医科大学精品课件：外科感染7years.ppt

1、 外科感染外科感染 福建医科大学附属协和医院普外科福建医科大学附属协和医院普外科 黄鹤光黄鹤光 外科感染（外科感染（Surgical infection）是指）是指 需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、 烧伤等并发的感染。感染是由病原体入烧伤等并发的感染。感染是由病原体入 侵人体内引起的炎症反应，病原体包括侵人体内引起的炎症反应，病原体包括 病毒、细菌、真菌和原虫等病毒、细菌、真菌和原虫等 一、病菌种类和病变性质一、病菌种类和病变性质 1、非特异性感染：化脓性、非特异性感染：化脓性 或一般性感染占多数，局部或一般性感染占多数，局部 炎症反应炎症反应局部化脓、

2、疖、局部化脓、疖、 痈、急性淋巴结炎、急性乳痈、急性淋巴结炎、急性乳 腺炎、急性阑尾炎、急性腹腺炎、急性阑尾炎、急性腹 膜炎膜炎 2、特异性感染：一般性感染特异性感染：一般性感染 的病菌以外的细菌、真菌、的病菌以外的细菌、真菌、 伤风梭菌、产气荚膜梭菌伤风梭菌、产气荚膜梭菌 二、病变进展过程二、病变进展过程 1、急性感染：急性炎症进展快、急性感染：急性炎症进展快 3W（破伤风、气性坏疸）（破伤风、气性坏疸） 2、慢性感染：病变持续、慢性感染：病变持续 2个个 月或更久感染，结核。月或更久感染，结核。 3、亚急性感染：急性和慢性之、亚急性感染：急性和慢性之 间、变形杆菌、白念珠菌间、变形杆菌、白

3、念珠菌 感染按病原体来源与侵入时间区分，伤感染按病原体来源与侵入时间区分，伤 口直接污染造成的称原发性感染；在愈口直接污染造成的称原发性感染；在愈 合过程中出现的病菌感染称继发性感染。合过程中出现的病菌感染称继发性感染。 病原体由体表或外环境侵入造成的为外病原体由体表或外环境侵入造成的为外 源性感染；病原体经空腔脏器，如肠道、源性感染；病原体经空腔脏器，如肠道、 胆道、肺或阑尾侵入人体内造成的为内胆道、肺或阑尾侵入人体内造成的为内 源性感染。源性感染。 三、发生条件三、发生条件 机会性感染机会性感染 二重感染二重感染 医院内感染医院内感染 病因：人体正常菌群变成病病因：人体正常菌群变成病 菌或

4、者外界病菌大量侵入组菌或者外界病菌大量侵入组 织内繁殖同时人体抗感染能织内繁殖同时人体抗感染能 力有一定缺陷力有一定缺陷外科感染外科感染 致病因素致病因素 1、病菌粘附因子病菌粘附因子； 2、病菌致病毒性、毒素、胞外酶、病菌致病毒性、毒素、胞外酶、 蛋白酶、磷脂酶、胶原酶蛋白酶、磷脂酶、胶原酶 b、外毒素外毒素：菌体产生后释放或菌体、：菌体产生后释放或菌体、 崩解后激离溶血素崩解后激离溶血素 破坏血细胞、肠素素、痉挛毒素破坏血细胞、肠素素、痉挛毒素 C 内毒素内毒素：病菌细胞壁脂多糖：病菌细胞壁脂多糖 3、病菌数量、病菌数量 人体受感染因素：人体受感染因素： 局部情况局部情况 a、皮肤粘膜缺损

5、、皮肤粘膜缺损 b、管道阻塞、管道阻塞 c、局部缺血、局部缺血 d、皮肤原有病变、癣、溃、皮肤原有病变、癣、溃 疡疡 全身性抗感染能力降低全身性抗感染能力降低 1、严重损伤休克、糖尿病、严重损伤休克、糖尿病、 肝功不良肝功不良 2、多量肾上腺皮质激素、多量肾上腺皮质激素、 抗癌化学药物效射治疗抗癌化学药物效射治疗 3、严重营养不良低蛋白血症、严重营养不良低蛋白血症、 白细胞减少白细胞减少 4、免疫缺陷、免疫缺陷 栖居人体但未致病菌群栖居人体但未致病菌群致病致病 微生物、条件性机会性感染微生物、条件性机会性感染 医院内感染医院内感染严重问题。病严重问题。病 菌比医院外感染同类有更强毒菌比医院外感

6、染同类有更强毒 性和耐药性性和耐药性 预防微生物感染预防微生物感染 支持机体抗支持机体抗 感染能力感染能力 1、炎症好转、炎症好转 2、局部化脓、局部化脓 3、炎症扩展、炎症扩展 4、转为慢性炎症、转为慢性炎症 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 感染引起的全身反应包括体温、呼吸、感染引起的全身反应包括体温、呼吸、 心率及白细胞计数方面的改变，上述反心率及白细胞计数方面的改变，上述反 应并非感染所特有，亦可见于创伤、休应并非感染所特有，亦可见于创伤、休 克、胰腺炎等情况，实质上是各种严重克、胰腺炎等情况，实质上是各种严重 侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起

7、的全身效应。临床上出现下述所列两项的全身效应。临床上出现下述所列两项 或两项以上表现时，即为全身炎症反应或两项以上表现时，即为全身炎症反应 综合征（综合征（SIRS）：）：1.体温体温38或或 90次次/分；分；3.呼吸呼吸 20次次/分或分或PaCO212109/L或者或者10%。 感染、脓毒症及全身炎症感染、脓毒症及全身炎症 反应综合征（反应综合征（SIRS）的关系的关系 SIRSSIRS SepsisSepsis 感染感染 细菌血症细菌血症 真菌真菌 血症血症 寄生虫寄生虫 血症血症 其他其他 病毒病毒 血症血症 创伤创伤 烧伤烧伤 胰腺炎胰腺炎 其他其他 *Crit care MedB

8、one RC etc. 1992; 20:864-874 SIRS SIRS是机体失去控制的过度放大且造是机体失去控制的过度放大且造 成自身伤害的炎症反应。表现为播散性成自身伤害的炎症反应。表现为播散性 炎症细胞激活、炎症介质释放入血，由炎症细胞激活、炎症介质释放入血，由 此引起远隔部位的炎症反应。此引起远隔部位的炎症反应。 病因病因 能够激活大量炎症细胞的各种因能够激活大量炎症细胞的各种因 素都可以引起素都可以引起SIRS，可分为感染与非，可分为感染与非 感染因素。非感染因素如严重创伤、烧感染因素。非感染因素如严重创伤、烧 伤、胰腺炎、自身免疫疾病、休克、缺伤、胰腺炎、自身免疫疾病、休克、缺

9、 血再灌注损伤等血再灌注损伤等 病理生理病理生理 病理改变：局部组织充血、血管内病理改变：局部组织充血、血管内 透性增加透性增加 血浆成分渗出、病灶合有活菌、游血浆成分渗出、病灶合有活菌、游 离血细胞、离血细胞、 死菌细胞组织崩解产物、炎症介质死菌细胞组织崩解产物、炎症介质 细胞因子细胞因子 菌毒素等进入血流引起全身反应菌毒素等进入血流引起全身反应 红、肿、热、痛红、肿、热、痛. 体温升高。体温升高。 全身性炎症反应全身性炎症反应 全身炎症反应介导的全身炎症反应介导的 组织特异性破坏是多器官功能障碍发生组织特异性破坏是多器官功能障碍发生 发展的直接机制发展的直接机制 炎症介质在炎症介质在SIR

10、S中的作用中的作用 炎症反应的调控与失控炎症反应的调控与失控 炎症细胞的激炎症细胞的激 活有明显的自限性；活有明显的自限性； 炎症细胞生成的炎症细胞生成的 某些介质，具有抗炎作用，如某些介质，具有抗炎作用，如IL-10、 IL-4； 糖皮质激素有很强的抗炎作用；糖皮质激素有很强的抗炎作用； 促炎反应与抗炎反应两者之间可以发挥促炎反应与抗炎反应两者之间可以发挥 协调、抑制或是相互拮抗的作用。在促协调、抑制或是相互拮抗的作用。在促 炎反应占主导时表现为炎反应占主导时表现为SIRS，而当抗，而当抗 炎反应占主导时表现为免疫抑制，即所炎反应占主导时表现为免疫抑制，即所 谓代偿性抗炎症反应综合征（谓代偿

11、性抗炎症反应综合征（CARS）。）。 CARS的作用在于限制炎症，保护机体的作用在于限制炎症，保护机体 免受炎症的损害，但可致免疫功能低下，免受炎症的损害，但可致免疫功能低下， 使机体易于感染。使机体易于感染。 全身性外科感染全身性外科感染 1、脓毒症：全身性炎症反、脓毒症：全身性炎症反 应表现，体温、循环呼吸等应表现，体温、循环呼吸等 明显改变的外科感染明显改变的外科感染 脓毒症脓毒症 当脓毒症合并器官灌注不足的表现，如当脓毒症合并器官灌注不足的表现，如 乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等， 则成为脓毒综合征。则成为脓毒综合征。 引发脓毒症的危险因素有：引发脓

12、毒症的危险因素有：1.人体抵抗人体抵抗 力的削弱；力的削弱；2.长期使用糖皮质激素；长期使用糖皮质激素；3. 局部病灶处理不当；局部病灶处理不当；4.长期留置静脉导长期留置静脉导 管；管；5.使用广谱抗生素使用广谱抗生素 导致脓毒症的常见致病菌种类繁多导致脓毒症的常见致病菌种类繁多 2、菌血症、菌血症 脓毒症一种脓毒症一种 血培养检查病原菌血培养检查病原菌 全身性感染不仅由于病原菌、全身性感染不仅由于病原菌、 还因产物内毒素等和它们介导还因产物内毒素等和它们介导 的多种炎症介质对机体的损害。的多种炎症介质对机体的损害。 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS） 多器官功能不全综合征多

13、器官功能不全综合征 （MODS） 大面积烧伤创面感染大面积烧伤创面感染 开放性开放性 骨折合并感染骨折合并感染 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 急性梗阻性急性梗阻性 化脓性胆管炎化脓性胆管炎 静脉导管感染：肠源性感染、静脉导管感染：肠源性感染、 原有抗感集降低病人原有抗感集降低病人 脓毒症表现：脓毒症表现： 1、骤起寒战高热、骤起寒战高热 2、头痛、头晕恶心呕吐、腹胀、头痛、头晕恶心呕吐、腹胀 面色苍白、潮红面色苍白、潮红 出泠汗、神志出泠汗、神志 改变改变 3、心率加快、呼吸急促、心率加快、呼吸急促 4、肝脾肿大、肝脾肿大 外科真菌感染外科真菌感染 外科危重病人中真菌感染的发生率日趋外科危

14、重病人中真菌感染的发生率日趋 增加。外科疾病一旦并发侵袭性或播散增加。外科疾病一旦并发侵袭性或播散 性真菌感染，预后常很凶险，应引起足性真菌感染，预后常很凶险，应引起足 够的重视够的重视 真菌感染分为浅部真菌感染与深部真菌真菌感染分为浅部真菌感染与深部真菌 感染。感染。 治疗治疗 外科真菌感染是可以预防的。重外科真菌感染是可以预防的。重 视抗生素的合理使用：两性霉素视抗生素的合理使用：两性霉素B、氟、氟 康唑、制霉菌素（适用于消化道念珠菌康唑、制霉菌素（适用于消化道念珠菌 病）。病）。 实验性检查实验性检查 G阳性细菌脓毒症：体表四肢多阳性细菌脓毒症：体表四肢多 见，转移性脓肿，休克发生晚，见

15、，转移性脓肿，休克发生晚， 以高血流动力学类型的暖休克 为多见 G阴性细菌脓毒症：寒战高热阴性细菌脓毒症：寒战高热 （低温、低白细胞、低血压）（低温、低白细胞、低血压） 以外周血管阻力显著增加的冷休 克多见。多无转移性脓肿 厌氧菌感染近年来已受到外科医师的重厌氧菌感染近年来已受到外科医师的重 视，在外科感染中厌氧菌的检出率至少视，在外科感染中厌氧菌的检出率至少 在在50以上以上 真菌性脓毒症：似真菌性脓毒症：似G细菌细菌 特异性感染特异性感染 1、结核病局部病变结核病局部病变：浸润、结：浸润、结 节、内芽肿、干酸样坏死、冷节、内芽肿、干酸样坏死、冷 脓肿或伴混合感染脓肿或伴混合感染 2、破伤风

16、破伤风：破伤风梭菌致病：破伤风梭菌致病 痉挛毒素、溶血毒素，厌氧痉挛毒素、溶血毒素，厌氧 G+ 外伤处理伤口外伤处理伤口T、A、T 肌肌 紧张性收缩轻微刺激诱发窒息紧张性收缩轻微刺激诱发窒息 3、气性坏疸气性坏疸：产气荚膜梭：产气荚膜梭 菌释出多种毒素血细胞肌细菌释出多种毒素血细胞肌细 胞迅速崩解，组织水肿产生胞迅速崩解，组织水肿产生 气泡全身中毒气泡全身中毒 4、外科真菌感染：外科真菌感染： 临床检查临床检查：病史询问、全身：病史询问、全身 状态、局部表现、器官系统状态、局部表现、器官系统 功能障碍、特异性表现功能障碍、特异性表现 医技检查医技检查：常规检查、病菌：常规检查、病菌 鉴定（涂片

17、、培养），影像鉴定（涂片、培养），影像 检查检查 治疗：治疗：1、局部处理：保护、局部处理：保护 感染部位、外敷药物、换药、感染部位、外敷药物、换药、 切开引流切开引流 2、深在部位：手术引流或、深在部位：手术引流或 导引穿刺引流，导引穿刺引流， 3、抗生素应用、抗生素应用 4、改善全身状态改善全身状态 a. 降温保暖降温保暖 b.维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡 c.输血补充白蛋白输血补充白蛋白 d. 中医中药治疗中医中药治疗 e. 治疗感染前原有病症治疗感染前原有病症 病因及简介：病因及简介： 疖（疖（furuncle）是致病）是致病 菌侵入单个毛囊或所属皮脂腺菌侵入单个毛囊或所属

18、皮脂腺 的急性化脓性感染。常为金黄的急性化脓性感染。常为金黄 色葡萄球菌所致。多个疖同时色葡萄球菌所致。多个疖同时 或反复发生时，称疖病。或反复发生时，称疖病。 AIDS 获得性免疫缺陷综合征即艾滋斌，是由获得性免疫缺陷综合征即艾滋斌，是由 人类免疫缺陷病毒（人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的以细）引起的以细 胞免疫缺陷为主的临床综合征，常并发胞免疫缺陷为主的临床综合征，常并发 条件感染及继发性恶性肿瘤，预后差，条件感染及继发性恶性肿瘤，预后差， 死亡率高。无症状的死亡率高。无症状的HIV阳性病人因外阳性病人因外 科疾病施行手术，切口感染率常在科疾病施行手术，切口感染率常在 20%以上以上 AI

19、DS病人常发生肛周疣、结肠炎、阑病人常发生肛周疣、结肠炎、阑 尾炎、食管炎和溃疡，以及胆道尾炎、食管炎和溃疡，以及胆道CMV 感染等感染等 外科工作中外科工作中HIV感染的预防感染的预防 标准防标准防 范措施有：范措施有：1.常规戴手套、口罩、眼镜；常规戴手套、口罩、眼镜； 2.避免体表直接接触病人伤口、组织标避免体表直接接触病人伤口、组织标 本等；本等；3.医疗器具严格消毒，操作过程医疗器具严格消毒，操作过程 中，预防锐器引起的损伤；中，预防锐器引起的损伤； 有皮肤损伤或皮炎者不应参加手术、手有皮肤损伤或皮炎者不应参加手术、手 术者应戴双层手套；手术人员应穿靴而术者应戴双层手套；手术人员应穿

20、靴而 不是拖鞋，以防止锐器自手术台坠落时不是拖鞋，以防止锐器自手术台坠落时 不慎受伤。不慎受伤。 临床表征临床表征 疖初起为红、肿、疖初起为红、肿、 热、痛的小硬结，逐渐呈锥状热、痛的小硬结，逐渐呈锥状 隆起，继而顶部出现脓栓。隆起，继而顶部出现脓栓。 数日后脓栓溃破或脱落，排出数日后脓栓溃破或脱落，排出 脓液，炎症消退而愈。一般脓液，炎症消退而愈。一般 无全身反应。无全身反应。 发于面部危险三角区的疖，如被挤发于面部危险三角区的疖，如被挤 压或挑刺，炎症可经内眦静脉、眼压或挑刺，炎症可经内眦静脉、眼 静脉传入海绵窦，引起化脓性海绵静脉传入海绵窦，引起化脓性海绵 状静脉窦炎，状静脉窦炎， 表现

21、为结膜充血、水肿，眼球突出、表现为结膜充血、水肿，眼球突出、 固定，瞳孔散大，常伴有头痛、寒固定，瞳孔散大，常伴有头痛、寒 战、高热，甚至昏迷，病情严重死战、高热，甚至昏迷，病情严重死 亡率很高，应予重视。亡率很高，应予重视。 病因及简介：病因及简介： 痈痈(carbuncle)是多个相邻毛是多个相邻毛 囊和皮脂腺的急性化脓性感染，可囊和皮脂腺的急性化脓性感染，可 由多个疖融合或一个疖扩散而成。由多个疖融合或一个疖扩散而成。 好发于上唇、颈后、肩背等皮肤韧好发于上唇、颈后、肩背等皮肤韧 厚部位。上唇痈中医称“唇疔”、厚部位。上唇痈中医称“唇疔”、 项痈称“对口疮”、肩背痈称“搭项痈称“对口疮”

22、、肩背痈称“搭 背”或“背花”。背”或“背花”。 常见致病菌为金黄色葡萄球常见致病菌为金黄色葡萄球 菌。先自一个毛囊底部开始菌。先自一个毛囊底部开始 感染，再沿抵抗力较弱的皮感染，再沿抵抗力较弱的皮 下脂肪柱蔓延达深筋膜，并下脂肪柱蔓延达深筋膜，并 向四周扩散，侵及多数向四周扩散，侵及多数 毛囊和脂肪，而形成具有多毛囊和脂肪，而形成具有多 脓灶的痈。脓灶的痈。 丹毒（丹毒（erysipelas）为溶血性）为溶血性 链球菌侵入皮肤淋巴管所致的链球菌侵入皮肤淋巴管所致的 急性炎症。常因皮肤轻微损伤急性炎症。常因皮肤轻微损伤 或足癣感染引起。好发于面部或足癣感染引起。好发于面部 及小腿。发病及小腿。

23、发病 急、蔓延快、不化脓、易传染急、蔓延快、不化脓、易传染 为其特点。为其特点。 临床表征：临床表征： 起病急骤，寒战、发热、起病急骤，寒战、发热、 食欲减退等全身症状较重；患食欲减退等全身症状较重；患 部灼痛，鲜红、压之退色，边部灼痛，鲜红、压之退色，边 缘稍隆起、界限清楚，表面光缘稍隆起、界限清楚，表面光 亮，中心区由红逐渐转为棕黄亮，中心区由红逐渐转为棕黄 色、并脱屑，周边有时可有大色、并脱屑，周边有时可有大 小水泡。小水泡。 面部丹毒常呈现蝴蝶样红斑，面部丹毒常呈现蝴蝶样红斑， 眼睑肿胀致睁眼困难，偶有导眼睑肿胀致睁眼困难，偶有导 致颅内感染。下肢丹毒易复发，致颅内感染。下肢丹毒易复发

24、， 多次发作后可引起淋巴管栓塞、多次发作后可引起淋巴管栓塞、 皮肤变厚形成象皮肿。皮肤变厚形成象皮肿。 外科感染的抗生素经验治疗外科感染的抗生素经验治疗 急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚 未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情 况下开始，属经验性用药，即根据感染的况下开始，属经验性用药，即根据感染的 部位、性质，估计是哪一类细菌引起，以部位、性质，估计是哪一类细菌引起，以 及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础 上，选择恰当药物，合理制定用药方案。上，选择恰当药物，合理制定用药方案。 杀菌作

25、用呈时间依赖性的青霉素类和头孢杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢 菌素类抗生素，用药间隔时间不能太长，菌素类抗生素，用药间隔时间不能太长， 对中度感染，宜每小时给药一次，对重对中度感染，宜每小时给药一次，对重 度感染，应每小时甚至小时给药一次。度感染，应每小时甚至小时给药一次。 杀菌作用呈浓度依赖性的杀菌作用呈浓度依赖性的 氨基糖苷类和喹诺酮类抗氨基糖苷类和喹诺酮类抗 生素，由于其同时具有较生素，由于其同时具有较 长的抗菌后效应，集中给长的抗菌后效应，集中给 药更为合理，前者宜将全药更为合理，前者宜将全 天剂量一次投予，后者宜天剂量一次投予，后者宜 分次静脉滴入分次静脉滴入 重症感染病人的经

26、验治疗，要贯重症感染病人的经验治疗，要贯 彻“重拳出击，全面覆盖”的方彻“重拳出击，全面覆盖”的方 针，即突破用药逐步升级的框框，针，即突破用药逐步升级的框框， 选用强有力的广谱抗生素作为起选用强有力的广谱抗生素作为起 始治疗，迅速控制最常引起外科始治疗，迅速控制最常引起外科 感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜 绿假单胞菌，阻止病情恶化，在绿假单胞菌，阻止病情恶化，在 免疫低下的病人，有时还要覆盖免疫低下的病人，有时还要覆盖 真菌。通常选用对细菌覆盖率高真菌。通常选用对细菌覆盖率高 的抗菌药物，包括第三、四代头的抗菌药物，包括第三、四代头 孢菌素（如头孢他啶，头孢吡孢菌素

27、（如头孢他啶，头孢吡 肟）、肟）、 。覆盖真菌常用氟康唑。覆盖真菌常用氟康唑。 外科感染的抗生素目标治疗外科感染的抗生素目标治疗 一旦获得细菌培养及药物敏感一旦获得细菌培养及药物敏感 试验结果，就要重新审视原有试验结果，就要重新审视原有 用药方案，进行目标（针对性）用药方案，进行目标（针对性） 治疗，但要避免盲目根据检查治疗，但要避免盲目根据检查 报告对号入座。附表列出了针报告对号入座。附表列出了针 对不同细菌的抗生素选择。对不同细菌的抗生素选择。 在抗菌治疗的同时，要密切观察在抗菌治疗的同时，要密切观察 临床反应，并坚持以临床为主的临床反应，并坚持以临床为主的 原则。临床效果好的，不应轻易原

28、则。临床效果好的，不应轻易 放弃原有方案；治疗效果确实不放弃原有方案；治疗效果确实不 好，要认真分析原因，采取对策，好，要认真分析原因，采取对策， 例如加大剂量或增加给药次数以例如加大剂量或增加给药次数以 加强抗菌力度，联合用药以加大加强抗菌力度，联合用药以加大 对细菌的覆盖面，选用能在感染对细菌的覆盖面，选用能在感染 组织中形成较高浓度的抗菌药物，组织中形成较高浓度的抗菌药物， 可疑合并真菌感染时进行抗真菌可疑合并真菌感染时进行抗真菌 经验治疗等经验治疗等 在外科领域，合理应用抗生素在外科领域，合理应用抗生素 预防手术部位感染占有重要地预防手术部位感染占有重要地 位。要掌握好适应证，选择适位。要掌握好适应证，选择适 当药物（一般首选头孢菌素或当药物（一般首选头孢菌素或 广谱青霉素）和用药时机（手广谱青霉素）和用药时机（手 术开始前分钟给药并使有术开始前分钟给药并使有 效药物浓度覆盖手术全过程），效药物浓度覆盖手术全过程）， 并坚持短程用药（一般择期性并坚持短程用药（一般择期性 手术结束后无需继续给药）的手术结束后无需继续给药）的 原则，避免滥用。原则，避免滥用。