血脂异常的诊治进展课件.ppt

1、血脂异常的诊治进展血脂异常的诊治进展 -从治疗指南到临床实践从治疗指南到临床实践 脂质代谢脂质代谢 脂质的作用脂质的作用 能量储存 甘油三酯甘油三酯 能量产生 甾体激素合成甾体激素合成 胆固醇胆固醇 细胞膜细胞膜 胆酸胆酸 脂蛋白的结构脂蛋白的结构 VLDL VLDL 胆固醇 磷 脂 载脂蛋白 C 胆固醇酯 甘油三酯 E B-100 脂蛋白的大小脂蛋白的大小 0.95 VLDL VLDL IDL 乳糜乳糜 微粒微粒 密度(g/ml)1.006 1.02 HDL2 LDL 乳糜 残粒 1.10 1.10 1.20 5 10 20 40 直径(nm)60 80 1000 HDL3 脂蛋白脂蛋白 脂

2、蛋白脂蛋白 乳糜微粒 VLDL IDL LDL HDL 直径直径(?)8005000 300800 250350 180280 50120 A-I,A-II,A-IV,B-48,C-I,C-II,C-III,E 0.941.006 内源性甘油三酯 B-100,C-I,C-II,C-III,E 1.0061.019 胆固醇酯 B-100,C-III,E 甘油三酯 食物中 甘油三酯 1.0191.063 1.0631.210 胆固醇酯 胆固醇酯 B-100 A-I,A-II,C-I,C-II,C-III,D,E 密度密度(g/ml)0.94 主要脂质成分主要脂质成分 载脂蛋白载脂蛋白 正常血脂人群

3、中三种主要正常血脂人群中三种主要LDL颗颗粒的理化特征粒的理化特征 低低 中中 高高 密度（密度（g/ml)1.02-1.03 1.03-1.04 1.04-1.06 27.0 nm 26.6 nm 26.0 nm 数量数量(nm3X 103)CHOL/Apo B 10.3 2750 9.8 2500 9.2 2100 CHOL:每个 颗粒中胆固醇分子数量（游离和酯化）Apo B:每个颗粒蛋白复制数量 小而密小而密 LDL更易致动脉粥样硬化更易致动脉粥样硬化?难被难被 LDL 受体识别受体识别 经正常途径清除不充分经正常途径清除不充分?易氧化：氧化的易氧化：氧化的 LDL具有内皮毒性具有内皮毒

4、性?与蛋白多糖结合力强，易被巨噬细胞吞噬与蛋白多糖结合力强，易被巨噬细胞吞噬 泡沫泡沫细胞细胞 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块?对对NO介导的内皮依赖性血管舒张反应的抑制作用强介导的内皮依赖性血管舒张反应的抑制作用强?高水平小而密高水平小而密 LDL颗粒增加心肌梗死的危险性（颗粒增加心肌梗死的危险性（3.18）载脂蛋白载脂蛋白 生理功能?稳定脂蛋白结构?识别脂蛋白受体，对脂蛋白代谢起重要作用?调节脂代谢关键酶的活性 外源性外源性-途径途径-内源性内源性 饮食中胆固醇饮食中胆固醇 胆酸胆酸+胆固醇胆固醇 LDL 甘油三酯脂酶甘油三酯脂酶 周围组织周围组织 肠肠 肝肝 游离胆固醇游离胆固醇l V

5、LDL 乳糜微粒残余乳糜微粒残余 乳糜微粒乳糜微粒 IDL HDL 脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶 游离脂肪酸游离脂肪酸 脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶 游离脂肪酸游离脂肪酸 HDL在血浆中的代谢在血浆中的代谢 乳糜微粒乳糜微粒 VLDL 肠 肝 巨噬细胞 A 初生初生 HDL A E Cs LPL FFA 游离脂肪酸 表面脂质表面脂质 A LCAT HTGL E HDL2 Cs LCAT(?)外周细胞 HDL 受体 HDL3 CETP 肝脏 HDL 受体(SR-B1)其他脂蛋白其他脂蛋白 CETP LCAT:卵磷脂-胆固醇酰基转移酶 LPL:脂蛋白脂酶 ABC A1：ATP结合盒A1 CETP:胆固醇酯转移蛋白

6、 HTGL:甘油三酯脂酶 SR-B1：清道夫受体B1 高密度脂蛋白的作用高密度脂蛋白的作用 HDL-C减轻血管壁动脉粥样硬化减轻血管壁动脉粥样硬化?逆胆固醇运输,增加胆固醇从泡沫细胞的外流，由下列完成-HDL受体介导的吸收?-乳糜微粒转变成其它蛋白 加速富含甘油三酯颗粒的清除 刺激合成前列环素，稳定前列环素 抑制LDL的氧化 抗炎症：减少黏附因子的表达 血脂异常的分类（一）血脂异常的分类（一）高脂血症高脂血症 继发性继发性 高脂血症高脂血症 原发性原发性 高脂血症高脂血症 表型分类表型分类 （WHO/Fredrickson)原发性原发性:多基因或家族性高胆固醇血症多基因或家族性高胆固醇血症 继

7、发性继发性:甲状腺功能低下、肾病综合症、甲状腺功能低下、肾病综合症、2型糖尿病药物、慢性肾衰竭型糖尿病药物、慢性肾衰竭 基因分类基因分类 原发性高脂血症的基因代谢原因原发性高脂血症的基因代谢原因 疾病疾病 基因异常基因异常 代谢异常代谢异常 普通高胆固醇血症普通高胆固醇血症 多基因环境因素多基因环境因素 LDL过度生成及过度生成及 LDL代谢减少代谢减少 家族性混合性高脂血症家族性混合性高脂血症 不明不明 VLDL apo B-100,和和/或或 LDL apo B-100过度生成过度生成 家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症 至少至少12次突变导致（次突变导致（LDL LDL 过度生成及过度

8、生成及 受体基因缺陷）受体基因缺陷）LDL 受体功能受损受体功能受损 残余残余(III 型）高脂血症型）高脂血症 apo E表达异常表达异常 残余颗粒向残余颗粒向LDL转化异常或转化异常或 获得性获得性VLDL/IDL 代谢异常并存代谢异常并存 家族性高甘油三酯血症家族性高甘油三酯血症 不明不明 VLDL生成增加和或生成增加和或 VLDL代谢减少代谢减少 乳糜微粒血症乳糜微粒血症 脂蛋白脂酶基因或脂蛋白脂酶基因或 乳糜微粒清除异常乳糜微粒清除异常,有时有时 共存共存apo C-II受损受损 伴伴VLDL转移继发性异常转移继发性异常 血脂异常的分类（二）血脂异常的分类（二）?高胆固醇血症高胆固醇

9、血症:血清总胆固醇（血清总胆固醇（TC)水平增高水平增高 混合型高脂血症：混合型高脂血症：血清总胆固醇（血清总胆固醇（TC)与甘油三酯与甘油三酯(TG)水平增高水平增高 高甘油三酯血症：高甘油三酯血症：血清甘油三酯血清甘油三酯(TG)水平增高水平增高?低高密度脂蛋白血症：低高密度脂蛋白血症：血清血清HDLC 水平减低水平减低 继发性高脂血症继发性高脂血症?甲状腺功能低下甲状腺功能低下 肾病综合症肾病综合症?2 2型糖尿病型糖尿病 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 通常首先排除和适当治疗基础病变，部分病例可能需通常首先排除和适当治疗基础病变，部分病例可能需 降血脂治疗降血脂治疗。血脂异常的诊治血脂异常的诊治

10、 血脂异常的防治指南血脂异常的防治指南 1988 美国胆固醇教育计划 ATP I 欧洲动脉粥样硬化学会指南 1993 美国胆固醇教育计划 ATP II 欧洲动脉粥样硬化学会指南 1997 中国血脂异常防治建议 2001 美国胆固醇教育计划 ATP III 2004 NCEP ATP III的最新报告 NCEP ATP指南的发展史指南的发展史?ATP I 列出了标准：高LDL-C 160mg/dL 边缘性高LDL-C 130159mg/dL?2种以上危险因子者冠心病的一级预防方针?ATP II?提出已患冠心病者的LDL-C目标：30)?缺乏体力活动?致动脉粥样硬化饮食 LDL以外的主要危险因素以

11、外的主要危险因素 吸烟?高血压（BP140/90mmHg或正在接受抗高血压治疗）?低HDL-C（40mg/dl）?早发冠心病家族史?男性直系亲属5555岁 女性直系亲属6560mg/dL被认为”负性“危险因素,其存在可抵消一 项其他危险新兴的危险因素新兴的危险因素?脂蛋白（a）?同型半胱氨酸?促凝和促炎症因子?空腹血糖和糖耐量异常?亚临床的AS 冠心病和冠心病等危症冠心病和冠心病等危症 冠心病等危症发生主要冠脉事件的危险与冠心病者同等，10年内新发和复发的CHD事件危险20%?冠心病等危症包括：?糖尿病 其他动脉粥样硬化疾病（症状性颈动脉病、腹主动脉瘤、周围血管疾病）导致10年冠心病危险性20

12、%的多重危险因素?美国胆固醇教育计划美国胆固醇教育计划 ATP-III 血脂水平分类血脂水平分类 血脂血脂(mg/dL)(mg/dL)水平判断水平判断 LDL-C TC HDL-C TGLDL-C TC HDL-C TG 100 100 200 200 150150 合适合适 100-129 100-129 合适合适 130-159 200-239 150-199 130-159 200-239 150-199 临界高临界高 160160-189 -189 240 240 60 60 200200-499 -499 高高 190 190 500 500 极高极高 4040 低低 JAMA 20

13、01;285:2486 美国胆固醇教育计划美国胆固醇教育计划ATP-III 开始治疗与治疗目标开始治疗与治疗目标LDL-C水平水平 危险性分层危险性分层 冠心病或其危险性相冠心病或其危险性相当疾病当疾病(10年危险性年危险性 20%)LDL目标值目标值(mg/dL)100 开始治疗性生活式改开始治疗性生活式改开始药物治疗开始药物治疗LDL-C变变LDL-C水平水平 水平水平 (mg/dL)(mg/dL)130 100(100 129:药物可考药物可考虑虑)2种以上危险因素种以上危险因素 (10年危险性年危险性 20%)10年危险性年危险性 10 20%:130 130 130 10年危险性年危

14、险性 20%NCEP ATP III?对于比冠心病或冠心病等危症患者更危险的患者，比如冠心病等危症的病人如何治疗没有覆盖 NCEP报告报告 新近的临床试验对新近的临床试验对NCEP ATP III指南的影响指南的影响 2004年年7月月12日日Circulation NCEP报告报告 NCEP ATP III指南是基于循证医学证据的指南是基于循证医学证据的?自自ATP III 公布后，又有公布后，又有5 5个重要的观察临床终点的个重要的观察临床终点的临床试验发表，这些试验是：临床试验发表，这些试验是：?HPS?PROSPER?ALLHAT-LLT?ASCOT-LLA?PROVE IT?这些研究

15、探讨了以前的降胆固醇临床试验没有研究的这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有研究的问题问题 5个研究对个研究对NCEP ATP III的意义的意义?促使进一步思考ATP III有关血脂异常分层治疗的建议?近期的研究显示LDL-C每下降1，主要CHD事件的相对危险约减少1?为那些极高危病人是否可从更进一步的降脂治疗获益开启了思路?对于LDL-C100mg/dL、CVD事件极高危病人,使LDL-C70mg/dL是合理的?也为降脂治疗有效降低LDL-C相对较低的高危人群的危险性提供了新的依据?为避免误解：应当强调LDL-C70mg/dL作为可选择目标值不适用于非高危病人 NCEP报告报告?此次发表

16、的是一份报告?NCEP ATP III 并未作基本改变?报告增加了一些建议，但这些建议不是强制性的，而是有较大的参考价值?专家组谨慎的态度：作为依据的临床试验还较少或不完善，有待更多更好的资料来支持 基于近来临床试验的证据建议修改基于近来临床试验的证据建议修改ATP III在不同危险类别治疗在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点 危险分层 高度危险 中度高危 中度危险 低度危险 LDL-C目标值目标值 100mg/dL(可选可选70mg/dL）130mg/dL(可选可选100mg/dL）130mg/dL 100 mg/dL（130 mg/

17、dL（100129mg/dL考虑药物选用）考虑药物选用）160mg/dL 190 mg/dL（160-189mg/dL考虑药物选用）考虑药物选用）130mg/dL 160mg/dL 危险分层危险分层?极高危：有利于作出将LDL-C降至70mg/dL的决定?存在确立的心血管病，加以：多种重要危险因子，尤其是糖尿病 严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟 代谢综合征的多种危险因子 急性冠脉综合征?高度危险：?冠心病?冠心病等危症?中度高危：?2危险因子（10年危险1020）?中度危险：?2危险因子（10年危险10）?低度危险：?0-1危险因子 NCEP ATP III（2001年原文年原文vs本

18、次报告）本次报告）LDL-C的目标值 极高危 高度高危 中度高危 中度危险 低度危险 本次报告 可选目标70mg/dL 100mg/dL 130mg/dL 可选目标100mg/dL 130mg/dL 160mg/dL 2001年 100mg/dL 130mg/dL 160mg/dL 160mg/dL NCEP ATP III（2001年原文年原文vs本次报告）本次报告）考虑药物治疗时的LDL-C水平 极高危 高度高危 中度高危 本次报告 100 mg/dL 2001年 100mg/dL 130mg/dL（100-129mg/dL考虑用药）130mg/dL（100-129mg/dL考虑用药）16

19、0mg/dL 中度危险 低度危险 160mg/dL 190mg/dL（160-189mg/dL考虑用药）190mg/dL（160-189mg/dL考虑用药）190mg/dL（160-189mg/dL考虑用药）中国血脂异常防治建议中国血脂异常防治建议 血脂检查 血清血清TCTC：血清血清LDL-CLDL-C：血清血清 HDL-C HDL-C：血清血清TGTG：5.20mmol/L (200mg/dL)5.20mmol/L (200mg/dL)以下以下 合适范围合适范围 5.23-5.69mmol/L (201-219mg/dL)5.23-5.69mmol/L (201-219mg/dL)边缘升高

20、边缘升高 5.72mmol/L (220mg/dL)5.72mmol/L (220mg/dL)以上以上 升高升高 3.12mmol/L (120mg/dL)3.12mmol/L (120mg/dL)以下以下 合适范围合适范围 3.15-3.61mmol/L (121-139mg/dL)3.15-3.61mmol/L (121-139mg/dL)边缘升高边缘升高 3.64mmol/L (140mg/dL)3.64mmol/L (140mg/dL)以上以上 升高升高 1.04mmol/L (40mg/dL)1.04mmol/L (40mg/dL)以上以上 0.91mmol/L (35mg/dL)0

21、.91mmol/L (35mg/dL)以下以下 1.70mmol/L (150mg/dL)1.70mmol/L (150mg/dL)以下以下 1.70mmol/L (150mg/dL)1.70mmol/L (150mg/dL)以上以上 合适范围合适范围 减低减低 合适范围合适范围 升高升高 Chin J Cardiol.June 1997.Vol.25 No.3.中国血脂异常防治建议中国血脂异常防治建议 血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值 饮食疗法开始标准饮食疗法开始标准 动脉粥动脉粥样硬化样硬化 (-)(-)其它危险其它危险 因子因子 (-)(-)药

22、物疗法开始标准药物疗法开始标准 TC 6.24 mmol/L(240 mg/dL)LDL-C 4.16 mmol/L(160 mg/dL)治疗目标值治疗目标值 TC 5.72mmol/L(220 mg/dL)LDL-C 3.64 mmol/L(140 mg/dL)TC 5.72mmol/L(220 mg/dL)LDL-C 3.64 mmol/L(140 mg/dL)动脉粥样动脉粥样 硬化病硬化病 (-)(-)其它危险其它危险 因子因子 (+)(+)TC 5.20mmol/L(200 mg/dL)LDL-C 3.12 mmol/L(120 mg/dL)TC 5.72mmol/L(220 mg/d

23、L)LDL-C 3.64 mmol/L (140 mg/dL)TC 5.20mmol/L(200 mg/dL)LDL-C 3.12 mmol/L (120 mg/dL)TC 5.20mmol/L(200 mg/dL)LDL-C 3.12 mmol/L(120 mg/dL)动脉粥样动脉粥样 硬化病硬化病 (+)(+)TC 4.68 mmol/L(180mg/dL)LDL-C 2.60 mmol/L(100 mg/dL)TC 4.68 mmol/L(180mg/dL)LDL-C 2.60 mmol/L(100 mg/dL)血脂异常的防治原则血脂异常的防治原则?根据血脂水平及危险因素根据血脂水平及危

24、险因素 动脉粥样硬化疾病对病人进动脉粥样硬化疾病对病人进行分层行分层?根据分层决定开始治疗的方法根据分层决定开始治疗的方法 根据分层决定治疗的血脂目标值根据分层决定治疗的血脂目标值 长期观察随访治疗效果长期观察随访治疗效果 确定高危病人确定高危病人 高危病人高危病人?有多重危险因素的病人?冠心病及冠心病等危症?急性冠脉综合征?冠脉血管重建术后 确定治疗的目标值确定治疗的目标值 治疗性生活方式的改变治疗性生活方式的改变 治疗性生活方式改变的基本措施治疗性生活方式改变的基本措施?饮食?控制总热量摄入?减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入?增加植物性不饱和脂肪酸摄入?增加粘性可溶性纤维摄入?减少盐的摄入?增加

25、体育活动?控制体重,保持合适的BMI?戒烟?限制酒精摄入,禁烈性酒 生活方式改变和冠心病危险的降低生活方式改变和冠心病危险的降低?生活方式改变，包括饮食治疗，可降低胆固醇水平并减少冠心病总危险?对许多病人来说，仅改变生活方式还不够，还需要药物治疗 血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗 应考虑的问题：?治疗目标?药物调脂作用机制?药物的其他作用?联合治疗 调脂药的主要作用机制调脂药的主要作用机制?阻止胆酸或胆固醇的吸收，促进从粪便排出。?抑制胆固醇的合成，促进胆固醇的转化。?促进LDL受体表达，加速脂蛋白分解。?激活脂蛋白代谢酶类，促进甘油三酯水解。?阻止其他脂质的合成，促进其他脂质的代谢。调脂

26、药的分类调脂药的分类?降TC?树脂（胆酸螯合物）?普罗布考?主要降TC，兼降TG?他汀类（HMG-CoA 还原酶抑制剂）?主要降TG，兼降TC?烟酸及其衍生物?贝特类 树脂类树脂类(胆酸螯合剂胆酸螯合剂)?药物：药物：?考来烯胺考来烯胺（4g),考来替泊考来替泊(5g),剂量：剂量：考来烯胺考来烯胺 16-24 g/日；考来替泊日；考来替泊20-30 g/日日 分分 2剂剂 目标：目标：LDL-C?15-30,HDL-C?3-5,TG不变或不变或?适应症：适应症：家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症 副反应：副反应：味差，便秘味差，便秘，胃肠道不适，

27、肠道吸收药物减少，胃肠道不适，肠道吸收药物减少 禁忌证：禁忌证：过高过高 作用：作用：阻止肠肝胆酸循环阻止肠肝胆酸循环、增加、增加 LDL受体数量受体数量 药物相互作用：减少酸性药物的吸收药物相互作用：减少酸性药物的吸收 联合用药：联合用药：烟酸，贝特类，他汀类烟酸，贝特类，他汀类 研究：研究：LRC-CPPT;NHLBI Type II;CLAS;FATS;STARS 胆酸鳌合物对脂质代谢的影响胆酸鳌合物对脂质代谢的影响 正常 LDL 胆酸树脂 血浆 LDL LDL 乙酰辅酶A LDL LDL 乙酰辅酶A 肝细胞 胆固醇 胆酸 胆固醇 胆酸 肠 丙丁酚丙丁酚（Probucol）抗氧化剂普罗布

28、考抗氧化剂普罗布考 药物：药物：丙丁酚丙丁酚(250mg)剂量：剂量：1 g/日日,分分 2剂剂 目标：目标：LDL-C,可能可能 HDL-C 适应症：适应症：FH(家族性高胆固醇血症）家族性高胆固醇血症）副反应：副反应：腹泻，软便，腹泻，软便，QT间期延长间期延长 作用：作用：抑制抑制ApoB合成合成抑制抑制LDL合成，促进合成，促进LDL分解，分解，抑制抑制ApoA1合成合成降低降低HDL?药物相互作用：药物相互作用：?-阻滞剂，阻滞剂，贝特类贝特类?联合用药：联合用药：烟酸烟酸（他汀类）（他汀类）?研究：研究：PQRST?烟酸（烟酸（Niacin)?药物：药物：烟酸烟酸 (100，500

29、mg)，缓释剂缓释剂(SR)剂量：剂量：1.53g/日日,分分 2-4剂；缓释剂剂；缓释剂12/日日 目标：目标：LDL-C?525,HDL-C?1535，TG?2050 适应症：适应症：除除 I 型外的所有高脂血症型外的所有高脂血症 IV 禁忌证：禁忌证：慢性肝病，痛风慢性肝病，痛风,糖尿病，高尿酸血症，溃疡病糖尿病，高尿酸血症，溃疡病 副反应：副反应：潮红，瘙痒，皮肤干燥，十二指肠溃疡，痛风，空腹血潮红，瘙痒，皮肤干燥，十二指肠溃疡，痛风，空腹血 糖升高糖升高,ALT/AST 升高，高黑棘皮病，升高，高黑棘皮病，?作用：作用：抗脂肪分解，抗脂肪分解，VLDL合成减少，肝胆固醇合成减少，合成

30、减少，肝胆固醇合成减少，乳糜微粒乳糜微粒/VLDL/LDL分解代谢增加分解代谢增加?药物相互作用：药物相互作用：?-阻滞剂，非甾体类镇痛药阻滞剂，非甾体类镇痛药,磺脲类，他汀类磺脲类，他汀类?联合用药：联合用药：树脂类，贝特类树脂类，贝特类?研究：研究：CDP,CLAS,FATS 烟酸衍生物烟酸衍生物乐脂平乐脂平（无初效反应，可改善糖耐受性，不引起尿酸代谢变化）贝特类（纤维酸衍生物）贝特类（纤维酸衍生物）Fibrates?药物：药物：吉非罗齐吉非罗齐（300,500mg),非诺非诺贝特贝特(100,200mg),苯扎贝特苯扎贝特 (200,400mg),环丙贝特环丙贝特 (100mg),?剂量

31、：剂量：吉非罗齐（吉非罗齐（1.2g/日，分两剂）日，分两剂）;非诺贝特非诺贝特100mg tid (或或 200mg 微粒化微粒化 qd););苯扎贝特苯扎贝特200mg tid或或 400mg qd;?环丙贝特环丙贝特 100mg/日日;氯贝特氯贝特2g/日日?目标：目标：LDL-C?520或或?，HDL-C?1020,TG?2050?适应症：适应症：家族性高甘油三酯血症或混合性高脂血症家族性高甘油三酯血症或混合性高脂血症 (III型或型或IV型型)?禁忌证：禁忌证：严重肾病或肝病严重肾病或肝病?副反应：副反应：胃肠道不适，肌痛，胆石，胃肠道不适，肌痛，胆石，CK升高升高?作用：作用：激活

32、脂蛋白脂酶激活脂蛋白脂酶?药物相互作用：华法令，口服避孕药，他汀类药物相互作用：华法令，口服避孕药，他汀类?联合用药：联合用药：树脂，烟酸树脂，烟酸?研究：研究：CDP,WHO,HHS,BECAIT,VA-HIT 吉非罗齐对血脂代谢的影响吉非罗齐对血脂代谢的影响 VLDL 合成 脂蛋白脂酶 B-100 E C-II 吉非罗齐 游离脂肪酸 LDL 受体 VLDL B-100 E C-II VLDL 残体 肝 B-100 B-100 脂蛋白脂酶 游离脂肪酸 肝脂酶 LDL 受体 E LDL 外周细胞 IDL 贝特类的作用机制贝特类的作用机制 PPAR：Peroxisome Proliferator

33、 Activated Receptor过氧化物酶体增殖体激活受体 SR-B1:B族1型清道夫受体 非诺贝特非诺贝特 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 血管细胞因子生成血管细胞因子生成 脂肪细胞脂溶脂肪细胞脂溶 肝细胞游离脂酸摄取肝细胞游离脂酸摄取 Apo CIII 肝肝PPAR?SR-B1逆向运输蛋白逆向运输蛋白 Apo CII Apo AI 血浆脂蛋白脂酶血浆脂蛋白脂酶 Fruchart.Clinician 2000;18;19 肌肉葡萄糖摄取肌肉葡萄糖摄取 肌肉游离脂肪酸摄取肌肉游离脂肪酸摄取 游离脂肪酸流游离脂肪酸流 脂肪酸运输分子脂肪酸运输分子 贝特类特点贝特类特点?特点：?降低TG?增加有保护作

34、用的HDL-C?将小而密的LDL转变为大的更有浮力的颗粒，可有效降低LDL-C?降低餐后血糖?降低纤维蛋白原?增加抗凝剂的效力?降低血尿酸 他汀类他汀类(HMG辅酶辅酶A还原酶抑制剂还原酶抑制剂)?药物：洛伐他汀20-80mg/日,普伐他汀20-40mg/日 辛伐他汀10-40mg/日，氟伐他汀20-80mg/日 阿托伐他汀10-80mg/日?剂量：每日下午（qPM),或临睡前(qHS),或 BID?目标：LDL-C?1855%,HDL-C?515%，TG?730%?适应症：高胆固醇血症或混合型高脂血症?副反应：皮疹，肌痛，疲劳，头痛，CK升高，ALTAST升高?禁忌证：活动性或慢性肝病?作用

35、：调脂作用：胆固醇合成减少，LDL受体增加 非调脂作用?药物相互作用：环胞菌素，贝特类，烟酸，红霉素，抗真菌药?联合用药：树脂，（贝特类，烟酸）?研究：FATS,MARS,CCAIT,PLAC II,PLAC I,MAAS,REGRESS,4S,KAPS,WOSCOPS,CARE,LIPID,LCAS,AF/TexCAPS HMG-CoA还原酶的作用机理还原酶的作用机理 无药物无药物 LDL LDL HMG CoA 还原酶抑制剂还原酶抑制剂 LDL LDL 血浆血浆 血浆血浆 肝肝 肝肝 肠肠 Science 1986;231:34-47 肠肠 他汀类的非调脂抗粥样硬化作用他汀类的非调脂抗粥样

36、硬化作用?改善内皮功能?减轻炎症?稳定斑块?抑制脂蛋白氧化，防止泡沫细胞形成?改善糖耐量?减低血小板粘性?改变血液流变学 有关他汀类药的五大里程碑研究有关他汀类药的五大里程碑研究?WOSCOPS?他汀类药物有益于冠心病一级预防?CARE?他汀类药物有益于平均胆固醇水平心肌梗死后患者二级预防?他汀类药物有益于预防中风?LIPID。.?他汀类药物降低平均胆固醇水平心肌梗死后患者总死亡率?他汀类药物?4S 总死亡率?AF/TexCAPS?他汀类药物有益于平均胆固醇水平不稳定心绞痛和心肌梗死后患者二级预防?他汀类药物减少不稳定心绞痛和心肌梗死后患者的心血管病事件发生率和高胆固醇血症：治疗方案高胆固醇血

37、症：治疗方案?治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）?上述治疗不满意时用药物治疗?选用他汀类，或树脂类，治疗不满意时可用该二类药物联合治疗 特殊性脂质异常特殊性脂质异常1 甘油三酯血症轻中度升高甘油三酯血症轻中度升高 TG 200499mg/dL?主要目标：主要目标：LDL-C达标达标 非非HDL-C：次级目标：次级目标（非（非HDL-CVLDL-C+LDL-C=TC-HDL-C）非非HDL-C的目标值：的目标值：LDL-C的目标值的目标值30mg/dL 特殊性脂质异常特殊性脂质异常2 甘油三酯血症明显升高甘油三酯血症明显升高 治疗极高治疗极高TG（500mg/dL）?治疗目

38、标：预防急性胰腺炎治疗目标：预防急性胰腺炎 通常需服用贝特类或烟酸尽快降低通常需服用贝特类或烟酸尽快降低TG 特殊性脂质异常特殊性脂质异常 低低HDL-C 低HDL-C的处理?治疗的首要目标是LDL达标?减轻体重，增加体力活动（如果存在代谢综合征）非HDL-C是治疗的次级目标（如果 TG200mg/dL）可考虑应用烟酸类或贝特类（对于冠心病或冠心病等危症）特殊性脂质异常特殊性脂质异常4 混合性高脂血症混合性高脂血症?治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）?上述治疗不满意时用药物治疗?如以TG增高为主，选用贝特类或烟酸?如以LDL-C或TC增高为主，选用他汀类?LDL-C/TC

39、和TG均显著增高者可用联合治疗 调脂治疗的新靶点调脂治疗的新靶点 未来对于血脂异常的治疗未来对于血脂异常的治疗?升高升高HDL?CETP抑制剂抑制剂（Cholestreyl Ester Transport Protein胆固醇酯转运蛋白）胆固醇酯转运蛋白）?提提 高高ABCA1 Transporter表表 达达（ATP Binding Cassettin A1 TransporterATP结合盒结合盒A1转运子）转运子）?提高提高LCAT表达表达LCAT增强剂增强剂 ApoA 1 Milano?PPAR激动剂激动剂?胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂 PPAR激动剂激动剂（Peroxisom P

40、roliferation Activated Receptor过氧化物酶增殖体因子激活的受体过氧化物酶增殖体因子激活的受体）PPAR激动剂?增加增加Apo A1、Apo AII和和LPL的基因表达，减少的基因表达，减少Apo CIII的基因表达的基因表达?增强巨噬细胞增强巨噬细胞ABCA 1的表达的表达?诱导巨噬细胞诱导巨噬细胞SR-B1的表达的表达?增强胆固醇的逆向转运增强胆固醇的逆向转运 胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂Ezetimibe（依折麦布）（依折麦布）?抑制胆固醇的肠道吸收（唯一的胆固醇吸收抑制剂）?单用可降低LDL-C 18%?对HDL、TG也有作用?不通过细胞色素P450系统，不影响肝功能，无药物相互作用?与他汀类的作用机制互补，两者合用，比他汀类单药治疗作用更强?安全性和耐受性良好 结论结论?脂蛋白异常是导致动脉粥样硬化和人群冠心病的重要原因?饮食和运动是控制人群血脂异常的基础方法?药物治疗是治疗血脂异常的有效措施?血脂异常的临床治疗应根据病人的危险程度选择治疗方法