医科大学精品课件：缺血性卒中的规范化诊治.ppt

1、缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治 福福建医科大学附属第一医院 许国荣 概述概述 1 病因及发病机制病因及发病机制 2 临床表现及诊断临床表现及诊断 3 治疗治疗 4 缺血性卒中缺血性卒中 定义 各种原因引起的脑部 供血动脉病变，导致 脑组织缺血、缺氧引 起的神经功能障碍的 疾病。 缺血性卒中分为： TIA 脑梗死 因卒中而去世的伟大革命导师列宁 列宁共发生4次卒中 19221922年，列宁第一次发生卒中，年，列宁第一次发生卒中， 他的右侧肢体偏瘫；他的右侧肢体偏瘫； 同年同年1212月，列宁再一次发生卒中，月，列宁再一次发生卒中， 这次卒中终止了他社会工作；这次卒中终止了他社会工作

2、； 次年三月，卒中又一次袭击了他，次年三月，卒中又一次袭击了他， 这次卒中夺走了他左侧肢体的活这次卒中夺走了他左侧肢体的活 动能力和语言能力；动能力和语言能力； 19241924年年1 1月月2121日，列宁经历了他日，列宁经历了他 人生的最后一次卒中，这次卒中人生的最后一次卒中，这次卒中 的并发症将这位伟大革命导师的的并发症将这位伟大革命导师的 生命引向终点。生命引向终点。 脑血管病：全球第二位死因 0 5 10 总死亡或寿命损失年总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比的百分比 病因病因 缺血性心脏病缺血性心脏病 脑血管病脑血管病 下呼吸道感染下呼吸道感染 腹泻性疾病腹泻性疾病 新生儿期疾

3、病新生儿期疾病 慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病 结核结核 麻疹麻疹 交通事故交通事故 气管、支气管和肺部肿瘤气管、支气管和肺部肿瘤 疟疾疟疾 先天性疾病先天性疾病 寿命损失年寿命损失年 死亡死亡 1990年世界卫生组织报告 每每12秒有一个中国人发生卒中秒有一个中国人发生卒中 每每21秒有一个中国人死于卒中秒有一个中国人死于卒中 卒中的严峻卒中的严峻 每年死于卒中约每年死于卒中约120120万人（死亡率万人（死亡率8080120/10120/10万人）万人） 每年新发病例每年新发病例: 200: 200万万 患病率患病率: 400: 400700/10700/10万人万人 全国有卒中患者

4、全国有卒中患者: 600: 600700700万万 危险因素 不可不可 调控调控 可调可调 控控 年龄年龄 高血压高血压 性别性别 家族史家族史 糖尿病糖尿病t 心脏病心脏病 血脂异常血脂异常 吸烟吸烟 肥胖肥胖 卒中病因众多 动脉栓塞动脉栓塞 穿支动脉穿支动脉 疾病疾病 颅内动脉颅内动脉 粥样硬化粥样硬化 颈动脉狭窄颈动脉狭窄 血流减少血流减少 颈动脉狭窄颈动脉狭窄 血流减少血流减少 颈动脉斑块破颈动脉斑块破 裂形成栓子裂形成栓子 栓子栓子 主动脉弓斑块主动脉弓斑块 房颤房颤 瓣膜病瓣膜病 心源性栓子心源性栓子 心室附壁血栓心室附壁血栓 缺血性卒中的病因 小或微血管病小或微血管病 其它原因或

5、原因不明其它原因或原因不明 心源性栓子心源性栓子 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 卒中 常见 病因 动脉粥样硬化性 与梗塞病灶相对称的颅内或颅外动脉狭窄与梗塞病灶相对称的颅内或颅外动脉狭窄 或闭塞（或闭塞（50或或50但有易损斑块证但有易损斑块证 据）。据）。 在狭窄或闭塞动脉外无急性梗塞灶。在狭窄或闭塞动脉外无急性梗塞灶。 有至少一个以上卒中危险因素或有至少有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个个 以上的系统性动脉粥样硬化证据。以上的系统性动脉粥样硬化证据。 动脉粥样硬化性卒中 动脉粥样硬化性穿支闭塞动脉粥样硬化性穿支闭塞 动脉动脉栓塞动脉动脉栓塞 低灌注低灌注 栓子清除障碍栓子清除障碍 混合型混

6、合型 穿支闭塞 动脉动脉栓塞 栓子清除障碍 心源性 大面积脑梗死或多发脑梗死符合栓塞病灶大面积脑梗死或多发脑梗死符合栓塞病灶 特点。特点。 有高危或低危心源性栓塞的心脏病变。有高危或低危心源性栓塞的心脏病变。 不存在与急性脑梗死相对应的或能解释病不存在与急性脑梗死相对应的或能解释病 灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或 闭塞。闭塞。 心源性卒中 小或微血管病 与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立 性梗死灶，直径小于15mm。 有至少一个以上卒中危险因素。 无局部动脉夹层、肌纤维发育不良，动脉 炎或烟雾病等。 无心源性栓塞证据 该穿支动脉的父动脉和供血动脉无动

7、脉粥 样硬化性狭窄或闭塞（50或50但 有易损斑块证据）。 小或微血管病 其它原因或原因不明 动脉夹层动脉夹层 动脉炎动脉炎 特殊感染特殊感染 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征 毒品相关毒品相关 血液病血液病 原因不明原因不明 缺血性卒中的临床表现 1颈内动脉闭塞综合征：一过性黑朦、失明、颈内动脉闭塞综合征：一过性黑朦、失明、 偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。 2大脑中动脉闭塞综合征：三偏：对侧中枢大脑中动脉闭塞综合征：三偏：对侧中枢 性偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。性偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。 3大脑前动脉闭塞综合征：瘫痪、尿潴留或大脑前动脉闭塞综合征：瘫痪、尿潴留或 尿

8、急、精神障碍、强握等。尿急、精神障碍、强握等。 颈内动脉系统颈内动脉系统 缺血性卒中的临床表现 4大脑后动脉闭塞综合征：对侧同向性偏盲、大脑后动脉闭塞综合征：对侧同向性偏盲、 眼球活动障碍、共济失调、震颤、舞蹈样眼球活动障碍、共济失调、震颤、舞蹈样 动作、感觉障碍等。动作、感觉障碍等。 5椎基底动脉闭塞综合征：眩晕、呕吐、四椎基底动脉闭塞综合征：眩晕、呕吐、四 肢瘫、共济失调、眼球震颤、颅神经障碍肢瘫、共济失调、眼球震颤、颅神经障碍 等。等。 椎基底动脉系统椎基底动脉系统 缺血性卒中的分型 OCSP分型 1全前循环梗死全前循环梗死（TACI） 2 2部分前循环梗死部分前循环梗死（PACI） 3

9、 3、后循环梗塞后循环梗塞（POCI） 4 4、腔隙性梗塞腔隙性梗塞（LACI） TACI PACI POCI LACI 缺血性卒中的分型 CT分型 1 1. .大梗死：大梗死：超过一个脑叶超过一个脑叶，直径直径5 5cmcm以上以上 2 2. .中梗死：中梗死：小于一个脑叶小于一个脑叶，3 3. .1 1- -5 5cmcm 3 3. .小梗死：小梗死：1 1. .6 6- -3 3cmcm 4 4. .腔隙性梗死：腔隙性梗死： 1 1. .5 5cmcm 5 5. .多发性梗死：多发性梗死：多个中多个中，小血管及腔隙梗死小血管及腔隙梗死 缺血性卒中的分型 改良的TOAST分型 1动脉粥样硬

10、化动脉粥样硬化 2 2心源性栓塞心源性栓塞 3 3、小小/ /微血管病微血管病 4 4、原因不明原因不明 脑结构性检查 CT MRI 2424小时后显示病灶 常规MRI6 6小时后显示病灶 DWI2 2小时后显示病灶 脑血管性检查 脑血管脑血管 体检 DSA CTA 血管超声 MRA TCD 脑结构性检查 辅助检查 血常规、血常规、 生化全套（尤其是血糖、肝肾功能、心肌生化全套（尤其是血糖、肝肾功能、心肌 酶、血脂等）酶、血脂等） 凝血全套凝血全套 血血hs-CRP、CRP 、ACA、AS、AC、AT- 超声心动图超声心动图 诊断要点 多见于老年人，有卒中的危险因素多见于老年人，有卒中的危险因

11、素 起病多在休息时，睡眠中发病多见起病多在休息时，睡眠中发病多见 急性起病，几分钟至几日达高峰急性起病，几分钟至几日达高峰 有失语、偏瘫、吞咽困难、眩晕有失语、偏瘫、吞咽困难、眩晕 影像学检查病灶符合脑血管解剖影像学检查病灶符合脑血管解剖 1 2 3 4 5 6 7 诊 断 步 骤 缺血性卒中的初步诊断 缺血性卒中的病理生理诊断 血管损伤的部位和原因 卒中危险因素的评估 发病机制的识别 严重程度判定 病人因素 缺血性卒中的治疗 一 二 三 超 早 期 治 疗 整 体 化 治 疗 个 体 化 治 疗 超早期治疗 评价：褒贬不一，多数认为有效，利益评价：褒贬不一，多数认为有效，利益/风险比风险比1

12、。 动脉与静脉溶栓比较，意见不一。大多数以动脉与静脉溶栓比较，意见不一。大多数以静脉静脉 溶栓为主。溶栓为主。 部位：部位：MCA主干溶栓效果好，深穿支效果差。主干溶栓效果好，深穿支效果差。 Rudiger认为认为CT所见低密度灶小于所见低密度灶小于MCA供血区供血区 1/3者效果好，大于者效果好，大于1/3者不好。者不好。 药物：药物：rtPA,UK 溶栓治疗溶栓治疗 指南推荐 指南 时间 药物 ASA2008 3h rt-PA ESO2009 34.5h rt-PA CHINA2008 3-6h rt-PA UK 溶栓适应症 年龄年龄18187575岁。岁。 发病在发病在3h3h以内。以内

13、。 脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1 1小时，且比小时，且比 较严重（较严重（NIHSS 7NIHSS 72222分）。分）。 脑脑CTCT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度 改变及其他明显早期脑梗死改变。改变及其他明显早期脑梗死改变。 患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。 溶栓禁忌症 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月个月 有头颅外伤史；近有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周周 内进行过大的外科手术；近内进行过大的外

14、科手术；近1周内有不可压迫部位的动周内有不可压迫部位的动 脉穿刺。脉穿刺。 近近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留 神经功能体征者除外。神经功能体征者除外。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗 （aPTT超出正常范围）。超出正常范围）。 血小板计数血小板计数100mmHg。 妊娠。妊娠。 不合作。不合作。 溶栓禁忌症

15、溶栓治疗的成功来源 药物药物 时间时间 规范规范 rtPA 13h，越早越好 卒中的接诊流程 公众对早期卒中的预警信号不了解公众对早期卒中的预警信号不了解 “假如你看到一个人突然跌倒、不能站立、假如你看到一个人突然跌倒、不能站立、 不能说话、不能握你的手，你是否会马上不能说话、不能握你的手，你是否会马上 打打120120？” FASTFAST Face,Arm,Speech,TimeFace,Arm,Speech,Time 时间就是大脑 抗凝治疗 （1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用 抗凝剂。抗凝剂。 （2）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在）使用溶栓

16、治疗的患者，一般不推荐在24小小 时内使用抗凝剂。时内使用抗凝剂。 （3）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压 180/100mmHg等禁忌证时，下列情况可考虑选等禁忌证时，下列情况可考虑选 择性使用抗凝剂：择性使用抗凝剂： 心源性栓塞心源性栓塞 缺血性卒中伴有蛋白缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S缺乏、活缺乏、活 性蛋白性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动 脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。 预防深静脉血栓形成和肺栓塞。预防深静脉血栓形成和肺栓塞。 急性期指南推荐总结急性期指南推荐总结

17、 指南指南 拜阿司匹林剂量拜阿司匹林剂量 ASA-2007 325mg ESO-2008 160-325mg CHINA2007 150-300mg ACCP-2008 150325mg 43 由此可见，急性期拜阿司匹林是指南推荐缺血性脑卒中急 性期治疗的唯一用药，最低剂量为150mg！ 抗血小板治疗 缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005 对于非心源性栓塞的缺血性卒中对于非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者，为降低卒中复发或其他血管患者，为降低卒中复发或其他血管 事件风险，建议使用抗血小板药物，而不能以其他任何药物替代事件风险，建议使用抗血小板药物，而不能以其他任何药物替代，A）。

18、）。 氯吡格雷（氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（）、阿司匹林（50325 mg/d）、缓释双嘧达莫）、缓释双嘧达莫 （200 mg）与阿司匹林（）与阿司匹林（25 mg）复方制剂（）复方制剂（2次次/天）均可作为首选的天）均可作为首选的 抗血小板药物抗血小板药物 （，A） 。 二级预防中国专家共识二级预防中国专家共识 抗血小板治疗 n721 数据源于China CARE，即中国医师心血管风险评估 阿司匹林处方太低原因分析阿司匹林处方太低原因分析 42.6% 3.5% 3.7% 1.8% 0.6% 6.5% 5.3% 7.4% 8.0% 4.0% 9.6% 7.1% 医生未建议 出现药物副

19、作用 患者认为无效 患者担心副作用 换用中药 经济困难 存在药物禁忌症 忘记服药购药 患者认为疾病好转停药 已使用同类药物 原因不明 其他 整体化治疗 平卧有助脑灌注。如无基底动脉、颈内动平卧有助脑灌注。如无基底动脉、颈内动 脉等大动脉主干闭塞所引起的血液动力学脉等大动脉主干闭塞所引起的血液动力学 性梗塞，病人的头部可抬高性梗塞，病人的头部可抬高1530度。度。 维持气道通畅，严重缺氧病人可经鼻吸氧，维持气道通畅，严重缺氧病人可经鼻吸氧， 24ml/min为宜。为宜。 控制血糖在正常水平，控制血糖在正常水平，200mg/dl或或 10mmol/L时应使用胰岛素，但要防止发生时应使用胰岛素，但要

20、防止发生 低血糖。低血糖。 整体化治疗 控制体温在正常水平，体温控制体温在正常水平，体温38 C应给予物应给予物 理或药物降温。理或药物降温。 有吞咽困难患者应在病后有吞咽困难患者应在病后23天插胃管，天插胃管， 以维持营养和避免吸入性肺炎。以维持营养和避免吸入性肺炎。 24小时内尽量用生理盐水来维持水和电解小时内尽量用生理盐水来维持水和电解 质平衡。质平衡。 出血、高血压脑病出血、高血压脑病 心力衰竭心力衰竭 血压的调控 扩大梗塞面积扩大梗塞面积 血压的调控 过 高 过 低 合理控制血压，寻找平衡点 血压的调控 血压的调控 缺血性卒中的急性期，为了保证脑的灌注缺血性卒中的急性期，为了保证脑的

21、灌注 压，原则上不主张降血压治疗，在发病后压，原则上不主张降血压治疗，在发病后 第一个第一个24小时，维持血压在较高水平尤其小时，维持血压在较高水平尤其 重要。重要。 既往有高血压的患者血压维持在既往有高血压的患者血压维持在160- 180/100-105mmHg水平；水平； 既往无高血压的患者，血压维持在既往无高血压的患者，血压维持在130- 150/90-100mmHg水平。水平。 血压在血压在180-200/90-105mmHg水平时，不水平时，不 用药严密观察。用药严密观察。 血压高于血压高于200/105mmHg时，可给予降压时，可给予降压 药药 ，药物以，药物以ACEI和和受体阻滞

22、剂为主。受体阻滞剂为主。 血压高于血压高于220/120mmHg时，可选用卡托普时，可选用卡托普 利利(开博通开博通)6.25-12.5mg,或拉贝洛尔或拉贝洛尔(柳胺柳胺 苄心定苄心定)5-20mgi.v.。舒张压高于。舒张压高于 140mmHg也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油 血压的调控 降颅压：有颅压增高症状者采取下述措施：降颅压：有颅压增高症状者采取下述措施： 控制液体入量，原则上维持每日控制液体入量，原则上维持每日300-500ml 液体负平衡，保持轻度脱水状态。液体负平衡，保持轻度脱水状态。 渗透性脱水，渗透性脱水，20%甘露醇或甘露醇或10%甘油果糖甘油果

23、糖 静滴，剂量视症状轻重酌定。静滴，剂量视症状轻重酌定。 严重高颅压，有发生脑疝可能者应急做减严重高颅压，有发生脑疝可能者应急做减 压手术。压手术。 整体化治疗 主要指各种脑保护剂的使用。主要指各种脑保护剂的使用。 脑保护剂包括自由基捕获剂脑保护剂包括自由基捕获剂NXY-059、自、自 由基清除剂依达拉奉、兴奋性氨基酸抑制由基清除剂依达拉奉、兴奋性氨基酸抑制 剂、阿片受体阻断剂、脑代谢改善剂、中剂、阿片受体阻断剂、脑代谢改善剂、中 药、钙拮抗剂等。药、钙拮抗剂等。 整体化治疗 脑保护剂治疗： 卒中的康复原则卒中的康复原则 康复应尽早进行康复应尽早进行 调动患者积极性调动患者积极性 康复应与治疗

24、并进康复应与治疗并进 康复是一个持续的过程康复是一个持续的过程 康复治疗 大脑需要时间 卒中的康复分级卒中的康复分级 急性脑血管病三级康复体系急性脑血管病三级康复体系 一级：一级：7 7天天脑血管病病房脑血管病病房 二级：二级：2020天天康复科康复科 三级：三级：2 2个月个月 社区社区80%80% 康复脑血管病专科康复中心康复脑血管病专科康复中心20%20% 吸吸 入入 性性 肺肺 炎炎 肺炎是中风后常见的并发症。其中吸入肺炎是中风后常见的并发症。其中吸入 性肺炎是最常见的肺炎之一，性肺炎是最常见的肺炎之一，占中风死占中风死 亡的亡的15152525。 鼻饲喂养虽然不能完全减少这种危险，鼻

25、饲喂养虽然不能完全减少这种危险， 但对于预防吸入性肺炎是有好处的。引但对于预防吸入性肺炎是有好处的。引 起肺炎的其他原因包括坠积性肺炎，经起肺炎的其他原因包括坠积性肺炎，经 常的改变体位，进行肺部的物理治疗可常的改变体位，进行肺部的物理治疗可 预防这型肺炎。预防这型肺炎。 泌尿道感染泌尿道感染 泌尿道感染是急性脑梗塞常见的内科并泌尿道感染是急性脑梗塞常见的内科并 发症。发症。死于中风的病人约有死于中风的病人约有4040患有此患有此 并发症。并发症。 在中风的早期阶段经常出现尿滁留，早在中风的早期阶段经常出现尿滁留，早 期的膀胱训练是必需的。期的膀胱训练是必需的。 尿液酸化可以减少感染的危险。感

26、染一尿液酸化可以减少感染的危险。感染一 经发现，应选择合适的抗菌素。预防性经发现，应选择合适的抗菌素。预防性 的应用抗菌素是不必的。的应用抗菌素是不必的。 肺及周围血管栓塞肺及周围血管栓塞 约约2525的中风病人死于肺栓塞，的中风病人死于肺栓塞，早期早期 活动及皮下应用肝素或低分子肝素可活动及皮下应用肝素或低分子肝素可 减少减少DVTDVT及肺栓的危险。及肺栓的危险。建议皮下应用建议皮下应用 低分子肝素。低分子肝素。 其它治疗 卒中单元治疗卒中单元治疗 预防性治疗预防性治疗 外科治疗外科治疗 个体化治疗 分期治疗 1w-1y 溶栓溶栓 脑保护脑保护 6h-1w 36h 抗血小板抗血小板 脑保护

27、脑保护 抗凝抗凝 康复康复 二级预防二级预防 康复康复 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 抗血小板抗血小板 他汀治疗他汀治疗 心源性栓塞心源性栓塞 小小/微血管病微血管病 抗凝抗凝 治疗心脏病变治疗心脏病变 抗血小板抗血小板 降压降压 分型治疗 控制危险因素、抗血小板 强化他汀、强化抗血小板强化他汀、强化抗血小板 扩容、升压扩容、升压 强化他汀、介入治疗强化他汀、介入治疗 根据类型区别处理根据类型区别处理 穿支闭塞 动脉动脉栓塞 低灌注 栓子清除障碍 混合型 分型治疗 动脉粥样硬化 谢 谢 敬 请 指 正 房颤患者卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF) AFI : 卒中史、高龄、高血压和卒中史

28、、高龄、高血压和 糖尿病糖尿病 SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性岁以上女性 + 1 1 1 1 2 危险因素危险因素 记分记分 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0123456 近期心衰史近期心衰史 CHF 高血压病史高血压病史 HP 75岁岁 AGE 糖尿病糖尿病 DM 脑卒中脑卒中/TIA Stroke CHADS2 1 华法令华法令 CHADS 2 计分计分 年卒中率年卒中率(%) Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 Framingham 卒中风险评估(FSP) 1 2 3 4

29、5 6 7 8 9 10 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 危险因素危险因素 值值 年年 累积风险累积风险 性别（性别（M/F) M 1 2.3% 年龄年龄(岁）岁） 64 2 4.9% 收缩压收缩压(mmHg) 186 3 7.6% 正在降压治疗正在降压治疗(Y=1 N=0) 0 4 11.2% 糖尿病糖尿病(Y=1 N=0) 0 5 15.1% 吸烟吸烟(Y=1 N=0) 1 6 16.6% 心血管疾病心血管疾病(Y=1 N=0) 0 7 23.5% 房颤房颤(Y=1 N=0) 0 8 28.9% 左室肥厚左室肥厚(Y=1 N=0) 1 9 33.1% 10年累积风险年累积风险 10 36.3% 累计卒中风险累计卒中风险 随访时间（年）随访时间（年） 个体卒中风险（个体卒中风险（10年后）年后） 0 身高身高 71.0 体重体重 190. 0 26.5 体重指数体重指数26.5（超重）（超重） 注：1磅=0.45392公斤； 1英尺=2.54厘米 DAgostino RB et al. Stroke. 1994;25:40-43