长庚医疗体系四院区脑中风中心研讨会课件.ppt

1、林口長庚醫院腦中風中心評鑑報告人：張健宏醫師指導人:李宗海教授 劉祥仁教授 張寓智醫師院長院長腦中風中心腦中風中心20060421公告公告主要醫療團隊主要醫療團隊協助醫療團隊協助醫療團隊社福處社福處心理治療心理治療師師個案管理個案管理師師營養治療師營養治療師其他醫務專科其他醫務專科院內相關支援單位院內相關支援單位院區管理部院區管理部經營管理組經營管理組護理部護理部行政中心行政中心資訊管理部資訊管理部缺血性腦中風小缺血性腦中風小組組組長組長：張寓智醫張寓智醫師師出血性腦中風小出血性腦中風小組組組長組長：葉宜憲葉宜憲主主任任介入性治療腦中風小組介入性治療腦中風小組組長組長：黃浩輝黃浩輝主任主任護理

2、照護小組護理照護小組組長組長：高有怡督導高有怡督導腦中風復健小組腦中風復健小組組長組長：周適偉主周適偉主任任急診腦中風小組急診腦中風小組組長組長：邱德發邱德發主主任任中醫治療小組中醫治療小組組長組長：孫茂峰主孫茂峰主任任腦中風中心主任腦中風中心主任(李宗海主任李宗海主任)腦中風中心組織編制及相關負責人名單腦中風中心組織編制及相關負責人名單 腦中風電子病腦中風電子病歷歷腦中風中心網腦中風中心網頁頁腦中風病友會腦中風病友會復健大樓11H腦中風病房11H腦中風病房45床及腦中風觀察病房5床 腦中風專責醫師、專責護理人員及專責病房。已經於2007年3月初，開始運作。腦中風病房收治病患標準：中度嚴重度之

3、急性腦中風病患，即NIH stroke scale 6-25/42。腦中風觀察病房收治病患標準：急性腦中風、血管栓塞手術術後、頸部動脈支架手術術後、頸動脈內膜切除術數後、未達到入住加護病房之標準，但是須短期(2-3天)密切觀察之病患。長庚醫療體系四院區腦中風中心研討會長庚醫療體系四院區腦中風中心研討會時間：2007年07月28日 3:30pm6:30pm地點：高雄長庚醫院醫學大樓十樓神經內科討論室各院區與會成員介紹（18人）基隆長庚：彭宗義主任林口長庚：李宗海主任，劉祥仁醫師，張寓智醫師，張健宏醫師，張庭瑜醫師，吳岱錚醫師，黃國倫醫師。嘉義長庚：賴曉琳醫師高雄長庚：劉家壽主任，劉嘉為主任，張文

4、能主任，張永義醫師，藍旻瑜醫師，陳廷耀醫師，林宏昇醫師，陳琮華醫師，急診部李文輝主任。長庚醫療體系腦中風中心研討會時間：2007年11月03日 2:30pm5:30pm地點：嘉義長庚醫院三樓會議室各院區與會成員介紹（24人）林口長庚：李宗海主任、張寓智醫師、張健宏醫師、黃國倫醫師、張啟仁教授廈門長庚：賈曉燕醫師嘉義長庚：李建德主任、李孟醫師、林雅慧醫師、翁旭惠醫師、楊仁宗主任、許景茹、許英祝高雄長庚：劉嘉為主任、張谷州醫師、陳廷耀醫師、李姿惠醫師、林宏昇醫師、陳琮華醫師、高怡芬醫師、黃至誠醫師、莊曜聰醫師、外蒙研究員台北榮總：陳昌明醫師長庚醫療體系腦中風中心研討會時間：2008/1/5 W6

5、16:0018:30地點：雲林縣麥寮鄉台塑六輕廠行政中心會議室各院區與會成員介紹（15人）林口長庚：李宗海主任，劉祥仁教授，張寓智醫師，吳秀娟醫師，張庭瑜醫師，吳岱錚醫師，黃國倫醫師嘉義長庚：李建德主任，李孟醫師高雄長庚：劉嘉為主任，盧成憲醫師，張谷州醫師，藍旻瑜醫師，吳宜珊醫師，外蒙研究員長庚醫療體系腦中風中心研討會時間：2008/3/29 W6 15:3018:30地點：基隆長庚醫院五樓簡報室各院區與會成員介紹（人）林口長庚：李宗海主任，劉祥仁教授，張寓智醫師，張健宏醫師，張庭瑜醫師，吳岱錚醫師，黃國倫醫師嘉義長庚：李建德主任，李孟醫師高雄長庚：劉嘉為主任，盧成憲醫師，張谷州醫師，藍旻瑜醫

6、師，吳宜珊醫師長庚醫療體系腦中風中心研討會長庚醫療體系腦中風中心研討會討論議題1.長庚腦中風治療指引撰寫:劉嘉為主任2.J-review系統對資料分析之應用：張啟仁教授3.長庚醫療體系腦中風中心網頁製作：黃國倫醫師 4.長庚醫療體系腦中風電子病歷系統說明：張健宏醫師5.長庚醫療體系腦中風病友會設立說明：吳岱錚醫師腦中風中心運作目標及功能腦中風中心運作目標及功能 服務服務 研究研究 教學教學 評鑑評鑑服務服務 團隊醫療：結合急診科、神經內科、神經外科、神經影像診療科、復健科、心臟內科、中醫科之全方位醫療。黃金期治療：腦中風發生三小時內用靜脈血栓溶解劑治療，四至六小時用動脈血栓溶解劑治療。早期復健

7、：減少併發症，加速復原。節樽成本：降低住院費用，造福更多病患。提升醫療品質，落實專業管理。醫療團隊醫療團隊1.頸動脈支架置放術：心臟內科、神經影像診療科及神經內科2.頸動脈內膜切除術：神經外科及神經內科3.顱內外血管繞道手術：神經外科及神經內科4.高血壓性腦出血：神經外科及神經內科5.大範圍腦梗塞：神經外科及神經內科6.介入性神經血管內治療：神經影像診療科、神經外科及神經內科7.復健治療：神經內外科、復健科、中醫針灸科神經影像診療科神經影像診療科腦血管外科腦血管外科11H腦中風觀察病房腦中風觀察病房11H腦中風病房腦中風病房腦血管腦血管外科外科腦血管內科腦血管內科腦中風治療流程簡圖腦中風治療流

8、程簡圖病患病患就診就診急診急診神經內外科門診神經內外科門診本院診斷本院診斷疑似中風疑似中風本院診斷本院診斷確定中風確定中風外院診斷外院診斷疑似中風疑似中風外院診斷外院診斷確定中風確定中風腦缺血腦缺血腦出血腦出血腦血管內、外科治療期腦血管內、外科治療期急性腦中風急性腦中風10 天天大範圍腦梗塞大範圍腦梗塞小範圍腦梗塞小範圍腦梗塞神經復健神經復健動脈瘤動脈瘤動靜脈畸形動靜脈畸形非高血壓性腦出血非高血壓性腦出血高血壓性腦出血高血壓性腦出血腦血管內腦血管內、外科外科復健期復健期復健科病房復健科病房注射血栓溶解劑注射血栓溶解劑動脈狹窄治療動脈狹窄治療追蹤期追蹤期復健科復健科出院轉介出院轉介居家護理居家護

9、理安養中心安養中心加護病房加護病房急診治療期急診治療期 37.5C)in acute stroke 13.Management of blood pressure in acute stroke 腦中風中心入口網站對外網站架構中心簡介腦中風疾病資訊團隊陣容門診時間交通線最新消息腦中風病友會網資源聯絡信箱院內網站架構最新消息腦中風登錄系統操作簡介操作說明欄位定義常見的問與答線上學習 New Case Round Combined Conference Treatment Guideline Special Lecture教育訓練網資源林口腦中風中心網址院外網站 http:/lnkwww.cgmh

10、.org.tw/intr/intr2/stroke/trial/index.html院內網站 http:/lnkwww.cgmh.org.tw/intr/intr2/stroke/trial/in/01-1.htm腦中風病友會活動宣傳海報張貼病房，門診及乘車處公佈欄活動前一星期張貼腦中風中心執行成效腦中風中心執行成效登錄內容臨床醫療品質管控病人發病時間病人發病時間至急診時間至急診時間 急診醫師檢視時間急診醫師檢視時間神內醫師檢視時間神內醫師檢視時間Brain CT/MRI檢查時間檢查時間血栓溶解劑治療血栓溶解劑治療時間時間1.急性腦中風是否有受到完善處置2.神經內外科醫師之會診是否合時宜急診急

11、診NIHSS,BI,MRS入院入院NIHSS,BI,MRS住院中併發症住院中併發症出院出院NIHSS,BI,MRS門診門診NIHSS,BI,MRS腦中風治療的預後如何?是否有進步缺血性腦中風之病因分類缺血性腦中風之病因分類(TOAST分類分類)腦中風預防之用藥是否適當腦中風危險因子腦中風危險因子是否有完善地控制腦中風的檢驗、檢查及藥物治療腦中風的檢驗、檢查及藥物治療是否符合腦中風治療的guideline腦中風的處置及住院天數腦中風的處置及住院天數是否符合DRG規範腦中風電子病歷腦中風電子病歷是否符合評鑑規範腦中風電子病歷在臨床醫療品質管控之效益腦中風電子病歷在臨床醫療品質管控之效益Compar

12、ison of Length of Stay between before(2004/112005/5)and after(2006/112007/5)the establishment of stroke centerIschemic stroke patients(n=2010)n Before=967 n After=1043Conclusion:No significant differenceN1=967N2=1043Total stroke patients(n=2293)n Before=1139 n After=1154Before:14.4 13.4After:13.7 14

13、.0Before:13.5 12.1After:13.2 13.0Before:14.4 13.4Before:13.5 12.1After:13.2 13.0Before:14.4 13.4Before:13.5 12.1Comparison of main complicationsbetween before(2004/112005/5)and after(2006/112007/5)the establishment of stroke centerTotal stroke patients(n=2293)n Before=1139 n After=1154Ischemic strok

14、e patients(n=2010)n Before=967 n After=1043*:significant difference(P0.001,P=0.02 respectively)Comparison of outcomebetween before(2004/112005/5)and after(2006/112007/5)the establishment of stroke centerConclusion:significant difference（p0.001)%Total stroke patients(n=2293)n Before=1139 n After=1154

15、Ischemic stroke patients(n=2010)n Before=967 n After=1043腦中風中心未來之工作重點腦中風中心未來之工作重點1.成立腦中風緊急醫療救護網a.國內外之比較b.EMS工作人員之訓練2.成立腦中風病患追蹤系統a.門診電腦醫囑內設立腦中風病患追蹤系統b.成立腦中風病友會，建立和病患雙向溝通之橋樑c.結合電子科技，建立病患居家照護保全系統3.加強四院區腦中風中心之資源整合及學術研究單位特性單位特性項目項目內容內容病房總床數病房總床數 50床床平均佔床率平均佔床率 92.4%平均住院天數平均住院天數 13.5天天病人主要來源病人主要來源-急診急診40%

16、病人次要來源病人次要來源-門診門診30%病人次要來源病人次要來源-ICU-ICU、病房、病房30%單位特性單位特性-疾病診斷分佈疾病診斷分佈排序排序 疾病別疾病別百分比百分比1急性腦血管疾病急性腦血管疾病 35.26 2腦內出血腦內出血 4.55 3癲癇癲癇 2.61 4良性腫瘤良性腫瘤1.43%5蜘蛛網膜下腔出血蜘蛛網膜下腔出血 1.43 單位特性單位特性-人力配置人力配置職稱職稱人數人數護理長護理長1副護理長副護理長2護理人員護理人員22總計總計25人員年資、素質與分佈人員年資、素質與分佈項項 目目內內 容容平均年資平均年資5.2年年學歷學歷-大學大學15人（人（60%）2年以上工作年資年

17、以上工作年資18人（人（72%）護理師證書護理師證書25人（人（100%）ALSALS訓練及格訓練及格ACLSACLS證書證書16人人(72.7%)14人（人（56%）加護訓練及格加護訓練及格13人（人（52%）人力白班人力白班7人，平均照護人，平均照護7-8床床人床比人床比1：0.52醫療團隊合作模式與職責醫療團隊合作模式與職責醫師1.疾病認知2.使用目的.3.設備處方4.醫療處置1.完成照護需求評估2.擬訂照護計劃3.完成相關技能指導4.回覆示教復健師1.關節活動2.移位、輔具3.運動訓練社工師、轉介護理師1.社會心理評估2.提供資源訊息3.轉介評估評估計劃計劃執行執行監測監測呼吸治療師1

18、.呼吸器使用處理2.呼吸道照顧3.物理治療4.藥物治療營養師1.營養評估2.食物製作3.熱量計算4.衛教評值負責護士 居家呼吸公司1.教導呼吸器使用2.提供服務3.胸腔運動訓練4.追蹤回覆CLIENT腦中風病人照護標準腦中風病人照護標準缺血性腦中風臨床照護徑缺血性腦中風臨床照護徑出血性腦中風臨床照護徑出血性腦中風臨床照護徑rtrt-PA-PA臨床照護徑臨床照護徑stentstent臨床照護徑臨床照護徑腦中風病人復健照護作業流程與標準腦中風病人復健照護作業流程與標準腦中風護理服務重點腦中風護理服務重點入院護理評估入院護理評估 (高危險跌倒評估高危險跌倒評估、壓瘡高危險因子評估壓瘡高危險因子評估、

19、出院準備評估出院準備評估、營養評估營養評估、ADLADL評估評估)執行腦中風照護徑執行腦中風照護徑 (缺血性腦中風、出血性腦中風、缺血性腦中風、出血性腦中風、rtrt-PA-PA及及stentstent臨床照護徑臨床照護徑)飲食評估及衛教指導飲食評估及衛教指導復健評估及衛教指導復健評估及衛教指導NIHSSNIHSS評估評估在職教育在職教育-腦中風中心護理人才培育腦中風中心護理人才培育參加對象參加對象:腦中風中心護理人員腦中風中心護理人員課程時數課程時數:基礎課程基礎課程8 8小時小時 進階課程進階課程4 4小時小時課程規劃課程規劃:基礎課程基礎課程-疾病評估、介紹、檢查、治療、復健及疾病評估、

20、介紹、檢查、治療、復健及 中醫治療中醫治療 進階課程進階課程-營養評估及治療營養評估及治療 吞嚥評估及治療吞嚥評估及治療 腦中風心理評估及壓力調適腦中風心理評估及壓力調適 在職教育時數在職教育時數每人平均訓練時數每人平均訓練時數 89.26小時小時應受訓人數25252525實際受訓人數25252525受訓完成比100%100%100%100%平均受訓時數4464核心能力：腦血管病患照護基本評估、問題評估及處理、核心能力：腦血管病患照護基本評估、問題評估及處理、意評估、危急病患況處理、緊急處置所應具備的知意評估、危急病患況處理、緊急處置所應具備的知能及技術、顱內壓上升問題的評估及處理。能及技術、

21、顱內壓上升問題的評估及處理。9696年度品質監控項目共年度品質監控項目共3838項項品質監控結果除品質監控結果除泌道感染發生率泌道感染發生率1.36%1.36%，其餘皆達，其餘皆達閾值閾值品管指標監測品管指標監測院內感染率院內感染率泌道感染發生率上升分析泌道感染發生率上升分析泌道感染閾值泌道感染閾值 4.384.38 /發生率發生率 4.44 4.44 原因原因 :1.1.疾病因素：以腦血管疾病為主，疾病因素：以腦血管疾病為主，70%70%為老年人且合為老年人且合 併有慢性病，屬免疫力較弱的感染族群。併有慢性病，屬免疫力較弱的感染族群。2.2.導管放置：導管留置數量月平均為導管放置：導管留置數

22、量月平均為180180人次；每人次；每 天約天約6 6位病人放置留置導管，故增加感染發生率。位病人放置留置導管，故增加感染發生率。3.3.平均住院日數平均住院日數13.513.5天。天。改善措施改善措施 1.1.持續監控留置導照護技術正確性和泌道感染發持續監控留置導照護技術正確性和泌道感染發 生率。生率。2.2.建議醫師儘早移除導管，以建議醫師儘早移除導管，以ICPICP或套、布使或套、布使 用。用。3.3.建議醫師評估病人臨床症後再開立建議醫師評估病人臨床症後再開立U/CU/C醫囑。醫囑。泌道感染泌道感染 PDCA-PDCA-P P（計畫及作業制度）（計畫及作業制度）P P（計畫及作業制度）

23、（計畫及作業制度）-因感染率上升故以降低泌道感染發因感染率上升故以降低泌道感染發生率為目標生率為目標感染率：感染率：9494年年3.9;953.9;95年年4.2;964.2;96年年4.64.6泌道感染泌道感染 PDCA-PDCA-原因分析 發現和文獻查證比較如下：不可改變因素:女性居多、平均年齡65歲、免疫力差的病人、身體衰弱行動不便的病人、疾病導致神經性膀胱可改變因素：病房病患導管留置數量180人次/月，每天約有6位病人留置，感染病患住院天數27天、長期臥床、便秘、抗生素使用泌道感染泌道感染 PDCA-PDCA-D（執行及紀錄）1.列入97年度品質監控之項目。2.每月持續監控泌感染發生。

24、3.與醫師討論及加強人員認知避免造成錯誤資訊。泌道感染泌道感染 PDCA-PDCA-（檢核及檢討情形）1.泌道感染發生率佔感染部位的64，故列為97年度品質監控之指標。2.依照導管系統相關感染預防確實執行照護：(1)洗手：照護不同患者間與觸摸導管前後立即洗手，並定期評核。(2)每班評估放置導管病患況，如發燒、液混濁、小便困難、腰痛及恥骨上處痛等泌道感染症。(3)導管操作時注意無菌技術，並使用滅菌完整的導管及導包。(4)使用適當口徑的導管，成年男性1820Fr，成年女性1416Fr。(5)導管在必須使用時才使用，且盡快拔除。(6)適當的固定：女性病患固定於大腿內側上方；男性病患固定於下腹股溝之上

25、方以防止應陰莖與陰囊接觸形成廔管。(7)維持無菌、持續性、密閉的引流系統；倒時需注意保持系統之密閉性。(8)每天定期執行導管照護，維持道口及會陰部之清潔與乾燥。(9)應隨時保持流之通暢，且避免任意夾住導管或有扭折，除非具醫療上的目的。(10)袋要定時倒清，倒時嚴禁袋出口處接觸到液收集瓶；液收集瓶以每位病患單獨使用為主，袋要隨時放在比膀胱低的地方。(11)在無禁忌下，鼓勵病患多攝取水分及蔓越莓汁使用。泌道感染泌道感染 PDCAPDCA3.和醫師討論依專科疾病特性制定導管放置適應症建議如下:（1）幫助滯留病患的液引流 （2）減少道阻塞及神經性膀胱 （3）協助手術之進行。（4）為獲得病危病患正確液輸

26、出量。（5）建議醫師儘早移除導管，以ICP或套、布使用。4.與醫師討論及加強人員認知避免造成錯誤資訊：（1）病患若只是單純的菌症而非泌道感染時，應根據病人 疾病況，做出適當處置；不需要常規做液培養。（2）病情穩定之病患不應有檢驗U/A順便留U/C冰存行為，應在 要送液培養時再留檢體。5.持續監控留置導照護技術正確性和泌道感染發生率。泌道感染泌道感染 PDCA-PDCA-A（活動及成果評值）97年1月至5月泌道感染為2.58（96年度為4.6，下降2.02）。腦中風腦中風照護成效照護成效-NIHSS腦中風腦中風照護成效照護成效-Barthel Index 腦中風腦中風照護成效照護成效-住院天數住院天數1413.513.213.413.613.814實施前實施後平均住院天數平均住院天數Thank You for Your Attention!