医科大学精品课件：肾综合征出血热(3).ppt

1、1 肾综合征出血热肾综合征出血热 Epidemic Hemorrhagic Fever 福建医科大学孟超肝胆医院福建医科大学孟超肝胆医院 福州市传染病院福州市传染病院 杨世达杨世达 肾综合征出血热肾综合征出血热 ( Epidemic Hemorrhagic Fever，EHF) 属于病毒出血热中的肾综合征属于病毒出血热中的肾综合征 出血热。是由出血热。是由Hantavirus 引起的自引起的自 然源性传染病，其临床表现主要在然源性传染病，其临床表现主要在 三大主要特征和五期经过三大主要特征和五期经过, 病死率病死率3 10。 一、病原学：一、病原学： EHF是是Bunyavirdae的汉坦的汉

2、坦 病毒属负性单链病毒属负性单链RNA病毒病毒，该病毒该病毒 呈球形或卵圆形呈球形或卵圆形, 平均直径平均直径120nm。 电镜表面结构含有格子样形态亚单电镜表面结构含有格子样形态亚单 位。位。 该病毒基因可分为该病毒基因可分为: L 基因基因: 编码多聚酶编码多聚酶 M基因基因: 编码膜蛋白编码膜蛋白, G1, G2， 中和抗体中和抗体, 血凝抗体血凝抗体 S基因基因: 编码核衣壳蛋白编码核衣壳蛋白,核核 蛋白抗体蛋白抗体 一、病原学：一、病原学： 病毒分离病毒分离: 动物接种动物接种: 乳鼠颅内注射乳鼠颅内注射 细胞培养细胞培养: 人肺癌传代细胞人肺癌传代细胞 (A549) 非洲绿猴肾细胞

3、非洲绿猴肾细胞 (Vero-E6) 一、病原学：一、病原学： 病毒抵抗力病毒抵抗力: 1) 420相对稳定相对稳定, 1小牛血小牛血 清白蛋白平衡盐液中清白蛋白平衡盐液中-60可保存可保存4 年年, 37很快灭活很快灭活, 6030灭活。灭活。 2) 不耐酸不耐酸, 对一般消毒剂敏感对一般消毒剂敏感, 对脂溶剂敏感对脂溶剂敏感, 射线照射很敏感。射线照射很敏感。 一、病原学：一、病原学： 血清型血清型： Hantaan Virus, 型汉滩病毒型汉滩病毒(野鼠型野鼠型) Seoul Virus, 型汉城病毒型汉城病毒(家鼠型家鼠型) Puumala Virus, 型普马拉病毒型普马拉病毒(棕背

4、棕背 鼠型鼠型) Prospect hill virus, 型希望山病毒型希望山病毒 (田鼠型田鼠型) 二、流行病学二、流行病学 流行情况流行情况：亚洲与东：亚洲与东 欧为主，我国欧为主，我国29个省市自治区个省市自治区 均有病例报导。近年保持均有病例报导。近年保持 万余例患者。万余例患者。 二、流行病学二、流行病学 黑线姬鼠为宿主黑线姬鼠为宿主EHF分布分布: 我我 国东北、西北、长江中下游、朝国东北、西北、长江中下游、朝 鲜、苏联远东地区。日本褐家鼠鲜、苏联远东地区。日本褐家鼠 为宿主为宿主EHF分布分布: 我国黄河中下游我国黄河中下游 和东南亚沿海地区如山西、河南、和东南亚沿海地区如山西

5、、河南、 亚洲、欧洲。棕背鼠为宿主亚洲、欧洲。棕背鼠为宿主EHF 分布分布: 欧洲大陆欧洲大陆 二、流行病学二、流行病学 传染源与宿主传染源与宿主 宿主动物有宿主动物有66种脊椎动物种脊椎动物 我国主要是我国主要是: 黑线姬鼠、褐家鼠、黑线姬鼠、褐家鼠、 棕背鼠、大白鼠、家兔、猫、犬等棕背鼠、大白鼠、家兔、猫、犬等 等，它们即是宿主，又是传染源。等，它们即是宿主，又是传染源。 传播途径传播途径：含：含EHF病毒的尿、病毒的尿、 粪、唾液、气溶胶传染粪、唾液、气溶胶传染 直接接触或经皮肤入血途径直接接触或经皮肤入血途径 （伤口）（伤口） 呼吸道传播呼吸道传播，气溶胶含病毒剂，气溶胶含病毒剂 量大

6、于量大于230(5)ID50/M3。 消化道传播消化道传播：经口腔或胃肠粘：经口腔或胃肠粘 膜膜 垂直传播垂直传播 虫媒传播虫媒传播：如革螨、恙螨吸血：如革螨、恙螨吸血 引起感染引起感染 二、流行病学二、流行病学 流行类型和特点流行类型和特点 黑线姬鼠型黑线姬鼠型 家鼠型家鼠型 混合型混合型 鼠鼠 黑线姬鼠黑线姬鼠 大林姬鼠大林姬鼠 褐家鼠褐家鼠, 大白鼠大白鼠 两者两者 流行地区流行地区 林区林区, 垦区垦区, 农作物区农作物区 城镇城镇, 市郊市郊, 蔬蔬 两者两者 菜区居民菜区居民 流行特征流行特征 散发为主散发为主, 局部地区可局部地区可 爆发为主爆发为主, 亦有亦有 两者两者 点状爆

7、发点状爆发 点状散发者点状散发者 发病季节发病季节 56月和秋未冬初月和秋未冬初 36月月 两者两者 临床类型临床类型 典型典型, 重重 轻轻 病病 死死 率率 310 0.53.5 隐性感染隐性感染 3.7 516.7 二、流行病学二、流行病学 发病特征发病特征 地区性地区性：亚洲、欧洲大陆：亚洲、欧洲大陆 31个国家和地区个国家和地区, 我国我国29个省市个省市 自治区自治区, 疫区仍在扩大疫区仍在扩大, 且由北且由北 向南向南, 农村向城市扩展的趋势。农村向城市扩展的趋势。 二、流行病学二、流行病学 发病特征发病特征 季节性季节性：全年均可发病，黑：全年均可发病，黑 线姬鼠线姬鼠111月

8、月, 57月份月份, 褐家鼠褐家鼠 35月份。月份。 人群分布人群分布：青壮年农民和工：青壮年农民和工 人为主人为主(80), 病后有较稳固的免病后有较稳固的免 疫力。疫力。 三、发病原理和病理解剖三、发病原理和病理解剖 目前倾向于病毒直接损伤学目前倾向于病毒直接损伤学 与免疫损伤学联系起来成为统一与免疫损伤学联系起来成为统一 整体。整体。 病毒的直接作用病毒的直接作用 患者有病毒血症期与相应患者有病毒血症期与相应 的中毒症状的中毒症状 不同血清型的病毒临床症状不同血清型的病毒临床症状 轻重不一，可能与毒力强弱相关轻重不一，可能与毒力强弱相关 EHF患者的脏器中均能检出患者的脏器中均能检出 E

9、HF病毒抗原病毒抗原 EHFV在人体外培养的骨髓在人体外培养的骨髓 细胞和原代人血管内皮细胞中生长细胞和原代人血管内皮细胞中生长 繁殖繁殖, 可引起细胞变性可引起细胞变性 三、发病原理和病理解剖三、发病原理和病理解剖 免疫作用免疫作用 本病免疫应答本病免疫应答、 型及各种细胞因子和介质型及各种细胞因子和介质(如如IL-1, TNF)在本病发病机制中起作用在本病发病机制中起作用, 但但 主要是主要是型变态反应引起本病血管型变态反应引起本病血管 和肾脏损害的原因。和肾脏损害的原因。 三、发病原理和病理解剖三、发病原理和病理解剖 免疫作用免疫作用 早期血清补体下降早期血清补体下降 血循环中存在特异性

10、免疫复合物血循环中存在特异性免疫复合物 肾脏、血管中有免疫复合物沉积肾脏、血管中有免疫复合物沉积 免疫组化方法证明抗原是免疫组化方法证明抗原是EHFV 抗原等抗原等 病理生理病理生理 出血出血: 主要是血管壁损伤主要是血管壁损伤, 凝凝 血机制障碍血机制障碍 血管壁损伤血管壁损伤, 红细胞外渗红细胞外渗 Dic (38.176.1)，常见病程常见病程 57d 血小板减少血小板减少 肝素样物质增多肝素样物质增多, 多见于病程多见于病程 第第67d 尿毒症尿毒症, 引起凝血功能障碍引起凝血功能障碍 病理生理病理生理 低血压休克低血压休克: 主要是血浆外主要是血浆外 渗渗, 血容量下降血容量下降 广

11、泛性血扩张广泛性血扩张, 血管壁通透血管壁通透 性增加血浆外渗性增加血浆外渗 DIC时循环淤滞时循环淤滞 心肌受损或脑垂体、肾上腺心肌受损或脑垂体、肾上腺 出血坏死出血坏死 病理生理病理生理 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭：主要灌注不：主要灌注不 足与肾实质受损足与肾实质受损 血流量比正常低血流量比正常低2.53倍倍 肾小球和肾小管病变引起滤肾小球和肾小管病变引起滤 过率下降、堵塞过率下降、堵塞 肾脏肾脏DIC 肾素、血管紧张素分泌增多肾素、血管紧张素分泌增多 病理解剖：病理解剖： 本病基本病变是全身小血管本病基本病变是全身小血管 和毛细血管的广泛受损，引起各和毛细血管的广泛受损，引起各 脏器病

12、变脏器病变 血管病变血管病变：主要是小血管：主要是小血管 节段性或不称性收缩和扩节段性或不称性收缩和扩 张张纤维样坏死和崩解纤维样坏死和崩解 病理解剖：病理解剖： 毛细血管扩张和充血，毛细血管扩张和充血， 腔内有微血栓形成腔内有微血栓形成 血管内皮细胞肿胀，管血管内皮细胞肿胀，管 壁肿胀疏松，严重者有坏死和壁肿胀疏松，严重者有坏死和 崩溃崩溃 病理解剖：病理解剖： 肾脏病变肾脏病变 切片见水肿、苍白、出血和切片见水肿、苍白、出血和 缺血坏死区缺血坏死区 镜检肾小球充血，基底膜增镜检肾小球充血，基底膜增 厚肾小管变性、坏死、受压变窄、厚肾小管变性、坏死、受压变窄、 闭塞肾间质充血、水肿闭塞肾间质

13、充血、水肿 病理解剖：病理解剖： 3. 心脏病变心脏病变 出血、心肌纤维有不同程度出血、心肌纤维有不同程度 的变性、坏死的变性、坏死 4. 垂体病变垂体病变：肿大、前叶显：肿大、前叶显 著充血、出血和凝固性坏死著充血、出血和凝固性坏死 5. 免疫组化检免疫组化检：血管及各脏：血管及各脏 器组织均查出器组织均查出EHFV抗原抗原 五、临床症状五、临床症状 潜伏期潜伏期446d, 平均平均12W, 以以2W为多见为多见 三类症状三类症状(发热、出血、肾脏发热、出血、肾脏 损害损害)及及五期经过五期经过（发热期、低血（发热期、低血 压休克期、少尿期、多尿期和恢压休克期、少尿期、多尿期和恢 复期）复期

14、） 五、临床症状五、临床症状 发热期：发热期： 发热发热、起病急骤，畏寒发热，、起病急骤，畏寒发热， 3940, 热型无特异性热型无特异性, 热程热程 多数多数37d, 最短最短23d, 最长者可最长者可 达达13d,体温越高体温越高, 持续时间越长持续时间越长, 病情越重病情越重 五、临床症状五、临床症状 发热期：发热期： 全身中毒症状全身中毒症状: 头痛、腰痛、眼眶痛（头痛、腰痛、眼眶痛（三痛三痛） 及关节肌肉酸痛及关节肌肉酸痛 神经症状神经症状：嗜睡、兴奋不安、：嗜睡、兴奋不安、 谵语、神志恍惚谵语、神志恍惚 消化道症状消化道症状（5070） 五、临床症状五、临床症状 发热期：发热期：

15、毛细血管损伤表现毛细血管损伤表现: 充血性皮疹充血性皮疹(7095) 皮肤三红皮肤三红: 颜面、颈部、胸部潮红颜面、颈部、胸部潮红 粘膜三红粘膜三红：眼结合膜、软腭与舌：眼结合膜、软腭与舌 质充血质充血 渗出与水肿渗出与水肿:球结膜水肿球结膜水肿(75) 出血出血: 点状、抓痒或条索状、瘀点状、抓痒或条索状、瘀 斑、活动性出血、呕血、黑便、血水斑、活动性出血、呕血、黑便、血水 样便，咯血样便，咯血 五、临床症状五、临床症状 低血压休克期低血压休克期(3070) 多数病人在发热末期或退热同时多数病人在发热末期或退热同时 出现或热退后发生出现或热退后发生, 常于病程常于病程46d 出现出现, 一般

16、持续一般持续13d, 短数小时短数小时, 长长 者可达者可达6d 症状与体征症状与体征 预后预后: 轻者轻者: 一过性低血压一过性低血压 重者重者: 顽固性休克顽固性休克(DIC、出出 血、肾衰、脑水肿等血、肾衰、脑水肿等) 五、临床症状五、临床症状 少尿期（少尿期（11.154） 是是EHF具有特征性的一期具有特征性的一期, 是本病是本病 的极期的极期。 发生于发生于58病日病日, 持续持续2 5d, 长者达长者达19d,持续时间与病情成正持续时间与病情成正 比比, 300ml/24h少尿少尿, 50ml/24h 无尿无尿 临床表现临床表现: 尿毒症尿毒症: a.中枢神经症状中枢神经症状;

17、b.出血出血; c.消化道症状消化道症状 五、临床症状五、临床症状 少尿期（少尿期（11.154） 酸中毒酸中毒: 呼吸快、深或潮式呼吸呼吸快、深或潮式呼吸 高血容量综合征高血容量综合征：面胀、静脉：面胀、静脉 充盈、脉搏洪大、血压升高充盈、脉搏洪大、血压升高 渗出性水肿渗出性水肿 电解质紊乱电解质紊乱：高血钾、低钠、：高血钾、低钠、 高镁等高镁等 五、临床症状五、临床症状 多尿期多尿期(4070) 发生于病程的发生于病程的914d(80)持持 续时间平均续时间平均714d。 移行期移行期: 5002000ml/, BUN. Cr 均上升均上升 多尿期多尿期: 2000ml/d 多尿后期多尿后

18、期: 3000ml/d以上以上 此期注意休克此期注意休克, 再次尿毒症再次尿毒症, 电解电解 质紊乱质紊乱 五、临床症状五、临床症状 恢复期恢复期 临床类型临床类型 分类分类 血压血压 体温体温 中毒中毒 意识意识 出血出血 肾损肾损 蛋白尿蛋白尿 少尿或少尿或 其它其它 症状症状 障碍障碍 无尿无尿d 并发症并发症 轻型轻型 (-) 39 轻轻 皮肤粘膜皮肤粘膜 轻轻 + 点状出血点状出血 中型中型 90mmHg 3940 中中 典典 型型 中中 + 11.9Kpa 重型重型 休克休克 40 重重 同上同上 严重严重 + 少尿少尿6d内内 脏器出血脏器出血 膜状物膜状物 无尿无尿2d内内 危

19、重型危重型 休克休克 40 重重 + 同上同上 严重严重 + 少尿少尿6d 肺水肿肺水肿 (顽固顽固) 无尿无尿 六、实验室检查六、实验室检查 血象血象：白细胞、异型淋巴细胞、：白细胞、异型淋巴细胞、 血小板血小板 尿尿：蛋白、膜状物、颗粒管型、：蛋白、膜状物、颗粒管型、 血尿血尿 生化生化：BUN、Cr、酸中毒、电酸中毒、电 解质紊乱解质紊乱 凝血功能凝血功能：束臂试验：束臂试验(+), DIC 肝功能肝功能: ALT升高升高(47.575) 六、实验室检查六、实验室检查 特异性血清学检查特异性血清学检查: 查抗原查抗原: 尿沉渣及血清用尿沉渣及血清用LISA, 免疫荧光法免疫荧光法 查抗体

20、查抗体: Anti-EHF IgM, IgG,用用 ELISA,免疫荧光法免疫荧光法 病毒分离病毒分离 七、并发症七、并发症 内脏出血内脏出血：胃肠道大出血、咯血等：胃肠道大出血、咯血等 肺部肺部：肺水肿：肺水肿 成人呼吸窘迫综合征：胸闷、呼吸成人呼吸窘迫综合征：胸闷、呼吸 困难、困难、35次次/分分, 缺氧缺氧, X线线: 双侧斑点双侧斑点 状状, 毛玻璃阴影毛玻璃阴影 血气分析血气分析: 动脉氧分压动脉氧分压3.98Kpa 脑水肿脑水肿, 颅内出血颅内出血, 脑炎和脑膜炎脑炎和脑膜炎 八、诊断与鉴别诊断八、诊断与鉴别诊断 流行病学资料流行病学资料 临床症状与体征临床症状与体征：三大特征、：

21、三大特征、 五期经过五期经过 实验室实验室：白细胞增加，血小：白细胞增加，血小 板减少，异型淋巴细胞出现，尿蛋板减少，异型淋巴细胞出现，尿蛋 白白 八、诊断与鉴别诊断八、诊断与鉴别诊断 抗原检测抗原检测：ELISA, 动物接种动物接种, 直接免疫荧光直接免疫荧光, PCR-RNA 鉴别诊断鉴别诊断: 发热期发热期: 呼吸道感染呼吸道感染, 急性胃急性胃 肠炎肠炎, 败血症败血症 休克休克: 败血症败血症, 暴发型流脑暴发型流脑 九、治疗原则：九、治疗原则： 发热期发热期： 一般治疗一般治疗 对症治疗对症治疗：高热、呕吐、出血：高热、呕吐、出血 预防与治疗预防与治疗DIC：丹参注射液丹参注射液,

22、 低分子右旋糖酐，肝素低分子右旋糖酐，肝素0.51mg/ Kg, 成人成人50mg 九、治疗原则九、治疗原则 发热期发热期： 抗病毒治疗抗病毒治疗: 病毒唑病毒唑 (Virazole), 7001000mg/d5 半剂量半剂量5d 免疫调节免疫调节: 甘力欣甘力欣,干扰素干扰素, 环磷酰胺环磷酰胺(cyclophosphamidun) 补液补液 九、治疗原则：九、治疗原则： 低血压休克期治疗低血压休克期治疗 补充血容量补充血容量，力争血压在，力争血压在4小小 时内稳定回升，做到早、快、适量、时内稳定回升，做到早、快、适量、 先晶后胶，晶三胶一，胶不过千，先晶后胶，晶三胶一，胶不过千， 达到五项

23、指标：收缩压达到五项指标：收缩压11.97Kpa, 脉压差脉压差3.99Kpa, 尿量尿量25mlh以以 上上, 心率心率100次分以下次分以下, 四肢温。四肢温。 平衡盐液：平衡盐液：20003000ml/d， 10低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐, 20甘露醇甘露醇 九、治疗原则：九、治疗原则： 低血压休克期治疗低血压休克期治疗 纠正酸中毒纠正酸中毒：5碳酸氢钠碳酸氢钠 血管活性药物血管活性药物：Dopamin, Aramin, Dexamethason 对症治疗对症治疗: 西地兰西地兰, 肝素肝素, 给给 氧氧 九、治疗原则：九、治疗原则： 少尿期治疗少尿期治疗: 稳定体内环境平衡稳定体内环

24、境平衡, 防治并发症防治并发症, 促进利尿促进利尿, 恢复肾功能恢复肾功能 稳定内环境平衡稳定内环境平衡: 严格限制进液量严格限制进液量, 尿量尿量500 800ml/d 供给充分热量供给充分热量, 减少蛋白质分减少蛋白质分 解解, 纠正酸中毒纠正酸中毒 九、治疗原则：九、治疗原则： 少尿期治疗少尿期治疗: 利尿剂与利尿合剂使用利尿剂与利尿合剂使用 人工肾透析人工肾透析 并发症治疗并发症治疗: 心衰心衰, 肺水肿肺水肿, 高血高血K+, 继发感染继发感染 九、治疗原则：九、治疗原则： 多尿期治疗多尿期治疗: 移行阶段与多尿早期治疗原则与移行阶段与多尿早期治疗原则与 少尿期相同少尿期相同 此期注意电解质紊乱此期注意电解质紊乱, 适当输液适当输液 恢复期治疗恢复期治疗 九、治疗原则：九、治疗原则： 合并症治疗合并症治疗 消化道大出血消化道大出血: 心衰、肺水肿治疗：严控输液、心衰、肺水肿治疗：严控输液、 强心、吸氧、扩张血管强心、吸氧、扩张血管 呼吸窘迫综合征：呼吸窘迫综合征： Dexamethason, 加压人工呼吸加压人工呼吸 十、预防十、预防 49 THANK YOU!THANK YOU! 福建医科大学孟超肝胆医院福建医科大学孟超肝胆医院 福州市传染病院福州市传染病院 周锐周锐 Email: 15806038036 QQ：249152727 2015-5-25