医科大学精品课件：06多器官功能障碍综合征.ppt

1、多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 multiple organ dysfunction Syndrome MODS 1 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 （multiple organ dysfunction Syndrome MODS） 是指急性疾病过程中同时或序贯 继发两个或更多的重要器官的功能障 碍或衰竭（MODS） 慢性疾病器官退化失代偿不属于慢性疾病器官退化失代偿不属于MODS范围范围 2 多器官功能不全多器官功能不全 Tilney 1973年报道年报道 序贯性系统器官衰竭序贯性系统器官衰竭 多系统器官衰竭多系统器官衰竭 （multiple system organ

2、failure，MSOF） 随着临床和基础医学的进展，目前认随着临床和基础医学的进展，目前认 为，为，MODS更能真实反映患者机体的更能真实反映患者机体的 病理状况病理状况 3 一、病因一、病因 MODS多继发于下列疾病：多继发于下列疾病： （一）各种外科感染引起的（一）各种外科感染引起的脓毒症脓毒症； （二）严重的（二）严重的创伤、烧伤创伤、烧伤或或大手术大手术致失血、缺水；致失血、缺水； （三）各种原因的（三）各种原因的休克休克，心跳、呼吸骤停心跳、呼吸骤停经复苏经复苏 后；后； （四）各种原因导致肢体、大面积的组织或器官（四）各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺缺 血血-再灌注损伤再灌

3、注损伤； （五）合并（五）合并脏器坏死或感染脏器坏死或感染的急腹症；的急腹症； （六）（六）输血、输液、药物反应和机械通气输血、输液、药物反应和机械通气； 4 患者如果患者如果原有某些疾病原有某些疾病，在其基础上机，在其基础上机 体受到上述创伤、损害后体受到上述创伤、损害后更易发生更易发生MODS。 1. 慢性器官病变慢性器官病变，如冠心病、肝硬化、，如冠心病、肝硬化、 慢性肾病等；慢性肾病等； 2. 免疫功能低下免疫功能低下：糖尿病、用免疫抑：糖尿病、用免疫抑 制剂（皮质激素、抗癌药物等）、营养不制剂（皮质激素、抗癌药物等）、营养不 良等等。良等等。 5 二、发病机制二、发病机制 MODS的

4、本质的本质机体炎症反应失控机体炎症反应失控 炎症细胞激活和炎症介质异常释放炎症细胞激活和炎症介质异常释放 组织缺氧和自由基作用组织缺氧和自由基作用 肠道屏障功能破坏，细菌移居毒素吸收，肠道屏障功能破坏，细菌移居毒素吸收， 造成四个薄弱环节：造成四个薄弱环节： 休克、急性肾衰、休克、急性肾衰、ARDS和和胃肠功能障碍胃肠功能障碍， 继而引起继而引起MODS 6 发病机制发病机制 各种病因-炎症-炎性介子代偿 性炎症反应（CAIS)-免疫瘫痪- 细胞免疫低下-炎症反应综合症 (SIRS）-MODS-MOFS 7 8 二、发病机制二、发病机制 创伤，疾病 严重的损害因子侵袭严重的损害因子侵袭 激烈的

5、防御性反应激烈的防御性反应 （细胞因子、炎症介质）（细胞因子、炎症介质） 稳定自身稳定自身 损害自身损害自身 MODS 10 血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤 生理功能：调节通透性生理功能：调节通透性 维持张力维持张力 参与凝血参与凝血 参与炎症与免疫参与炎症与免疫 11 血管内皮细胞参与病理生理过程血管内皮细胞参与病理生理过程 的机理的机理 直接损伤致直接损伤致屏障屏障与链接破坏与链接破坏 释放释放凝血因子凝血因子，使促凝，使促凝/抗凝系统平衡破坏抗凝系统平衡破坏 血管正常的血管正常的舒缩功能舒缩功能破坏破坏 由于舒缩功能破坏，引起再灌注和由于舒缩功能破坏，引起再灌注和自由基自由基 释放释放

6、 与中性细胞结合与中性细胞结合促进炎症反应促进炎症反应 12 休克休克 大量失血大量失血 失液失液 严重损伤严重损伤 心跳骤停心跳骤停 组织组织 缺血缺血 器官功能失常器官功能失常 机体应激机体应激 儿茶酚胺儿茶酚胺 血管加压素血管加压素 血管收缩血管收缩 微循环障碍微循环障碍 炎症反应炎症反应 输液输血输液输血 缺血再灌注缺血再灌注 13 肠道菌群与内毒素易位肠道菌群与内毒素易位 （1）不明感染的策源地不明感染的策源地 （2）是最大的细菌和毒素库）是最大的细菌和毒素库 （3）是靶器官）是靶器官 （4）是调节者）是调节者 14 肠肠的缺血、再灌注损伤和严重损伤的缺血、再灌注损伤和严重损伤 应激

7、反应应激反应 肠粘膜屏障破坏肠粘膜屏障破坏 肠道细菌、内毒素移位肠道细菌、内毒素移位 全身性内皮细胞活化全身性内皮细胞活化 炎症介质和细胞因子释放炎症介质和细胞因子释放 全身炎症反应全身炎症反应SIRS MODS 15 中性粒细胞作用中性粒细胞作用 中性粒细胞中性粒细胞 炎性介质 蛋白酶 自由基 直接或间接损伤血管内皮细胞直接或间接损伤血管内皮细胞 加剧炎症加剧炎症 16 免疫与免疫与MODS 免疫系统是自身平衡系统，平衡失调，细 胞因子释放也跟着失调； 免疫细胞凋亡是造成MODS的原因之一； 17 促炎促炎/抗炎失衡抗炎失衡 创伤，疾病创伤，疾病 过度的免疫抑制过度的免疫抑制 严重的全身炎症

8、反应严重的全身炎症反应 有限的早期炎症反应有限的早期炎症反应 局限性炎症反应局限性炎症反应 免疫失衡免疫失衡 减弱抗原攻击力减弱抗原攻击力 减少炎性因子分减少炎性因子分 泌泌 局部的炎性因子进入血流局部的炎性因子进入血流 帮助局部平息炎症 反应 大量的炎性因子进入血液大量的炎性因子进入血液 促炎促炎/抗炎失去平衡抗炎失去平衡 感感 染染 18 基因调控与基因调控与MODS 人们发现，在炎症反应过程中，不同的机 体对炎症的反应存在很大差异，因此意识 到其中一定存在着某种内在东西。在有人 对MODS的基因表达进行研究后，证明了这 一点。 TNF、IL-1、IL-10等均存在基因调控序列上 的变异。

9、 19 三、临床表现和诊断三、临床表现和诊断 20 三、临床表现和诊断三、临床表现和诊断 MODS的临床过程可有两种类型：的临床过程可有两种类型： 1. 速发型：是指原发急症发病速发型：是指原发急症发病24小时后小时后有两有两 个或更多的器官系统同时发生功能障碍。个或更多的器官系统同时发生功能障碍。 如如ARDS+ARF、DIC+ARDS+ARF。此型。此型 发生往往由于原发急症严重。发生往往由于原发急症严重。 发病发病24小时内小时内因器官衰竭死亡者，一般因器官衰竭死亡者，一般 归于复苏失败，归于复苏失败，未列入未列入MODS。 21 三、临床表现和诊断三、临床表现和诊断 2. 迟发型：是迟

10、发型：是先发生一个重要系统或器官先发生一个重要系统或器官 的功能障碍的功能障碍，常为心血管、肾、肺的功能，常为心血管、肾、肺的功能 障碍，经过障碍，经过一段近似稳定的维持时间一段近似稳定的维持时间，继继 而发生更多的器官系统功能障碍而发生更多的器官系统功能障碍。 此型的形成往往由于此型的形成往往由于继发感染继发感染持续存持续存 在毒素或抗原。在毒素或抗原。 22 三、临床表现和诊断三、临床表现和诊断 系统、器官的功能障碍随障碍程度、对机系统、器官的功能障碍随障碍程度、对机 体影响、是否容易发现而不同体影响、是否容易发现而不同 有的临床表现比较明显有的临床表现比较明显，如心血管、肺、，如心血管、

11、肺、 脑、肾脑、肾 有的要待病变进展到相当程度才有明显的有的要待病变进展到相当程度才有明显的 临床表现临床表现，如肝、胃肠、血液凝固系统，如肝、胃肠、血液凝固系统 23 三、临床表现和诊断三、临床表现和诊断 利用化验、心电诊断、影像和介入性监测方法，利用化验、心电诊断、影像和介入性监测方法， 可以较早且较为准确地发现器官功能障碍。可以较早且较为准确地发现器官功能障碍。 如：如： 血气分析血气分析可以显示肺换气功能；可以显示肺换气功能； 尿比重和血肌酐尿比重和血肌酐等的测定可以显示肾功能；等的测定可以显示肾功能； 心电图心电图和和中心静脉压中心静脉压、平均动脉压平均动脉压监测，经监测，经 Swa

12、n-Ganz导管的检测可以显示心血管功能。导管的检测可以显示心血管功能。 24 三、临床表现和诊断三、临床表现和诊断 MODS的诊断需要临床表现并结合医技检的诊断需要临床表现并结合医技检 查结果综合分析来确定。查结果综合分析来确定。 25 表1. MODS的初步诊断 器官 病症 临床表现 检测或监测 心 外周 循环 肺 肾 急性心力衰竭 休克 ARDS ARF 心动过速，心律失常 无血容量不足的情况 下血压降低，肢端发凉， 尿少 呼吸加快、窘迫，发 绀，需吸氧和辅助呼 吸,肺水肿 无血容量不足的情况 下尿少 心电图失常 平均动脉压降 低，微循环失常 血气分析有血 氧降低等，监 测呼吸功能失 常

13、 尿比重持续在 1.010，尿 钠、血肌酐增 多 26 续表1. MODS的初步诊断 器官 病症 临床表现 检测或监测 胃肠 肝 脑 凝血 功能 应激性溃疡 肠麻痹 急性肝衰竭 急性中枢神经 功能衰竭 DIC 进展时呕血、便血 腹胀，肠鸣音弱 进展时呈黄疸，神 志失常 意识障碍，对语 言、疼痛刺激等反 应减退 皮下出血、瘀斑、 呕血、咯血等 胃镜检查见病变 化验肝功能失常， 血胆红素增多 血小板减少，凝血 酶原时间和部分凝 血活酶时间延长， 其他凝血功能试验 也可失常 27 诊断标准：诊断标准： （一）呼吸功能衰竭（ALI、ARDS） ： 急性呼吸困难可呈窘迫状。 氧合指数PaO2/FiO22

14、00ARDS, 如果300ALI。 两肺呈浸润性改变。 肺小动脉楔嵌压（PAWP）18mmHg或 临床排除急性左心衰竭。 28 （二）肾功能衰竭 血BUN14.3mmol/L（40mg/dl）， Cr353.6mol/L（4mg/dl）， 尿比重低1.010， 尿pH上升， 尿量500ml/d，但非少尿型尿量可1000ml/d。 29 （三）肝功能衰竭 血TBil34.2mol/L（2mg/dl），ALT或 AST正常2倍，Alb25g.L 30 （四）胃肠功能衰竭 应激性溃疡出血，出血量400ml/d，腹胀， 肠蠕动减弱或麻痹。 部分患者可以出现无结石性胆囊炎和坏死性 小肠结肠炎。 31 （

15、五）心血管功能衰竭 机械功能障碍：血压下降90mmHg，平均动 脉压（MAP）6.6kPa（50mmHg），需用血管活 性药维持；心搏量减少，心脏指数（CI）2.5L/ （minm2），左心功能不全，肺小动脉楔嵌压 （PAWP）2.4kPa（18mmHg）。 心电活动障碍：有室性心动过速、室颤或心动 过缓55次/min，甚至停搏。 血pH7.24，但PaCO26.53kPa（49mmHg）， 说明心血管功能障碍造成代谢性酸中毒。 32 （六）凝血功能衰竭 血小板5万L， 白细胞5000或6万 PT15s，APTT60s，Fib1.5g/L或 4g/L，FDP20mg/L，D-二聚体0.5mg/

16、L 33 （七）脑功能衰竭 Glasgow评分 7分 （不用镇静药 ） 34 （八）代谢功能衰竭？ 难治性高血糖，需用外源性胰岛素20U/d以 上，高乳酸血症2.5mmol/L，高渗透压血 症320mmol.L-1（正常280310 mmol.L- 1），具有严重酸碱失衡。 35 MODS病情病情诊断标准诊断标准 及严重程度评分标准及严重程度评分标准(1995) 0分：功能正常；分：功能正常；1分：功能受损；分：功能受损；2分：衰竭早期；分：衰竭早期；3分：衰竭期分：衰竭期 36 受累脏器 诊断依据 评分 循环衰竭 无血容量不足；无血容量不足；MAP70mmHg ; 尿量尿量 60ml/h 0

17、 无血容量不足；无血容量不足；MAP60mmHg ; 尿量尿量40ml/h 1 无血容不足；无血容不足；MAP50mmHg ; 尿量尿量20ml/h;肢端冷或暖肢端冷或暖;无意识障碍无意识障碍 2 无血容量不足无血容量不足;MAP28/min；吸入空气；吸入空气50mmHg PaO260mmHg PaCO2PaO2/FiO2300mmHg, 胸片肺泡无实变或实变胸片肺泡无实变或实变28/min; 吸入空气吸入空气PaO2/FiO250mmHg; PaCO245mmHg;PaO2/FiO2200mmHg;胸片肺泡变实胸片肺泡变实 1/2肺野肺野 3 肾 无血容不足；无血容不足；尿量尿量 60ml

18、/h;尿尿Na、血肌酐血肌酐正常正常 0 无容量不足；尿量无容量不足；尿量40ml/h尿尿Na 、血肌酐正常血肌酐正常 1 无容量不足；尿量无容量不足；尿量20ml/h;利尿剂冲击后尿量不增多；利尿剂冲击后尿量不增多； 尿尿Na20-30mmol/L(20-30mEq/L);血肌酐血肌酐176.8mmol/L(2.0mg/dl) 2 无血容量不足；无尿或少尿无血容量不足；无尿或少尿(40mmol/L(40mEq/L);血肌酐血肌酐176.8mmol/L(2.0mg/dl) 3 38 肝 SGTP正常；血清正常；血清总胆红素总胆红素1.0mg/dl) 1 SGPT正常值正常值2倍以上；血清总胆红

19、素倍以上；血清总胆红素34.2mol/L(2.0mg/dl) 2 肝性脑病肝性脑病 3 胃肠 道 无腹部涨气；肠鸣音正常无腹部涨气；肠鸣音正常 0 腹部涨气腹部涨气；肠鸣音肠鸣音减弱减弱 1 高度腹部涨气高度腹部涨气，肠鸣音近于消失肠鸣音近于消失 2 麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血；非结石性急性胆囊炎；麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血；非结石性急性胆囊炎； 急性胰腺炎急性胰腺炎（具备具备4项中一项即可确诊项中一项即可确诊） 3 39 凝血 功能 血小板血小板计数计数100109/L；纤维蛋白原纤维蛋白原正常正常 0 血小板计数血小板计数90%）和增加 心输出量 体液治疗（液体治疗）提高有效循环血量，

20、 应用正性肌力药物增加CO和心脏指数（CI） 目标收缩压100mmHg 加强呼吸治疗，改善肺的通气和氧合功能 132 五、治疗五、治疗 若有低血容量，必须及时输液以支持循环，否 则使用CPAP或PEEP等呼吸机更使心搏出量减少。 为防止输液过量加重肺间质和肺泡水肿，应监 测尿量、中心静脉压 低氧血症和肺动脉高压会增加心脏负荷，酌情 选用多巴酚丁胺、多巴胺、酚妥拉明、西地兰、硝 酸甘油等心血管药物以及能量合剂、极化剂等。 133 五、治疗五、治疗 （三）治疗原发病 脓毒症是ARDS的常见病因，且ARDS发 生后又可并发肺部感染，因此抗感染疗法是 必要的。 合理抗生素，清除坏死组织 避免组织灌注不足 预防毛细血管渗漏 134 五、治疗五、治疗 （四）对ARDS病变的药物治疗 1. 肾上腺皮质激素：如地塞米松、氢化可的松 可减轻炎症反应，但只宜短期间用药以免抑制免役。 2. 小分子右旋糖酐或加前列腺素E1和布洛芬， 可改善肺的微循环。 3. 川芎嗪可减轻肺水肿。 4. 肺表面活性物质雾化吸入，可能改善肺泡功 能。 5. TNF-抗体和己酮可可碱可减少中性粒细胞 在肺内积聚的损害。 135 五、治疗五、治疗 （五）其他治疗 兼顾MODS的肾、肝等功能障碍的治 疗。注意维持体液平衡和营养代谢。 136 谢谢 谢谢 137