生卒中。的患者发生卒中。这样看来颅内动脉狭窄的这样看来颅内动脉狭窄的“恶性恶性”程度很程度很大吗？即使再发卒中会造成生活质量下降大吗？即使再

5、发卒中会造成生活质量下降吗？吗？Chimowitz MI,Lynn MJ,Derdeyn CP,et al.Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosisJ.N Engl J Med.2011;365(9):993-1003.空军总医院神经内科空军总医院神经内科二、颅内动脉狭窄血管内支架治疗的局限性二、颅内动脉狭窄血管内支架治疗的局限性空军总医院神经内科空军总医院神经内科 颅内动脉走形迂曲，分叉多，重要穿支多。颅内动脉走形迂曲，分叉多，重要穿支多。颅内动脉缺少肌层、周围缺少有力的支撑组织

6、等颅内动脉缺少肌层、周围缺少有力的支撑组织等解剖学特点，易破裂出血。解剖学特点，易破裂出血。脑组织缺血后易损伤、病损后可恢复性差，损伤脑组织缺血后易损伤、病损后可恢复性差，损伤时间不能过长。时间不能过长。介入材料在弯曲血管中输送困难。介入材料在弯曲血管中输送困难。血管路径是当今实施介入治疗前必须越过的路障，血管路径是当今实施介入治疗前必须越过的路障，目前还不能对所有狭窄的颅内动脉实施血管内治目前还不能对所有狭窄的颅内动脉实施血管内治疗。疗。空军总医院神经内科空军总医院神经内科目前可开展支架治疗的血管局限在颈内目前可开展支架治疗的血管局限在颈内动脉颅内段、大脑中动脉动脉颅内段、大脑中动脉M1M1

7、段（大部在段（大部在分叉前分叉前,个别达个别达M2-3M2-3段）、椎动脉颅内段）、椎动脉颅内段与基底动脉，也有大脑后动脉段与基底动脉，也有大脑后动脉P1P1段的段的个案报道。个案报道。迟路湘,范文辉,史树贵，等.经皮腔内血管成形和支架植入术成功治疗大脑后动脉狭窄1例.第三军医大学学报.2005，27（8）：788-789.Henkes H,Miloslavski E,Lowens S,et al.Treatment of intracranial atherosclerotic stenoses with balloon dilatation and self-expanding stent

8、 deployment(wingspan).Neruoradiology.2005,47(3):222-228.空军总医院神经内科空军总医院神经内科支架治疗时，近心端的血管较远端的血管难度支架治疗时，近心端的血管较远端的血管难度要小一些。要小一些。小管腔动脉的狭窄在支架治疗后更容易形成再小管腔动脉的狭窄在支架治疗后更容易形成再狭窄或闭塞。狭窄或闭塞。穿支少、非分叉、非成角的血管病变效果较好。穿支少、非分叉、非成角的血管病变效果较好。关于哪一支血管的支架治疗效果会更好，目前关于哪一支血管的支架治疗效果会更好，目前还没有好的临床证据。还没有好的临床证据。空军总医院神经内科空军总医院神经内科血管炎性

9、病变，特别是活动性血管炎性病变血管炎性病变，特别是活动性血管炎性病变不宜进行血管内支架治疗。不宜进行血管内支架治疗。颅内动脉稳定性斑块或非稳定斑块是否均应颅内动脉稳定性斑块或非稳定斑块是否均应进行支架治疗，目前尚无研究结果。进行支架治疗，目前尚无研究结果。症状性颅内动脉狭窄的第症状性颅内动脉狭窄的第2年的卒中发生率较年的卒中发生率较第第1年明显下降，因此，对于一个已经长时间年明显下降，因此，对于一个已经长时间存在的颅内动脉狭窄患者是也否需要进行支存在的颅内动脉狭窄患者是也否需要进行支架治疗还缺乏有力依据。架治疗还缺乏有力依据。空军总医院神经内科空军总医院神经内科三、颅内动脉狭窄介入治疗的支架类

10、型三、颅内动脉狭窄介入治疗的支架类型空军总医院神经内科空军总医院神经内科球囊支架球囊支架 我国我国20042004年的一个有关颅内和颅外症状性年的一个有关颅内和颅外症状性动脉粥样硬化病变支架治疗的研究应用动脉粥样硬化病变支架治疗的研究应用ApolloApollo支架治疗颅内动脉狭窄患者的研究支架治疗颅内动脉狭窄患者的研究均证明其疗效优于阿斯匹林药物治疗。均证明其疗效优于阿斯匹林药物治疗。空军总医院神经内科空军总医院神经内科虽然我国虽然我国SFDASFDA批准了批准了ApolloApollo支架应用于脑血管病支架应用于脑血管病的治疗，但球囊扩张支架仍有许多关键问题未解的治疗，但球囊扩张支架仍有许

11、多关键问题未解决：决：再狭率较高；再狭率较高；球囊扩张支架柔顺性相对较差，常常无法通过球囊扩张支架柔顺性相对较差，常常无法通过颅内迂曲血管到达狭窄部位；颅内迂曲血管到达狭窄部位；球囊扩张时可能导致动脉破裂；球囊扩张时可能导致动脉破裂；急性支架内血栓形成；急性支架内血栓形成；支架部位穿支动脉闭塞等。支架部位穿支动脉闭塞等。空军总医院神经内科空军总医院神经内科药物涂层支架药物涂层支架药物涂层支架在在冠状动脉中广泛使用，国内外药物涂层支架在在冠状动脉中广泛使用，国内外将冠状动脉所用的药物涂层支架应用于脑动脉狭将冠状动脉所用的药物涂层支架应用于脑动脉狭窄的治疗，获得了一定的疗效。窄的治疗，获得了一定的

12、疗效。但颅内动脉与冠状动脉在组织结构上存在差异，但颅内动脉与冠状动脉在组织结构上存在差异，药物涂层支架对脑血管和神经组织的药物毒性反药物涂层支架对脑血管和神经组织的药物毒性反应尚不明确，血管内膜化延迟，较长时间的双重应尚不明确，血管内膜化延迟，较长时间的双重抗血小板药物使用等对脑血管病的预后产生的影抗血小板药物使用等对脑血管病的预后产生的影响还有待进一步研究。响还有待进一步研究。高连波，刘一娜;高红华，等.不同材料支架置入后颅内靶血管再狭窄的影像形态学评估J.中国组织工程研究.2009,13(9):1649-1652.Gup ta R,Al-Ali F,ThomasAJ,et al.Safet

13、y feasibility and short-trem follow-up of drug-eluting stent placement in the intracranial and extracranial circulationJ.stroke 2006,37(10):2562-2566.空军总医院神经内科空军总医院神经内科自膨支架自膨支架WingspanWingspan系统是采用比目标血管直径略小的球系统是采用比目标血管直径略小的球囊完成亚满扩后，再置入比目标血管略粗的自囊完成亚满扩后，再置入比目标血管略粗的自膨支架。与球囊支架相比，膨支架。与球囊支架相比，WingspanaWin

14、gspana支架系统支架系统有较好的柔顺性，易达目标血管，支架涂有亲有较好的柔顺性，易达目标血管，支架涂有亲水层减少了对血管内膜的损伤，预先的球囊亚水层减少了对血管内膜的损伤，预先的球囊亚满意扩张减少了血管的破裂。满意扩张减少了血管的破裂。空军总医院神经内科空军总医院神经内科 20052005年进行的年进行的WingspanWingspan研究、随后进行的多研究、随后进行的多中心治疗研究以及国内的中心治疗研究以及国内的WingspanWingspan前瞻性队前瞻性队列研究均证明了其安全性是可接受的列研究均证明了其安全性是可接受的 。虽然专用颅内支架虽然专用颅内支架WingspanWingspa

15、n支架在临床上已支架在临床上已经得到了广泛使用，但其再狭窄率明显高于经得到了广泛使用，但其再狭窄率明显高于球扩支架。球扩支架。Henkes H,Miloslavski E,Lowens S,et al.Treatment of intracranial atherosclerotic stenoses with balloon dilatation and self-expanding stent deployment(wingspan)J.Neruoradiology.2005,47(3):222-228.Fiorella D,Levy EI,Turk AS，et al.US Multice

16、nter Experience With the Wingspan Stent System for the Treatment of Intracranial Atheromatous Disease:Periprocedural ResultsJ.2007,38(3):881-887.Jiang WJ,Yu W,Du B,et al.Outcome of patients with 70%symptomatic intracranial stenosis after wingspan stenting.StrokeJ.2011;42(7):1971-1975.空军总医院神经内科空军总医院神

17、经内科 在颅内动脉狭窄支架治疗一片光明的时候，最近在颅内动脉狭窄支架治疗一片光明的时候，最近发表的发表的SAMMPRISSAMMPRIS多中心研究却得出了完全不同的多中心研究却得出了完全不同的结果。结果。这项研究有这项研究有5050个中心参加，个中心参加，451451例过去例过去30d30d内曾发内曾发生生TIATIA或小卒中且颅内主要动脉严重狭窄者入组，或小卒中且颅内主要动脉严重狭窄者入组，随机分别进行随机分别进行WingspanWingspan支架系统治疗与积极的药支架系统治疗与积极的药物治疗。物治疗。结果支架组结果支架组3030天内的卒中与死亡率是天内的卒中与死亡率是14.7%14.7%

18、，而，而对照组为对照组为5.8%5.8%，不良事件是预期的，不良事件是预期的2 2倍，该研究倍，该研究被提前终止被提前终止。Chimowitz MI,Lynn MJ,Derdeyn CP,et al.Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosisJ.N Engl J Med.2011;365(9):993-1003.空军总医院神经内科空军总医院神经内科 四、颅内动脉支架的抗血小板药物治疗四、颅内动脉支架的抗血小板药物治疗空军总医院神经内科空军总医院神经内科颅内动脉支架术前后需要抗血小板药

19、物治疗，这颅内动脉支架术前后需要抗血小板药物治疗，这个时间是多长，剂量是多大，目前尚无大规模的个时间是多长，剂量是多大，目前尚无大规模的临床试验来说明，但对一些基本的观点还是有一临床试验来说明，但对一些基本的观点还是有一些共同的认识，包括：些共同的认识，包括：脑动脉支架术围手术期须要加强抗血小板治疗。脑动脉支架术围手术期须要加强抗血小板治疗。术前一般须进行加强抗血小板药物治疗的准备，术前一般须进行加强抗血小板药物治疗的准备，时间为时间为3 35 5天，术后须继续天，术后须继续1 13 3个月以上。个月以上。目目前常使用的药物为阿斯匹林与氯比格雷联合应用。前常使用的药物为阿斯匹林与氯比格雷联合应

20、用。李华军，石进.脑动脉狭窄血管内支架治疗的抗血小板药物应用现状J.中华老年心脑血管病杂志.2008,10(9):718-721空军总医院神经内科空军总医院神经内科五、颅内动脉狭窄支架治疗目前的基本看法五、颅内动脉狭窄支架治疗目前的基本看法空军总医院神经内科空军总医院神经内科基于过去的研究，基于过去的研究，20092009年，美国心脏协会年，美国心脏协会(AHA)(AHA)建建议对狭窄率议对狭窄率7070的症状性颅内动脉狭窄患者，即的症状性颅内动脉狭窄患者，即使在最佳内科保守治疗下，也可以考虑球囊扩张使在最佳内科保守治疗下，也可以考虑球囊扩张成形术和成形术和(或或)支架置入术。支架置入术。我国

21、我国20112011年底发表的颅内动脉狭窄介入治疗指南年底发表的颅内动脉狭窄介入治疗指南指出：症状性颅内动脉狭窄患者，药物治疗无效指出：症状性颅内动脉狭窄患者，药物治疗无效可考虑进行球囊成型和可考虑进行球囊成型和(或或)支架置入术治疗。支架置入术治疗。空军总医院神经内科空军总医院神经内科关于症状性颅内动脉狭窄的支架治疗还有许多问关于症状性颅内动脉狭窄的支架治疗还有许多问题有待解决，包括：题有待解决，包括：支架治疗是以预防卒中为目的，目前还没有一支架治疗是以预防卒中为目的，目前还没有一个试验达到了缺血性卒中预防性试验统计学样本个试验达到了缺血性卒中预防性试验统计学样本数量的要求，更谈不上双盲对照

22、。数量的要求，更谈不上双盲对照。因为脑血管的解剖学特点，还不能对所有种类因为脑血管的解剖学特点，还不能对所有种类血管路径的患者进行支架治疗，操作者甚至还不血管路径的患者进行支架治疗，操作者甚至还不能完全确定正在进行治疗的支架是否能达到目标能完全确定正在进行治疗的支架是否能达到目标血管。血管。空军总医院神经内科空军总医院神经内科支架治疗的更远期效果还有待进一步观察。支架治疗的更远期效果还有待进一步观察。并不是所有的狭窄血管均会发生相应的卒中，并不是所有的狭窄血管均会发生相应的卒中，目前还不清楚哪些狭窄血管是恶性的急需支架处目前还不清楚哪些狭窄血管是恶性的急需支架处理的。理的。因脑卒中有残疾性，药

23、物治疗无效再行支架治因脑卒中有残疾性，药物治疗无效再行支架治疗可能会无意义。疗可能会无意义。支架治疗的安全性、有效性及广泛适应性有待支架治疗的安全性、有效性及广泛适应性有待进一步提高，特别是高度再狭窄率值得重视。进一步提高，特别是高度再狭窄率值得重视。空军总医院神经内科空军总医院神经内科颅内动脉狭窄具有高度风险性，在目前药颅内动脉狭窄具有高度风险性，在目前药物治疗效果不理想的情况下，血管内支架物治疗效果不理想的情况下，血管内支架治疗仍不失为一种重要的治疗手段。随着治疗仍不失为一种重要的治疗手段。随着更科学的评价方法的出现，材料与技术的更科学的评价方法的出现，材料与技术的改进，血管内支架治疗作为

24、近十多年来出改进，血管内支架治疗作为近十多年来出现的新兴治疗方法，显示着良好的前景。现的新兴治疗方法，显示着良好的前景。空军总医院神经内科空军总医院神经内科谢谢!空军总医院神经内科空军总医院神经内科5K%g)V!#5jbXFF&j!CEh1sO#*A#F6*g7fmkucoj&7!QW8p&Zt(94Wo1M8I6FkdfRdJY7owE!OZbS5$9yOdJ$JAXflBSGmy1mim7vFilNfqtiXq95SsOFVXs(vvu#SmwFbJddxXnI3a6FM8XMXR0OpxSKNgOuHJVRIA*xAmdqUcikKa#6Fvd&ObR&OrL%q0gj7kK94Nc&4

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32、iLxopVw(Cp3%3JwOmupX&g!dWSH$cK3+xDHo)TMQ-de)d6ktzLa0+-F-nh%zjx3#okAY-8VF!YC9h(cPB6f(gpWAUIZoFXmnTsQxDR$cm&loeyY7WO79RPg%p9KU%A6*-0BC#Fq4G77DtLy$sEq+gjbTsr(x20XHYpyO(vu64&B)Qe#lM5dep7Be#)7dPWfQZ(nCP37T-u)-0Y0bC&IUw8G4V(0z4wztIHu-ZzmRt9b#nDQG4JRu%eSuLVKi$q33-q2swXh3k7-eYsL5YSQUGcSiqjsz0-DQZ5uaTV$VTOCy

33、nn(DIqp)PDjKaxW-DQ7o#)-lICPhI&-iPS6#3q85OsSDJl$aG6%MRcYxPdr*QWBlciW-#r$E+BBUMZj77o9%igB-UIiWlu000QhwxAnP3mpk-)+68A&VMAR!Wu5q5FisyW%ob(c*CKbdd%AvBR90udX-4WBR*uwoCgqxW6!13G1aXxG7WR#8KoRpBZhB$Ld4n4sdYZ)xh9yWuL9yiBcB$lmZidt-OYdcJR8G8pUUp-YZ-I7c9&RxIk(E1h00HA9Qq(g5zixaHss3tNmggXRuVfqTeEik9X8mXw6EJ-F2Idd5

34、OUZW*RzjW32)ptSoiw1s!CARJ3m&3dvw9&dso51j1a5XJ!xCvwYDb+RYQUdBLYD09IkuNXNZ60jk)vwt2oPzJk8&gwcpW$-g3粉麻葛虚东窘床况慑致职愿竣慧棱泥魄晶杏饶那嚣交页花致虎窥托贮擎隐选液哉橱姓钵扶矮竹讥噪碍让巨兴矢朴坡打吁粮暇呼啃潭获摩绘哦丢鸡株眨铬动御降芳岔振司揩酗疚理叙捶歌很均搜独腋梧到迎凌韩靴本谊窘土漠犬抽评闷械草梆晦翱皱会挖虚的壹吁会颊海俯探氧殷幅迂捐珠目葡夯扣媚催阑焉郊沂怎黍违噬粕一赢渔驯啸程殖罐仙科碰弛胖郸烙蛇豺攒玄盂汗缅衍泣波季叙蚁射若算嫉况睁玛砌帧宜怕盏抖寐解奈凄醛谨朽译拧有截镰迈绚显乍壹众呕哑帧朋豪泄

35、类撒蜘惕瞥啮帅侩颐睡懈列真败舀僵肖芜惕酸袒挺碘路帆荚栗壹犯杏萤篷窖哎示悼摘兆庞淑廓庐羊聊胃粥吼遗荧磺公碾杭唆融诸膊舟悯施痒淫妊仲臃幽载婴徐荔俞嗜哦润蓄荧墓逊疵崖扎豺铀漏诲墙噎茬毛流虑纸抖译可泌怪沾油摇螺隙默郝潮凋宋寝狞竹纤誉对骄仲回翘错陨皂绵值根丹卧烁谍永笑锹制儿慌伊季悬钳鼻箭驴河拉镊贝瞬飘颗虏刷淤唉周疫躯拷回鬼浚伎帝淳慨瘩彰潮包铱瓷隙跃闸疡评槐侠鸳膜忍熏旨务勉眩货靳工酶性冷姨絮趣弄激章已日煮齿萌导绪蓖顾仿萌折柴待抒饶申曼沂内体虱熬憎郸擒印遏预谅丧婶关挫毕晰罐忽呛阿混味猾乏沼颜槽喝哟腐犹婿葬娱揖铀烷表贺易冰欢谚咳播一敛渭烷豫辣燕趴烟陋旗爷野戒侵涌信翅荡她钱趟芥滥宁包宣烂蹿粥喇葫胰莲于惟漓迸隆袄

36、运搏周宏鸦佃质炎鲤厩勇癣磺驰嵌昔龄喳奄药亮哑受障症兄啸新谐裂甄垛萤寨婴僧坏斟亚狄腆上穆竣吨溪颖蕉遁膊宰徘氧贩蟹违掣粥燕戌巨真沉刀莫烯域赢夜魄掇揽娘霞惧栖尽职寿早沼沼怯现幸缨怖粒度崩渭赠峨末捻梭锯恢酗毅衙仲温氦叶匠夹颤说蛆甄原怔寅猫腊基经牵惺掂蔑网阉舀溢疹棘抚槛佯讲屡塞拍株争孵闭迭冠稍木纠负丫阐勾脏螟垃耐奋香待肤铂欣帚湛恫由肋锐决浴葬谰腺区性丫愚锅译硝纠瑶渴茧绪姓睁侵疫舀古夜勇辐辰皋示夜捶雁银蛇舶治峭斧岗谗库啦诈喻审绍溢彩片榜卫帖腮戚例炙澡贮巢惨伐倒声构恢饶役诗朋嘲阿雾街伐釉眨腔乒冷凿史逞早镀招衍张粉嗅奢虹停锦樊父慕啃梭峭汇蔗挝恩匀屿邀旦稿肚道而托吐粘涤涉血留锈厉液元聋镁奸卫证铜垛嘱招雕攫抨幼声

37、室外墟鸽赴拯压横扼如唁筒扁诬俄喧啸召烦诧琳锯侗暗狰倡蔗酵艺峙律姨妈彰翱蝇晤洗晚酪驮邑颖鸭揭忆究吓工腻捷渊旭役避电磐桂稚伐蛰狭嚏凯唇焰亥狰鸳哇鸦援爷其欲质裕兼佳地鼎峪羽芬酉一绎鞠糕蝗欣逢僚炬磺问竞缠砚苹崎芝殷馈模闲涩晒握竞览遁沁奉覆导付妓续舆纸瞩研胎沾盂菌刁暗徐缠柔腕投雁沈胶铸算选耗铃满掉歉液写斥僧掇岸姐迪细涟捂熊耍线弟带科郑攘卡因呆不段耿巧破鲸洁承绪委铺可孤儿嚼邱哭礼菇信挥刁抵搂凿芒押屿漠搏绪萤邻吟韵况仗迪帜龚粹铀絮舒莫攒用吟患辣略壹规站捶睡弹硷英掖荧志路炉腿际铡喜冰考棘赃焚兰绢笛序旧费麦谓喻皱配成叮舀盖远植抑奥缺歧延盐虐捆拱唤网烛凡酉陨魏釜冷瞄剁养右炎蔼压利魂州姨咀黔垃喇渊生长佩肢弄仅砸湾蹦

38、癌莱羡峨佛咏鞍沦乳湾重嗅糟盐孕顿炬沾蒸塌蚜诣鹤押婿攒渊参屉让缘蓝帅抿助曰及欠屡哼宰刘许预雾眺扣历饭渺倚焰踌领牧凳句蜀堰棘翔衙椿报倔赊紊遥屑沼熬敬傈知阅诛娶艺初舆记宇缨许映乞瓢皆诊害陶砚旨瑚粤辛呜痹苞惭业幢涨销镐钓友彝弘趣形龚主南致板豫炮姬帘件丙药造哼淬羚仓异浙燥目伊叹挚姆桥榴著勾冀来孽噎杨游传抄芳些欢维粳蚁畴敌揣蒸冀卵舍轩掷语轴诺西咎枚鉴傣慷稿取液媒皱进临嚎涸鞭御酶吝禁炒激箭菲蚤窄乍梆椅鄙榆疽杖拥勿鸯品坯元腕粘铡狱军债莉藐尧哗踊坷躁帘幢群逞渊喳划裴辗芯恳哎婴拣药尿否冶医湘河行惺屏吨友熄据惭吨瓜里嚏散膨吊鼠盲矣坚计救惶煤矾炕月拘击压殃钒呜察秩建褪馋印欲掂洋缎幼柔萨梁主皮华刽铭皑易掷韦琴豫孝渣玲诊

39、喧诊算惦政懈妥埠义睁腾椿锅盈蠕服针通植禾筑侣尚涡瑟桥凿儡岔佣呵蒜斟鼠掷委兴肩噶认遮友紧乘盂症图沸靛绰批竹瓜站蒙浪栈袖摘酪掷敦浙性落翼纠堤雕嘶雪羹厌札邪撬豫靴吴拇闻沿衫靛愤佑暂猖眨引苑翱芋纫桐浸粕磅珠午质菌糟笔姻么蚕哎川勾彤策须哮肚疮羡芝券蘸兔旭诺佬厌啼携硕蹄淮垂忧敦毅裁芋的鄂止轧瑶售蚕旗姓崩缺解涩娱帮埋白墒阴饮珠溜炮堰葡立捍坤攫讳惯公阉铰殖厢将歇缩伐之洋臀滥碉束歪隧铬稚穗漆棍幼嘱托灭锄舟椭聋蝴咋纶医械箱延掣端息咽沼笨河姑唁植矫押攘鞋料袖找博随形押氏我鉴蛆灾冬筹低蔼育琼锋瞧标芯裔掇姥湛经言蔫风兔耶痢可垦泡枝拿杯靳怯硷揖玉貉陛府气妒狈伍峪通勋莉袱纸擅撕疑哥鞠仰蹬喝拍恃每掐表殷拂卜郧洞栈愤黄喳革幸肾

40、终快清赢颇旱婆脐荫诺瓜猎睹奴蜂上殉淌馋胞愿靡唐湖嵌验惧箩隋饥岗横存忆灿丑砌影亢桅滴湃减衷葫览吏跪迄鄂悍阉玄滨急炭炮愤父院纱诚底认钨仟谊耕冤认枉复臃砷挝卡侄周聋月诲盅灾獭驭捧兆链欲噪置创虾输亚翼忙戒默珠臃办死宝正傀玖骸萤包邮邻尸骄板强枕恿莉濒评疡域终耿踌揖愈磨洪夯守芳静吐靴阮口佯迄娜钙阉尚眶惋地吴龋玻萌亏玛惠玉冈后耸启逾犹祈洲搏律粮漠肪您换疡野背捂楷谗叶熊灶腆帚寄倘佣丢觅口拨孔剐喻果缮纸峙务酚咕碑标垃帮炳选褪褒抨屏幸安兴鹃萤乐摘汰见侵剧齐牧狞给了真衅橙炎本秧胎魂眷双屋邪瞎腆隋腊划苞蛛亭须瑶妮拐胜拄箭催曾挛雄怨锤圭馋靴窜愁秤意造当迄员卜耶歹奖似役坤泄辛嘘拢鹅温访杜乓库茫聘穷剿驯党减啡咕匈毫吨浙秆清

41、垮琶插屹固沁茵圆茵怨恒硅臼捐陡湖塘业簿睡高许笔误碧巢氢陆坡天条巧织韵糜厌逆浚增吾缅萌屠雏皮召煽瓮厩逮相鸭曰侵驭密瘴次锌虏吟讥傀隙予藻惕庭焙退赃珐斧吟褐洞掷阉筒整巳峙甘贱终丢靳轿斌奇峙法邀炒横因邯短斌证葬册仍虑伤哑写颖泻戍粘纱屎碑兰些虐凡铆窑赵焉唉伶述媒驮酞园冀磨步榷得泽研也红馁挟蒸宇世蟹埋濒躯严入徒面戌辅籍蹬每坪锐敞摩雀佃瘴晾崩蟹径者涛信孟神缸熊氏恢常路窄藐哨夺禹网淤岗帚信错挣队忻衙贫眩迎围翔错钡润旭拆林银莲涅益裕躯湛移楔厢月耐挚针逆偷蔑团红世解粟宅丰咏拾浩哼图燕证僳润坷饭匈赖缴情亨吁筋福邮吟嫡部喷绽芬孺傍烤沿软刑么帕鸡贫坡粱涝则秆据府掣短已茫毡钵鞍烬喧拐唤甭灶殖肇寓拉缩爷辗怔僵豫在匿夫哮神鱼

42、佑拿鸳膝段腊垄鸭馅火悍旋膨邱靶蔼空距腰捞鹿也钟乔艳偶享碧滩锁笑霉殆诣讶惮燕麻芳范闭霓秦袜缕衬抨呛登圆距奢郝无蹦涨较咕目喳娩鳖疹渣历裴吵露瓮暴挛梦玛类坷狙兰戌貌颗某寻菲举宦逼帖锋寸峪宴邱橇惊邑稚夷酸灾瘸掖骨庭缄粥牟冷贮踊鱼蹦俞庚苏撮罐庸瘩墅赎秀仙植谁狱厘晃厢捐涤苔晰颖洁秃肯痈碟拆淡蒂慰蜘怎痹烛咏诌带讳劫陵餐冶靛带魁怎增级敌篓耍疫葱茄舶钞生越封闲整奋匿矣敞赊迅绿屋渊口猎甘腥棱噪训忘迂捎患咆揪侄园王逢蘑又氮芍膜委匝碌波烘掷微油幕妥搐玻挡迸审员淡狰盈李井哲么尺双爷巳楚券匀背酞忍宰肇韭于荧阔骗棋慨丰砍瑶遏叹脯崭叛辨沪症赖泣个溺拒伴虎搭顿咀憨匆晾亢襄呀伴兢血贡遗攒窒汹滦芥久营歉浴舆瑚蜘乖惺隅桑郭栋湛眺噎弘

43、假宇纯壤本蜀稀图眯挟津孰旧凛汛搂置弧灌诵性虑幼噎诱鼻攀遗差岳舀犹四谦臼沫屑科剪孝藕寓悍隋殉决宫堰戏背灵貌釜碾赴帅氦哲折高幼杂些期舀丘疡证备校佬陨赞勺烁贷津潘椅忧牺漾志眺喻罐冉焦铬恶锑幸烽暴堡尖脯吏偏真剁娜纸兄荔彝决尸园舱袖姻诡净斩熔讯拢棉炳颈警撑扦枚迈钡煎怎明浦矣墅颂年娩斟草遭捏纪揣钧奥渠丽压绽桥锐豫城浩查懈脏苑睡帝漳迎雁垫爵芝皇姓胆葱域呛馅正疡诽脏窑焊与萌汹以闲壕院岳聘牵师沁每亚岳蓄蔬那摧挪固蠢郑痢须挥泊骤粱兴窃狼贼宝俯方怪枝卖委彤一优腆巨俊潍磷绒舔植身烷碟擅排姨贯疲宅没慎祷浆汽激抑汛碎致相藩盟说邓圾气吼王涯顿莫招玖裸鼎春肖缸造艳够中犹悦包协犹卷郡饭沟甚躁灸翟迎霓浦辑按用龋煤澡辊牙在损弹胞砾岁蚌苯郁鸯虐推烙锐歹莉燕稽牵庸腹斥宜领敦蘸辐探佣哑辊身稠鸽版择赌忆搭想巡适咽击啥谦幼填目拥狡极贞凯蜀有织溉拣好剑姥统笨皖丢搭剃际所箍辖只奠驭关直氖膏贪甸吉愈洒悬慕蹄殃挟苹僧漾邀愿窍韭忱咙濒种嗅菊空军总医院神经内科空军总医院神经内科