医科大学精品课件：颈部疾病五年制第八版.ppt

1、Neck Disease 颈部疾病颈部疾病 一、甲状腺的解剖和生理概要一、甲状腺的解剖和生理概要 （一）甲状腺形态、被膜、固定装置（一）甲状腺形态、被膜、固定装置 呈“呈“H”H”形，分左、右两侧叶和峡，形，分左、右两侧叶和峡， 约半数多有锥状叶；约半数多有锥状叶； 假被膜假被膜( (甲状腺外科被膜甲状腺外科被膜) ) 真被膜真被膜( (固有被膜固有被膜) ) 囊鞘间隙囊鞘间隙 -疏松结缔组织、血管疏松结缔组织、血管 -神经和甲状旁腺神经和甲状旁腺 甲状腺悬韧带甲状腺悬韧带固定于喉软骨和气管壁固定于喉软骨和气管壁 （二）动脉（二）动脉 1 1 甲状腺上动脉甲状腺上动脉 2 2 甲状腺下动脉（三

2、）甲状腺下动脉（三） 静脉静脉 1 1 甲状腺上静脉甲状腺上静脉 2 2 甲状腺中静脉甲状腺中静脉 3 3 甲状腺下静脉甲状腺下静脉 （三）神经（三）神经 1 1 喉返神经喉返神经 2 2 喉上神经喉上神经 （四）颈深部淋巴结（四）颈深部淋巴结 内分泌器官内分泌器官 1 1、合成、储存、分泌甲状腺素、合成、储存、分泌甲状腺素 (T(T3 3、T T4 4) ) 2 2、下丘脑、下丘脑 (TRH ) (TRH ) 垂体前叶垂体前叶(TSH)(TSH) T T3 3 、 、T T4 4 甲状腺素合成、分泌甲状腺素合成、分泌 3 3、T T3 3 、 、T T4 4的作用：的作用： (1)(1)增加

3、全身组织的氧消耗，产生热量；增加全身组织的氧消耗，产生热量； (2)(2)促进三大营养物质的分解；促进三大营养物质的分解； (3)(3)促进人体的生长发育促进人体的生长发育. . 甲状腺检查方法 病病 因因 1 摄入碘缺乏：地方性摄入碘缺乏：地方性 2 甲状腺激素需要量增加：生理性甲状腺激素需要量增加：生理性 3 甲状腺激素生物合成和分泌障碍甲状腺激素生物合成和分泌障碍 病因分类病因分类 1 地方性地方性endemicity 2 生理性生理性physiogenic 3 先天性先天性congenital 单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ） 病理生理病理生理 Patho

4、physiology 甲状腺增生甲状腺增生 结节形成结节形成自主功能形成（继发性甲亢）自主功能形成（继发性甲亢）癌变癌变 单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ） 临床表现临床表现 1 甲状腺肿大：弥漫性甲状腺肿大：弥漫性diffuse结节性结节性nodular 2 压迫症状：气道、食道、血管、神经压迫症状：气道、食道、血管、神经 3 继发甲亢：继发甲亢： Plummer病病 4 恶变：发生率恶变：发生率417% 诊断诊断 1 病史：高原山区、缺碘病史：高原山区、缺碘 2 甲状腺肿甲状腺肿 3 核素显像：大小不等功能不一的结核素显像：大小不等功能不一的结 节节 4 B超：

5、体积超：体积、结节（实质、囊性、结节（实质、囊性、 混合性）混合性） 5 X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压线：胸骨后甲状腺肿，气管受压 6 细针穿刺（细针穿刺（FNAC） 单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ） 预防预防 去除病因：加碘盐去除病因：加碘盐 单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ） 治疗原则治疗原则 1 生理性生理性：不须特殊治疗，海带、紫菜等：不须特殊治疗，海带、紫菜等 2 地方性地方性和散发性和散发性： 补碘：适于地方性补碘：适于地方性 TSH抑制治疗：抑制治疗：L-T4 手术治疗手术治疗 手术适应证手术适应证 1 巨大甲状腺肿影响

6、外观巨大甲状腺肿影响外观 及生活及生活 2 出现压迫症状：气管、出现压迫症状：气管、 食管、血管、神经食管、血管、神经 3 胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿 4 继发甲亢继发甲亢 5 可疑恶变可疑恶变 单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ） 手术方式手术方式 甲状腺次全切除甲状腺次全切除 甲状腺全切除甲状腺全切除 术后治疗术后治疗 甲状腺素：防止复发甲状腺素：防止复发 定义定义 由各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身由各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身 代谢亢进为主要特征的疾病总称。代谢亢进为主要特征的疾病总称。 甲亢（甲亢（hyperthyroidi

7、sm）的外科治疗）的外科治疗 病因分型病因分型 1 原发性甲亢：原发性甲亢：Graves病，突眼性甲状腺肿病，突眼性甲状腺肿 exophthalmic goiter、毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿 2 继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病病 3 高功能腺瘤高功能腺瘤hyperactive adenoma 甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗 临床表现临床表现 1 甲状腺肿甲状腺肿 2 高代谢症候群：烦躁易怒、高代谢症候群：烦躁易怒、 怕热多汗、食欲亢进消瘦、怕热多汗、食欲亢进消瘦、 心率心率、脉压、脉压 3 突眼突

8、眼protruding eyes 甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗 实验室检查实验室检查 1 BMR测定：脉率测定：脉率 脉压差脉压差111 正常正常10%， 2030%轻度，轻度， 3060%中中 度，度， 60%以上重度以上重度 2 摄摄131I 率测定：率测定：，2 h25%， 24 h50% 3 血清血清T3、T4测定：测定： 甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗 外科治疗指征外科治疗指征 1 继发甲亢或高功能腺瘤继发甲亢或高功能腺瘤 2 中度以上原发甲亢中度以上原发甲亢 3 压迫症状压迫症状 4 内科或内科或131I治疗

9、后复发治疗后复发 5 早、中期妊娠有上述表现早、中期妊娠有上述表现 者者 禁忌证禁忌证 1 青少年甲亢青少年甲亢 2 轻度甲亢轻度甲亢 3 老年人或严重器质老年人或严重器质 性疾患者性疾患者 甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗 术前准备术前准备 1 一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄 2 术前检查：术前检查： X线线 心脏检查心脏检查 喉镜检查喉镜检查 BMR测定测定 3 药物准备：降低药物准备：降低BMR 先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周周 单用碘剂单用碘剂23周控制甲亢，若无效加用硫脲类周控制甲亢

10、，若无效加用硫脲类 单用心得安，或联合碘剂单用心得安，或联合碘剂 甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗 硫脲类：抑制硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生合成，抑制自身抗体产生 缺点：使甲状腺充血缺点：使甲状腺充血 碘碘 剂：抑制蛋白水解酶剂：抑制蛋白水解酶抑制抑制T3、T4释放释放 减少甲状腺充血减少甲状腺充血 用法：复方碘化钾剂液用法：复方碘化钾剂液3滴滴Tid 16滴滴Tid 时间不能过长，时间不能过长，3周周 心得安：控制甲亢症状，心得安：控制甲亢症状，2060 mg Q6h 甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗 手术及

11、术后注意事项手术及术后注意事项 麻麻 醉：全麻醉：全麻 处理上血管：紧贴上极处理上血管：紧贴上极 处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎 保留腺体背面保留腺体背面 手手 术术 方方 式：双叶甲状腺次全切除术：切除式：双叶甲状腺次全切除术：切除8090，每叶留，每叶留 34g 一叶甲状腺全切一叶甲状腺全切+对侧次全切除对侧次全切除 甲状腺全切除：防止复发或恶变甲状腺全切除：防止复发或恶变 术术 后：继用碘剂后：继用碘剂10滴滴Tid一周一周 甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗 术后并发症术后并发症 1

12、、术后呼吸困难和窒息、术后呼吸困难和窒息asphyxia 原原 因：因： 血肿压迫血肿压迫 喉头水肿喉头水肿 气管塌陷气管塌陷 双侧喉返神经损伤双侧喉返神经损伤 临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血 处处 理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开 预预 防：术中完善止血，术后常规于床旁备气管切开包防：术中完善止血，术后常规于床旁备气管切开包 甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗 术后并发症术后并发症 2 、喉返神经损伤、喉返神经损伤Recurrent laryneal

13、nerve damage 0.5. 永久性永久性 和一过性和一过性 原原 因：因：切断、缝扎、钳夹、牵拉切断、缝扎、钳夹、牵拉 血肿压迫血肿压迫 疤痕牵拉疤痕牵拉 部部 位：入喉处，下位：入喉处，下A交叉处，下极处交叉处，下极处 临床表现：声嘶，呼吸困难临床表现：声嘶，呼吸困难 处处 理：无特殊，理：无特殊，6月后健侧代偿月后健侧代偿 预预 防：保留腺体背面，处理下防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露时，处理下极时，全长暴露 甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗 术后并发症术后并发症 3 、喉上神经、喉上神经superior laryngeal ne

14、rve损伤损伤 原原 因：处理上血管时未紧贴上极因：处理上血管时未紧贴上极 集束结扎集束结扎 临床表现：呛咳临床表现：呛咳bucking（内支损伤），音调低（内支损伤），音调低turn down（外支损伤）（外支损伤） 处处 理：无特殊理：无特殊 预预 防：紧贴上极，分别结扎防：紧贴上极，分别结扎 甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗 术后并发症术后并发症 4 、手足抽搐、手足抽搐tetania 永久性和一过性永久性和一过性 原原 因：误切因：误切 血供破坏血供破坏 临床表现：术后临床表现：术后13天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，天出现面唇手足麻木，严重者手足

15、抽搐，23周周 后代偿；血钙后代偿；血钙 处处 理：补钙，理：补钙，vit D3，双氢速固醇，异体移植，双氢速固醇，异体移植 预预 防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植 甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗 术后并发症术后并发症 5 、甲状腺危像、甲状腺危像 原原 因：术前准备不足，手术应激因：术前准备不足，手术应激 临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克 治治 疗：肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安疗：肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安

16、碘剂碘剂 皮质激素皮质激素cortical hormone 镇静剂镇静剂sedative 降温降温hypothermia 支持支持 洋地黄洋地黄 甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗 又又 名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎 病病 因因 病毒感染病毒感染 临床表现临床表现 1 、甲状腺肿、甲状腺肿 2 、疼痛、疼痛 3 、吞咽困难、吞咽困难 病病 程程 3个月，分个月，分4期：期： 1 、甲亢期、甲亢期 2 、甲状腺功能正常期、甲状腺功能正常期 3 、甲减期、甲减期 4 、甲状腺功能恢复期、甲状腺功能恢复期 亚急性甲状腺炎

17、亚急性甲状腺炎（thyroiditis） 诊诊 断断 1、 病前病前12周有上感史周有上感史 2、 病后病后1周内周内BMR、摄、摄131I 率率，呈分离现象，呈分离现象 3、 吞咽困难吞咽困难 治治 疗疗 1 、强的松治疗、强的松治疗12月月 2 、L-T4：替代治疗和抑制治疗：替代治疗和抑制治疗 亚急性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎（thyroiditis） 又又 名名 桥本（桥本（Hashimoto）甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常）甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常 见的原因见的原因 病病 因因 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 临床表现临床表现 1 、无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质、无痛性甲

18、状腺肿：早期弥漫性、对称性，质 硬，后期纤维化，形成结节硬，后期纤维化，形成结节 2 、甲减（早期甲亢，后期甲减）、甲减（早期甲亢，后期甲减） 3、压迫症状、压迫症状 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 诊诊 断断 1 无痛性甲状腺肿无痛性甲状腺肿 2 BMR 3 摄摄131I 率率 4 自身抗体：自身抗体：TMAb、TGAb、TPO 治治 疗疗 1 内科治疗：内科治疗：L-T4（抑制（抑制替代）替代） 2 手术：有压迫症状或可疑恶变手术：有压迫症状或可疑恶变 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 分滤泡状和乳头状，以前者为主分滤泡状和乳头状，以前者为主 1 、青年女性好发：

19、青年女性好发：40岁以下岁以下 2 、 单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快 3 、癌变率癌变率10% 4 、20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状为高功能腺瘤，可并发甲亢症状 5 、鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节 6 、手术治疗为主：手术治疗为主：腺叶腺叶切除或部分切除，术中快速切片切除或部分切除，术中快速切片 甲状腺腺瘤（甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma） 1 1、乳头状癌、乳头状癌: : 占占60% 60% 低度恶性低度恶性 淋巴结转淋巴结转移移早早 但预后好但预后好 2 2、滤泡状腺癌、滤泡状腺癌:

20、 :占占20% 20% 中度恶性中度恶性 血液转移血液转移(1/3) (1/3) 预后欠佳预后欠佳 3 3、未分化癌、未分化癌: : 占占15% 15% 高度恶性高度恶性 淋巴和血液转移淋巴和血液转移 预后很差预后很差( (平均存活平均存活3 3- -6 6个月个月) ) 4 4、髓样癌、髓样癌: : 占占7% 7% 中度恶性中度恶性 淋巴和血液转移淋巴和血液转移 预后欠佳预后欠佳 甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma） 甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma） 临 床 特 点 转 移 倾 向 分类 比例 好发年 龄 病灶 生长速 度 淋巴 血行 治疗后 10

21、 年 生存率 乳头状癌 成人 60%， 儿童全部 3045 双侧 + 少见 80%-90% 滤泡状癌 20% 50 缓 慢 + + 45%-80% 髓样癌 7% 3540 双侧 较缓 慢 + + 80%：散发 7692%： 家族 未分化癌 15% 70 迅速 + + 0 临床表现：临床表现： 1、 肿块，硬，不光滑肿块，硬，不光滑 2 、压迫症状：气管、食道、神经、血管、压迫症状：气管、食道、神经、血管 3、 颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大 4 、髓样癌：腹泻，颜面潮红、髓样癌：腹泻，颜面潮红 诊诊 断：断： 临床表现、临床表现、 FNAC、降钙素、降钙素 鉴别诊断：鉴别诊断： 桥本甲状腺肿：弥漫性

22、，硬，可触及锥体叶桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶 甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma） 临床分期临床分期 分期 44岁 45岁 M0 T1N0M0 M1 T23N0M0 T4N0M0，N1M0 M1 甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma） 治治 疗疗 分化型甲癌：分化型甲癌： 1 、手术治疗（甲状腺切除范围）、手术治疗（甲状腺切除范围） 低危组，行低危组，行患侧腺叶切除患侧腺叶切除+峡部切除峡部切除 高危组，行高危组，行患侧腺叶切除患侧腺叶切除+对侧次全切除对侧次全切除 腺叶切除腺叶切除+峡部切除：峡部切除：T1.0 cm，且局限于一叶，且局限于一

23、叶 近全或全切除：近全或全切除： T4 cm、颈部放射史、双侧癌病灶、外侵、两侧、颈部放射史、双侧癌病灶、外侵、两侧 淋巴结肿大、远处转移、不良病理类型（高细胞型等）淋巴结肿大、远处转移、不良病理类型（高细胞型等） 甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma） 分化型甲癌分化型甲癌 1 、手术治疗（手术治疗（淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋巴结清淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋巴结清 扫扫 未发现淋巴结肿大：不作清扫未发现淋巴结肿大：不作清扫 淋巴结肿大，快速切片证实为转移：淋巴结肿大，快速切片证实为转移： 低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈

24、淋巴结清扫 高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫 甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma） 分化型甲癌分化型甲癌 2 、术后、术后TSH抑制治疗：抑制治疗：L-T4 3 、 131I 治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、 远处转移、晚期或不能耐受手术者远处转移、晚期或不能耐受手术者 （ 若摄若摄131I 率低，可先用率低，可先用rhTSH上调摄上调摄131I 率）率） 4 、外放射治疗：局部残留者、外放射治疗：局部残留者 甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma） 髓样癌髓

25、样癌 1 、甲状腺切除范围、甲状腺切除范围 散发性：散发性： 全切除，或腺叶切除对侧近全切除（理论依据：全切除，或腺叶切除对侧近全切除（理论依据：530双侧性）双侧性） 家族性：全切除（双侧性）家族性：全切除（双侧性） 2 、淋巴结清扫、淋巴结清扫 散发性：散发性： 发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫 （5060淋巴结阳性）淋巴结阳性） 家族性：双侧清扫（易双侧转移）家族性：双侧清扫（易双侧转移） 3 、局部残留：、局部残留：131I治疗（治疗（Ca细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围细胞不摄碘，但局部残留甲状腺

26、组织摄碘，对周围 肿瘤组织间接杀伤作用）肿瘤组织间接杀伤作用） 4 、化疗、放疗、化疗、放疗、TSH抑制治疗无效抑制治疗无效 未分化癌未分化癌 1 、外放疗化疗、外放疗化疗TSH抑制治疗抑制治疗 2 、不手术，、不手术，131I 无效无效 甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma） 1 病病 史史 儿童甲状腺结节儿童甲状腺结节50恶性恶性 年轻男性单个结节年轻男性单个结节 短期内生长迅速短期内生长迅速 儿童期曾接受头颈部放疗者儿童期曾接受头颈部放疗者 家族性家族性 有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者 甲状腺结节甲状腺结节Thyroid nodul

27、e 2 体体 检：检：单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平 同侧颈淋巴结肿大同侧颈淋巴结肿大 3 核素扫描：核素扫描：冷结节提示冷结节提示 4 B 超：超：判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差 5 FNAC ：很有效，为治疗提供依据很有效，为治疗提供依据 甲状腺结节甲状腺结节Thyroid nodule 6 处处 理理 甲状腺结节甲状腺结节Thyroid nodule 无变化 手术 结节 继续治疗 结节增大 手术 结节或无变化 TSH抑制治疗再3月 手术 TSH抑制治疗3月 T3、T4 手术 T3、T4正常或

28、FNAC 良性 恶性 三高一低：高血钙、高尿钙、高三高一低：高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷和低血磷 腺瘤腺瘤80，增生，增生12，癌，癌12 肾型、骨型、混合型肾型、骨型、混合型 定位诊断：定位诊断：99mTcMIBI扫描扫描 手术：腺瘤切除，手术：腺瘤切除，31/2切除切除 术后补钙术后补钙 原发性甲状旁腺功能亢进原发性甲状旁腺功能亢进 Primary hyperparathyroidism 1 临床表现 颈淋巴结无痛性肿大，质硬、活动 寒性脓肿 2 诊断 TB接触史，伴颈淋巴结无痛性肿大 寒性脓肿 如无上述表现，诊断困难，须活检 3 治疗 全身治疗 局部治疗：手术切除，穿刺抽吸，清创引流 颈淋巴结结核颈淋巴结结核 lymphoid tuberculosis 颈前正中区：甲状腺、甲状舌管囊肿 颈侧区：胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管囊肿、 颈动脉体瘤 甲状舌管囊肿 thyroglossal cys：颈中线，舌骨下方， 球型肿块，随吞咽、伸舌上下运动 颈部肿块颈部肿块mass of neck （1）肿瘤：原发性、转移性（2）炎症（3）先天性畸形）