医科大学精品课件：37多囊卵巢综合征.ppt

1、多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 熟悉多囊卵巢综合征的定义、诊断、辨证论治。熟悉多囊卵巢综合征的定义、诊断、辨证论治。 了解多囊卵巢综合征的中医病因病机及西医病因了解多囊卵巢综合征的中医病因病机及西医病因 、发病机制。、发病机制。 了解多囊卵巢综合征鉴别诊断。了解多囊卵巢综合征鉴别诊断。 了解多囊卵巢综合征西医治疗。了解多囊卵巢综合征西医治疗。 病案病案 李某，女，李某，女，2020岁，未婚，无性生活，于岁，未婚，无性生活，于20062006年年4 4月月1515日就诊。日就诊。 主诉：停经主诉：停经2 2个月。个月。 现病史：现病史：1212岁月经初潮，周期岁月经初

2、潮，周期4040- -9090天不等，经期天不等，经期7 7- -1010天不天不 等，经量中等，色暗红，末次月经等，经量中等，色暗红，末次月经15/215/2，至今未至，测，至今未至，测BBTBBT 提示体温呈单相，现无腹痛等不适。提示体温呈单相，现无腹痛等不适。 查体：患者形体肥胖，四肢多毛。查体：患者形体肥胖，四肢多毛。 妇科妇科B B超提示子宫大小形态正常，双侧卵巢见多个细小卵泡。超提示子宫大小形态正常，双侧卵巢见多个细小卵泡。 内分泌检查示：内分泌检查示：LH/FSH=3LH/FSH=3，T T增高增高 诊断：多囊卵巢综合征诊断：多囊卵巢综合征 概述概述 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征

3、（PCOSPCOS）是一种发病多因性是一种发病多因性，临床表临床表 现多态性现多态性，表现为表现为生殖功能障碍生殖功能障碍与与糖代谢异常糖代谢异常并存的并存的 内分泌紊乱综合征内分泌紊乱综合征。以以雄激素过多雄激素过多、持续无排卵和胰持续无排卵和胰 岛素抵抗岛素抵抗为其临床特征为其临床特征。是导致生育期妇女月经紊乱是导致生育期妇女月经紊乱 最常见的原因之一最常见的原因之一。 多发于多发于1730岁的妇女岁的妇女。 并发症并发症 不孕不孕-文献显示文献显示PCOS不孕发生率高达不孕发生率高达74%。 子宫内膜增殖症子宫内膜增殖症-大约大约51.28%的的PCOS病人存在有子病人存在有子 宫内膜增

4、殖症（包括腺囊型及腺瘤样增殖）。宫内膜增殖症（包括腺囊型及腺瘤样增殖）。 这些病这些病 人的子宫内膜癌的发病率比正常人高人的子宫内膜癌的发病率比正常人高34倍。倍。 子宫内膜癌子宫内膜癌-长期的宫内膜增殖可进一步发展为子宫长期的宫内膜增殖可进一步发展为子宫 内膜癌。内膜癌。 Dockerty等观察到等观察到20%的的40岁以下的子宫内岁以下的子宫内 膜癌的病人临床表现为膜癌的病人临床表现为PCOS。 概述概述 治疗治疗PCOS的目的：的目的： （1）使患者恢复排卵，促进妊娠；）使患者恢复排卵，促进妊娠； （2）减少雌激素靶器官恶性肿瘤发生的倾向；）减少雌激素靶器官恶性肿瘤发生的倾向； （3）逆

5、转多毛的作用。）逆转多毛的作用。 中医病名中医病名 中医认为该病主要为中医认为该病主要为月经调节机理失常月经调节机理失常，以致发生月以致发生月 经稀发经稀发、甚或闭经甚或闭经、不孕不孕、多毛和肥胖多毛和肥胖。根据其临床根据其临床 症状症状，归属于中医归属于中医“月经后期月经后期”、“闭经闭经”、“不孕不孕” 等病症范畴等病症范畴。 西医病因和发病机制西医病因和发病机制 PCOSPCOS内分泌特征：内分泌特征： 1 1、雄激素过多、雄激素过多 2 2、雌酮过多、雌酮过多 3 3、促性腺激素（、促性腺激素（LH/FSHLH/FSH）比值过大）比值过大 4 4、胰岛素过多、胰岛素过多 病因和发病机制

6、病因和发病机制 1 1、下丘脑、下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴调节功能异常卵巢轴调节功能异常 2 2、胰岛素抵抗和高胰岛素血症、胰岛素抵抗和高胰岛素血症 3 3、肾上腺内分泌功能异常、肾上腺内分泌功能异常 病因和发病机制病因和发病机制 1 1、下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴调节功能异常：卵巢轴调节功能异常： 由于垂体对由于垂体对GnRHGnRH敏感性增加敏感性增加，分泌过量分泌过量LHLH及卵巢中作为雄激素形及卵巢中作为雄激素形 成酶的细胞色素成酶的细胞色素（cytochromecytochrome p p- -450450c c1717）的功能失调的功能失调，导致卵巢导致卵巢 间质

7、间质、卵泡膜细胞产生过量雄激素卵泡膜细胞产生过量雄激素。 卵巢内高雄激素抑制卵泡成熟卵巢内高雄激素抑制卵泡成熟，引起发育中的卵泡闭锁引起发育中的卵泡闭锁，不能形不能形 成优势卵泡；成优势卵泡； 卵巢中很多小卵泡分泌雌激素卵巢中很多小卵泡分泌雌激素，导致雌激素增高导致雌激素增高。 PCOSPCOS患者兼有高雄激素和高雌激素患者兼有高雄激素和高雌激素，但以雄激素占优势但以雄激素占优势。 雄激素主要是雄烯二酮和睾酮雄激素主要是雄烯二酮和睾酮，尤其是游离睾酮增加；过多的雌尤其是游离睾酮增加；过多的雌 激素主要是雌酮激素主要是雌酮（ E E1 1）增加增加，而雌二醇而雌二醇（ E E2 2 ）处于早卵泡

8、期水处于早卵泡期水 平平。 病因和发病机制病因和发病机制 持续分泌的雌酮和卵巢小卵泡分泌的一定水平的雌二持续分泌的雌酮和卵巢小卵泡分泌的一定水平的雌二 醇作用于下丘脑及垂体，对醇作用于下丘脑及垂体，对LH的分泌呈正反馈，对的分泌呈正反馈，对 FSH的分泌呈负反馈，使的分泌呈负反馈，使LH分泌幅度及频率增加，分泌幅度及频率增加， LH呈持续高水平，而呈持续高水平，而FSH水平相对降低。水平相对降低。 LH水平上升又促进卵巢分泌雄激素，进一步形成雄水平上升又促进卵巢分泌雄激素，进一步形成雄 激素过多、持续无排卵的恶性循环。激素过多、持续无排卵的恶性循环。 病因和发病机制病因和发病机制 2 2、高胰

9、岛素血症和胰岛素抵抗高胰岛素血症和胰岛素抵抗 研究证明肥胖的研究证明肥胖的PCOSPCOS病人中有病人中有3030- -4545% %存在高胰岛素血存在高胰岛素血 症和胰岛素抵抗症和胰岛素抵抗。 过量的胰岛素作用于卵巢中相应的受体过量的胰岛素作用于卵巢中相应的受体，阻碍正常卵阻碍正常卵 泡发育及成熟泡发育及成熟，无优势卵泡形成无优势卵泡形成。 严重的胰岛素抵抗患者可发生雄激素过多严重的胰岛素抵抗患者可发生雄激素过多、胰岛素抵胰岛素抵 抗和黑棘皮症综合征抗和黑棘皮症综合征，常表现高睾酮和高胰岛素水平常表现高睾酮和高胰岛素水平， 黑棘皮症是胰岛素抵抗的标志黑棘皮症是胰岛素抵抗的标志。 病因和发病机

10、制病因和发病机制 3 3、肾上腺内分泌功能异常肾上腺内分泌功能异常 5050% %的的PCOSPCOS患者中存在脱氢表雄酮及脱氢表雄酮硫酸盐患者中存在脱氢表雄酮及脱氢表雄酮硫酸盐 升高升高。可能与可能与PCOSPCOS患者肾上腺中合成甾体激素的关键患者肾上腺中合成甾体激素的关键 酶活性增加酶活性增加，以及肾上腺细胞对促肾上腺皮质激素以及肾上腺细胞对促肾上腺皮质激素 （ACTHACTH）敏感性增加及功能亢进有关敏感性增加及功能亢进有关。 病理病理 1、卵巢的变化、卵巢的变化 2、子宫内膜的变化、子宫内膜的变化 病理病理-卵巢的变化卵巢的变化 双侧卵巢均匀性双侧卵巢均匀性增大增大，为正常妇女的，为

11、正常妇女的2 2- -5 5倍；倍； 表面光滑，表面光滑，包膜增厚包膜增厚，呈灰白色；，呈灰白色； 包膜下隐约可见包膜下隐约可见许多直径许多直径1cm1cm的囊性卵泡的囊性卵泡， 呈珍珠串样。呈珍珠串样。 病理病理子宫内膜的变化子宫内膜的变化 主要表现为无排卵性子宫内膜，表现不同程度增生：主要表现为无排卵性子宫内膜，表现不同程度增生： 当卵泡发育不良时，子宫内膜呈增生期表现；当卵泡发育不良时，子宫内膜呈增生期表现； 当卵泡持续分泌少量或较大量雌激素时，子宫内膜呈当卵泡持续分泌少量或较大量雌激素时，子宫内膜呈 单纯性或复杂性增生，甚至呈不典型增生；单纯性或复杂性增生，甚至呈不典型增生； 长期持续

12、无排卵，增加子宫内膜癌的发生几率。长期持续无排卵，增加子宫内膜癌的发生几率。 临床表现临床表现-主要由于主要由于持续无排卵持续无排卵和和雄激素雄激素过多引起过多引起 月经失调月经失调 主要表现是闭经或月经稀发主要表现是闭经或月经稀发，绝大多数为绝大多数为 继发闭经继发闭经，闭经前常有月经稀发或过少闭经前常有月经稀发或过少，偶见闭经与偶见闭经与 月经过多相间出现月经过多相间出现。 不孕不孕 生育期妇女主要由于月经失调和排卵障碍而导生育期妇女主要由于月经失调和排卵障碍而导 致不孕致不孕。 多毛多毛、痤疮痤疮 可出现不同程度的多毛可出现不同程度的多毛，体毛丰盛体毛丰盛，尤尤 其是阴毛其是阴毛，分布常

13、呈男性型分布常呈男性型。油脂性皮肤及痤疮也常油脂性皮肤及痤疮也常 见见，与体内雄激素积聚刺激皮脂腺分泌有关与体内雄激素积聚刺激皮脂腺分泌有关。 临床表现临床表现 肥胖肥胖 50%的的PCOS患者肥胖患者肥胖，且常呈腹部肥胖型且常呈腹部肥胖型。肥肥 胖是由于雄激素过多和未结合睾酮比例增加引起胖是由于雄激素过多和未结合睾酮比例增加引起，亦亦 与雌激素的长期刺激有关与雌激素的长期刺激有关。 黑棘皮症黑棘皮症 雄激素过多的另一体征是黑棘皮症雄激素过多的另一体征是黑棘皮症，常在常在 阴唇阴唇、颈背部颈背部、腋下腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤出现乳房下和腹股沟等处皮肤出现 灰褐色色素沉着灰褐色色素沉着，呈对

14、称性呈对称性，皮肤增厚皮肤增厚，质地柔软质地柔软。 多毛多毛 肥胖肥胖 黑棘皮症黑棘皮症 实验室和其他检查实验室和其他检查 基础体温测定基础体温测定 多表现为单相体温多表现为单相体温 型超声检查型超声检查 卵巢体积增大卵巢体积增大. .形态饱满形态饱满, ,长径可以大于长径可以大于 4cm,4cm,可以达到可以达到5cm.5cm.包膜明显增厚包膜明显增厚, ,回声增强回声增强. . 卵巢实质内部可见多数大小不等的类圆卵巢实质内部可见多数大小不等的类圆 形卵泡回声形卵泡回声, ,多数小于多数小于5mm5mm最大一般不超过最大一般不超过 1cm,1cm,卵泡之间互相挤压卵泡之间互相挤压, ,排列杂

15、乱无章排列杂乱无章. .每一每一 个切面数目可在个切面数目可在1010个以上个以上. . 经阴道超声可见髓质面积增大经阴道超声可见髓质面积增大, ,回声增强回声增强, , 且血流丰富且血流丰富. .在正常卵巢一般髓质回声不是在正常卵巢一般髓质回声不是 很明显很明显. . 腹腔镜检查腹腔镜检查 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断性刮宫诊断性刮宫 激素测定激素测定 LH/FSHLH/FSH2 2. .5 53 3；血清睾酮；血清睾酮、双氢睾酮双氢睾酮、雄烯二雄烯二 酮浓度增高酮浓度增高 ；雌二醇为正常值或稍增高；雌二醇为正常值或稍增高，其水平恒其水平恒 定不变定不变，无排卵前后升高现象无排卵前

16、后升高现象， E E1 1/E/E2 2 1 1 ；约有；约有 2525% %4040% %患者患者PRLPRL高于高于2525ng/mlng/ml。 诊断标准诊断标准 诊断诊断PCOS的标准：的标准： （1）稀发排卵或无排卵）稀发排卵或无排卵 （2）高雄激素血症和高雄激素的临床特征）高雄激素血症和高雄激素的临床特征 （3）卵巢多囊样改变）卵巢多囊样改变 一侧或双侧卵巢直径一侧或双侧卵巢直径29mm的卵的卵 泡泡12个，和个，和/或卵巢体积或卵巢体积10ml（卵巢体积（卵巢体积=0.5卵巢长卵巢长 宽宽厚（厚（ml），）， 3项中符合项中符合2项并排除其他高雄激素病因，无天性肾上项并排除其他高

17、雄激素病因，无天性肾上 腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤 。 鉴别诊断 卵泡膜细胞增殖症卵泡膜细胞增殖症 临床和内分泌征象与临床和内分泌征象与PCOSPCOS相仿但更严重，肥胖和男性相仿但更严重，肥胖和男性 化更明显，睾酮水平也高于化更明显，睾酮水平也高于PCOSPCOS，可高达，可高达5.25.26.9nmol/Lnmol/L，而脱氢表雄酮，而脱氢表雄酮 硫酸盐硫酸盐(DHEA(DHEA- -S)S)正常。镜下表现为卵巢皮质有一群卵泡膜细胞增生。正常。镜下表现为卵巢皮质有一群卵泡膜细胞增生。 卵巢男性化肿瘤卵巢男性化肿瘤 如睾丸母细胞瘤、门细胞

18、瘤、肾上腺残迹肿瘤均可产生如睾丸母细胞瘤、门细胞瘤、肾上腺残迹肿瘤均可产生 大量雄激素，但当血清睾酮值大量雄激素，但当血清睾酮值6.9nmol6.9nmolL L时，即应排除此种类型肿瘤。时，即应排除此种类型肿瘤。 男性化肿瘤多为单侧性、实性肿瘤，进行性增大明显，可作男性化肿瘤多为单侧性、实性肿瘤，进行性增大明显，可作B B超、超、CTCT或或MRIMRI 定位。定位。 肾上腺皮质增生或肿瘤肾上腺皮质增生或肿瘤 肾上腺皮质增生患者促肾上腺皮质激素肾上腺皮质增生患者促肾上腺皮质激素(ACTH) 兴奋试验反应亢进，过夜做塞米松抑制实验时抑制率兴奋试验反应亢进，过夜做塞米松抑制实验时抑制率0.7，肾

19、上腺皮质肿，肾上腺皮质肿 瘤患者对这两项实验反应均不明显增加。瘤患者对这两项实验反应均不明显增加。 PCOS治疗治疗 近期治疗目标：近期治疗目标：调节月经周期、治疗多调节月经周期、治疗多 毛和痤疮、控制体重，有生育要求的还需促使毛和痤疮、控制体重，有生育要求的还需促使 排卵、获得正常妊娠排卵、获得正常妊娠； 远期目标：远期目标：预防糖尿病、保护子宫内膜，预防糖尿病、保护子宫内膜， 预防子宫内膜癌及心血管疾病预防子宫内膜癌及心血管疾病 西医治疗西医治疗 一般治疗 一般治疗一般治疗 肥胖者加强锻炼和限制高糖、高脂饮食以肥胖者加强锻炼和限制高糖、高脂饮食以 减轻体重，因脂肪堆积过多会加剧高胰岛素和高

20、雄激减轻体重，因脂肪堆积过多会加剧高胰岛素和高雄激 素的程度，也是导致无排卵的重要因素之一。体重下素的程度，也是导致无排卵的重要因素之一。体重下 降降10kg10kg可减少胰岛素水平可减少胰岛素水平4 4，减少睾酮水平，减少睾酮水平3.53.5， 并有可能恢复排卵。并有可能恢复排卵。 西医治疗 药物治疗 调整月经周期及抗雄激素调整月经周期及抗雄激素 （1 1）口服避孕药口服避孕药 周期疗法是一种简单和相对较安全的方法周期疗法是一种简单和相对较安全的方法。 （2 2）孕激素后半周期疗法孕激素后半周期疗法 （3 3）醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮（ CPACPA）：具较强的抗雄激素作用：具较强的抗雄激素

21、作用，目前多用达目前多用达 英英- -3535（dianediane- -3535）。 （4 4）螺内酯：螺内酯：具有抑制卵巢和肾上腺生物合成雄激素具有抑制卵巢和肾上腺生物合成雄激素，并在毛囊竞并在毛囊竞 争雄激素受体争雄激素受体。 （5 5）糖皮质类固醇糖皮质类固醇 适用于适用于 PCOSPCOS雄激素过多为肾上腺来源或混合性雄激素过多为肾上腺来源或混合性 来源者来源者。地塞米松地塞米松 西医治疗 药物治疗 改善改善PCOS的胰岛素抵抗：二甲双胍的胰岛素抵抗：二甲双胍 诱发排卵诱发排卵 ：常用药物克罗米酚：常用药物克罗米酚。无效可联合用药：无效可联合用药： CCHMGHCG疗法：自周期第疗法

22、：自周期第5天起用天起用CC5天天，至第至第10天起天起 改用改用HMG75150IU。待卵泡成熟后用待卵泡成熟后用HCG诱发排卵诱发排卵。 强的松强的松CCHMGHCG疗法：自周期第疗法：自周期第2天起每天口服强的天起每天口服强的 松松5mg，连服连服5天天。周期第周期第5天起用天起用CC50150mg，每日一次每日一次，共共5天天， 然后接着用然后接着用HMGHCG，方法同上方法同上。适用于卵巢增大不明显适用于卵巢增大不明显，但但 尿尿17酮偏高的患者酮偏高的患者。 促排卵治疗的注意事项 于于PCOSPCOS患者诱发排卵时较易并发患者诱发排卵时较易并发卵巢过度刺激综合征卵巢过度刺激综合征，

23、 必须加强预防措施：必须加强预防措施： HMGHMG- -HCGHCG不作为不作为PCOSPCOS患者促排患者促排 卵的首选方案卵的首选方案。多个卵泡达到成熟期或卵巢直径多个卵泡达到成熟期或卵巢直径 6 6cmcm时时，不应加用不应加用HCGHCG。 西医治疗 手术治疗 腹腔镜手术腹腔镜手术 适用于适用于LHLH和游离睾酮升高者效果较好和游离睾酮升高者效果较好。 在腹腔镜下对多囊卵巢用电凝或激光技术在腹腔镜下对多囊卵巢用电凝或激光技术穿刺打孔穿刺打孔， 每侧卵巢打孔个为宜每侧卵巢打孔个为宜，既能获既能获9090排卵率和排卵率和7070妊妊 娠率娠率，又能减少粘连形成又能减少粘连形成。 卵巢楔形

24、切除术卵巢楔形切除术 剖腹探查时先确定诊断剖腹探查时先确定诊断，然后将双然后将双 侧卵巢楔形切除侧卵巢楔形切除1 1/ /3 3组织组织，以降低雄激素水平以降低雄激素水平，从而减从而减 轻多毛症状轻多毛症状，提高妊娠率提高妊娠率。术中应用显微外科技术以术中应用显微外科技术以 防止术后粘连防止术后粘连。现已少用现已少用。 中医治疗中医治疗 辨证治疗辨证治疗 本病有虚实两类。本病有虚实两类。 虚者以虚者以肾虚肾虚为主，表现为月经后期，量少，稀发，渐至闭经，伴有为主，表现为月经后期，量少，稀发，渐至闭经，伴有 腰膝酸软，头晕耳鸣，多毛，乳房发育差等症状。腰膝酸软，头晕耳鸣，多毛，乳房发育差等症状。

25、实者以实者以肝郁化火、痰湿阻滞、气滞血瘀肝郁化火、痰湿阻滞、气滞血瘀为多见。为多见。 肝郁化火者，以胸胁、乳房胀满或伴溢乳，毛发浓密，面部痤疮，肝郁化火者，以胸胁、乳房胀满或伴溢乳，毛发浓密，面部痤疮， 口干喜冷饮为特点；痰湿阻滞者多以胸闷泛恶，肢倦乏力，或喉间口干喜冷饮为特点；痰湿阻滞者多以胸闷泛恶，肢倦乏力，或喉间 多痰，形体肥胖，多毛为特征；气滞血瘀者则以精神抑郁、胸胁胀多痰，形体肥胖，多毛为特征；气滞血瘀者则以精神抑郁、胸胁胀 满，或经行腹痛拒按，舌质紫黯，或边有瘀点为特征。满，或经行腹痛拒按，舌质紫黯，或边有瘀点为特征。 1 1肾虚肾虚 证候证候 月经后期月经后期，量少量少，色淡色淡

26、，质稀质稀，渐至闭经渐至闭经，不孕不孕， 伴头晕耳鸣伴头晕耳鸣，腰膝酸软腰膝酸软，形寒肢冷形寒肢冷，小便清长小便清长，大便不实大便不实，性性 欲淡漠欲淡漠，形体肥胖形体肥胖，多毛；舌淡多毛；舌淡，苔白苔白，脉细无力脉细无力。 治法治法 补肾填精补肾填精，调补冲任调补冲任。 方药方药 右归丸右归丸（景岳全书景岳全书） 熟地熟地 山药山药 山茱萸山茱萸 枸杞枸杞 鹿角胶鹿角胶 菟丝子菟丝子 杜仲杜仲 当当 归归 肉桂肉桂 制附子制附子 若月经量多者，去附子、肉桂、当归温阳活血之品，酌加党若月经量多者，去附子、肉桂、当归温阳活血之品，酌加党 参、黄芪、炮姜炭、艾叶、仙灵脾、巴戟天。参、黄芪、炮姜炭、

27、艾叶、仙灵脾、巴戟天。 中医治疗中医治疗 辨证治疗辨证治疗 2 2痰湿阻滞痰湿阻滞 证候证候 月经量少月经量少，经行延后甚或闭经经行延后甚或闭经，婚久不孕婚久不孕，或带下量多或带下量多， 头晕头重头晕头重，胸闷泛恶胸闷泛恶，四肢倦殆四肢倦殆，形体肥胖形体肥胖，多毛多毛，大便不实；大便不实； 苔白腻苔白腻，脉滑或濡脉滑或濡。 治法治法 燥湿除痰燥湿除痰，理气行滞理气行滞。 方药方药 苍附导痰丸苍附导痰丸（叶天士女科诊治秘方叶天士女科诊治秘方）合佛手散合佛手散 （普济本事方普济本事方） 茯苓茯苓 半夏半夏 陈皮陈皮 甘草甘草 苍术苍术 香附香附 胆南星胆南星 枳壳枳壳 神神 曲曲 生姜生姜 当归当

28、归 川芎川芎 若痰若痰多多痰湿盛，形体肥胖，多毛明显者，酌加山慈菇、穿山痰湿盛，形体肥胖，多毛明显者，酌加山慈菇、穿山 甲、皂角刺、石菖蒲以化痰通络；若甲、皂角刺、石菖蒲以化痰通络；若小腹结块小腹结块者，加昆布、海者，加昆布、海 藻、夏枯草软坚散结。藻、夏枯草软坚散结。 中医治疗中医治疗 辨证治疗辨证治疗 3肝经郁热肝经郁热 证候证候 闭经闭经，或月经稀发或月经稀发，量少量少，或先后无定期或先后无定期，崩漏崩漏，婚久婚久 不孕不孕，毛发浓密毛发浓密，面部痤疮面部痤疮，经前乳房经前乳房、胸胁胀痛胸胁胀痛，或有溢乳或有溢乳， 口干喜冷饮口干喜冷饮，大便秘结；苔薄黄大便秘结；苔薄黄，脉弦数脉弦数。

29、治法治法 疏肝解郁疏肝解郁，清热泻火清热泻火。 方药方药 丹栀逍遥散丹栀逍遥散（女科撮要女科撮要） 丹皮丹皮 炒栀子炒栀子 当归当归 白芍白芍 柴胡柴胡 白术白术 茯苓茯苓 甘草甘草 若大便秘结明显者，加生大黄，清热泻火，通腑；溢乳者，若大便秘结明显者，加生大黄，清热泻火，通腑；溢乳者， 酌加牛膝、炒麦芽；胸胁、乳房胀甚者，加郁金、王不留行、酌加牛膝、炒麦芽；胸胁、乳房胀甚者，加郁金、王不留行、 路路通。路路通。 中医治疗中医治疗 辨证治疗辨证治疗 4气滞血瘀气滞血瘀 证候证候 月经延后月经延后，或量少不畅或量少不畅，经行腹痛经行腹痛，拒按拒按，或闭经或闭经，婚后婚后 不孕不孕，精神抑郁精神抑

30、郁，胸胁胀满；舌质暗紫胸胁胀满；舌质暗紫，或舌边尖有瘀点或舌边尖有瘀点，脉脉 沉弦或沉涩沉弦或沉涩。 治法治法 行气导滞行气导滞，活血化瘀活血化瘀。 方药方药 膈下逐瘀汤膈下逐瘀汤（医林改错医林改错） 当归当归 赤芍赤芍 川芎川芎 桃仁桃仁 红花红花 枳壳枳壳 延胡索延胡索 五灵脂五灵脂 丹皮丹皮 制香附制香附 甘草甘草 若心烦易怒者，酌加青皮、木香、柴胡、疏肝解郁，行气宽若心烦易怒者，酌加青皮、木香、柴胡、疏肝解郁，行气宽 中；若腹内有痞块，则加三棱、莪术，活血化瘀，消痞块。中；若腹内有痞块，则加三棱、莪术，活血化瘀，消痞块。 中医治疗中医治疗 辨证治疗辨证治疗 病病 案案 分分 析析 孙某，女，孙某，女，34岁，已婚，孕岁，已婚，孕1产产1，1999年年6月月3日初诊。日初诊。 近两年来，患者月经稀发，近两年来，患者月经稀发，60-90天行经一次，天行经一次，2日即净，日即净， 量少色淡，现停经半年，形体肥胖，觉胸胁胀闷，呕恶多量少色淡，现停经半年，形体肥胖，觉胸胁胀闷，呕恶多 痰，神疲倦怠，嗜睡，纳呆，白带量多粘滞，舌苔白腻，痰，神疲倦怠，嗜睡，纳呆，白带量多粘滞，舌苔白腻， 脉滑。脉滑。 1、可能的诊断、可能的诊断 2、需完善的相关检查、需完善的相关检查 3、中医辨证、治法、方药、中医辨证、治法、方药