医科大学精品课件：神经系统检查新版.ppt

1、神经系统检查神经系统检查 (Neurological examination) 教学目的要求 掌握运动功能检查的方法及临床意义。掌握运动功能检查的方法及临床意义。 掌握浅反射、深反射、病理反射、脑膜掌握浅反射、深反射、病理反射、脑膜 刺激征、刺激征、Lasegue Sign的检查法及临的检查法及临 床意义。床意义。 掌握神经系统常见疾病的体征掌握神经系统常见疾病的体征 熟悉颅神经检查及感觉功能检查的方法熟悉颅神经检查及感觉功能检查的方法 及临床意义。及临床意义。 神经系统组成 大脑、小脑、脑干、脊髓大脑、小脑、脑干、脊髓 周围神经、肌肉周围神经、肌肉 神经系统疾病性质 感染感染 外伤外伤 血管

2、性血管性 肿瘤肿瘤 脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病 变性疾病变性疾病 遗传性、代谢和营养障碍、中毒遗传性、代谢和营养障碍、中毒 产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害 病史的重要性 神经病学病史比内科病史提供更多与诊神经病学病史比内科病史提供更多与诊 断有关的信息，许多神经系统疾病并无断有关的信息，许多神经系统疾病并无 异常的体征和实验室发现，即使体征及异常的体征和实验室发现，即使体征及 实验室异常表明患神经系统疾病，其病实验室异常表明患神经系统疾病，其病 史通常仍能提供总诊断信息的史通常仍能提供总诊断信息的80%80%。 神经系统疾病诊断 定位诊断定位诊断 中枢性：大

3、脑、小脑、脑干、脊髓。中枢性：大脑、小脑、脑干、脊髓。 周围性：周围性：周围神经、肌肉。周围神经、肌肉。 定性诊断定性诊断 感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓 鞘疾病、变性疾病、遗传性、代谢和营鞘疾病、变性疾病、遗传性、代谢和营 养障碍、中毒、产伤与发育异常、系统养障碍、中毒、产伤与发育异常、系统 疾病伴发神经损害。疾病伴发神经损害。 神经系统检查工具 叩诊锤叩诊锤 小电筒小电筒 眼底镜眼底镜 感觉检查仪感觉检查仪 音叉音叉 神经系统检查 一般检查（包括高级神经系统）一般检查（包括高级神经系统） 颅神经颅神经 运动系统运动系统 感觉系统感觉系统 反射系统反射系统 植物

4、神经系统植物神经系统 一、一般检查 包括：意识状态、精神状态、脑膜包括：意识状态、精神状态、脑膜 刺激征和头部、颈部、躯干、四肢。刺激征和头部、颈部、躯干、四肢。 意识状态（p55-57） 定义：指大脑的觉醒程度，是机体定义：指大脑的觉醒程度，是机体 对自身和周围环境的感知和理解的对自身和周围环境的感知和理解的 功能。（或功能。（或CNSCNS对内外环境刺激所对内外环境刺激所 作出的应答反应能力）作出的应答反应能力） 内容内容: :即高级神经活动，包括定向即高级神经活动，包括定向 力、感知力、注意力、记忆力、思力、感知力、注意力、记忆力、思 维、情感和行为等。维、情感和行为等。 意识障碍分类

5、嗜睡 意识障碍早期表现，患者精神萎靡，意识障碍早期表现，患者精神萎靡， 动作减少，持续地处于睡眠状态，动作减少，持续地处于睡眠状态， 能被唤醒，正确回答问题及配合全能被唤醒，正确回答问题及配合全 身检查，但停止刺激后以进入睡眠。身检查，但停止刺激后以进入睡眠。 昏睡 意识清醒水平较前下降，高声叫喊意识清醒水平较前下降，高声叫喊 或较强疼痛刺激方能唤醒，醒后表或较强疼痛刺激方能唤醒，醒后表 情茫然，能简单回答问话，不能配情茫然，能简单回答问话，不能配 合检查，刺激停止后立即进入熟睡。合检查，刺激停止后立即进入熟睡。 浅昏迷 患者意识丧失，高声叫喊不能唤醒，患者意识丧失，高声叫喊不能唤醒， 对强烈

6、疼痛刺激如压眶可有反应，对强烈疼痛刺激如压眶可有反应， 可有较少无意识自发动作；腹壁反可有较少无意识自发动作；腹壁反 射消失，但射消失，但角膜反射、光反射、咳角膜反射、光反射、咳 嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，嗽反射、吞咽反射、腱反射存在， 生命体征无明显改变。生命体征无明显改变。抑制水平达抑制水平达 到皮层。到皮层。 中昏迷 对疼痛反应消失，四肢完全处于瘫对疼痛反应消失，四肢完全处于瘫 痪状态，腱反射亢进，病理反射阳痪状态，腱反射亢进，病理反射阳 性；性；角膜反射、光反射、咳嗽反射、角膜反射、光反射、咳嗽反射、 吞咽反射减弱，呼吸、循环功能尚吞咽反射减弱，呼吸、循环功能尚 稳定。稳定。抑制水

7、平达到皮层下。抑制水平达到皮层下。 深昏迷 患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反 射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射 均消失；四肢驰缓性瘫痪，腱反射、均消失；四肢驰缓性瘫痪，腱反射、 病理反射消失，呼吸、循环、体温病理反射消失，呼吸、循环、体温 功能障碍，抑制达脑干。功能障碍，抑制达脑干。 特殊意识障碍 谵妄状态谵妄状态：觉醒水平、注意力、定向力、：觉醒水平、注意力、定向力、 智能、情感发生极大紊乱，兴奋性增高，智能、情感发生极大紊乱，兴奋性增高， 多伴有激惹、焦虑、视幻觉等；见于急多伴有激惹、焦虑、视幻觉等；见于急 性弥漫性脑损害或中毒性脑病

8、。性弥漫性脑损害或中毒性脑病。 模糊状态模糊状态：起病较缓，定向力障碍多不：起病较缓，定向力障碍多不 严重，时间定向相对明显，表现淡漠、严重，时间定向相对明显，表现淡漠、 嗜睡、注意力缺陷；见于代谢性脑病等。嗜睡、注意力缺陷；见于代谢性脑病等。 二、脑神经检查 1212对颅神经口决：对颅神经口决： 一嗅二视三动眼一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展四滑五叉六外展 七面八听九舌咽七面八听九舌咽 迷副舌下十二全迷副舌下十二全 脑神经分类 嗅神经、视神经、听神经嗅神经、视神经、听神经-感觉神经感觉神经 动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经、舌动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经、舌 下神经下神经-运动神经

9、运动神经 三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经- 混合神经混合神经 嗅神经 感受器感受器鼻粘膜鼻粘膜 中枢中枢颞叶颞叶 1 1检查法检查法 2 2嗅觉障碍：减弱、消失、过敏、嗅幻觉。嗅觉障碍：减弱、消失、过敏、嗅幻觉。 3. 3. 临床意义：临床意义： 一侧嗅觉丧失：创伤。一侧嗅觉丧失：创伤。 双侧嗅觉丧失：蝶鞍附近肿瘤、感冒、萎缩双侧嗅觉丧失：蝶鞍附近肿瘤、感冒、萎缩 性鼻炎、结核、肿瘤。性鼻炎、结核、肿瘤。 幻嗅：颞叶肿瘤、癫痫先兆期。幻嗅：颞叶肿瘤、癫痫先兆期。 嗅觉过敏：癔病。嗅觉过敏：癔病。 视神经 感受器感受器视网膜视网膜 中枢中枢枕叶枕叶 1.

10、1.视力：视力表、手动指数、光感。视力：视力表、手动指数、光感。 2.2.视野：手试法、视野计测试法。视野：手试法、视野计测试法。 3.3.临床意义：临床意义： 一侧视神经损伤：同侧全盲。见于颅一侧视神经损伤：同侧全盲。见于颅 神经本身病变、受压或高颅压引起。神经本身病变、受压或高颅压引起。 视交叉中部损伤：两颞侧偏盲。见于垂视交叉中部损伤：两颞侧偏盲。见于垂 体瘤、颅咽管瘤压迫。体瘤、颅咽管瘤压迫。 临床意义 部分视放射及视中枢损伤：双部分视放射及视中枢损伤：双 眼对侧同向眼对侧同向1/41/4视野偏盲。见于视野偏盲。见于 颞叶后部肿瘤、脑血管病。颞叶后部肿瘤、脑血管病。 一侧视束损伤：双眼

11、对侧同向一侧视束损伤：双眼对侧同向 偏盲。见于颞叶肿瘤向内侧压偏盲。见于颞叶肿瘤向内侧压 迫。迫。 视野成像 由于晶状体关系，视野在视网膜上由于晶状体关系，视野在视网膜上 是是颠倒颠倒的，视野上部内的物体落在的，视野上部内的物体落在 视网膜的下半，而视野右半内侧物视网膜的下半，而视野右半内侧物 体则落在视网膜的左半。体则落在视网膜的左半。( (理解临理解临 床意义床意义) ) 眼底 正常眼底正常眼底 视乳头：淡红色，圆形视乳头：淡红色，圆形 或椭圆形，边界清楚，或椭圆形，边界清楚， 动脉较细，色鲜红，静动脉较细，色鲜红，静 脉较粗，色暗红，脉较粗，色暗红， A:V=2:3A:V=2:3 视网膜

12、：鲜橘红色，黄视网膜：鲜橘红色，黄 斑区位于颞侧偏下方，斑区位于颞侧偏下方， 暗红色。反光。暗红色。反光。 眼底病变临床意义 1 1、视乳头水肿：颅内占位性病变（肿、视乳头水肿：颅内占位性病变（肿 瘤、脓肿、血肿）、脑出血、瘤、脓肿、血肿）、脑出血、SAHSAH、大、大 面积脑梗死、静脉窦血栓等引起颅内面积脑梗死、静脉窦血栓等引起颅内 高压。高压。 2 2、原发性视神经萎缩：球后视神经炎、原发性视神经萎缩：球后视神经炎、 肿瘤等。肿瘤等。 眼底病变临床意义 3 3、视网膜动脉硬化：高血压等。、视网膜动脉硬化：高血压等。 4 4、视网膜出血：高血压、出血性疾病、视网膜出血：高血压、出血性疾病 等

13、。等。 5 5、视网膜渗出：视网膜、脉络膜病变，、视网膜渗出：视网膜、脉络膜病变， 高血压、肾炎、妊高症等。高血压、肾炎、妊高症等。 动眼、滑车、外展神经 检查法：检查法： 眼裂、眼睑、眼球位置、眼外肌运动、眼裂、眼睑、眼球位置、眼外肌运动、 复视、眼球震颤。复视、眼球震颤。 瞳孔：大小、形状、对光反射、调节瞳孔：大小、形状、对光反射、调节 和聚合反射。（和聚合反射。（p94p94- -9595） 临床意义 1 1、动眼神经麻痹、动眼神经麻痹：上脸下垂，外斜视：上脸下垂，外斜视 、复视，向上、下、内运动障碍，瞳孔、复视，向上、下、内运动障碍，瞳孔 散大，光反射及调节、聚合反射消失。散大，光反射

14、及调节、聚合反射消失。 见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎、急性脑见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎、急性脑 血管病合并脑疝。血管病合并脑疝。 临床意义 2 2、滑车神经麻痹、滑车神经麻痹：眼球向下及外展运动：眼球向下及外展运动 减弱。减弱。 3 3、外展神经麻痹、外展神经麻痹：内斜视、复视。：内斜视、复视。 4 4、 HornerHorner综合征综合征：患侧上眼脸下垂，瞳：患侧上眼脸下垂，瞳 孔缩小，眼球内陷，同侧面部少汗或无孔缩小，眼球内陷，同侧面部少汗或无 汗。汗。 三 叉 神 经 三叉神经为混合神经，感觉分三支：三叉神经为混合神经，感觉分三支： 1.1.感觉支感觉支 眼支：额顶部、上眼脸、角膜、眼支

15、：额顶部、上眼脸、角膜、 鼻背部。鼻背部。 上颌支：上颌牙齿、上唇、下眼上颌支：上颌牙齿、上唇、下眼 脸、口腔和鼻腔粘膜、颊部。脸、口腔和鼻腔粘膜、颊部。 下颌支：下颌牙及牙龈、下唇。下颌支：下颌牙及牙龈、下唇。 2.运动支运动支 支配咀嚼肌群。支配咀嚼肌群。 三叉神经检查 感觉：痛、触、温度觉。感觉：痛、触、温度觉。 运动：咀嚼肌、颞肌，下颌有无偏斜。运动：咀嚼肌、颞肌，下颌有无偏斜。 临床意义 1 1、感觉支病变：面部感觉减退、感觉支病变：面部感觉减退、 丧失或疼痛。丧失或疼痛。 2 2、一侧运动支病变：下颌偏斜患、一侧运动支病变：下颌偏斜患 侧，病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。侧，病侧咀嚼肌萎

16、缩，肌力减弱。 临床意义 3 3、两侧运动支病变：张口困难，不能咀两侧运动支病变：张口困难，不能咀 嚼。嚼。 4 4、刺激性病变：眶上孔、上颌孔、颏刺激性病变：眶上孔、上颌孔、颏 孔压痛（三叉神经痛）。孔压痛（三叉神经痛）。 病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌 关节病变、颅底损伤、肿瘤等。关节病变、颅底损伤、肿瘤等。 面神经 检查法：检查法： 面肌：额纹、眼裂、鼻唇沟；皱额、面肌：额纹、眼裂、鼻唇沟；皱额、 皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等。皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等。 味觉：舌前味觉：舌前2/32/3。 临床意义 中枢性面瘫中枢性面瘫和和周围性面瘫周围

17、性面瘫鉴别鉴别 共同点：共同点： 鼻唇沟浅，露齿时口角鼻唇沟浅，露齿时口角 下垂，偏向健侧，不能吹哨及鼓腮。下垂，偏向健侧，不能吹哨及鼓腮。 中枢性面瘫和周围性面瘫区别 中枢性面瘫中枢性面瘫 周围性面瘫周围性面瘫 无此改变无此改变 额纹变浅或消失，眼额纹变浅或消失，眼 裂变大，不能皱额、裂变大，不能皱额、 皱眉、闭眼。皱眉、闭眼。 病变病变 部位部位 大脑皮质（中央前回下大脑皮质（中央前回下 部）皮质延髓束，病变部）皮质延髓束，病变 对侧对侧 面神经核、面神经病面神经核、面神经病 变同侧变同侧 病因病因 脑血管病、脑肿瘤、中脑血管病、脑肿瘤、中 枢神经系统感染等。枢神经系统感染等。 寒冷刺激、

18、带状疱疹寒冷刺激、带状疱疹 病毒感染、耳部或脑病毒感染、耳部或脑 膜感染、听神经瘤等膜感染、听神经瘤等 听神经 感受器内耳 中枢颞叶 听神经：耳蜗神经、前庭神经听神经：耳蜗神经、前庭神经 功功 能：听觉、平衡觉。能：听觉、平衡觉。 检查法：检查法： 简便测听法简便测听法 音叉试验（音叉试验（RinneRinne试验和试验和WeberWeber试验）试验） 前庭功能检查（旋转试验、变温试验等）。前庭功能检查（旋转试验、变温试验等）。 耳聋的音叉试验鉴别要点 传导性耳聋：传导性耳聋：中耳的中耳的“鼓膜鼓膜- -听骨链听骨链”系统损伤或障系统损伤或障 碍引起的听力下降（气传导障碍）碍引起的听力下降（

19、气传导障碍） 神经性耳聋：神经性耳聋：内耳里的耳蜗或听神经及有关中枢的内耳里的耳蜗或听神经及有关中枢的 损伤或障碍引起的听力下降或丧失（气导大于骨损伤或障碍引起的听力下降或丧失（气导大于骨 导）导） 正常耳 传导性耳聋 神经性耳聋 Rinne试验 阳性 阴性 阳性 Weber试验 居中 偏向患耳 偏向健耳 蜗神经受损临床意义 蜗神经受损：耳鸣、耳聋。蜗神经受损：耳鸣、耳聋。 传导性耳聋：外耳、中耳病变等。传导性耳聋：外耳、中耳病变等。 神经性耳聋：内耳、神经性耳聋：内耳、蜗神经、蜗神经核、蜗神经、蜗神经核、 老年人、外伤、药物中毒等。老年人、外伤、药物中毒等。 前庭神经受损临床意义 眩晕、呕吐

20、、平衡障碍、眼震。眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。 如梅尼埃病、小脑病变、听神经如梅尼埃病、小脑病变、听神经 瘤等。瘤等。 舌咽神经和迷走神经 功能：支配舌后功能：支配舌后1/31/3味觉、咽部感觉和味味觉、咽部感觉和味 觉、软腭和咽肌运动。受双侧大脑皮质觉、软腭和咽肌运动。受双侧大脑皮质 支配。支配。 检查法：软腭上抬、悬壅垂居中、声音检查法：软腭上抬、悬壅垂居中、声音 嘶哑、咽反射。嘶哑、咽反射。 临床意义 一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻 痹：痹：舌咽困难、饮水呛咳、声音嘶舌咽困难、饮水呛咳、声音嘶 哑、鼻音，患侧软腭不能上提，悬哑、鼻音，患侧软腭不能上提，悬 壅

21、垂偏向健侧，病侧咽反射消失。壅垂偏向健侧，病侧咽反射消失。 真性球麻痹与假性球麻痹鉴别 真性球麻痹真性球麻痹 假性球麻痹假性球麻痹 病变部位病变部位 延髓、双侧颅神经运动延髓、双侧颅神经运动 核或其纤维核或其纤维 双侧皮质或皮质延髓双侧皮质或皮质延髓 束束 病史病史 首次发作首次发作 两次以上脑卒中发作两次以上脑卒中发作 并且在不同侧并且在不同侧 病因病因 脑干脑炎及肿瘤、脑干脑炎及肿瘤、 格林巴利综合征、格林巴利综合征、 肌萎缩侧索硬化症、肌萎缩侧索硬化症、 延髓空洞症、延髓空洞症、 重症肌无力等。重症肌无力等。 脑血管病、脑炎、脑血管病、脑炎、 脑肿瘤、脑外伤等。脑肿瘤、脑外伤等。 咽反射

22、咽反射 消失消失 存在或亢进存在或亢进 舌肌舌肌 萎缩、肌纤维性震颤萎缩、肌纤维性震颤 无舌肌萎缩及震颤无舌肌萎缩及震颤 副神经 功能：支配胸锁乳突肌、斜方肌。功能：支配胸锁乳突肌、斜方肌。 受双侧大脑皮质支配。受双侧大脑皮质支配。 检查法：有无肌萎缩、斜颈、垂检查法：有无肌萎缩、斜颈、垂 肩。肩。 临床意义 一侧副神经周围性麻痹：患肩下垂，胸一侧副神经周围性麻痹：患肩下垂，胸 锁乳突肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）锁乳突肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧） 和耸肩（同侧）乏力。如副神经损伤、和耸肩（同侧）乏力。如副神经损伤、 颈椎骨折、颈静脉孔综合征等。颈椎骨折、颈静脉孔综合征等。 一侧皮质延髓束损

23、害：无症状。一侧皮质延髓束损害：无症状。 舌下神经 功能：舌肌运动。受对侧大脑皮质支配。功能：舌肌运动。受对侧大脑皮质支配。 检查法：舌尖方向、有无舌肌萎缩检查法：舌尖方向、有无舌肌萎缩。 临床意义 一侧舌下神经周围性麻痹：病灶一侧舌下神经周围性麻痹：病灶 同侧舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧，同侧舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧， 舌肌萎缩，舌肌纤维性震颤。如舌肌萎缩，舌肌纤维性震颤。如 多发性神经炎等。多发性神经炎等。 一侧舌下神经中枢性麻痹：伸舌一侧舌下神经中枢性麻痹：伸舌 时偏向患侧，无舌肌萎缩、舌肌时偏向患侧，无舌肌萎缩、舌肌 纤维性震颤。如脑外伤、脑肿瘤、纤维性震颤。如脑外伤、脑肿瘤、 脑血管病等

24、。脑血管病等。 三、感觉功能检查 检查法检查法 浅感觉浅感觉：触觉、痛觉、温度觉。：触觉、痛觉、温度觉。 深感觉深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。：运动觉、位置觉、震动觉。 皮质感觉皮质感觉（复合感觉）：定位觉、实体（复合感觉）：定位觉、实体 辨别觉（形体觉）、体表图形觉、两点辨别觉（形体觉）、体表图形觉、两点 辨识觉。辨识觉。 感觉障碍临床意义 疼疼 痛：痛： 局限痛局限痛：感受器或神经末梢受损引起。：感受器或神经末梢受损引起。 如多发性神经病等。如多发性神经病等。 放射痛放射痛：疼痛沿神经根或神经干向末梢：疼痛沿神经根或神经干向末梢 方向传导。如腰椎间盘突出症等。方向传导。如腰椎间盘突出症等

25、。 疼痛 烧灼性神经痛烧灼性神经痛：交感神经不完全性损伤，：交感神经不完全性损伤， 如正中神经或坐骨神经。伴局部皮肤发如正中神经或坐骨神经。伴局部皮肤发 红、毛发增加、指（趾）甲增厚等营养红、毛发增加、指（趾）甲增厚等营养 障碍。障碍。 牵涉痛牵涉痛：同一脊髓节段所支配的远隔该：同一脊髓节段所支配的远隔该 脏器皮肤区的疼痛。如心梗。脏器皮肤区的疼痛。如心梗。 感觉减退或消失 感觉神经损害，导致冲动部位或全感觉神经损害，导致冲动部位或全 部不能传导所致。部不能传导所致。 感觉异常 感觉神经不完全损害产生的主感觉神经不完全损害产生的主 观异常感觉。观异常感觉。 感觉过敏 感觉神经受到刺激性损害，导

26、致轻感觉神经受到刺激性损害，导致轻 微的刺激出现强烈感觉。如多发性微的刺激出现强烈感觉。如多发性 神经炎、带状疱疹等。神经炎、带状疱疹等。 感觉分离 在同一区域内，一种或数种感觉消在同一区域内，一种或数种感觉消 失而其他感觉存在。如脊髓空洞症、失而其他感觉存在。如脊髓空洞症、 脊髓内肿瘤等。脊髓内肿瘤等。 感觉障碍的类型 末梢型末梢型：多支周围神经末梢同时受损。：多支周围神经末梢同时受损。 手套状、袜套状分布。如多发性神经炎。手套状、袜套状分布。如多发性神经炎。 神经根型神经根型：脊髓神经后根损伤所致。感：脊髓神经后根损伤所致。感 觉障碍范围与该神经根的节段分布一致。觉障碍范围与该神经根的节段

27、分布一致。 如椎间盘突出症。如椎间盘突出症。 感觉障碍的类型 脊髓型脊髓型：横贯性损害，病变以下各种感：横贯性损害，病变以下各种感 觉缺失，如急性脊髓炎。脊髓半切综合觉缺失，如急性脊髓炎。脊髓半切综合 征（征（BrownBrown- -Sequard syndromeSequard syndrome），病变），病变 同侧以下深感觉缺失、中枢性瘫痪和对同侧以下深感觉缺失、中枢性瘫痪和对 侧痛温觉缺失，如髓外肿瘤、脊髓损伤。侧痛温觉缺失，如髓外肿瘤、脊髓损伤。 内囊型内囊型：病变对侧偏身感觉障碍，如脑：病变对侧偏身感觉障碍，如脑 血管病。血管病。 感觉障碍的类型 脑干型脑干型：交叉性感觉障碍，病变

28、同侧面：交叉性感觉障碍，病变同侧面 部感觉障碍和对侧肢体感觉障碍，如炎部感觉障碍和对侧肢体感觉障碍，如炎 症、肿瘤和脑血管病。症、肿瘤和脑血管病。 皮质型皮质型： 病变对侧上肢或下肢感觉障病变对侧上肢或下肢感觉障 碍。如脑血管病。碍。如脑血管病。 四、运动功能检查 随意运动随意运动：锥体束：锥体束 不随意运动不随意运动：锥体外系、小脑：锥体外系、小脑 随意运动与肌力 检查法：主动法、被动法。检查法：主动法、被动法。 伸、屈、内收、外展、旋转等。伸、屈、内收、外展、旋转等。 肌力分级 0 0级级：完全瘫痪：完全瘫痪 1 1级级：肌肉收缩，但不能产生动作：肌肉收缩，但不能产生动作 2 2级级：肢体

29、能在床面上移位，不能抗地心引力：肢体能在床面上移位，不能抗地心引力 抬起抬起 3 3级级：肢体能抗地心引力而抬离床面，不能抗：肢体能抗地心引力而抬离床面，不能抗 阻力阻力 4 4级级：能对抗阻力的动作，但较正常为差：能对抗阻力的动作，但较正常为差; ; 5 5级：正常肌力级：正常肌力 上肢轻瘫试验检查法 双上肢向前平举掌心朝下时，病侧上肢双上肢向前平举掌心朝下时，病侧上肢 会逐渐旋前及下垂。会逐渐旋前及下垂。 轻瘫侧的小指常轻度外展。轻瘫侧的小指常轻度外展。 检查手指肌力更易暴露与腱侧的差距。检查手指肌力更易暴露与腱侧的差距。 下肢轻瘫试验检查法 仰卧时病侧下肢常处于外旋位。仰卧时病侧下肢常处

30、于外旋位。 病人仰卧或俯卧，双膝屈曲维持病人仰卧或俯卧，双膝屈曲维持90900 0姿姿 势，病侧小腿会逐渐下落。势，病侧小腿会逐渐下落。 检查足背屈力量更易暴露与健侧差距。检查足背屈力量更易暴露与健侧差距。 中枢性瘫痪 （上运动神经元瘫痪） 上运动神经元上运动神经元 ： 中央前回中央前回 皮质延髓束皮质延髓束 皮质脊髓束皮质脊髓束 中枢性瘫痪的类型 皮质型皮质型：病变在中央前回。病变对侧上：病变在中央前回。病变对侧上 肢或下肢单瘫或面瘫。肢或下肢单瘫或面瘫。 内囊型内囊型：病变在内囊。三偏综合征（偏：病变在内囊。三偏综合征（偏 瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲。瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲。) ) 中

31、枢性瘫痪的类型 脑干型脑干型：交叉性瘫痪。病变同侧颅：交叉性瘫痪。病变同侧颅 神经周围性麻痹与对侧肢体中枢性神经周围性麻痹与对侧肢体中枢性 瘫痪。瘫痪。 中枢性瘫痪的类型 脊髓型脊髓型 横贯性损害：横贯性损害：病变以下中枢性瘫痪。病变以下中枢性瘫痪。 脊髓半切综合征脊髓半切综合征 颈膨大水平以上：颈膨大水平以上：四肢中枢性瘫痪伴感觉、四肢中枢性瘫痪伴感觉、 二便障碍。二便障碍。 颈膨大颈膨大：双上肢周围性瘫痪，双下肢中枢性：双上肢周围性瘫痪，双下肢中枢性 瘫痪。瘫痪。 胸髓：胸髓：双下肢中枢性瘫痪。双下肢中枢性瘫痪。 腰膨大：腰膨大：双下肢周围性瘫痪。双下肢周围性瘫痪。 周围性瘫痪 （下运动神

32、经元瘫痪） 下运动神经元：下运动神经元： 脊髓前角细胞脊髓前角细胞 周围神经周围神经 脑干颅神经及神经纤维脑干颅神经及神经纤维 中枢性瘫痪与周围性瘫痪鉴别 瘫痪分布瘫痪分布 肢体瘫痪肢体瘫痪 肌群为主肌群为主 （单瘫、偏瘫、截瘫）（单瘫、偏瘫、截瘫） 肌张力肌张力 增高增高 降低降低 肌萎缩肌萎缩 无无 有有 反反 射射 增强或亢进增强或亢进 减弱或消失减弱或消失 病理反射病理反射 有有 无无 皮肤营养皮肤营养 无障碍无障碍 有障碍有障碍 肌束颤动肌束颤动 无无 有有 肌电图肌电图 NCVNCV正常正常 NCVNCV异常异常 肌肉活检肌肉活检 正常正常 失神经性改变失神经性改变 肌张力 检查法

33、：检查法： 触摸肌肉硬度触摸肌肉硬度 关节被动运动关节被动运动 降低或消失临床意义 周围神经周围神经 脊髓前角脊髓前角 小脑等病变小脑等病变 增高临床意义 痉挛性增高（折刀样增高）：锥体束损痉挛性增高（折刀样增高）：锥体束损 害。害。 强直性增高（铅管样增高）：锥体外系强直性增高（铅管样增高）：锥体外系 损害。损害。 齿轮状增高：锥体外系损害。齿轮状增高：锥体外系损害。 不随意运动 （不自主运动） 震颤 两组拮抗肌交替收缩引起的肢体不自主两组拮抗肌交替收缩引起的肢体不自主 抖动。抖动。 静止性震颤：震颤麻痹。静止性震颤：震颤麻痹。 老年性震颤：脑动脉硬化症。老年性震颤：脑动脉硬化症。 动作性震

34、颤：小脑疾患。动作性震颤：小脑疾患。 扑翼性震颤：肝昏迷、尿毒症、肺性脑扑翼性震颤：肝昏迷、尿毒症、肺性脑 病。病。 小震颤：甲亢。小震颤：甲亢。 舞蹈样运动 快速、不规则、无目的、不对称的快速、不规则、无目的、不对称的 运动。如小舞蹈病。运动。如小舞蹈病。 手足徐动 缓慢伸展有规律的扭曲动作。脑性缓慢伸展有规律的扭曲动作。脑性 瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变 性等。性等。 手足搐搦及摸空症 手足搐搦：低钙血症、碱中毒等。手足搐搦：低钙血症、碱中毒等。 摸空症：脑膜炎、肝昏迷等摸空症：脑膜炎、肝昏迷等 共济运动 小脑小脑 平衡三联平衡三联：视觉、本体觉（深：视觉、

35、本体觉（深 感觉）、前庭觉。感觉）、前庭觉。 指鼻试验 检查法：检查法： 临床意义：临床意义：小脑半球病变在接近目标时小脑半球病变在接近目标时 同侧易出现异常，且常超过目标（辨距同侧易出现异常，且常超过目标（辨距 不良）。感觉性共济失调睁眼无困难，不良）。感觉性共济失调睁眼无困难， 闭眼时则发生障碍。闭眼时则发生障碍。 对指试验 检查法：检查法： 临床意义：临床意义：小脑病变出现对指不稳，小脑病变出现对指不稳， 摇晃。摇晃。 轮替运动试验 检查法：检查法： 临床意义：临床意义：小脑病变动作笨拙，节小脑病变动作笨拙，节 律不匀。律不匀。 跟膝胫试验 检查法：检查法： 临床意义：临床意义：小脑损害

36、时举膝及触膝小脑损害时举膝及触膝 时有辩距不良和意向性震颤，下移时有辩距不良和意向性震颤，下移 进常摇晃不稳。感觉性共济失调，进常摇晃不稳。感觉性共济失调， 病人的足跟不易找到膝盖。病人的足跟不易找到膝盖。 闭目难立征（Romberg征） 检查法：检查法： 临床意义：临床意义：见于小脑半球、蚓部病见于小脑半球、蚓部病 变，前庭病变、后索病变等。变，前庭病变、后索病变等。 临床意义 小脑性共济失调小脑性共济失调：与视觉无关，无感觉：与视觉无关，无感觉 障碍。见于小脑肿瘤、小脑炎等。障碍。见于小脑肿瘤、小脑炎等。 前庭性共济失调前庭性共济失调：伴眩晕、恶心、呕吐：伴眩晕、恶心、呕吐 和眼球震颤。见

37、于梅埃尼病、桥小脑角和眼球震颤。见于梅埃尼病、桥小脑角 综合征等综合征等 感觉性共济失调感觉性共济失调：与视觉有关，如多发：与视觉有关，如多发 性神经炎、脊髓亚急性联合变性、脊髓性神经炎、脊髓亚急性联合变性、脊髓 空洞症、脑部病变等。空洞症、脑部病变等。 五、神经反射检查 反射的定义和分类反射的定义和分类 定义：人体在大脑皮层的控制和调定义：人体在大脑皮层的控制和调 节下，对内外环境的各种刺激所产节下，对内外环境的各种刺激所产 生的反应。生的反应。 分类：条件反射和非条件反射。分类：条件反射和非条件反射。 反射弧 感受器感受器 传入神经传入神经 中枢中枢 传出神经传出神经 效应器效应器 反射检

38、查注意事项 1 1、了解所检查反射的临床意义。、了解所检查反射的临床意义。 2 2、意识状态。、意识状态。 3 3、叩诊锤及叩诊方法。、叩诊锤及叩诊方法。 4 4、肢体充分暴露。、肢体充分暴露。 5 5、三个一样：姿势、部位、强度。、三个一样：姿势、部位、强度。 6 6、反射加强法。、反射加强法。 浅反射 刺激皮肤、粘膜、刺激皮肤、粘膜、角膜角膜引起肌肉快引起肌肉快 速收缩的反应。速收缩的反应。 角膜反射 检查法：检查法： 反射弧：反射弧： 角角 膜膜 三叉神经眼支三叉神经眼支 三叉神经感觉主核三叉神经感觉主核 两侧面神经核两侧面神经核 面神经面神经 眼轮匝肌眼轮匝肌 临床意义 直接和间接角膜

39、反射消失，见于患侧三叉神直接和间接角膜反射消失，见于患侧三叉神 经病变；经病变； 直接角膜反射存在，间接角膜反射消失，见直接角膜反射存在，间接角膜反射消失，见 于对侧面神经瘫痪；于对侧面神经瘫痪； 直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，见直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，见 于患侧面神经瘫痪；于患侧面神经瘫痪； 深昏迷时角膜反射消失。深昏迷时角膜反射消失。 咽反射 检查法检查法: : 反射弧反射弧: : 咽咽 部部 舌咽神经舌咽神经 延延 髓髓 舌咽神经、迷走神经舌咽神经、迷走神经 咽缩肌咽缩肌 腹壁反射 检查法：检查法： 反射中枢：肋间神经反射中枢：肋间神经 上（上（T7T78 8） 中（中

40、（T9T91010） 下（下（T11T111212） 临床意义 双侧上、中、下腹壁反射消失见于深昏双侧上、中、下腹壁反射消失见于深昏 迷、急腹症迷、急腹症 一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束损害一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束损害 肥胖、老年人、经产妇，腹壁反射减弱肥胖、老年人、经产妇，腹壁反射减弱 或消失。或消失。 提睾反射 检查法：检查法： 反射中枢：（反射中枢：（L1L1- -2 2），生殖神经。），生殖神经。 临床意义：双侧反射减弱，见于临床意义：双侧反射减弱，见于L1L1- -2 2病病 变；一侧反射减弱或消失，见于锥体束变；一侧反射减弱或消失，见于锥体束 病变、老年人、阴囊水肿等。病变、

41、老年人、阴囊水肿等。 浅反射 跖反射跖反射:S1:S12 2，胫神经传导，胫神经传导 肛门反射肛门反射:S5:S5，痔下神经传导，痔下神经传导 深反射(腱反射) 刺激骨膜、肌腱引起的反射。刺激骨膜、肌腱引起的反射。 肱二头肌反射 检查法：检查法： 反射中枢：反射中枢： C5C56 6，肌皮，肌皮 神经。神经。 肱三头肌反射 检查法：检查法： 反射中枢：反射中枢： C7C78 8，桡神，桡神 经。经。 桡反射 检查法：检查法： 反射中枢：反射中枢： C5C56 6，桡神，桡神 经。经。 膝腱反射（膝反射） 检查法：检查法： 反射中枢：反射中枢：L2L24 4，股神经。，股神经。 跟腱反射（踝反射

42、） 检查法：检查法： 反射中枢：反射中枢： S1S12 2，胫神经。，胫神经。 深反射减弱或消失临床意义 反射弧任何部位的中断可产生深反射减反射弧任何部位的中断可产生深反射减 弱或消失，如周围神经、脊髓前根、后弱或消失，如周围神经、脊髓前根、后 根、后根节、脊髓前角、后角、脊髓后根、后根节、脊髓前角、后角、脊髓后 索、肌肉的病变。索、肌肉的病变。 深反射减弱或消失临床意义 中枢性脑、脊髓休克：由于脊髓及脑干中枢性脑、脊髓休克：由于脊髓及脑干 的低级运动中枢突然失去了上位中枢包的低级运动中枢突然失去了上位中枢包 括大脑、前庭脊髓束及脑干网状结构的括大脑、前庭脊髓束及脑干网状结构的 兴奋性影响所致

43、。兴奋性影响所致。 肌张力过高、骨关节病。肌张力过高、骨关节病。 深反射活跃或亢进临床意义 锥体束在正常情况下对深反射的反射弧锥体束在正常情况下对深反射的反射弧 起抑制作用，锥体束受损而反射弧未中起抑制作用，锥体束受损而反射弧未中 断时，深反射的抑制作用减弱，出现深断时，深反射的抑制作用减弱，出现深 反射活跃或亢进。如脑血管病、反射活跃或亢进。如脑血管病、 反射的标记 反射消失（反射消失（-） 反射减低（反射减低（+） 反射正常（反射正常（+） 反射活跃（反射活跃（+） 反射亢进（反射亢进（+） 如何判断反射异常 腱反射消失的判断腱反射消失的判断 腱反射减低的判断：腱反射减低的判断： 两侧对比

44、发现一侧明显减低，且程度相差大，两侧对比发现一侧明显减低，且程度相差大， 可视为该侧减低。可视为该侧减低。 两侧都低，且程度相近，较难判断。两侧都低，且程度相近，较难判断。 腱反射活跃或亢进的判断：腱反射活跃或亢进的判断： 一侧增强一侧增强，同时伴反射域扩大，该侧亢进。同时伴反射域扩大，该侧亢进。 两侧增强，判断是否有阵挛。两侧增强，判断是否有阵挛。 锥体束征（病理反射） 锥体束病损时，失去了对脑干和脊锥体束病损时，失去了对脑干和脊 髓的抑制作用而释放出的原始保护髓的抑制作用而释放出的原始保护 反射。反射。 病理反射 Babinski征征 Oppenheim征征 Gordon征征 Chaddo

45、ck征征 Gonda征征 病理反射 Pussep征征 Schaeffer征征 Rossolimo征征 Hoffmann征征 髌阵挛髌阵挛 踝阵挛踝阵挛 临床意义 锥体束病损。锥体束病损。 昏迷、深睡、使用大量镇静剂。昏迷、深睡、使用大量镇静剂。 六、脑膜刺激征 定义：脑膜病变或其附近病变波及脑定义：脑膜病变或其附近病变波及脑 膜时，刺激脊神经根而使相应的肌膜时，刺激脊神经根而使相应的肌 肉发生痉挛产生的反应。肉发生痉挛产生的反应。 颈强直颈强直 KernigKernig征征 BrudzinskiBrudzinski征征 临床意义 脑膜炎、脑膜炎、SAHSAH、颈椎病等。、颈椎病等。 Laseg

46、ue征 检查法：检查法： 临床意义：坐骨神经痛、腰椎间盘临床意义：坐骨神经痛、腰椎间盘 突出、腰髓神经根炎。突出、腰髓神经根炎。 七、植物神经功能检查 一般观察一般观察 皮肤及粘膜：注意色泽、质地、水皮肤及粘膜：注意色泽、质地、水 肿、温度、溃疡、褥疮等。肿、温度、溃疡、褥疮等。 毛发及指甲：有无多毛、少毛、局毛发及指甲：有无多毛、少毛、局 部性脱毛、指甲变形变脆等。部性脱毛、指甲变形变脆等。 出汗出汗 植物神经功能检查 括约肌功能括约肌功能 植物神经反射植物神经反射 眼心反射眼心反射 体位变换试验体位变换试验 竖毛反射竖毛反射 皮肤划纹试验皮肤划纹试验 HRVHRV 自主神经对内脏及器官的作

47、用 八、神经系统常见疾病的体征 多发性神经病 感觉障碍：感觉障碍：末梢型，手套、袜套样分布末梢型，手套、袜套样分布 运动障碍：运动障碍：远端下运动神经元性瘫痪远端下运动神经元性瘫痪 自主神经障碍：自主神经障碍：皮肤营养差，无汗、干燥皮肤营养差，无汗、干燥 脱屑等。脱屑等。 急性脊髓炎 感觉障碍：感觉障碍：有感觉损害平面有感觉损害平面 运动障碍：运动障碍：损害平面以下早期脊髓休克，损害平面以下早期脊髓休克， 后期表现为上运动神经元损害。后期表现为上运动神经元损害。 自主神经功能障碍：自主神经功能障碍：大小便功能障碍，损大小便功能障碍，损 害平面以下皮肤营养差，无汗、干燥脱屑等。害平面以下皮肤营养差，无汗、干燥脱屑等。 结核性脑膜炎 一般状态：一般状态：结核中毒症状结核中毒症状 脑膜刺激征：脑膜刺激征：颈强直、克氏征、布氏征颈强直、克氏征、布氏征 脑神经损害：脑神经损害：多组损害多组损害 脑实质损害：脑实质损害：偏瘫、失语等偏瘫、失语等 脑血栓形成 大脑中动脉：大脑中动脉：三偏征、失语等三偏征、失语等 大脑前动脉：大脑前动脉：对侧面、舌、肢体瘫，下肢重对侧面、舌、肢体瘫，下肢重 于上肢。于上肢。Broca失语。尿失