医科大学精品课件：13-1烧伤与冻伤.ppt

1、烧烧 伤伤 烧伤概念烧伤概念 烧伤泛指各种热力对机体组织的损伤，烧伤泛指各种热力对机体组织的损伤， 包括火焰烧伤、热金属和热液烫伤包括火焰烧伤、热金属和热液烫伤 某些非热力因素：电、化学物质、射线某些非热力因素：电、化学物质、射线 等亦可使机体组织遭受一定程度的类似等亦可使机体组织遭受一定程度的类似 烧伤的损伤烧伤的损伤 为什么将后面这些创伤并入烧伤为什么将后面这些创伤并入烧伤 这些局部损害相类似但都有自身这些局部损害相类似但都有自身 的一些特点的一些特点 电烧伤可造成深部组织损害电烧伤可造成深部组织损害 化学烧伤可合并中毒化学烧伤可合并中毒 射线烧伤不仅有局部损伤，而且可并射线烧伤不仅有局部

2、损伤，而且可并 发全身急性或慢性放射病。发全身急性或慢性放射病。 烧伤创伤的特点烧伤创伤的特点 烧伤创面极易感染烧伤创面极易感染 治疗及愈合过程复杂，时间较长治疗及愈合过程复杂，时间较长 创面愈合后可留有疤痕挛缩和功能障创面愈合后可留有疤痕挛缩和功能障 碍等后遗症碍等后遗症 大面积烧伤可引起全身状况的变化和大面积烧伤可引起全身状况的变化和 内脏损害，发生休克、脓毒症和涉及内脏损害，发生休克、脓毒症和涉及 各专科的并发症，死亡率很高。各专科的并发症，死亡率很高。 中国烧伤治疗的历史中国烧伤治疗的历史 传统的烧伤治疗方法和人类历史一样长传统的烧伤治疗方法和人类历史一样长 1958年，上海广慈医院（

3、现瑞金医院）年，上海广慈医院（现瑞金医院） 抢救烧伤总面积达抢救烧伤总面积达89%，三度烧伤面积，三度烧伤面积 23%的严重烧伤病人获得成功，开始中的严重烧伤病人获得成功，开始中 国现代烧伤治疗的历史国现代烧伤治疗的历史 我国的烧伤治疗尤其是大面积烧伤治疗我国的烧伤治疗尤其是大面积烧伤治疗 自自1958年以来有很大的促进与发展。年以来有很大的促进与发展。 烧伤治疗的发展方向烧伤治疗的发展方向 将烧伤作为创伤的模型，研究创伤后将烧伤作为创伤的模型，研究创伤后 的全身和局部变化的全身和局部变化 康复治疗是烧伤发展的主要方向，并康复治疗是烧伤发展的主要方向，并 和经济发展密切相关和经济发展密切相关

4、烧伤创面愈合后的生活质量必须引起烧伤创面愈合后的生活质量必须引起 足够重视足够重视 烧伤伤情判断烧伤伤情判断 烧伤伤情判断烧伤伤情判断 决定烧伤严重程度的因素：决定烧伤严重程度的因素： 烧伤的面积和深度烧伤的面积和深度 是否伴吸入性损伤或合并伤，中毒是否伴吸入性损伤或合并伤，中毒 患者的年龄与伤前的健康等情况患者的年龄与伤前的健康等情况 伤后能否得到及时处理伤后能否得到及时处理 创面有否污染创面有否污染 烧伤面积的估计方法：烧伤面积的估计方法： 烧伤面积的估计方式烧伤面积的估计方式 烧伤面积以相对于烧伤面积以相对于 体表面积的百分率来表示体表面积的百分率来表示 用以估计烧伤面积的方法用以估计烧

5、伤面积的方法 手掌法手掌法 九分法九分法 Lund-Browder图表法图表法 手掌法手掌法 无论年龄大小或性别差异，以病人自已的手五指无论年龄大小或性别差异，以病人自已的手五指 并拢，整个手所占面积为体表面积的并拢，整个手所占面积为体表面积的1%，此法，此法 可估计较小面积的烧伤可估计较小面积的烧伤 中国九分法中国九分法 成人头、面、颈面积成人头、面、颈面积 为为9%，双上肢面积，双上肢面积 为为18%（2个个9%），）， 躯于包括会阴面积为躯于包括会阴面积为 27%（3个个9%），双），双 下肢含臀部面积为下肢含臀部面积为 46%（5个个9%+1%），）， 共为共为 11 9%+1%=10

6、0% 儿童烧伤面积估计儿童烧伤面积估计 头面部头面部=9+（12-年龄）年龄） 下肢下肢=41-（12-年龄）年龄） Lund-Brouder图表法图表法 由于年龄因素，采用由于年龄因素，采用 Lund-Browder图表图表 法分别适用于儿童与法分别适用于儿童与 成人，计算较准确，成人，计算较准确， 此法亦将儿童生长发此法亦将儿童生长发 育的变化因素考虑在育的变化因素考虑在 内内 烧伤深度的判断烧伤深度的判断 烧伤深度的判断一般采用三度四烧伤深度的判断一般采用三度四 分法，即分法，即I度、浅度、浅II度、深度、深II度和度和 III度。度。 临床上据创面表现划分烧伤深度临床上据创面表现划分烧

7、伤深度 创面的组织病理学是划分烧伤深度创面的组织病理学是划分烧伤深度 的理论依据。的理论依据。 皮肤结构皮肤结构 皮肤：表皮和真皮层皮肤：表皮和真皮层 I度烧伤度烧伤红斑性烧伤红斑性烧伤 仅损伤表皮浅层。基底细胞未损仅损伤表皮浅层。基底细胞未损 伤。皮肤发红，伤后伤。皮肤发红，伤后3天左右红、天左右红、 肿、痛消失，脱屑愈合肿、痛消失，脱屑愈合 浅浅II度烧伤度烧伤 水疱性烧伤水疱性烧伤 伤及表皮和真皮乳头层。伤及表皮和真皮乳头层。 表皮与真皮间有血浆样液体聚积，表皮与真皮间有血浆样液体聚积， 形成水疱形成水疱 创面基底淡红色，间有鲜红斑点创面基底淡红色，间有鲜红斑点 剧痛，局部水肿明显剧痛，

8、局部水肿明显 无严重感染，伤后无严重感染，伤后2周内愈合，愈合周内愈合，愈合 后有色素沉着后有色素沉着 浅浅II度烧伤度烧伤 深深II度烧伤度烧伤 损伤深达真皮层损伤深达真皮层 有皮肤附件残留有皮肤附件残留 创面见基底苍白创面见基底苍白 质地较韧质地较韧 创面逐渐干燥后可见微小血管网创面逐渐干燥后可见微小血管网 柱塞，感觉迟钝柱塞，感觉迟钝 深深II度烧伤度烧伤 一般一般3-4周愈合，愈合后表皮脆弱周愈合，愈合后表皮脆弱 较薄，易破损，易感染形成小脓较薄，易破损，易感染形成小脓 疱，可留有增生性疤痕疱，可留有增生性疤痕 III度烧伤度烧伤 焦痂性烧伤焦痂性烧伤 全层皮肤受损：包括深达皮下脂肪，

9、全层皮肤受损：包括深达皮下脂肪， 肌肉和骨骼的损伤。肌肉和骨骼的损伤。 创面苍白或焦痂样创面苍白或焦痂样 皮下树枝状栓塞血管皮下树枝状栓塞血管 皮肤无弹性、无感觉皮肤无弹性、无感觉 三度创面需经焦痂分离脱落，基底三度创面需经焦痂分离脱落，基底 形成肉芽组织，周围上皮匍行、创形成肉芽组织，周围上皮匍行、创 面收缩才能愈合面收缩才能愈合 愈合时间长达数月，较大的三度创愈合时间长达数月，较大的三度创 面需手术植皮方能愈合面需手术植皮方能愈合 烧伤深度鉴别烧伤深度鉴别 累及层次累及层次表现表现质地质地病理表现病理表现愈合愈合疤痕疤痕 I度烧伤度烧伤表皮浅层表皮浅层红斑红斑软软表皮浅层表皮浅层3-5 天

10、天 无无 浅浅 II度烧伤度烧伤真皮乳头层真皮乳头层水疱，剧痛水疱，剧痛较软较软真皮乳头层真皮乳头层 10- 12 天天 无 或无 或 轻轻 深深 II度烧伤度烧伤真皮层真皮层基底苍白基底苍白较韧较韧网状血管栓网状血管栓 塞塞 3-4 周周 有有 III度烧伤度烧伤全层皮肤全层皮肤焦痂或盔甲焦痂或盔甲 样样 硬硬树枝样血管树枝样血管 栓塞栓塞 难 愈难 愈 合合 严重严重 近年来发展的烧伤深度判断方法近年来发展的烧伤深度判断方法 荧光染色法通过创面激发产生荧光强荧光染色法通过创面激发产生荧光强 度、峰值大小和图像特点反映创面深度、峰值大小和图像特点反映创面深 度的动态变化，但尚未达诊断的准确度

11、的动态变化，但尚未达诊断的准确 性性 热敏仪检测创面温度与外周皮肤温度热敏仪检测创面温度与外周皮肤温度 的差异来判断创面深度，但也有变异的差异来判断创面深度，但也有变异 较大，临界值难于确定等缺点。较大，临界值难于确定等缺点。 用激光多普勒仪通过检测创面的血用激光多普勒仪通过检测创面的血 流参数，微血管舒张与收缩的状态流参数，微血管舒张与收缩的状态 来判断创面深度，需大量临床测试来判断创面深度，需大量临床测试 和结果资料的积累以取得创面不同和结果资料的积累以取得创面不同 深度的临界值。深度的临界值。 这些方法还需要进一步探讨其用途这些方法还需要进一步探讨其用途 烧伤严重程度的分类烧伤严重程度的

12、分类 根据：根据： 烧伤面积烧伤面积 深度深度 可将烧伤分为轻、中、重和可将烧伤分为轻、中、重和 特重四类特重四类 轻度烧伤：轻度烧伤：总面积在总面积在10%以下以下 的二度烧伤的二度烧伤 中度烧伤：中度烧伤：总面积在总面积在11%-30% 之间或三度烧伤面积在之间或三度烧伤面积在9%以下以下 重度烧伤重度烧伤 总面积在总面积在31%-50%之间或三度面积在之间或三度面积在 10%-19%之间之间 或烧伤面积不足或烧伤面积不足 31%但有下列情况者但有下列情况者： 1）全身情况严重或者休克）全身情况严重或者休克 2）复合伤（严重创伤、冲击伤、化学中毒等）复合伤（严重创伤、冲击伤、化学中毒等）

13、3）中重度呼吸道烧伤（波及喉以下者）中重度呼吸道烧伤（波及喉以下者） 特重烧伤：特重烧伤：总面积总面积50%以上或三以上或三 度烧伤面积达到度烧伤面积达到20%以上者以上者 烧伤程度鉴别烧伤程度鉴别 烧伤总面积烧伤总面积III 度烧伤面度烧伤面 积积 合并症合并症 轻度烧伤轻度烧伤 小于小于 10%，II 度度 无无 中度烧伤中度烧伤 11%-30%小于小于 9% 无无 重度烧伤重度烧伤 31-50%10-19% 特重烧伤特重烧伤 大于大于 50%大于大于 20% 1）全身情况严重）全身情况严重 2） 复合伤复合伤 3）中重度呼）中重度呼 吸道烧伤吸道烧伤 烧伤严重程度与多种因素关联烧伤严重程

14、度与多种因素关联 吸入性损伤吸入性损伤 化学中毒等化学中毒等 年龄和伤前健康状况年龄和伤前健康状况 处理是否及时等，亦影响预后处理是否及时等，亦影响预后 不能单纯将面积和深度视为烧伤严重不能单纯将面积和深度视为烧伤严重 程度的绝对标准。程度的绝对标准。 小烧伤处理 小烧伤现场处理 立即脱去燃烧或高温热液的衣着，尤其 是任何易燃物质如合成材料的衬衫或含 有油类的衣裤 小烧伤急诊处理：小烧伤急诊处理： 创面处理创面处理 浅度烧伤水疱一般不要去除浅度烧伤水疱一般不要去除 创面水疱已破深度烧伤水疱应清除创面水疱已破深度烧伤水疱应清除 创面在清创后可使用局部药物创面在清创后可使用局部药物 1%磺胺啶银霜

15、，然后覆以多层棉纱磺胺啶银霜，然后覆以多层棉纱 患者回家前应该做到的重要事情：患者回家前应该做到的重要事情： 应嘱患者抬高患肢应嘱患者抬高患肢 全身应用破伤风类毒素和青霉素全身应用破伤风类毒素和青霉素 小面积烧伤的进一步治疗小面积烧伤的进一步治疗 小面积烧伤表浅且无吸入性损伤者小面积烧伤表浅且无吸入性损伤者 可在门诊治疗可在门诊治疗 治疗时应有详尽的病史和体检治疗时应有详尽的病史和体检 门诊随访要注意有无创面感染，门诊随访要注意有无创面感染， 进进 一步评估烧伤深度并考虑创面是否一步评估烧伤深度并考虑创面是否 需要手术处理需要手术处理 哪些患者需要住院治疗哪些患者需要住院治疗 成人浅成人浅度度

16、烧伤烧伤大于大于10%体表面积体表面积 大于大于5%体表面积的幼儿烧伤体表面积的幼儿烧伤 存在深存在深度烧伤和度烧伤和III度烧伤需要手术治度烧伤需要手术治 疗疗 一些深度烧伤创面估计不能在一些深度烧伤创面估计不能在3周自愈者周自愈者 面、颈、会阴、手或足烧伤较深者面、颈、会阴、手或足烧伤较深者 如有条件年龄小于如有条件年龄小于2岁或大于岁或大于70岁的患者岁的患者 应住院为宜应住院为宜 大面积烧伤患者的处理大面积烧伤患者的处理 大面积烧伤患者首先应立即按大面积烧伤患者首先应立即按 “ABC”原则处理原则处理 A为为Airway，保持气道通畅，保持气道通畅 B为为Breathing，应予以吸氧

17、，应予以吸氧 C为为Circulation，即开放静脉立即，即开放静脉立即 输液支持循环输液支持循环 烧伤急诊处理烧伤急诊处理 在烧伤急诊室不要惊慌失措也不在烧伤急诊室不要惊慌失措也不 要麻痹大意要麻痹大意 思路和行动有条不紊思路和行动有条不紊 处理步骤：处理步骤： 保持吸入性损伤患者呼吸道通畅，必保持吸入性损伤患者呼吸道通畅，必 要时作气管插管或施行气管切开术要时作气管插管或施行气管切开术 排除合并伤，如骨折、脊柱损伤、内排除合并伤，如骨折、脊柱损伤、内 脏损伤、出血、颅脑损伤等脏损伤、出血、颅脑损伤等 简单了解病史估计烧伤面积和判断创简单了解病史估计烧伤面积和判断创 面深度，制订液体复苏方

18、案面深度，制订液体复苏方案 根据液体复苏方案，记录每小时实根据液体复苏方案，记录每小时实 际输液量际输液量 留置导尿管和胃管留置导尿管和胃管 在休克初步纠正，全身状况稳定后在休克初步纠正，全身状况稳定后 再行创面处理。再行创面处理。 肢体和躯干的深度环形烧伤需作焦肢体和躯干的深度环形烧伤需作焦 痂切开减压痂切开减压 应用抗生素：注射破伤风类毒素，早应用抗生素：注射破伤风类毒素，早 期预防性应用抗生素和预防链球菌和期预防性应用抗生素和预防链球菌和 厌氧菌感染厌氧菌感染 采集血液样本测定血红蛋白，血细胞采集血液样本测定血红蛋白，血细胞 容积，血型和交叉反应容积，血型和交叉反应 化学烧伤的急诊处理化

19、学烧伤的急诊处理 用大量流动冲洗创面用大量流动冲洗创面 冲洗时间宜长，冲洗时间宜长， 可达半小时以上可达半小时以上 磷烧伤应立即沉浸于水中以免接触空磷烧伤应立即沉浸于水中以免接触空 气，然后轻轻清洗磷粒子，再用气，然后轻轻清洗磷粒子，再用1% 硫酸铜清洗烧伤区域使之形成磷化铜硫酸铜清洗烧伤区域使之形成磷化铜 薄膜减轻损害薄膜减轻损害 注意防止化学物中毒注意防止化学物中毒 烧伤休克和液体复苏烧伤休克和液体复苏 烧伤休克的始动因素烧伤休克的始动因素 机体组织遭热力损伤后机体组织遭热力损伤后血浆渗漏，血浆渗漏， 以致发生烧伤休克以致发生烧伤休克。 烧伤休克时组织器官微循环障碍，烧伤休克时组织器官微循

20、环障碍， 1）细胞缺氧受损导致一系列的全身）细胞缺氧受损导致一系列的全身 反应和脏器损害，反应和脏器损害， 2）烧伤所引起的神经内分泌过度反）烧伤所引起的神经内分泌过度反 应与炎症反应，加重烧伤休克所引起的全应与炎症反应，加重烧伤休克所引起的全 身反应身反应 烧伤休克机理烧伤休克机理 血管内外液体流动的影响因素血管内外液体流动的影响因素 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压 组织细胞间隙胶体渗透压组织细胞间隙胶体渗透压 组织细胞间隙晶体渗透压组织细胞间隙晶体渗透压 血浆静水压血浆静水压 组织细胞间隙静水压组织细胞间隙静水压 烧伤休克属低血容量性休克烧伤休克属低血容量性休克

21、 烧伤直接因素：烧伤直接因素： 组织遭热力损伤后，毛细血管通透性增组织遭热力损伤后，毛细血管通透性增 加，血浆渗漏至间隙。加，血浆渗漏至间隙。 组织水肿和渗透压变化以及钠与变性胶组织水肿和渗透压变化以及钠与变性胶 原较强的结合使体液进一步滞留在组织原较强的结合使体液进一步滞留在组织 间隙，间隙， 血管外胶体浓度增高及低蛋白血症可促血管外胶体浓度增高及低蛋白血症可促 进这种体液向组织间隙转移的趋势，使进这种体液向组织间隙转移的趋势，使 容量进一步下降容量进一步下降 休克状况的进一步发展休克状况的进一步发展 循环血容量减少，血浆渗出，使血液循环血容量减少，血浆渗出，使血液 浓缩，血流减慢，血液呈高

22、凝状态浓缩，血流减慢，血液呈高凝状态 细胞缺氧，钠一钾细胞缺氧，钠一钾ATP酶活力降低使酶活力降低使 钠离子进入细胞内钠离子进入细胞内 水份亦随时之进入细胞内，增加了细水份亦随时之进入细胞内，增加了细 胞外液的丧失胞外液的丧失 这些使微循环功能障碍，组织有效灌注这些使微循环功能障碍，组织有效灌注 量不足，细胞缺氧受损量不足，细胞缺氧受损 严重烧伤后，不但烧伤部位微血管严重烧伤后，不但烧伤部位微血管 通透性增加，远隔没有烧伤部位也通透性增加，远隔没有烧伤部位也 会发生这种变化，成为烧伤全身反会发生这种变化，成为烧伤全身反 应的一部分应的一部分 液体外渗的速度和量液体外渗的速度和量 烧伤后最初烧伤

23、后最初2小时单位时间内血浆渗小时单位时间内血浆渗 出的速度最快出的速度最快 伤后伤后16小时后毛细血管通透达到顶峰，小时后毛细血管通透达到顶峰， 渗出的量的也最多，组织水肿明显。渗出的量的也最多，组织水肿明显。 伤后伤后36-48小时，毛细血管通透性及血小时，毛细血管通透性及血 管张力逐渐恢复。血浆渗出减少，水管张力逐渐恢复。血浆渗出减少，水 肿形成减慢。肿形成减慢。 这种渗出变化提示我们：这种渗出变化提示我们： 烧伤后应该尽早开始复苏，伤后烧伤后应该尽早开始复苏，伤后2小小 时至关重要时至关重要 在烧伤后在烧伤后16小时内，应该根据烧伤小时内，应该根据烧伤 渗出特点，加快容量复苏渗出特点，加

24、快容量复苏 烧伤后烧伤后36-48小时应该是有效液体复小时应该是有效液体复 苏的重要时间段落苏的重要时间段落 烧伤液体复苏公式的来源和目的烧伤液体复苏公式的来源和目的 目的目的：使循环血量和细胞补液量维持：使循环血量和细胞补液量维持 于使组织获得灌注，避免发生休克或于使组织获得灌注，避免发生休克或 纠正休克状态纠正休克状态 来源来源：这些公式对烧伤休克水和电解：这些公式对烧伤休克水和电解 质丢失量及补充量的估计基本一致，质丢失量及补充量的估计基本一致， 而对血浆和蛋白丧失如何补给却有所而对血浆和蛋白丧失如何补给却有所 不同，从而分胶晶体补液公式和晶体不同，从而分胶晶体补液公式和晶体 补液公式两

25、种补液公式两种 补充什么补充什么 晶体液复苏：乳酸钠林格氏溶液是现晶体液复苏：乳酸钠林格氏溶液是现 代最为常用的晶体液代最为常用的晶体液 高张盐溶液：早期输入时水肿较少，高张盐溶液：早期输入时水肿较少， 但可使细胞外液渗透压提高，导致细但可使细胞外液渗透压提高，导致细 胞内水份向细胞外转移，造成细胞一胞内水份向细胞外转移，造成细胞一 定程度的脱水，常用的有定程度的脱水，常用的有11%乳酸钠乳酸钠 配制而成的高张乳酸钠林格氏溶液配制而成的高张乳酸钠林格氏溶液 5%碳酸氢钠溶液：休克期纠正酸中毒碳酸氢钠溶液：休克期纠正酸中毒 和临床上出现血红蛋白和肌红蛋白尿和临床上出现血红蛋白和肌红蛋白尿 时碱化

26、尿液时碱化尿液 血浆：血浆可补充烧伤局部渗出丢失血浆：血浆可补充烧伤局部渗出丢失 的主要成份。另外，在复苏液体中应的主要成份。另外，在复苏液体中应 用部分血浆优于完全应用晶体液复苏用部分血浆优于完全应用晶体液复苏 早期回吸时常发生贫血，可输以全血早期回吸时常发生贫血，可输以全血 人体白蛋白：人体白蛋白在人体白蛋白：人体白蛋白在5%浓度时浓度时 可作为胶体渗透压的主要成份维持血可作为胶体渗透压的主要成份维持血 管内容量。但仅补充白蛋白和电解质。管内容量。但仅补充白蛋白和电解质。 也有人主张用人体白蛋白作为主要补也有人主张用人体白蛋白作为主要补 液手段的，但代价太高，不能普及液手段的，但代价太高，

27、不能普及 公式公式胶体液胶体液 电解质电解质水分水分总量总量分配分配 Evans 1.0ml/kg % 烧伤烧伤 面积面积 1.0ml/kg % 烧伤面积烧伤面积 3000ml 大于大于 50%烧烧 伤 面 积 按伤 面 积 按 50%计算计算 第一个第一个 8 小小 时时 1/2 第 二 、 三 个第 二 、 三 个 8 小时小时 1/2 Brooke 0.5ml/k g % 1.5ml/kg % 烧伤面积烧伤面积 2000ml/m2同上同上同上同上 Parkland-4.0ml/kg %- 按实际量按实际量 - 瑞 金 医 院瑞 金 医 院 公式公式 0.75ml/ kg % 0.75ml

28、/kg % 3000ml/天天 (成人成人) 按实际量按实际量同同 Evans Monafo - 高张乳酸钠高张乳酸钠 林格氏液林格氏液 口服口服 30-50ml/ 小小 时时 输入速度按输入速度按 尿量尿量 公式公式胶体液胶体液电解质电解质水分水分 Evans 0.5 ml/kg % 烧伤面积烧伤面积 0.5 ml/kg % 烧伤面积烧伤面积 1500-2000ml/m 2 Brooke 0.25 ml/kg % 烧伤面积烧伤面积 0.75 ml/kg % 烧伤面积烧伤面积 1500-2000ml/m 2 Parkland-4.0ml/kg %- 瑞金医院公式瑞金医院公式 第一个第一个 24

29、 小时小时 实 际 输入 量 的实 际 输入 量 的 1/2 0.75ml/kg % 3000ml/天天 (成人成人) 有了复苏公式，医生可以睡觉了吗？有了复苏公式，医生可以睡觉了吗？ 公式只是对烧伤早期复苏的一个预公式只是对烧伤早期复苏的一个预 计量计量 随时调整补液复苏方案以及输液的随时调整补液复苏方案以及输液的 速度与种类速度与种类 应根据烧伤病人的全身情况和应根据烧伤病人的全身情况和 治疗反应，个体化液体复苏治疗反应，个体化液体复苏 怎样知道液体复苏的效果？怎样知道液体复苏的效果？ 神志精神状态：神志精神状态： 患者安静，没有过多主诉表示容量患者安静，没有过多主诉表示容量 复苏有效复苏

30、有效 烦躁不安，可能因低血容量致脑缺烦躁不安，可能因低血容量致脑缺 氧所致，需加快输液氧所致，需加快输液 脉搏脉搏 脉搏细速，心率达脉搏细速，心率达140次次/分以上，四分以上，四 肢肢端温度低，毛细血管充盈不良，肢肢端温度低，毛细血管充盈不良， 提示血容量度不足。提示血容量度不足。 液体复苏有效时，心率维持在液体复苏有效时，心率维持在100- 120次次/分，末梢皮肤温暖，且桡动脉分，末梢皮肤温暖，且桡动脉 或足背动脉搏动有力。或足背动脉搏动有力。 什么指标能反映有效的液体复苏维持什么指标能反映有效的液体复苏维持 了内脏微循环了内脏微循环 尿量是反映内脏微循环的最有效指标尿量是反映内脏微循环

31、的最有效指标 在肾功能尚未受到影响时，在肾功能尚未受到影响时， 成人尿量应维持于成人尿量应维持于30-50ml/小时小时 儿童儿童1ml/小时小时/公斤体重公斤体重 血气分析血气分析 无吸入性损伤时无吸入性损伤时 患者出现低氧血症和低患者出现低氧血症和低Ph提示输提示输 液不足可能液不足可能 持续性碱缺失反映组织灌注不良持续性碱缺失反映组织灌注不良 所带来的细胞乏氧代谢酸性产物所带来的细胞乏氧代谢酸性产物 积聚，积聚， 我们感到液体复苏量已经比我们感到液体复苏量已经比 较大，但患者表现仍然不平较大，但患者表现仍然不平 稳怎么办？稳怎么办？ 肺动脉楔状压和心排出量：通过肺动脉楔状压和心排出量：通

32、过 插入插入SWAN-GANZ 超声心功能监护超声心功能监护 老年和儿童患者、休克期手术监护老年和儿童患者、休克期手术监护 意义较大意义较大 液体复苏是一个危险过程液体复苏是一个危险过程 在缺乏监护设备时，大量快速的液在缺乏监护设备时，大量快速的液 体输入是一个危险的过程体输入是一个危险的过程 液体复苏时应注意一些重要并发症液体复苏时应注意一些重要并发症 液体复苏的并发症液体复苏的并发症 肺水肿肺水肿 在烧伤合并心功能不全和老年病人、在烧伤合并心功能不全和老年病人、 吸入性损伤，肺水肿发生率较高。这吸入性损伤，肺水肿发生率较高。这 是往往是输液速度过快输液量，导致是往往是输液速度过快输液量，导

33、致 循环血容量突然增加有关循环血容量突然增加有关 肺水肿的表现是什么？肺水肿的表现是什么？ 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 和烧伤早期休克期补液延迟有关，由和烧伤早期休克期补液延迟有关，由 于低血容量性休克，肾脏缺血肾小管于低血容量性休克，肾脏缺血肾小管 由缺氧演进到坏死由缺氧演进到坏死 小儿烧伤休克复苏中的问题小儿烧伤休克复苏中的问题 延迟复苏延迟复苏 复苏后病情不稳定复苏后病情不稳定 高热、抽搐高热、抽搐 小结小结 组织间隙和血液间液体是如何流动的？组织间隙和血液间液体是如何流动的？ 烧伤后为什么会发生低血容量性休克？烧伤后为什么会发生低血容量性休克？ 液体复苏的主要成分是什么？液体复苏的主

34、要成分是什么？ 液体复苏速度的依据是什么？液体复苏速度的依据是什么？ 什么公式复苏什么公式复苏 怎样监护怎样监护 烧伤创面处理烧伤创面处理 烧伤创面处理的目的：烧伤创面处理的目的： 正确应用各种创面处理技术正确应用各种创面处理技术,防止创面防止创面 感染，促进烧伤创面早日愈合感染，促进烧伤创面早日愈合 创面急诊处理的目的：创面急诊处理的目的： 清除污染，保护创面，防止感染清除污染，保护创面，防止感染 烧伤创面的急诊室处理烧伤创面的急诊室处理 急诊清创时机急诊清创时机: 应视创面面积大小和患者全身情况而应视创面面积大小和患者全身情况而 定。定。 大面积烧伤患者液体复苏开始大面积烧伤患者液体复苏开

35、始,患患 者循环稳定后者循环稳定后 吸入性损伤应先保持呼吸道通畅吸入性损伤应先保持呼吸道通畅 危及生命的复合伤如多肋骨多发骨危及生命的复合伤如多肋骨多发骨 折应优先处理折应优先处理 急诊清创做什么急诊清创做什么? 镇静镇痛镇静镇痛 清洁污染创面清洁污染创面 清除污物清除污物 柔和清除创面破损表皮柔和清除创面破损表皮 对浅度创面的较大水疱引流，无菌的对浅度创面的较大水疱引流，无菌的 水疱皮可不予去除水疱皮可不予去除 急诊创面用药急诊创面用药 凡士林油纱凡士林油纱:污染不严重的浅度烧污染不严重的浅度烧 伤创面伤创面 1%SD-Ag冷霜：适用于各种创面冷霜：适用于各种创面 生物敷料：浅度烧伤的良好选

36、择生物敷料：浅度烧伤的良好选择 创面用药后怎么办：创面用药后怎么办： 创面可选用包扎或暴露治疗创面可选用包扎或暴露治疗 创面包扎与暴露治疗的选择取决于创面包扎与暴露治疗的选择取决于 创面面积、深度、部位和环境条件创面面积、深度、部位和环境条件 面、颈或会阴部创面面、颈或会阴部创面 包扎治疗的特点包扎治疗的特点： 保护创面保护创面 降低伤后因创面热量丧失等因素引降低伤后因创面热量丧失等因素引 起的超高代谢反应起的超高代谢反应 保证手、足等部位处于功能位置保证手、足等部位处于功能位置 患者感觉舒适患者感觉舒适 引流创面渗液的作用引流创面渗液的作用 暴露治疗特点暴露治疗特点 使创面保持干燥，减少创面

37、细菌生使创面保持干燥，减少创面细菌生 长机会长机会 创面外用药的选择创面外用药的选择 局部外用药物的选择原则局部外用药物的选择原则 具有一定穿透能力具有一定穿透能力 抗菌谱广抗菌谱广 无局部刺激无局部刺激 无局部过敏或全身不良反应无局部过敏或全身不良反应 一般不作为全身用药一般不作为全身用药 清创用药清创用药 清创或每次更换敷料清洁创面应用清创或每次更换敷料清洁创面应用1： 2000洗必泰、碘伏溶液洗必泰、碘伏溶液 常用创面外用药常用创面外用药 1%磺胺嘧啶银霜剂磺胺嘧啶银霜剂 10%磺胺米隆霜剂和溶液磺胺米隆霜剂和溶液 杆菌肽主要用于杆菌肽主要用于MRSA 多粘菌素多粘菌素B用于绿脓杆菌等阴

38、性杆菌用于绿脓杆菌等阴性杆菌 感染感染 新型敷料在烧伤创面的应用新型敷料在烧伤创面的应用 低氧湿润环境对烧伤创面愈合的作用低氧湿润环境对烧伤创面愈合的作用 深度烧伤创面的手术治疗深度烧伤创面的手术治疗 深度烧伤创面早期手术切削痂，早日深度烧伤创面早期手术切削痂，早日 覆盖创面。可以早日进行功能锻炼，覆盖创面。可以早日进行功能锻炼， 缩短住院日，降低后期功能障碍缩短住院日，降低后期功能障碍 手术方式手术方式 手术切削痂：去除坏死组织，早日手术切削痂：去除坏死组织，早日 封闭创面封闭创面 创面覆盖的方式创面覆盖的方式 永久性覆盖永久性覆盖自体皮片移植自体皮片移植 临时覆盖临时覆盖异体皮异体皮 猪皮

39、猪皮 化学性敷料化学性敷料 合成敷料合成敷料 大面积烧伤的混合移植大面积烧伤的混合移植 烧伤感染烧伤感染 烧伤患者为什么会发生感染烧伤患者为什么会发生感染 烧伤后皮肤屏障缺失烧伤后皮肤屏障缺失 烧伤创面是良好的细菌培养基烧伤创面是良好的细菌培养基 烧伤创伤本身和手术成为烧伤后应烧伤创伤本身和手术成为烧伤后应 激的主要原因，可以明显削弱免疫激的主要原因，可以明显削弱免疫 能力能力 概念：灼伤感染概念：灼伤感染 感染的基础：烧伤感染的基础：烧伤 协同原因：机体病理生理协同原因：机体病理生理 发生变化发生变化 结果：导致病原菌感染结果：导致病原菌感染 烧伤给患者带来的直接损害：烧伤给患者带来的直接损

40、害： 皮肤缺损，皮肤屏障皮肤缺损，皮肤屏障 的完整性受到破坏的完整性受到破坏 严重的神经严重的神经-内分泌内分泌 和精神损害和精神损害 导致烧伤后感染的主要导致烧伤后感染的主要 病理生理变化：病理生理变化： 休克期微循环障碍休克期微循环障碍 烧伤后由于创伤导致的全身炎症烧伤后由于创伤导致的全身炎症 反应综合征，影响循环和主要脏反应综合征，影响循环和主要脏 器功能器功能 烧伤后免疫力下降，导致感染易烧伤后免疫力下降，导致感染易 感性增高感性增高 烧伤坏死组织存在，烧伤坏死组织存在， 是良好的细菌培养基是良好的细菌培养基 肠道细菌移位，是烧肠道细菌移位，是烧 伤后感染的另外一个伤后感染的另外一个

41、主要途径主要途径 烧伤感染分类烧伤感染分类 外源性感染：创面、外源性感染：创面、 静脉导管静脉导管 内源性感染：肠道细内源性感染：肠道细 菌移位菌移位 烧伤创面感染分度：烧伤创面感染分度： 浅表坏死组织感染：浅表坏死组织感染： 细菌在创面表细菌在创面表 面定植或繁殖，细面定植或繁殖，细 菌量少菌量少 深层坏死组织感染：深层坏死组织感染： 细菌进入深层坏细菌进入深层坏 死组织中繁殖，细菌死组织中繁殖，细菌 量较多量较多 侵袭感染：侵袭感染： 细菌穿过坏死组细菌穿过坏死组 织至健康组织界面，织至健康组织界面， 并在此大量繁殖，细并在此大量繁殖，细 菌量多，可向邻近健菌量多，可向邻近健 康组织侵袭康

42、组织侵袭 侵袭程度侵袭程度 小侵袭：小侵袭： 细菌向邻近健康细菌向邻近健康 组织小范围局部侵袭，组织小范围局部侵袭， 形成局部小坏死病灶形成局部小坏死病灶 广泛侵袭：广泛侵袭： 细菌广泛侵入邻细菌广泛侵入邻 近健康组织中近健康组织中 深部侵袭深部侵袭 细菌向更深远的细菌向更深远的 健康组织侵袭，累及健康组织侵袭，累及 肌肉、血管。肌肉、血管。 根据血培养结果，侵袭性感染根据血培养结果，侵袭性感染 分成：分成： 败血症：细菌入侵血管，血培养败血症：细菌入侵血管，血培养 阳性阳性 灼伤创面脓毒症：灼伤创面脓毒症： 灼伤创面灼伤创面 下健康组织中细下健康组织中细 菌大量繁殖，细菌大量繁殖，细 菌及其

43、产生的毒菌及其产生的毒 素使患者在体温、素使患者在体温、 呼吸、神志等方呼吸、神志等方 面出现变化，呈面出现变化，呈 现脓毒性反应现脓毒性反应 肠源性感染：肠源性感染： 烧伤后：烧伤后： 肠粘膜屏障受损肠粘膜屏障受损 全身免疫下降全身免疫下降 肠道细菌向肠道细菌向 远隔器官移位远隔器官移位 肠道细菌移位的意义肠道细菌移位的意义 引起患者早期侵袭性引起患者早期侵袭性 感染感染 主要死亡原因主要死亡原因 灼伤感染的理论基础灼伤感染的理论基础 病原学：病原学： 1） 以混合感染以混合感染 为主为主- 早期为早期为G-性性 菌，后期为菌，后期为G+菌。菌。 2）耐药菌株）耐药菌株 占有很高比例，并呈占

44、有很高比例，并呈 现多重耐药现多重耐药 3）常伴有真）常伴有真 菌感染，烧伤合并真菌感染，烧伤合并真 菌感染，是烧伤后的菌感染，是烧伤后的 主要致死原因之一主要致死原因之一 常见的真菌感染：常见的真菌感染： 念珠菌、隐球菌、曲霉菌、念珠菌、隐球菌、曲霉菌、 丝状菌、毛霉菌丝状菌、毛霉菌 发病机制和病理生理：发病机制和病理生理： 主要细菌入侵途径：主要细菌入侵途径： 创面创面 肠道移位肠道移位 创面入侵：创面入侵： 创面创面-皮肤正常结构被破坏皮肤正常结构被破坏 创面血浆样渗出渗出创面血浆样渗出渗出-良好的细菌良好的细菌 培养基培养基 机体免疫力下降机体免疫力下降 创面感染处理不当，导致细菌向创

45、面感染处理不当，导致细菌向 健康组织侵袭健康组织侵袭 出现脓毒症症状出现脓毒症症状 血培养阳性血培养阳性-细菌进入血循环细菌进入血循环 血培养阴性血培养阴性-细菌侵袭累及血细菌侵袭累及血 管外广泛健康组织管外广泛健康组织 但都可以出现脓毒症症状但都可以出现脓毒症症状 为什么出现肠源性感染为什么出现肠源性感染 肠道微循环障碍，粘膜上皮受损肠道微循环障碍，粘膜上皮受损 机体免疫功能下降机体免疫功能下降 出现肠源性感染后的脓毒症状出现肠源性感染后的脓毒症状 怎么会出现脓毒症症状：怎么会出现脓毒症症状： 细菌感染和内毒素激活细菌感染和内毒素激活 巨噬细胞巨噬细胞 单核细胞单核细胞 中性粒细胞中性粒细胞

46、 产生细胞因子如：产生细胞因子如： IL-1,TNF,IL-6 细胞因子和炎症反应细胞因子和炎症反应 刺激肝脏产生急性相反应蛋白刺激肝脏产生急性相反应蛋白 刺激炎症细胞刺激炎症细胞-释放上述炎症因子释放上述炎症因子 引起补体反应引起补体反应 产生抗感染和过度炎症反应产生抗感染和过度炎症反应 烧伤脓毒症的表现烧伤脓毒症的表现 全身炎症反应综合征表现全身炎症反应综合征表现 创面表现创面表现 全身炎症反应综合征表现：全身炎症反应综合征表现： 高热或低体温高热或低体温 呼吸浅快逐渐发展为呼吸库困难呼吸浅快逐渐发展为呼吸库困难 寒战寒战 意识烦躁、谵妄、幻觉，以后出神情意识烦躁、谵妄、幻觉，以后出神情

47、淡漠、恍惚、最后昏迷淡漠、恍惚、最后昏迷 腹胀腹胀 出血倾向，水肿出血倾向，水肿 创面表现创面表现 创面加深如：创面加深如：II度创面加深变为度创面加深变为III度度 III度焦痂迅速分离度焦痂迅速分离 创缘炎性浸润，创缘下陷创缘炎性浸润，创缘下陷 创面及正常皮肤出现坏死斑创面及正常皮肤出现坏死斑 烧伤感染的实验室检查烧伤感染的实验室检查 白细胞白细胞 1）计数）计数-明显增高明显增高 -明显降低：严重感染，明显降低：严重感染， 预后差预后差 2）分类计数：严重时大于）分类计数：严重时大于80-90% 3）幼稚白细胞增多）幼稚白细胞增多-白细胞左移白细胞左移 白细胞增多白细胞增多+左移左移=严

48、重感染严重感染+一定抵抗力一定抵抗力 白细胞减少白细胞减少+左移左移=严重感染严重感染+预后差预后差 4）白细胞出现中毒颗粒和退行性变化：）白细胞出现中毒颗粒和退行性变化： 中毒颗粒和空泡和感染的严重程度有关中毒颗粒和空泡和感染的严重程度有关 细菌病理诊断的依据细菌病理诊断的依据 未烧伤组织中存在细菌伴炎症反应未烧伤组织中存在细菌伴炎症反应 焦痂和痂下有大量细菌繁殖焦痂和痂下有大量细菌繁殖 血管受累，细菌性血管炎或淋巴管炎血管受累，细菌性血管炎或淋巴管炎 创面脓毒症诊断的三要素创面脓毒症诊断的三要素 组织切片见细菌向邻近健康组组织切片见细菌向邻近健康组 织侵袭织侵袭 每每g痂下细菌计数大于痂下细菌计数大于105 临床上有脓毒症症状临床上有脓毒症症状 意义意义：手术切除：手术切