高危妊娠管理-课件.ppt

1、高危妊娠的管理高危妊娠的管理杨焕玲杨焕玲2 高危妊娠是指在妊娠期和分娩期，由于某种高危妊娠是指在妊娠期和分娩期，由于某种致病因素和并发症，对孕妇、胎儿、新生儿可能致病因素和并发症，对孕妇、胎儿、新生儿可能构成危险，增加孕产妇和围产儿的发病率、死亡构成危险，增加孕产妇和围产儿的发病率、死亡率的都统称为高危妊娠。率的都统称为高危妊娠。高危妊娠并不是一个单一的疾病，而是几乎高危妊娠并不是一个单一的疾病，而是几乎包括所有病理妊娠和异常分娩的一组综合疾病。包括所有病理妊娠和异常分娩的一组综合疾病。高危妊娠管理高危妊娠管理-定定 义义高危妊娠管理高危妊娠管理-范畴范畴 （1 1）孕妇年龄）孕妇年龄1818

2、岁，或岁，或3535岁。岁。（2 2）有异常孕产史：自然流产、异位妊娠、早产、死产、难产、剖腹产、新生儿异常）有异常孕产史：自然流产、异位妊娠、早产、死产、难产、剖腹产、新生儿异常 情况史（新生儿死亡、溶血性黄疸、畸形、先天性疾病、遗传性疾病）。情况史（新生儿死亡、溶血性黄疸、畸形、先天性疾病、遗传性疾病）。（3 3）有各种并发症：妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多、羊水过少、）有各种并发症：妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多、羊水过少、FGRFGR、过、过 期妊娠、母儿血型不合。期妊娠、母儿血型不合。（4 4）有各种合并症：心脏病、糖尿病、高血压、肾病、肝炎、甲亢、贫血、病毒感染）有各种

3、合并症：心脏病、糖尿病、高血压、肾病、肝炎、甲亢、贫血、病毒感染 （风疹）。（风疹）。（5 5）可能出现分娩异常：胎位异常、胎儿巨大、多胎妊娠、骨盆狭窄、软产道异常。）可能出现分娩异常：胎位异常、胎儿巨大、多胎妊娠、骨盆狭窄、软产道异常。（6 6）胎盘功能不全：指此次妊娠。胎盘功能不全）胎盘功能不全：指此次妊娠。胎盘功能不全胎儿宫内缺氧胎儿宫内缺氧胎儿危险状态。胎儿危险状态。（7 7）孕期曾经接触大量放射线，或化学性毒物，或服用过对胎儿有影响的药物。）孕期曾经接触大量放射线，或化学性毒物，或服用过对胎儿有影响的药物。（8 8）盆腔肿瘤或曾有手术史。）盆腔肿瘤或曾有手术史。4高危妊娠管理高危妊娠

4、管理必要性必要性 孕产妇和围产儿死亡率是衡量一个国家经济、文孕产妇和围产儿死亡率是衡量一个国家经济、文化和卫生发展状况的重要指标。化和卫生发展状况的重要指标。孕产妇系统管理是降低孕产妇和围产儿死亡率的孕产妇系统管理是降低孕产妇和围产儿死亡率的重要措施重要措施,其核心是高危妊娠的管理。其核心是高危妊娠的管理。高危孕产妇的筛选、孕期管理的质量如何高危孕产妇的筛选、孕期管理的质量如何,直接直接关系到围产儿死亡率、孕产妇并发症及孕产妇死关系到围产儿死亡率、孕产妇并发症及孕产妇死亡率的高低。亡率的高低。5高危妊娠管理高危妊娠管理如何进行如何进行 产前检查门诊随时筛查：对没有高危因素的孕产妇产前检查门诊随

5、时筛查：对没有高危因素的孕产妇进行常规的产前检查和系统管理进行常规的产前检查和系统管理,把每一次产前检查把每一次产前检查都看成是高危筛选。都看成是高危筛选。高危妊娠门诊和高危管理：强化高危妊娠三级管理高危妊娠门诊和高危管理：强化高危妊娠三级管理,高危孕妇检查和管理均由主治医师及以上人员长期高危孕妇检查和管理均由主治医师及以上人员长期固定专人负责筛查及处理固定专人负责筛查及处理,同时负责三级门诊之间同时负责三级门诊之间的转诊、追踪和随访工作的转诊、追踪和随访工作,直到该高危孕妇妊娠结直到该高危孕妇妊娠结束。束。6高危妊娠患者胎心音的管理高危妊娠患者胎心音的管理 高危妊娠患者胎心音的管理高危妊娠患

6、者胎心音的管理识别简单的识别简单的NST异常异常 概念：概念：指在没有宫缩及其他外界负荷刺激情况下，监测胎动时胎心指在没有宫缩及其他外界负荷刺激情况下，监测胎动时胎心是否有加速反应，如有，表明胎儿健康状况良好，使用方便是否有加速反应，如有，表明胎儿健康状况良好，使用方便，无禁忌症。结合超声监测确实降低胎死宫内的发生，是对，无禁忌症。结合超声监测确实降低胎死宫内的发生，是对高危妊娠首选的监护手段。高危妊娠首选的监护手段。指征：指征：1.1.高危妊娠：尤其是妊高征、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高危妊娠：尤其是妊高征、过期妊娠、糖尿病、心脏病、先兆早产、羊水过多、羊水过少、胎儿宫内生长受限、高龄先兆早

7、产、羊水过多、羊水过少、胎儿宫内生长受限、高龄初产、多胎妊娠、既往死胎死产史等。初产、多胎妊娠、既往死胎死产史等。2.2.自觉胎动异常。自觉胎动异常。3.3.胎盘功能不良。胎盘功能不良。4.CST4.CST前的常规检查前的常规检查 。识别简单的识别简单的NST异常异常监测方法监测方法孕周：孕周：常规监护于常规监护于32-3432-34周开始，每周周开始，每周1 1次。次。高危妊娠者应提前至高危妊娠者应提前至3232周，每周周，每周1-21-2次，试验间隔应根据高危程度与孕周调整。次，试验间隔应根据高危程度与孕周调整。孕妇准备：孕妇准备：2.12.1试验前试验前1212小时不使用镇静剂，避免空腹

8、。小时不使用镇静剂，避免空腹。2.22.2情绪安定，血压平稳。情绪安定，血压平稳。2.32.3孕妇半卧位及左侧位孕妇半卧位及左侧位1515度，防止体位性低血压度，防止体位性低血压。2.42.4环境安静。环境安静。探头位置：将胎心探头放置在胎心最响亮的位置（胎背部），宫缩探头放置宫探头位置：将胎心探头放置在胎心最响亮的位置（胎背部），宫缩探头放置宫底平坦处。孕妇手持按钮，有胎动时，手按机钮即可在描记纸上作出记号。底平坦处。孕妇手持按钮，有胎动时，手按机钮即可在描记纸上作出记号。监护时间：一般监护时间：一般2020分钟。测定分钟。测定1010分钟无胎动出现时，可用推动胎体、声音刺激分钟无胎动出现时

9、，可用推动胎体、声音刺激等各种方法刺激胎儿，必要时可延长至等各种方法刺激胎儿，必要时可延长至40-6040-60分钟甚至是更长。分钟甚至是更长。识别简单的识别简单的NST异常异常正常及异常的正常及异常的NST 在进行在进行NSTNST时，判断图形意义均应注意三个参数：时，判断图形意义均应注意三个参数：基线率基线率 变异度变异度 周期变化周期变化 NSTNST分类分类 ：反应型反应型 无反应型无反应型 可疑型可疑型识别简单的识别简单的NST异常异常反应型反应型 1.1.胎心基线胎心基线120-160bpm120-160bpm。2.202.20分钟内至少有分钟内至少有3 3次以上伴随胎心率加速的胎

10、动。次以上伴随胎心率加速的胎动。3.3.胎动时胎心率加速幅度胎动时胎心率加速幅度15bpm15bpm，持续时间，持续时间1515秒。秒。4.4.胎心率基线长期变异振幅胎心率基线长期变异振幅6-25bpm6-25bpm，周期，周期3-6bpm3-6bpm。5.5.不出现减速现象。不出现减速现象。6.6.出现胎儿醒睡周期（出现胎儿醒睡周期（20-4020-40分钟），如监护时间内无胎动及加速，通过外分钟），如监护时间内无胎动及加速，通过外界刺激或其他方法唤醒胎儿，重复界刺激或其他方法唤醒胎儿，重复2020分钟而出现胎动及加速者，仍可以诊断分钟而出现胎动及加速者，仍可以诊断为正型。为正型。识别简单的

11、识别简单的NST异常异常无反应型无反应型 1.1.胎心率基线胎心率基线120-160bpm120-160bpm。2.2.监护监护20-4020-40分钟无胎动或胎动时无胎心率加速，经刺激后胎心率仍无明显加分钟无胎动或胎动时无胎心率加速，经刺激后胎心率仍无明显加速。速。3.3.伴胎心率基线长期变异减弱或消失，振幅伴胎心率基线长期变异减弱或消失，振幅5bpm5bpm，周期，周期3bpm3bpm。4.4.胎儿醒睡周期不明显。胎儿醒睡周期不明显。5.5.需排除镇静、降压药物的影响。在未使用镇静、降压药物者，一般情况下需排除镇静、降压药物的影响。在未使用镇静、降压药物者，一般情况下很少超过很少超过606

12、0分钟不发生胎动。分钟不发生胎动。识别简单的识别简单的NST异常异常可疑型可疑型NST 有以下任何一项即为可疑型有以下任何一项即为可疑型 1.1.在在2020分钟内仅有分钟内仅有1 1次或次或1 1次以上伴胎心率加速的胎动。次以上伴胎心率加速的胎动。2.2.胎心加速幅度胎心加速幅度15bpm15bpm，持续，持续1515秒。秒。3.3.基线变异减弱。基线变异减弱。4.4.胎心率基线水平变异（胎心率基线水平变异（120bpm120bpm或或160bpm160bpm）。）。识别简单的识别简单的NST异常异常临床意义及处理临床意义及处理 （一）（一）反应型：提示胎儿中枢神经系统发育良好，反应型：提示

13、胎儿中枢神经系统发育良好，99%99%以以上的胎儿在一周内是较安全的上的胎儿在一周内是较安全的，一周后复测。，一周后复测。（二）（二）无反应型：提示胎儿有宫内缺氧。无反应型约有无反应型：提示胎儿有宫内缺氧。无反应型约有20%20%的胎儿预后差。但需要排除使用孕妇镇静剂及胎儿睡的胎儿预后差。但需要排除使用孕妇镇静剂及胎儿睡眠情况。建议：眠情况。建议：1.1.重复重复NSTNST次数或者延长监护时间至次数或者延长监护时间至120120分分钟钟2.2.应用各种方法刺激胎儿。应用各种方法刺激胎儿。3.3.如果如果2 2次次NSTNST无反应可行无反应可行OCTOCT或或CSTCST检测检测4.4.联合

14、联合BPSBPS、B B超级脐动脉血流检测。超级脐动脉血流检测。（三）（三）高危妊娠也可以出现假阳性，应高危妊娠也可以出现假阳性，应12-2412-24小时复测。小时复测。（四）（四）NSTNST能较好的除外有缺氧可能的胎儿，而不是检出能较好的除外有缺氧可能的胎儿，而不是检出已缺氧的胎儿，尤其对慢性缺氧者可能多次已缺氧的胎儿，尤其对慢性缺氧者可能多次NSTNST也检测不也检测不到异常。对到异常。对NSTNST无反应型，应结合其他检测如胎儿有无畸无反应型，应结合其他检测如胎儿有无畸形，羊水量测定或生物物理评分。形，羊水量测定或生物物理评分。子痫前期的管理子痫前期的管理必要性必要性 子痫前期是产科

15、较常见的妊娠期特发病症。子痫前期是产科较常见的妊娠期特发病症。是导致孕产妇和围生儿发病率和死亡率上升的主是导致孕产妇和围生儿发病率和死亡率上升的主要原因。要原因。恰当的管理可延长产妇的孕周，提高胎儿的成熟恰当的管理可延长产妇的孕周，提高胎儿的成熟度及围产儿的存活率。度及围产儿的存活率。子痫前期的管理子痫前期的管理体重体重 正常体型者在怀孕中晚期，每周体重增加控制在正常体型者在怀孕中晚期，每周体重增加控制在0.5kg0.5kg左右为宜。左右为宜。异常体重：每月增加小于异常体重：每月增加小于1 1公斤或大于公斤或大于3 3公斤。公斤。子痫前期的管理子痫前期的管理水肿水肿 生理性水肿：经休息后可消失

16、。生理性水肿：经休息后可消失。病理性水肿：休息后不消失，可分四级病理性水肿：休息后不消失，可分四级:水肿局限于踝及小腿，为水肿局限于踝及小腿，为“1 1”。延至大腿，为延至大腿，为“2 2”。延及外阴及腹壁，为延及外阴及腹壁，为“3 3”。全身水肿或伴腹水者，为全身水肿或伴腹水者，为“4 4”。如水肿不明显，但每周体重增加超过如水肿不明显，但每周体重增加超过0.5kg0.5kg者应注意有无者应注意有无隐性水肿。隐性水肿。子痫前期的管理子痫前期的管理出入水量出入水量 注意事项注意事项 1.1.病前及病后的进食情况：特别是某些手术后禁食时间较长病前及病后的进食情况：特别是某些手术后禁食时间较长的病

17、人。的病人。2.2.体液的丧失情况：病程中有呕吐、腹泻、胃肠道疾、胃肠体液的丧失情况：病程中有呕吐、腹泻、胃肠道疾、胃肠减压、引流等减压、引流等 必须给予充分注意必须给予充分注意,要详细记录排出量。要详细记录排出量。3.3.尿量的观察：严重脱水的病人经过补液如能保证每小时尿尿量的观察：严重脱水的病人经过补液如能保证每小时尿量在量在4040一一50ml,50ml,尿比重在尿比重在1020-10101020-1010之间之间,则表明情况良则表明情况良好好,脱水有纠正。成人每脱水有纠正。成人每2424小时尿量不应少于小时尿量不应少于400ml.400ml.少尿少尿期间严格控制水、钠的摄入。期间严格控

18、制水、钠的摄入。子痫前期的管理子痫前期的管理硫酸镁硫酸镁 用法：用法：1.1.以以2525硫酸镁硫酸镁20mL20mL1010葡萄糖注射液葡萄糖注射液20mL20mL，于，于5-10min5-10min内内缓慢静推。缓慢静推。2.2.再以再以2525硫酸镁硫酸镁60mL60mL5 5葡萄糖液葡萄糖液500mL500mL按按1 12g/h2g/h静滴静滴,3.24h3.24h总量为总量为25-30g25-30g。注意事项注意事项 1.1.定时检查膝腱反射是否减弱或消失。定时检查膝腱反射是否减弱或消失。2.2.呼吸不少于呼吸不少于16/min16/min。3.3.尿量每小时不少于尿量每小时不少于2

19、5ml25ml或每或每2424小时不少于小时不少于600ml600ml。4.4.用药过程中突然出现胸闷、胸痛、呼吸急促，应及时听诊，必要时胸部用药过程中突然出现胸闷、胸痛、呼吸急促，应及时听诊，必要时胸部X X线摄片，以便及早发现肺水肿。线摄片，以便及早发现肺水肿。5.5.滴注时应严密观察胎心、胎动情况滴注时应严密观察胎心、胎动情况,每天应用胎心监护仪行每天应用胎心监护仪行NSTNST试验。试验。6 6保胎治疗时，不宜与肾上腺素受体激动药，如利托君（保胎治疗时，不宜与肾上腺素受体激动药，如利托君（ritodrineritodrine）同时）同时使用，否则容易引起心血管的不良反应。使用，否则容易

20、引起心血管的不良反应。子痫前期的管理子痫前期的管理镁中毒镁中毒 表现表现：1.1.最早表现为膝反射减弱或消失。最早表现为膝反射减弱或消失。2.2.继之可出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清。继之可出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清。3.3.严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心搏停止，危及生命。严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心搏停止，危及生命。救治救治：1.1.立即停用硫酸镁立即停用硫酸镁 2.2.静脉注射静脉注射1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml，肾功能不全时适当减量应用，必要时监测，肾功能不全时适当减量应用，必要时监测血清镁离子的浓度。血清镁离子的浓度。3.3

21、.合并有心功能不全、心律不齐或其他合并症者，给予相关药物治疗，必要合并有心功能不全、心律不齐或其他合并症者，给予相关药物治疗，必要时请专科医生会诊协助治疗。时请专科医生会诊协助治疗。子痫前期的管理子痫前期的管理降压药降压药用药指征用药指征：血压血压160/110mmHg160/110mmHg者。者。舒张压舒张压110mmHg110mmHg者。者。平均动脉压平均动脉压140mmHg140mmHg。原发性高血压者。原发性高血压者。妊娠前高血压已用药者。妊娠前高血压已用药者。理想降压范围理想降压范围：收缩压：收缩压：140-155mmHg140-155mmHg。舒张压：舒张压：90-10590-10

22、5mmHgmmHg。降压药物选择原则降压药物选择原则：1.1.对胎儿无毒副作用。对胎儿无毒副作用。2.2.不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不至血压急剧下降不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不至血压急剧下降或下降过低。或下降过低。子痫前期的管理子痫前期的管理降压药降压药 注意事项注意事项：1.1.先从小剂量开始先从小剂量开始,根据病情酌情调整药物剂量根据病情酌情调整药物剂量,直至血压稳定为止。直至血压稳定为止。2.2.严密观察患者的血压、心率、血氧饱和度的变化。严密观察患者的血压、心率、血氧饱和度的变化。3.3.留置尿管记录留置尿管记录24h24h尿量。尿量。4.4.用胎儿

23、电子监护仪监测胎心率、胎动。用胎儿电子监护仪监测胎心率、胎动。妊高症的产后管理妊高症的产后管理必要性必要性 妊娠高血压综合征是由于妊娠而引起的全身性血管妊娠高血压综合征是由于妊娠而引起的全身性血管病变，理应于妊娠终止后患者完全恢复正常病变，理应于妊娠终止后患者完全恢复正常,然而事实并然而事实并非如此，瑞典和英国的调查研究均发现妊娠期高血压疾病非如此，瑞典和英国的调查研究均发现妊娠期高血压疾病患者的远期高血压患病率及肾功能受损率明显高于非妊娠患者的远期高血压患病率及肾功能受损率明显高于非妊娠期高血压疾病者，故应做好产后随访，观察血压及肾功能期高血压疾病者，故应做好产后随访，观察血压及肾功能状况，

24、如有异常应及时治疗。状况，如有异常应及时治疗。妊高症的产后管理妊高症的产后管理随访随访 内容：内容：血压。血压。肾功能（特别是尿蛋白）肾功能（特别是尿蛋白）肝功能肝功能 诊断标准：诊断标准：理想值：理想值：BP120BP12080mmHg80mmHg。正常值：正常值：BP130BP13085mmHg85mmHg。正常高值：正常高值：BP139BP13989mmHg89mmHg。高血压：高血压：BP140BP14090mmHg90mmHg。高血压一级：高血压一级：140159mmHg140159mmHg9099mmHg9099mmHg。高血压二级：高血压二级：160179mmHg160179mm

25、Hg100109mmHg100109mmHg。高血压三级：高血压三级：180/110mmHg180/110mmHg。排除继发性高血压的可能。排除继发性高血压的可能。孕产妇血栓性疾病的管理孕产妇血栓性疾病的管理概述概述 静脉血栓栓塞（静脉血栓栓塞（VTEVTE）包括深静脉血栓形成（）包括深静脉血栓形成（DVTDVT）和肺栓塞（）和肺栓塞（PEPE）两个部分。）两个部分。是产科术后、产后常见并发症之一。是产科术后、产后常见并发症之一。一旦发生，可引起相关器官组织的功能障碍，导致深静脉血一旦发生，可引起相关器官组织的功能障碍，导致深静脉血栓后遗症、动脉栓塞等严重后果，甚至引起产妇的死亡。栓后遗症、动

26、脉栓塞等严重后果，甚至引起产妇的死亡。孕产妇血栓性疾病的管理孕产妇血栓性疾病的管理血栓形成原因血栓形成原因 1.1.围生期的生理改变可导致静脉内血容量增加，静脉血管扩围生期的生理改变可导致静脉内血容量增加，静脉血管扩张，血流缓慢。张，血流缓慢。2.2.妊娠增大子宫压迫盆产妇活动减少。妊娠增大子宫压迫盆产妇活动减少。3.3.孕妇宫颈功能不全和前置胎盘需长期卧床休息，进一步引孕妇宫颈功能不全和前置胎盘需长期卧床休息，进一步引起静脉血流减慢，血液淤滞，有报道产褥期静脉血栓发病率起静脉血流减慢，血液淤滞，有报道产褥期静脉血栓发病率高于妊娠期。高于妊娠期。4.4.妊娠时孕妇外周血处于高凝状态。妊娠时孕妇

27、外周血处于高凝状态。5.5.文献报道妊娠期和分娩期的某些并发症，如贫血、产后出文献报道妊娠期和分娩期的某些并发症，如贫血、产后出血、糖尿病、妊高征、产褥感染均可诱发血栓形成。血、糖尿病、妊高征、产褥感染均可诱发血栓形成。26孕产妇血栓性疾病孕产妇血栓性疾病症状症状DVT疼痛、肿胀、充血、湿疼痛、肿胀、充血、湿疹、局部压痛、功能障疹、局部压痛、功能障碍碍等。但有症状的但有症状的DVTDVT患者仅患者仅占占36%!36%!PE患者突然出现呼吸困难，患者突然出现呼吸困难，尤以活动后明显尤以活动后明显(90%);(90%);胸痛胸痛(88%)(88%)，多数为胸膜，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发性疼

28、痛，少数为心绞痛发作作;咯血咯血(30%);(30%);惊恐惊恐(55%);(55%);咳嗽咳嗽(50%);(50%);晕厥晕厥(13%)(13%)。临床有临床有典型呼吸困难、胸典型呼吸困难、胸痛、咯血的肺梗死三联征痛、咯血的肺梗死三联征患者患者不足不足1/3!1/3!27孕产妇血栓性疾病孕产妇血栓性疾病体征体征DVT1 1）患肢肿胀，组织张）患肢肿胀，组织张力增高用卷带尺测量，力增高用卷带尺测量，健、患肢对比有差别。健、患肢对比有差别。2)2)腹股沟下方股三角区腹股沟下方股三角区或腓肠肌部位压痛。或腓肠肌部位压痛。3)Homans3)Homans征。征。PE1 1）发热、呼吸变快、心）发热、

29、呼吸变快、心率增加、紫绀、面色苍率增加、紫绀、面色苍白、休克等。白、休克等。2 2）肺部实变体征、干湿）肺部实变体征、干湿啰音、胸膜摩擦音等。啰音、胸膜摩擦音等。3 3）心脏体征：心动过速、）心脏体征：心动过速、奔马律、肺动脉第二心奔马律、肺动脉第二心音亢进、心衰等。音亢进、心衰等。28u PE:PE:1)1)血血D-D-二聚体：二聚体：敏感性敏感性90%90%，有筛查价值；特异性较低，有筛查价值；特异性较低.最大的临床意义是对结果阴性者最大的临床意义是对结果阴性者排除排除PEPE的可疑诊断。这样有的可疑诊断。这样有1/31/3的患者可以避免做侵入性或昂贵的诊断性的患者可以避免做侵入性或昂贵的

30、诊断性检查。检查。2)2)心电图：心电图：为一过性的动态观察，仅为一过性的动态观察，仅26%26%的病人出现变化，但为必做项目，用于鉴别的病人出现变化，但为必做项目，用于鉴别原发心脏疾病。原发心脏疾病。3)3)肺功能和血气分析筛选方法：肺功能和血气分析筛选方法：死腔气死腔气/潮气量潮气量(VD/VT)(VD/VT)增高增高,大于大于40%40%提示肺栓塞可能。提示肺栓塞可能。4)4)血气分析：血气分析：PaO2 PaO2降低，降低，PaCO2PaCO2正常或升高，肺血管床堵塞正常或升高，肺血管床堵塞15-20%15-20%时，低氧血症发生率时，低氧血症发生率约约76%76%；93%93%有低碳

31、酸血症；有低碳酸血症；86-95%86-95%有肺泡气有肺泡气-动脉血氧分压差动脉血氧分压差P(A-a)O2 P(A-a)O2 增增大。血气结果正常不能完全排除大。血气结果正常不能完全排除PEPE。29孕产妇血栓性疾病孕产妇血栓性疾病预防必要性预防必要性u对于有静脉血栓栓塞症状的患者对于有静脉血栓栓塞症状的患者,准确的诊断和治疗是准确的诊断和治疗是关键。关键。u然而，对于高危住院患者来说，单纯进行诊断和治疗是然而，对于高危住院患者来说，单纯进行诊断和治疗是不够的，因为多数血栓疾病起病隐匿，一旦发病病情凶不够的，因为多数血栓疾病起病隐匿，一旦发病病情凶险。血栓栓塞疾病的防治需要全方位、立体化的措

32、施，险。血栓栓塞疾病的防治需要全方位、立体化的措施，重要的是要建立以重要的是要建立以“防防”为主的观念。为主的观念。孕产妇血栓性疾病孕产妇血栓性疾病预防预防 1.1.孕期定期检查，并参加孕妇学校接受相关知识教育，早孕期定期检查，并参加孕妇学校接受相关知识教育，早发现孕期并发症，减少孕期并发症的发生。发现孕期并发症，减少孕期并发症的发生。2.2.避免过度劳累，每天保证充足的睡眠时间，保持情绪稳避免过度劳累，每天保证充足的睡眠时间，保持情绪稳定，均衡合理饮食，控制体重过于增长、过胖，避免引起定，均衡合理饮食，控制体重过于增长、过胖，避免引起妊娠高血压综合征及巨大儿。妊娠高血压综合征及巨大儿。3.3

33、.术后鼓励患者术后早期下床活动，不能下床者，应鼓励术后鼓励患者术后早期下床活动，不能下床者，应鼓励并督促患者在床上主动屈伸下肢和背屈运动，每日按摩下并督促患者在床上主动屈伸下肢和背屈运动，每日按摩下肢减少静脉淤滞和增加回流。肢减少静脉淤滞和增加回流。4.4.卧床期间定时更换体位，毎卧床期间定时更换体位，毎1h-2h1h-2h更换更换1 1次为宜。次为宜。5.5.保持大便通畅，以减少因用力排便、腹压增高而致的下保持大便通畅，以减少因用力排便、腹压增高而致的下肢静脉回流受阻。肢静脉回流受阻。6.6.护理人员应提高穿刺技能，避免在同一部位反复穿刺。护理人员应提高穿刺技能，避免在同一部位反复穿刺。孕产

34、妇血栓性疾病孕产妇血栓性疾病预防预防 此外，护理人员还应鼓励患者通过以下物理辅助此外，护理人员还应鼓励患者通过以下物理辅助方式对血栓进行预防。它们呢分别是：方式对血栓进行预防。它们呢分别是：足底静脉泵足底静脉泵 间断气囊压迫间断气囊压迫 分级加压弹力袜分级加压弹力袜 序贯气囊等序贯气囊等妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 75g OGTT75g OGTT诊断标准诊断标准 空腹，服葡萄糖后，空腹，服葡萄糖后，1 1，2 2小时三项血小时三项血糖值分别为糖值分别为5.15.1，10.010.0，8.5mmol/L8.5mmol/L 任何一项血糖达到或超过上述标准即任何一项血糖达到或超过上述标准即诊断为诊断为

35、GMDGMDGDM诊断流程诊断流程 首次产检评价高危因素首次产检评价高危因素 高危因素或所有孕妇首次产前检查行高危因素或所有孕妇首次产前检查行空腹血糖等检查，排除孕前空腹血糖等检查，排除孕前DMDM 如果无高危因素或空腹血糖正常在如果无高危因素或空腹血糖正常在24-24-2828周行周行75gOGTT75gOGTT 空腹或空腹或OGTTOGTT一项以上异常一项以上异常GMDGMD诊断成立诊断成立75gOGTT注意事项注意事项 OGTTOGTT前三天正常活动，正常饮食，每日进前三天正常活动，正常饮食，每日进食碳水化合物在食碳水化合物在150g150g以上。以上。前日晚餐后禁食前日晚餐后禁食8-1

36、4H8-14H至次日晨（最迟在上至次日晨（最迟在上午午9 9时前）时前）检查时，检查时，5MIN5MIN内口服完含内口服完含75G75G葡萄糖的液体葡萄糖的液体300ML300ML，分别抽取服糖前服糖后，分别抽取服糖前服糖后1H2H1H2H静脉血静脉血（从开始饮用葡萄糖水计时间）放含氟化（从开始饮用葡萄糖水计时间）放含氟化钠试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血浆钠试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖葡萄糖 检查期间静坐，禁烟检查期间静坐，禁烟GMD孕妇的监测孕妇的监测 血糖的监测血糖的监测 定期监测血糖：空腹定期监测血糖：空腹+三餐前三餐前+三餐后三餐后2H2H 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（1

37、-21-2月复查）月复查）尿糖不建议常规检测尿糖不建议常规检测GMD患者的饮食运动治疗患者的饮食运动治疗 饮食治疗饮食治疗 保证母亲胎儿的合理营养摄入，尽量保证母亲胎儿的合理营养摄入，尽量使母亲的血糖控制在正常范围使母亲的血糖控制在正常范围 孕妇每日能量摄入以孕妇每日能量摄入以7070公斤体重为例公斤体重为例70KG标准体重的糖尿病妈妈食谱：标准体重的糖尿病妈妈食谱：早餐（早餐（7 7：0000）：谷物（全麦）：）：谷物（全麦）：25G25G，鸡蛋，鸡蛋1 1个，水果个，水果100G100G，奶，奶250G250G（一袋（一袋250ML250ML）加餐（加餐（9 9：00AM00AM）干果）干

38、果10G10G，豆类，豆类50G50G 中餐（中餐（1111：00AM00AM）：谷物）：谷物50G50G，蔬菜，蔬菜500G500G，红肉，红肉40G40G，菜油，菜油10G10G，豆制品，豆制品25G25G 加餐（加餐（3 3：00PM00PM）：水果）：水果200G200G，奶，奶250G250G（一袋（一袋250ML250ML）晚餐（晚餐（5 5：00PM00PM）：谷物）：谷物75G75G，蔬菜，蔬菜1000G1000G，白肉，白肉60G60G，菜油，菜油10G10G，豆制口，豆制口25G25G 加餐（加餐（8 8：00PM00PM）：豆浆）：豆浆250G250G（一袋（一袋250M

39、L250ML），水果），水果150G150G运动治疗运动治疗 可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗 选择一种低等至中等强度的有氧运动选择一种低等至中等强度的有氧运动，如步行上肢运动，原地跑或登楼梯，如步行上肢运动，原地跑或登楼梯等等 运动的时间可自餐后运动的时间可自餐后10MIN10MIN开始，逐步开始，逐步延长至延长至30-40MIN30-40MINGMD孕妇的监测孕妇的监测 微血管的改变微血管的改变 DMDM伴微血管病变者：孕早中晚期查肝伴微血管病变者：孕早中晚期查肝肾功能，眼底，血脂肾功能，眼底，血脂 GDMA2GDMA2级者：确诊时查肝肾功能，眼底级者：确诊时查肝肾

40、功能，眼底，血脂，孕晚期复查，血脂，孕晚期复查 GDMGDM者：确诊时查肝肾功能，血脂，异者：确诊时查肝肾功能，血脂，异常者定期复查常者定期复查 高血压为非糖尿病的高血压为非糖尿病的2-32-3倍倍GDM孕妇的监测孕妇的监测 其它：其它：羊水过多羊水过多 DKADKA症状的监测症状的监测 感染症状监测感染症状监测 甲状腺功能监测甲状腺功能监测GDM常见胎儿畸形常见胎儿畸形 骨骼及骨骼及 中枢神经系统：为正常人群中枢神经系统：为正常人群200-400200-400倍骶骨发育不全最具特征性的倍骶骨发育不全最具特征性的畸形无脑畸形畸形无脑畸形 心脏：室缺，大血管错位，主动脉狭心脏：室缺，大血管错位，

41、主动脉狭窄窄 肾脏：肾积水肾发育不全肾脏：肾积水肾发育不全 胃肠道：十二指肠，肛门直肠闭锁胃肠道：十二指肠，肛门直肠闭锁 其它其它“唇腭裂，单脐动脉唇腭裂，单脐动脉GDM孕妇的胎儿监测孕妇的胎儿监测 胎儿生生发育的监测胎儿生生发育的监测 临床检查：宫高，腹围，体重等临床检查：宫高，腹围，体重等 B B超监测：孕超监测：孕2828周后每周后每4-64-6周复查一次周复查一次 BPD,FL,HC,ACBPD,FL,HC,ACGDM孕妇的胎儿监测孕妇的胎儿监测 宫内缺氧监测：宫内缺氧监测：胎动胎动 胎心监测胎心监测 DMDM及及GDMA2GDMA2型：型：3232周起周起1 1次次/周周 3636周

42、起周起2 2次次/周周 GDMA1GDMA1型：型：3636周起周起1 1次次/周周 B B超：超：AFIAFI脐动脉血流脐动脉血流GDM营养治疗原则营养治疗原则 以控制血糖为主要原则，避免血糖过以控制血糖为主要原则，避免血糖过多波动多波动 饮食治疗需个体化，考虑患者的需求饮食治疗需个体化，考虑患者的需求 热卡满足孕周或哺乳期的需要，避免热卡满足孕周或哺乳期的需要，避免酮症发生，但不能使胎儿生长过快，酮症发生，但不能使胎儿生长过快，避免母体体重增加过多避免母体体重增加过多GDM患者饮食治疗误区患者饮食治疗误区 饥饿疗法降低血糖饥饿疗法降低血糖 血糖控制好了就可以血糖控制好了就可以”高枕无忧了高

43、枕无忧了 糖尿病饮食不是多吃肉少吃饭糖尿病饮食不是多吃肉少吃饭 咸味或无糖食品不需要限制咸味或无糖食品不需要限制 吃馒头比吃米饭血糖更高吃馒头比吃米饭血糖更高 糖尿病饮食不是多蔬菜少吃肉糖尿病饮食不是多蔬菜少吃肉 只吃粗粮，不吃细粮只吃粗粮，不吃细粮分娩时机的选择分娩时机的选择 GDMGDM分娩时机的选择分娩时机的选择 综合评估：综合评估：糖尿病分类糖尿病分类 血糖控制理想与否血糖控制理想与否 胎儿是否为巨大儿胎儿是否为巨大儿 孕期是否有合并症孕期是否有合并症 胎儿肺部成熟度胎儿肺部成熟度 胎儿监测异常与否胎儿监测异常与否分娩方式分娩方式 孕期血糖控制良好，无产科并发症，孕期血糖控制良好，无产科并发症，可以阴道分娩可以阴道分娩 显性糖尿病伴微血管病变，合并妊娠显性糖尿病伴微血管病变，合并妊娠高血压疾病或高血压疾病或FGRFGR，胎儿窘迫，胎位异，胎儿窘迫，胎位异常，剖宫产史，既往死胎，死产史，常，剖宫产史，既往死胎，死产史，孕期血糖控制不好，巨大胎儿者，可孕期血糖控制不好，巨大胎儿者，可适当放宽剖宫产指征适当放宽剖宫产指征48 谢谢 谢谢！