医科大学精品课件：脊柱四肢检查1-1.ppt

1、 脊柱四肢脊柱四肢检查检查 叶钦勇叶钦勇 福建医科大学附属协和医院福建医科大学附属协和医院 第一节第一节 脊柱检查脊柱检查 脊柱检查可采用立位、坐位或卧位，一般取 站位和坐位检查。检查时应肌肉放松，上肢 自然下垂，若俯卧检查则头部不放枕头，注 意防止因姿势不当造成的误差。 （一）、望诊（一）、望诊 1、完全暴露检查部位 注意脊柱的生理曲 线是否改变； 脊柱有无畸形； 皮肤颜色； 汗毛； 局部软组织肿胀情 况。 2、脊柱正常外观及异常表现 正常脊柱脊柱自上而下应成 一条直线，有四个生理弯曲 即颈椎前凸、胸推后凸、腰 推前凸和骶尾椎后凸，无侧 弯，两侧对称，无畸形、窦 道、色素沉着、肿胀。从后 背

2、正面观， 常见异常表现 若： 脊柱前凸畸形多由于姿势不良 或小儿麻痹症。 脊柱后凸畸形，表现为成角如 驼峰状，多见于佝偻病和脊柱 结核；后凸畸形为圆弧状、姿 势强直，多见于类风湿性脊柱 炎；老年人后凸畸形多在胸椎 段。 脊柱侧突畸形大多由于姿势不 良、下肢不等长、肩部畸形、 腰椎间盘纤维环破裂症，麻痹 症及慢性胸腔或胸廓病变；姿姿 势不良引起的侧突畸形，可在势不良引起的侧突畸形，可在 平卧及弯腰时消失。平卧及弯腰时消失。 常见的病因常见的病因： 佝偻病（轻度）佝偻病（轻度） 坐位时脊柱均匀坐位时脊柱均匀 向后弯曲，仰卧向后弯曲，仰卧 位时弯曲可消失。位时弯曲可消失。 属功能性改变。属功能性改变

3、。 小儿多见。小儿多见。 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 脊柱强直固定，多在胸段，脊柱强直固定，多在胸段， 成弧形（弓形）后凸，仰卧成弧形（弓形）后凸，仰卧 时后凸不消失。时后凸不消失。 脊柱前屈、后伸、侧弯和转脊柱前屈、后伸、侧弯和转 动受限，胸廓活动度减低。动受限，胸廓活动度减低。 枕墙试验，枕墙枕墙试验，枕墙00。 属器质性脊柱畸形。属器质性脊柱畸形。 多见于青少年男性。多见于青少年男性。 脊椎退行性变脊椎退行性变 脊柱后凸多发生在胸脊柱后凸多发生在胸 椎上段，呈弧（弓）椎上段，呈弧（弓） 形。躯干多稍向倾，形。躯干多稍向倾， 头前伸，肩前移。头前伸，肩前移。 骨质退行性变，椎间骨质退行性变，

4、椎间 盘退行变形成驼背。盘退行变形成驼背。 多发在多发在老年人。老年人。 脊柱前凸示意图脊柱前凸示意图-1 双髋先天性脱位双髋先天性脱位， 臀部后凸，腰椎代臀部后凸，腰椎代 偿性前凸。偿性前凸。 脊柱前凸示意图脊柱前凸示意图-2 左髋关节后脱位左髋关节后脱位， 腰椎代偿性前凸。腰椎代偿性前凸。 头部固定向一侧偏斜称为斜颈， 常见于先天性颈肌挛缩、颈肌外 伤、疤痕挛缩； 如头部不能抬起，见于严重衰 竭的病人、重症肌无力、脊髓前 角细胞炎、进行性肌萎缩； 颈部活动受限伴有疼痛，常见 于软组织炎症、颈肌扭伤、颈椎 骨质增生、颈椎结核和肿瘤； 颈部强直是脑膜刺激征的表现 之一，见于各种脑膜炎、蛛网膜

5、下腔出血等。 背腰部不同形状的咖啡色斑点，反映了神经 纤维瘤或纤维异样增殖综合征的存在； 腰骶部汗毛过长、皮肤色浓，多有先天性 骶椎裂； 腰部中线软组织肿胀，多为硬脊膜膨出； （二）、触诊（二）、触诊 取站位或卧位。主要检查脊 柱的形状、位置和脊柱周围软组 织的性状。 棘突有无偏歪 有无脊柱侧弯、凹陷、后凸畸形； 脊柱周围软组织有无隆起、紧张、 松弛、肿块， 局部皮肤的温度、湿度、硬度、 弹性有无改变； 有无垂直于脊柱的条索状反应物 和平行于脊柱的条索状反应物等 最重要的是沿棘突、棘 间、椎旁寻找压痛点。 检查脊柱部压痛点，要 分别浅、深压痛和间接 压痛。 浅压痛表示浅部病变， 如棘上、棘间韧

6、带等浅 层组织。深压痛和间接 压痛表示深部病变，如 椎体、关节和椎间盘等 组织。 触诊 压痛点位置压痛点位置 诊断意义诊断意义 棘突上压痛棘突上压痛 棘上韧带损伤、棘突滑囊炎，棘上韧带损伤、棘突滑囊炎， 棘突骨折棘突骨折 棘突间压痛棘突间压痛 棘间韧带损伤棘间韧带损伤 脊肋角压痛：脊肋角压痛： 肾脏疾病，第一腰椎横突骨肾脏疾病，第一腰椎横突骨 折折 两侧骶棘肌有局限性压痛伴有肌张两侧骶棘肌有局限性压痛伴有肌张 力增高力增高 腰肌劳损腰肌劳损 在第三腰椎横突的外端压痛，伴条在第三腰椎横突的外端压痛，伴条 束感束感 第三腰椎横突综合征第三腰椎横突综合征 棘突旁压痛伴患肢放射痛棘突旁压痛伴患肢放射痛

7、 椎管内疾病，如椎间盘突出椎管内疾病，如椎间盘突出 症、肿瘤等病症、肿瘤等病 腰腰5 5 骶骶1 1 棘突间压痛棘突间压痛 腰骶关节劳损腰骶关节劳损 骶骼关节压痛骶骼关节压痛 骶髂关节炎。若女性产后多骶髂关节炎。若女性产后多 见于致密性骼骨炎见于致密性骼骨炎 （三）、叩诊（三）、叩诊 1、局部叩诊 局部叩击能引起疼痛者，常提示 病变所在部位。如棘突出现叩击痛时，则相应 部位有骨折或炎症。叩击痛也可判断病变的深 浅，浅层软组织损伤压痛明显，而叩击痛不一 定明显；反之深部骨关节病变压痛不明显而叩 击痛较明显。 2、纵向叩击痛 远端伤处沿纵向叩击能诱发出 伤处疼痛者，表示该处有病变。叩击患者头顶 部

8、，颈部出现疼痛或上肢放射痛，见于颈椎病 或颈椎损伤； 颈椎活动度 腰椎活动度 常用特殊检查 颈椎特殊试验颈椎特殊试验 压顶试验（椎间孔挤压试验）压顶试验（椎间孔挤压试验） 患者正位，医者用双手重叠患者正位，医者用双手重叠 按压患者头顶，并控制颈椎在按压患者头顶，并控制颈椎在 不同角度下进行按压，如引起不同角度下进行按压，如引起 项痛和放射痛者为阳性，说明项痛和放射痛者为阳性，说明 颈神经根受压颈神经根受压。 叩顶试验叩顶试验 正坐时，用拳隔手掌正坐时，用拳隔手掌 叩击患者头部，如引起叩击患者头部，如引起 颈痛并有上肢串痛和麻颈痛并有上肢串痛和麻 木感；或引起患侧腰腿木感；或引起患侧腰腿 痛，均

9、属阳性，痛，均属阳性，提示颈 或腰神经根受压。 前屈旋颈试验前屈旋颈试验（Fenz氏征氏征） 嘱被检查者头颈部前屈嘱被检查者头颈部前屈，并左右旋转并左右旋转。 如果颈椎处感觉疼痛如果颈椎处感觉疼痛，属阳性属阳性。 多提示颈椎小关节的退行性变多提示颈椎小关节的退行性变。 颈引伸试验（颈椎间孔分离试验）颈引伸试验（颈椎间孔分离试验） 患者正坐位，医者双手分别托住患者下 颌和枕部，逐步向上牵拉，如患者能感到 颈部和上肢麻木疼痛减轻或消失即为阳性， 提示颈神经根受压。 臂臂 丛丛 神神 经经 牵牵 拉拉 试试 验验 患者颈部前屈，医者以一 手抵住患侧头部，一手握 患肢腕部，反方向牵拉， 患肢有疼痛或麻

10、木感为阳 性，提示臂丛神经受压。 屈颈试验屈颈试验 患者仰卧，主动或被动屈颈12分钟，引起腰 腿痛为阳性，提示腰部神经根受压。该试验阳 性也可见于椎管内肿瘤 挺腹试验挺腹试验 患者仰卧，将腹部挺起，腰部及骨盆离开床面，同 时咳嗽一声，如引起腰腿痛为阳性，提示腰部神经 根受压。（该试验也可站立进行，即患者直立于地 上，两手卡腰，躯干前弓挺腹，作咳嗽或憋气鼓腹 动作，出现放射痛者为阳性 ） 腰骶椎的特殊试验腰骶椎的特殊试验 双膝双髋屈曲试验双膝双髋屈曲试验 患者仰卧，医者将患者屈 曲的两下肢同时压向腹部， 如活动受限、疼痛，提示 腰骶或髋关节病变。将一 侧屈曲的下肢压向对侧腹 部引起骶髂关节疼痛，

11、说 明有骶髂韧带损伤或关节 病变。 骨盆分离或挤压试验骨盆分离或挤压试验 患者仰卧，医者用两手分 别压在两侧骼骨翼上，并 用力向外按（分离）或向 内挤压。有疼痛者为阳性。 提示骶髂关节病变，或骨 盆骨折等。 “4”字试验字试验 患者仰卧，健侧下肢伸直，患肢屈曲外旋， 使足置于健侧膝上方，医者一手压住患侧的 膝上方，另一手压住健侧骼前上棘，使患侧 骶髂关节扭转，产生疼痛为阳性。如无髋关 节病变即为骶髂关节有病变。 直腿抬高试验和足背屈（直腿抬高加强）试验直腿抬高试验和足背屈（直腿抬高加强）试验 患者仰卧，两腿伸直，在保持膝关节伸直的情况下， 分别做直腿抬高动作。测量抬高时无痛的范围（抬 高肢体与

12、床面的夹角）。有神经根受压时，可出现 直腿抬高明显受限，一般多在60度以下，即出现受 压神经根分布区的疼痛，为直腿抬高试验阳性。然 后将下肢降低510度至疼痛消失，并突然将足背屈， 坐骨神经痛再现为阳性。后者较前者对腰椎间盘纤 维环破裂症的诊断更有临床价值。因为髂胫束及腘 绳肌紧张时直腿抬高试验亦可出现阳性。而足背屈 试验阳性是单纯坐骨神经受牵拉紧张的表现。 疼痛向小腿外侧、踝部、足背、足跟直至足趾 部位的放射性疼痛或麻木，才是比较典型的阳性。 仅出现大腿后外侧的放射痛则视为可疑。直腿抬高 试验虽有重要的诊断价值，但不是绝对的，阴性结 果不能排除椎间盘突出的存在，阳性结果也不全是 椎间盘突出所

13、引起， 骶髂关节炎、腰部及臀部肌肉劳损、炎症等都 可以引出假阳性结果，应注意结合其他检查结果加 以鉴别 特殊情况 由于神经根穿出椎间孔的走行角度和突出椎间盘 压迫神经根的节段和方向不同，直腿抬高试验阳性直腿抬高试验阳性 仅能反应腰仅能反应腰4骶骶3神经根受到挤压，腰神经根受到挤压，腰3以上神经以上神经 根受压者，直腿抬高试验常为阴性根受压者，直腿抬高试验常为阴性。 肩上型椎间盘突出者，直腿抬高可使马尾神经下 降，减轻神经根受压程度，出现阴性结果。 抬高健腿有时可引起患侧小腿放射痛，常见于腋下 型腰椎间盘突出。其机制是抬高健腿时常牵拉坐骨 神经，牵拉引起马尾神经下降，硬膜囊移向健侧， 突出的椎间

14、盘对神经根的压力增加，使其张力增高 所致 股神经牵拉试验股神经牵拉试验 患者取俯卧位，双腿伸直。检查者将患侧小 腿上抬，使髋关节处于过伸位时，股神经某节 段神经根即被突出的椎间盘压迫而张力增高， 出现大腿前方疼痛。该试验阳性，反映腰2-3和 腰3-4椎间盘突出时，腰3、4神经根受压。而腰 4-5和腰5一骶1椎间盘突出压迫腰5和骶1神经 根时，该试验则为阴性。 床边试验床边试验 患者仰卧，患侧臀部患者仰卧，患侧臀部 靠床边，健侧下肢屈膝靠床边，健侧下肢屈膝 屈髋，以固定骨盆。医屈髋，以固定骨盆。医 者将其患肢移至床外，者将其患肢移至床外， 并使之尽量后伸，使骶并使之尽量后伸，使骶 髂关节牵张和移

15、动。髂关节牵张和移动。若若 骶髂关节疼痛，则提示骶髂关节疼痛，则提示 有病变。有病变。 鞠躬试验（鞠躬试验（Neri） 让患者站立做鞠躬动作，如患肢立刻又让患者站立做鞠躬动作，如患肢立刻又 放射性疼痛并屈曲，此试验为阳性。放射性疼痛并屈曲，此试验为阳性。可见于可见于 坐骨神经痛、腰椎间盘突出症和腰椎滑脱等。坐骨神经痛、腰椎间盘突出症和腰椎滑脱等。 肩 部 首先要排除因内脏疾病 而引起的疼痛，如左肩 疼痛要排除心脏疾病； 右肩疼痛要排除肝胆疾 病。另外有些肩痛是由 于颈椎病而引起的，称 之为“颈肩综合征”。 第二节第二节 四肢与关节四肢与关节 一、望诊 肩部的望诊必须两侧对比检查，检查时，患者正

16、坐位， 两肩都要裸出。 （一）、肩关节正面 （1）对比两肩是否等高（2）外观其皮肤颜色情况 （3）肩部有无畸形肿胀（4）窦道、肿块及静脉怒张 （5）对比两侧三角肌的发育（6）锁骨上、下窝的深浅是 否对称 （7）肌肉有否萎缩； （二）、肩关节背面 （1）对比两肩胛骨高低是否一致（2）肩胛骨内缘与脊椎 距离是否相等（3）肩胛冈的上下肌肉有无萎缩 （三）、肩部正常外观及异常表现 正常的肩峰部呈半圆形 而外观丰满，两侧对称。肩 部前面最突出的是锁骨，其 内侧端在胸骨柄处向前隆起， 向外侧延伸到肩峰，锁骨就 在皮下，容易看到其隆起的 轮廓呈“一”型。肩部后面 突出的骨性标志是肩胛骨， 它是一块三角形骨板

17、，紧靠 在胸壁上，双对称，表面平 整。 异常情况示例 若（1）肩胛骨高耸，多为先天性肩 胛骨高耸症； （2）肩胛骨内缘向后突起，尤在用 手抵墙时更为明显，则为前锯肌瘫 痪，又称翼状肩； （3）对于急性损伤患者，如果在肩 后部有明显肿胀，则提示可能有肩 关节脱位或肩胛骨骨折 （4）三角肌膨隆消失成“方肩”， 多提示肩关节脱位 （5）对比两肩，看锁骨外端是否高 突，患肩是否向下、前、内移位， 前者说明肩锁关节脱位或锁骨外端 骨折，后者则为胸锁关节脱位或锁 骨骨折。 触诊 肩部触诊，首先要 了解肩部的正常解剖 结构、活动幅度及其 骨性标志。肩峰在肩 外侧最高点骨性突出 处；其下方的骨性高 突处为肱骨

18、大结节； 肩峰前方为锁骨外端； 锁骨外、中交界处的 下方一横指、肱骨头 内上方为喙突。 触诊 （1）拇指详细地按压检 查，寻找压痛点 （2）关节结构是否正常 （3）活动时有无异常状 态及摩擦音等，并应注 意排除骨折 （4）对肩部压痛点，须 和肩关节功能检查结合， 来判断病变的部位。 附录三：PowerPoint制作工具及范本29 触诊有无压触诊有无压 痛点痛点 喙突喙突 肩峰肩峰 喙肱韧带喙肱韧带 肱骨大结节肱骨大结节 肩锁关节肩锁关节 肱二头肌肱二头肌 长头腱长头腱 常见压痛点临床意义 肱二头肌长头腱鞘炎， 压痛点在结节间沟； 冈上肌腱损伤，压痛点 局限于大结节的尖顶部； 肩峰下滑囊炎，压痛

19、点 局限在肩峰部。 除压痛外应检查肩关节 有无异常活动，如肩锁 关节脱位时，当按压锁 骨外端，可有弹性活动。 肱二头肌长头腱滑脱， 可在结节间沟触及肌腱 的弹跳。 肩部活动度检查 前屈：7090 后伸：40 外展：8090 内收：2040 内旋：7090 外旋：4050 上举：160180 （是前屈、外展和肩 胛骨旋转的复合动 作） 肩部特殊检查肩部特殊检查 搭肩试验（杜加试验）搭肩试验（杜加试验） 正常人手搭于对侧肩部时，肘关节可以紧靠胸壁，而正常人手搭于对侧肩部时，肘关节可以紧靠胸壁，而 杜加试验阳性时，可见到当手搭于对侧肩部时，肘关杜加试验阳性时，可见到当手搭于对侧肩部时，肘关 节不能靠

20、紧胸壁，节不能靠紧胸壁，提示有肩关节脱位的可能提示有肩关节脱位的可能。 骨性三角检查骨性三角检查 肩峰、喙突和大结节三点肩峰、喙突和大结节三点组成三角形。组成三角形。 脱位时，因大结节位置变动，故所成三脱位时，因大结节位置变动，故所成三 角形与对侧不同。角形与对侧不同。 肱二头肌长头腱试验肱二头肌长头腱试验 肩关节内旋试验：让患者主动作肩极肩关节内旋试验：让患者主动作肩极 度内旋活动，即在屈肘位，前臂置于背后，度内旋活动，即在屈肘位，前臂置于背后， 引起肩痛者为阳性，说明引起肩痛者为阳性，说明肱二头肌长头腱肱二头肌长头腱 鞘炎鞘炎。 抗阻力试验：患者肘关节用力屈曲；抗阻力试验：患者肘关节用力屈

21、曲； 医生手握患者腕部，对抗用力，使患者肘医生手握患者腕部，对抗用力，使患者肘 关节伸直，若患者疼痛加剧，为关节伸直，若患者疼痛加剧，为抗阻力试抗阻力试 验阳性、说明肱二头肌长头腱鞘炎。验阳性、说明肱二头肌长头腱鞘炎。 肩关节外展试验此试验对于肩部疾病能作大致的鉴别。肩关节外展试验此试验对于肩部疾病能作大致的鉴别。 肩关节功能丧失，并伴有剧痛时，可能为肩关节功能丧失，并伴有剧痛时，可能为肩关节脱位或肩关节脱位或 骨折。骨折。 肩关节炎肩关节炎时从外展到上举过程皆有疼痛。时从外展到上举过程皆有疼痛。 外展开始时不痛，越近水平位时肩越痛，可能为外展开始时不痛，越近水平位时肩越痛，可能为肩关节肩关节

22、 粘连。粘连。 外展过程中疼痛，上举时反而不痛，可能为外展过程中疼痛，上举时反而不痛，可能为三角肌下滑三角肌下滑 囊炎。囊炎。 从外展至上举从外展至上举60120范围内有疼痛，超越此范围时范围内有疼痛，超越此范围时 反而不痛，可能为反而不痛，可能为冈上肌肌腱炎冈上肌肌腱炎。 外展动作小心翼翼，并有突然疼痛者，可能为外展动作小心翼翼，并有突然疼痛者，可能为锁骨骨折锁骨骨折。 肘部 一、望诊一、望诊 肘部望诊需两肘裸出、两侧对比。正常肘关节伸直 位时，有57的携带角。 1.检查观察肘关节的轮廓有无肿胀和变形。 2.观察提携角 3.肘关节的形态如有改变，应注意有否骨折和脱位。 提携角一般女性比男性要

23、稍大。若大于此角度称之 为肘外翻；若小于此角度称之为肘内翻。肽骨髁间 骨折、肘关节脱位、桡骨小头脱位等未经整复时， 均可见到肘部轮廓的改变。 异常体征 轻度肿胀时，仅见鹰嘴侧窝鼓起，严重肿胀时， 整个肘部粗大，甚至肘横纹消失；棱形肿胀，多 属慢性关节炎症；一侧肿胀常因肢骨内上髁或外 上髁骨折所致。神经麻痹时，可引起广泛的肌萎 缩； 正常肘关节伸直位时，有57的携带角。携带 角增大为肘外翻，减小或前臂尺偏则为肘内翻； 肘关节脱位或踝上骨折时，患肢常处半屈时位； 肱骨踝上伸直型骨折或肘关节后方脱位时，鹰嘴 后突明显； 小儿桡骨小头半脱位者，以前臂旋前畸形多见。 二、触诊 1. 肱骨外上髁有前臂伸肌

24、群附着，外上髁炎肘 （网球肘），该处压痛明显； 2. 肱骨内上髁有前臂屈肌群附着，也可因炎症 而有明显压痛； 3. 鹰嘴部可因骨折或滑囊炎等而有压痛或肥厚 感； 4. 桡骨头可于肘后桡侧窝处触及，同时旋转前 臂，可触到桡骨头转动的感觉，骨折时此窝 鼓起并有压痛； 二、触诊 5. 尺骨喙突在时前不易摸到，需要以拇指 在肘前深压，骨折时该处可有压痛； 6. 尺神经位于肘后尺侧，如尺神经有病变， 局部可有肥厚感，并有压痛和串麻等现 象。 7. 肱骨外上髁。内上髁、桡骨小头和鹰嘴 骨折时，除局部肿胀和压痛外，可触到 骨擦感和异常活动。 三、活动度检查 屈曲：135150 过度伸直：10 旋前：8090

25、 旋后：8090 肘部特殊检查 网球肘试验网球肘试验 前臂稍弯曲，手半握拳，腕关节尽量屈曲，然后将前臂完 全旋前，再将肘伸直。如在肘伸直时，肱挠关节的外 侧发生疼痛，即为阳性。 前臂屈、伸肌紧张（抗阻力）试验前臂屈、伸肌紧张（抗阻力）试验 患者握拳、屈腕，检查者以手按压患者手背，患者抗 阻力伸腕，如肘外侧疼痛则为阳性，提示肱骨外上髁 有炎性病灶。 患者伸手指和背伸腕关节，检查者以手按压患者手 掌，患者抗阻力屈腕，肘内侧痛为阳性，提示肱骨内 上髁的病变。 。 肘三角（肘三角（HuterHuter三角）三角） ： 肱骨内、外上髁和尺骨肱骨内、外上髁和尺骨 鹰嘴鹰嘴三者关系，在伸肘 位呈一直线，在屈

26、肘位 构成一等腰三角形。称 为肘三角。时后脱位时， 肘三角即失去正常关系。 腕部 （1）腕关节 伸；3060掌屈： 5060桡侧倾斜： 2530尺侧倾斜： 3040 （2） 掌指关节：伸为0， 屈可达90 近节指间关节：伸为0，屈 可达90。 远节指间关节： 伸为0，屈可达6090。 （3）拇指 外展：可达40屈曲： 掌拇关节可达20 50，指间关节可达 90 对掌：不易量出度数， 注意拇指横越手掌之程 度 内收：伸直位可与食指 桡侧并贴 （一）望诊 对比检查两腕关节与两手，观察 有无畸形、肿胀和异常动作等。 常见畸形： 桡骨远端骨折引起的银叉样畸 形； 正中神经损伤所致大鱼际肌萎 缩，呈猿手

27、畸形； 桡神经损伤所致腕下垂； 尺神经损伤所致小鱼际肌和骨 间肌萎缩，呈爪形手； 并指、多指、钮扣畸形、鹅颈 畸形等。 腕垂症：腕垂症： 桡神经损伤所致桡神经损伤所致。 猿掌：猿掌： 正中神经损伤。正中神经损伤。 爪形手：爪形手： 手背及手掌的骨手背及手掌的骨 间肌及大小鱼际间肌及大小鱼际 明显萎缩明显萎缩，手指手指 关节呈鸟爪样关节呈鸟爪样。 见于尺神经损伤见于尺神经损伤、 进行性肌萎缩进行性肌萎缩、 脊髓空洞症及麻脊髓空洞症及麻 风等风等。 爪手图示爪手图示 餐叉样畸形餐叉样畸形 CollesColles骨折骨折 指在桡骨下指在桡骨下 端端2 23cm3cm以以 内的骨折，内的骨折， 骨折

28、远端向骨折远端向 背及桡侧移背及桡侧移 位者，呈餐位者，呈餐 叉样畸形。叉样畸形。 杵状指基底角变化示意图杵状指基底角变化示意图 左图：正常人手指基底角小于左图：正常人手指基底角小于180180。 右图：杵状指的拇指基底角增大，达到右图：杵状指的拇指基底角增大，达到 180180以上。以上。 匙状指匙状指 又称反甲，又称反甲， 指甲变薄，表指甲变薄，表 面粗糙有条纹，面粗糙有条纹， 中部凹陷，边中部凹陷，边 缘翘起如汤匙缘翘起如汤匙 状。状。 反甲示意图反甲示意图 常见异常体征 腕关节肿胀以背侧指伸总肌腱两侧明显。“鼻烟 窝”消失常提示有腕舟状骨骨状。 两侧腕关节肿胀伴多发性、对称性近节指间关

29、节 棱形肿胀多为类风湿性关节炎。 指骨棱形肿胀常见于指骨结核或内生软骨瘤。 手指末节呈鼓褪样肿胀，则提示为肺性骨关节病 变，也称槌状指。 腕背或掌指关节的掌侧面有局限性肿块，与皮肤 无粘连，但附着于深部组织，有囊性感，多为健鞘 囊肿。 手指震颤，多见于甲状腺机能亢进、震颤性麻 痹、慢性酒精中毒等。双手呈搓泥丸的颤动，在 运动时减轻，静止时加重，多为帕金森综合征。 （二）触诊 自尺桡骨远端向指骨方向依次检查腕及手部压 痛的部位和程度，是否伴有肿胀、放射痛、异常 感觉等。手掌部位应包括大小鱼际肌及屈肌肌腱 部位有无压痛。局部肿块的性质，是否随肌腱活 动等。在屈伸手指过程中，如有弹响，多为弹响 指或

30、称为指屈肌腱狭窄性腱鞘炎。当前臂旋转时， 下桡尺关节发生弹响，多为三角纤维软骨盘损伤。 腕部特殊检查 握拳试验握拳试验 患手握拳（拇指在里、四指在外），患手握拳（拇指在里、四指在外）， 腕关节尺偏，桡骨茎突处疼痛为阳性，腕关节尺偏，桡骨茎突处疼痛为阳性， 提示提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。 屈腕试验屈腕试验 将患者腕关节极度屈曲，即引起手指麻痛，将患者腕关节极度屈曲，即引起手指麻痛， 为腕管综合征的体征。为腕管综合征的体征。 桡侧伸腕肌腱摩擦试验桡侧伸腕肌腱摩擦试验 医生握住患肢前臂远端，手掌放在前臂挠侧医生握住患肢前臂远端，手掌放在前臂挠侧 背部，嘱患者主动做腕屈曲活动或握拳

31、及放背部，嘱患者主动做腕屈曲活动或握拳及放 松的连续运动。如医生掌下有明显摩擦声则松的连续运动。如医生掌下有明显摩擦声则 为阳性。见于桡侧伸腕肌腱周围炎。为阳性。见于桡侧伸腕肌腱周围炎。 霍夫曼征霍夫曼征 医生以一手握住患者手腕，医生以一手握住患者手腕， 另一手以食、中二指夹住患另一手以食、中二指夹住患 者中指，使腕关节轻度背伸，者中指，使腕关节轻度背伸， 其余各指处于自然放松屈曲其余各指处于自然放松屈曲 状态，而后医生用拇指去弹状态，而后医生用拇指去弹 刮患者的中指指甲，此时若刮患者的中指指甲，此时若 引出其他各指有屈曲动作，引出其他各指有屈曲动作， 则为阳性，多提示有锥体束则为阳性，多提示

32、有锥体束 损害。损害。 髋关节（一）望诊 站立位有无髋关节畸形、臀 部肌肉萎缩、腰前凸代偿性 增加、大腿皮肤皱折加深， 下肢有无内收、外展或内外 旋转畸形和下肢短缩或增长 的改变； 两侧髂嵴和两侧臀皱襞是否 在同一水平线上。行走时患 肢能否持重，步态是否均匀、 稳定，并描述步态的特点。 短肢跛行：短肢跛行： 以足尖落地或健侧下以足尖落地或健侧下 肢屈膝跳跃状行走，肢屈膝跳跃状行走， 一侧下肢短一侧下肢短3cm3cm以上以上 则可出现跛行。则可出现跛行。 见于见于小儿麻痹症后小儿麻痹症后 遗症遗症。 鸭步鸭步 走路时两腿分开的距离走路时两腿分开的距离 宽，左右摇摆，如鸭宽，左右摇摆，如鸭 子行走

33、。子行走。 见于见于先天性双侧髋关节先天性双侧髋关节 脱位脱位，髋内翻和小儿髋内翻和小儿 麻痹症所致的双侧臀麻痹症所致的双侧臀 中、小肌麻痹中、小肌麻痹。 右髋关节后脱位右髋关节后脱位 臀部皱折不对臀部皱折不对 称，股部皱折增称，股部皱折增 多、加深。多、加深。 触诊 髋关节肿胀，可触及其周围 皮肤张力增高。 髋关节脱位，可在异常部位 触到股骨头或扪及股动脉搏 动减弱。 臀肌挛缩可在臀部触及紧张 的束带。 弹响髋可在粗隆处触及肌腱 的弹跳，并出现弹响声。 大粗隆处浅压痛伴有囊性肿 块，多为大粗隆滑囊炎。 活动度检查 中立位：髋关节伸直，髌 骨向上 屈曲：130140 后伸：1015 外展：30

34、45 内收：2030 内旋：4050 外旋：3040 髋部特殊检查 髂前上棘与坐骨结节连线检查髂前上棘与坐骨结节连线检查 患者侧卧，患侧向上，屈髋至患者侧卧，患侧向上，屈髋至90120，使髂前上棘，使髂前上棘 与坐骨结节在一条直线上。正常情况下，大转子的尖与坐骨结节在一条直线上。正常情况下，大转子的尖 端应在此线以下，超过此线端应在此线以下，超过此线1cm，提示，提示大转子向上移大转子向上移 位。位。 掌跟试验掌跟试验 患者仰卧，下肢伸直，足跟放在医者的掌面上。正常情患者仰卧，下肢伸直，足跟放在医者的掌面上。正常情 况下，下肢呈中立位直竖在掌面上。但股骨颈骨折、况下，下肢呈中立位直竖在掌面上。

35、但股骨颈骨折、 髋关节脱位或截瘫患者，则足倒向一侧呈外旋位。髋关节脱位或截瘫患者，则足倒向一侧呈外旋位。 髋关节过伸试验髋关节过伸试验 患者俯卧，两下肢伸直。医者一手压住其骰后部以固患者俯卧，两下肢伸直。医者一手压住其骰后部以固 定骨盆，另一手提起患侧小腿，使髋关节过伸，如髋定骨盆，另一手提起患侧小腿，使髋关节过伸，如髋 关节或骶髂关节有病变，用力后伸时，则骨盆随之抬关节或骶髂关节有病变，用力后伸时，则骨盆随之抬 起，髋或骶髂关节疼痛。起，髋或骶髂关节疼痛。 。 单腿独立试验单腿独立试验 患者直立，背向医生，患 肢屈髋屈膝上提，用健肢单 独站立。正常时，骨盆向健 侧倾斜，患侧臀皱襞向上提 起，

36、称为阴性。同法使患肢 单独站立，如发现健侧骨盆 及臀皱襞下降，即为阳性， 见于髋关节病变或臀中、臀 小肌麻痹。 髋关节屈曲试验（托马氏征）髋关节屈曲试验（托马氏征） 患者仰卧，将健侧髋、膝关节极度屈曲，置骨盆于前倾患者仰卧，将健侧髋、膝关节极度屈曲，置骨盆于前倾 体位，患髋即表现出屈曲畸形，大腿与床面的夹角即体位，患髋即表现出屈曲畸形，大腿与床面的夹角即 为畸形角度。为畸形角度。 足跟叩击试验足跟叩击试验 患者仰卧，两下肢伸直。医者用一手将患肢抬起，另一患者仰卧，两下肢伸直。医者用一手将患肢抬起，另一 手以拳击其足跟。若髋关节处疼痛为阳性，常提示髋手以拳击其足跟。若髋关节处疼痛为阳性，常提示髋

37、 关节病变。关节病变。 屈膝屈髋分腿试验屈膝屈髋分腿试验 患者两下肢屈曲外旋，两足底相对，两下肢外展外旋。患者两下肢屈曲外旋，两足底相对，两下肢外展外旋。 股内收肌综合征患者，大腿不易完全分开，若被动分股内收肌综合征患者，大腿不易完全分开，若被动分 开即产生疼痛开即产生疼痛 膝 部 （一）望诊（一）望诊 比较两侧股四头肌，特别是观 察股四头肌内侧头有无明显萎缩。 当膝关节屈曲位，髌韧带两侧 “膝眼”消失，表明关节有肿胀。 站立时双腿并拢，两腿股骨内 髁及双足内踝可以接触。若两内 踝分离，即为膝外翻，又称“X” 型腿；若两内髁分离，即为膝内 翻，又称“O”型腿。膝内、外翻 畸形，常见于佝偻病、股

38、骨下端 或胫骨上端骨折、骨髓炎或软骨 发育不良等引起，因骺板生长不 对称所致。 在站立时，膝关节呈明 显的过伸状态，称为膝 反屈或称为军刀腿，常 见于小儿麻痹后遗症。 股骨内、外髁任何一侧 见有局限肿大，伴浅静 脉怒张，提示有肿瘤的 可能性。 肿胀肿胀 膝关节均称肿大，双膝关节均称肿大，双 侧膝眼消失并突出，侧膝眼消失并突出， 见于膝关节积液。见于膝关节积液。 检查关节肿胀的同时检查关节肿胀的同时 应注意关节周围皮应注意关节周围皮 肤病有无发绀，灼肤病有无发绀，灼 热及窦道形成。热及窦道形成。 膝眼示意图膝眼示意图 髌前滑囊炎髌前滑囊炎 髌骨前面明显隆起髌骨前面明显隆起。 髌上囊内积液髌上囊内

39、积液 髌骨上方明显隆起。髌骨上方明显隆起。 膝关节呈梭形膨大，膝关节呈梭形膨大， 见于见于膝关节结核膝关节结核。 膝关节结核晚期患者，膝关节结核晚期患者， 下肢肌肉萎缩，膝关下肢肌肉萎缩，膝关 节肿大呈梭形，局部节肿大呈梭形，局部 皮肤水肿，又称皮肤水肿，又称“鹤鹤 膝膝”。 膝关节间隙膝关节间隙 附近有突出附近有突出 物常为物常为半月半月 板囊肿板囊肿。 外 半 月 板 囊 肿 。 外 半 月 板 囊 肿 。 肌萎缩肌萎缩 膝关节病变时，因膝关节病变时，因 疼痛影响步行，常疼痛影响步行，常 导致相关肌肉的废导致相关肌肉的废 用性萎缩。用性萎缩。 四头肌及内侧肌萎四头肌及内侧肌萎 缩缩常明显常

40、明显。 （二）触诊 确定压痛的部位，对诊断膝关节疾患十分重 要，。若发现肿块（包括胭窝部），应检查其大 小，硬度，深度，有无压痛与周围组织及膝关节 活动的关系。 膝关节周围触及滑膜增厚、变韧，提示慢性滑 膜炎。 在伸直膝关节时，将髌骨作上下或左右推移时， 出现沙沙的摩擦音及痉痛，提示髌骨软化症。 膝关节在运动时出现音调清脆的弹响同时伴有 疼痛者，提示半月板损伤。 膝部常见压痛点 （1）髌骨连缘）髌骨连缘 髌骨软化症。髌骨软化症。 （2）髌韧带两侧）髌韧带两侧 髌下脂肪垫髌下脂肪垫 损伤。损伤。 （3）关节间隙）关节间隙 半月板损伤。半月板损伤。 （4）胫骨结节）胫骨结节 胫骨结节软骨炎。胫骨结

41、节软骨炎。 （5）侧副韧带附着点）侧副韧带附着点 侧副韧带侧副韧带 损伤。损伤。 （6）髌骨下极）髌骨下极 髌下韧带病。髌下韧带病。 此外，检查肿块也是触诊的一个重要此外，检查肿块也是触诊的一个重要 内容，检查时应进一步鉴别其性质、压痛，内容，检查时应进一步鉴别其性质、压痛， 有否波动感、乒乓球感，或搏动感等。骨折有否波动感、乒乓球感，或搏动感等。骨折 时局部压痛明显，还可触及断端，异常活动时局部压痛明显，还可触及断端，异常活动 和骨擦音。和骨擦音。 活动度检查 中立位：膝关节伸直 屈曲：120150 过伸：510 内旋约：10 外旋约：20 特殊检查 侧向活动试验侧向活动试验 患者仰卧，患膝

42、伸直，股四头肌放松，作膝关节被动内翻患者仰卧，患膝伸直，股四头肌放松，作膝关节被动内翻 或外翻活动，正常时无侧方活动，亦无疼痛。如韧带或外翻活动，正常时无侧方活动，亦无疼痛。如韧带 完全撕裂，则出现侧方异常活动；如韧带拉伤或部分完全撕裂，则出现侧方异常活动；如韧带拉伤或部分 撕裂则引起疼痛。撕裂则引起疼痛。 抽屉试验抽屉试验 患者仰卧，屈膝至患者仰卧，屈膝至90位，肌肉放松，医者双手握小腿位，肌肉放松，医者双手握小腿 上端将其向前和向后反复拉推。正常时无活动，如向上端将其向前和向后反复拉推。正常时无活动，如向 前滑动，提示前交叉韧带损伤；向后滑动，则表示后前滑动，提示前交叉韧带损伤；向后滑动，

43、则表示后 交叉韧带损伤。交叉韧带损伤。 浮髌试验浮髌试验 患者平卧，患肢伸直放松。医者一手将髌骨上患者平卧，患肢伸直放松。医者一手将髌骨上 方髌上囊内液体向下挤入关节腔；另一手食方髌上囊内液体向下挤入关节腔；另一手食 指按压膑骨，一压一放，反复数次。如有波指按压膑骨，一压一放，反复数次。如有波 动感即表示关节腔内有积液。动感即表示关节腔内有积液。提示有中等量提示有中等量 （50ml50ml）以上关节积液。）以上关节积液。 拇指指甲滑动试验拇指指甲滑动试验 检查者以拇指指甲背面沿髌骨表检查者以拇指指甲背面沿髌骨表 面自上而下滑动面自上而下滑动，如有明显疼痛如有明显疼痛， 可疑为可疑为髌骨骨折髌骨

44、骨折。 髌骨摩擦试验髌骨摩擦试验 患者仰卧，患肢伸直放松，医生用一手按 压住髌骨，并使其在股骨髁关节面上作上、 下及左、右的移动，如有摩擦音或患者感觉 疼痛，则为阳性。提示髌骨软化症。 麦氏试验麦氏试验 患者仰卧，医生一手患者仰卧，医生一手 握住患肢足部，另一手握住患肢足部，另一手 拇指及其余四指分别摸拇指及其余四指分别摸 住膝关节内、外侧关节住膝关节内、外侧关节 间隙，先使膝关节极度间隙，先使膝关节极度 屈曲，然后将小腿内收，外旋，并逐渐伸直屈曲，然后将小腿内收，外旋，并逐渐伸直 膝关节，此时内侧膝关节疼痛或有弹响，膝关节，此时内侧膝关节疼痛或有弹响， 说明内侧半月板损伤。反之使小腿外展、说

45、明内侧半月板损伤。反之使小腿外展、 内旋，逐渐伸直膝关节，如有外侧膝关节内旋，逐渐伸直膝关节，如有外侧膝关节 疼痛或弹响，说明外侧半月板损伤。疼痛或弹响，说明外侧半月板损伤。 研磨试验研磨试验 本试验是鉴别侧副韧带损伤与半月板破裂的方法。患者俯本试验是鉴别侧副韧带损伤与半月板破裂的方法。患者俯 卧，髋关节伸直，患膝屈曲卧，髋关节伸直，患膝屈曲90，医者将其大腿固定，医者将其大腿固定， 用双手握住患足，挤压膝关节，并旋转小腿，引起疼痛用双手握住患足，挤压膝关节，并旋转小腿，引起疼痛 者为阳性，提示半月板损伤；反之，将小腿提起，使膝者为阳性，提示半月板损伤；反之，将小腿提起，使膝 关节间隙增宽，并

46、旋转小腿，如引起疼痛，则为侧副韧关节间隙增宽，并旋转小腿，如引起疼痛，则为侧副韧 带损伤。带损伤。 膝反射膝反射 坐位检查时，病员坐于床沿，双小腿自然悬挂，在卧位时坐位检查时，病员坐于床沿，双小腿自然悬挂，在卧位时 病人仰卧，检查者以左手托起其膝部，使稍屈曲，约病人仰卧，检查者以左手托起其膝部，使稍屈曲，约 2030，然后轻叩膝下股四头肌膊，反应为伸膝动作，然后轻叩膝下股四头肌膊，反应为伸膝动作， 其反射中心在其反射中心在L2L4。 过伸试验过伸试验 患者仰卧，膝关节伸直，医生一手抬起小 腿，另一手按压住膝部，使膝关节出现被 动过伸运动，如有疼痛为阳性。可见于半 月板前角损伤、股骨髁软骨损伤或

47、脂肪垫 肥厚、损伤等。 踝 部 （一）望诊（一）望诊 正常踝关节两侧可见内、外踝的轮廓；在跟腱的两侧 亦各有一凹陷区（肥胖的妇女不甚明显），当踝关 节背伸时可见伸肌腱在皮下的走行。 踝关节肿胀时，上述的轮廓全部消失。此外在足部 常见如下畸形 （二）触诊 踝与足部软组织较薄，当检查时局限性 压痛点往往就是病灶的位置。 在跟腱止点处压痛，可能是跟腱滑囊炎 在跟骨蹠面正中偏后压痛，可能是跟骨 骨刺或脂肪垫病变。 跟腱断裂时，可在皮下触及一横沟。 跟腱压痛，跟腱压痛， 见于见于跟腱腱跟腱腱 鞘炎鞘炎。 足跟内侧压足跟内侧压 痛，见于痛，见于跟跟 骨骨刺或跖骨骨刺或跖 筋膜炎筋膜炎。 足底痛的可能病因与

48、部位 踝关节活动度 踝关节中立位为足与小腿间 呈90角，而无足内翻或 外翻。足的中立位不易确 定。 踝关节：背屈2030， 跖屈4050 距下关节：内翻30， 外翻3035 跖趾关节：背屈约45， 跖屈3040 踝部特殊检查 跟腱偏斜症跟腱偏斜症 正常站立位，跟腱长轴应与下肢长轴平行，平足时，正常站立位，跟腱长轴应与下肢长轴平行，平足时， 跟腱长轴向外偏斜。跟腱长轴向外偏斜。 足内外翻试验足内外翻试验 检查者一手固定小腿，另一手握足，将踝关节极度内检查者一手固定小腿，另一手握足，将踝关节极度内 翻或外翻，如同侧疼痛，提示有内或外踝骨折可翻或外翻，如同侧疼痛，提示有内或外踝骨折可 能，如对侧痛则多属副韧带损伤。能，如对侧痛则多属副韧带损伤。 踝反射（跟腱反射）踝反射（跟腱反射） 患者卧位、髋关节外旋，膝关节屈曲，医者一手推足患者卧位、髋关节外旋，膝关节屈曲，医者一手推足 底，使踝关节略背屈，另一手用叩诊锤轻叩跟腱，底，使踝关节略背屈，另一手用叩诊锤轻叩跟腱， 其反应是足跖屈。如不易引起时，可让患