血液透析常见类型及选择课件1.ppt

1、血液透析常见类型及选择弥散n弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差，在一个限定的空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。对流 对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差的作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。血液净化的原理血液净化的原理n清除血液中的有害物质，主要清除方式有弥散、对流及吸清除血液中的有害物质，主要清除方式有弥散、对流及吸附，不同的净化模式清除原理不同附，不同的净化模式清除原理不同nHD弥散弥散nHF 对流对流nHDF 弥散、对流弥散、对流nCRRT对流及部分吸附对流及部分吸附nHP、IA吸附吸附n不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，不同物质被清除的方

2、式也不同，小分子物质弥散效果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。中大分子物质则以对流及吸附效果好。n根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。的治疗模式。缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）连续性静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）免疫吸附即利用高度特异性的抗原抗体反应或有特定物理化学亲和力的物质（配基

3、）结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆或全血中特定物质（配体）的治疗方法，如蛋白A吸附、胆红素吸附等。禁 忌 证在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。禁 忌 证灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗无绝对禁忌证，但下列情况应慎用。对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差的作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）灌流器中吸附材料的吸

4、附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液。银屑病或自身免疫性疾病。连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）CVVHDF清除炎症介质，适用于脓毒症与血液透析相比，血滤具有对血流动力学影响小、中分子物质清除率高等优点。银屑病或自身免疫性疾病。血液透析（HD）的概念工作原理利用半透膜两侧离子浓度差，通过弥 散作用进行溶质的交换，直到离子浓 度平衡。特点 治疗时间34小时，间歇性治疗，血液 透析机器，普通的透析膜，清除小

5、分子 物质较好（MW5000Dal）。n血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血滤具有对血流动力学影响小、中分子物质清除率高等优点。连续性静静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）h)，持续24小时以上SCUF是利用对流原理清除溶质和水分的一种特殊治疗方式。血液滤过（HF）的概念工作原理利用半透膜两侧压力差，通过对流血浆置换（plasmaexchange,PE）是一种常用的血液净化方法。度平衡。清除血液中的有害物质，主要清除方式有弥散、对流及吸附，不同的净化模

6、式清除原理不同将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂与体内待清除的内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附结合过程，达到清除这些物质的一种治疗方法或手段。CVVHD高分解代谢需要清除大量小分子溶质将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂与体内待清除的内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附结合过程，达到清除这些物质的一种治疗方法或手段。血浆置换（plasmaexchange,PE）是一种常用的血液净化方法。连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，S

7、CUF）常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在23小时内达到饱和。CHFDARF伴高分解代谢HF无绝对禁忌症，但出现如下情况时应慎用精神障碍不能配合血液净化治疗连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）适应症HF适于急、慢性肾衰患者，特别是伴有以下情况者常规透析易发生低血压顽固性高血压常规血透不能控制的体液过多和心力衰竭严重继发性甲状旁腺功能亢进尿毒症神经病变心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重者禁忌症HF无绝对禁忌症，但出现如下情况时应慎用n药物难以纠正的严重休克或低血压n严重心肌病变导致的心力衰竭n严重心律失常n精神障碍不能配合血液净化治疗血液透

8、析滤过（HDF）n血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。适应症及禁忌症n血液透析滤过适应症和血液滤过相似n血液透析滤过禁忌症同血液透析单纯超滤单纯超滤一、定义和概述n单纯超滤单纯超滤是通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法。在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。4008S进入单超状态时，平衡腔里的新鲜透析液和废液都不再流动，透析液不能进入透析器内与血液交换，所以此时不存在透析，超滤泵工作将

9、患者的水分通过透析器脱出，从而实现单超的目的。适应证n药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿；n难治性心力衰竭；n急、慢性肺水肿。禁忌证无绝对禁忌证，但下列情况应慎用。n严重低血压；n致命性心律失常；n存在血栓栓塞疾病高度风险的患者。血液透析常见类型及选择清除血液中的有害物质，主要清除方式有弥散、对流及吸附，不同的净化模式清除原理不同精神障碍不能配合血液净化治疗CVVHDF清除炎症介质，适用于脓毒症对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差的作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。清除血液中的有害物质，主要清除方式有弥散、对流及吸附，不同的净化模式清除原理不同血液透析常见类型及选择血浆置换剂量单

10、次置换剂量以患者血浆容量的连续性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）血清肌酐增至基线水平23倍不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救伴有肝肾功能障碍者；工作原理利用半透膜两侧压力差，通过对流禁 忌 证严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在23小时内达到饱和。血浆吸附是血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有形成分（血细胞、血小板）和血浆分开，有形成分输回患者体内，血浆再进入吸附器进行吸附清

11、除其中某些特定的物质，吸附后的血浆回输至患者体内。可依据各医院实际情况，选择普通血液透析机、单纯超滤机或连续性床旁血滤机等。血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。无绝对禁忌证，但下列情况应慎用。设备选择n可依据各医院实际情况，选择普通血液透析机、单纯超滤机或连续性床旁血滤机等。在单纯超滤过程中，血液透析机处于旁路状态，连续性床旁血滤机置换液、透析液处于停止状态，通过跨膜压完成超滤过程。治疗方式和处方n选择单纯超滤，还是缓慢连续性超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）应从患者病情及设备条件等方面权衡利弊后确

12、定。SCUF是利用对流原理清除溶质和水分的一种特殊治疗方式。主要适用于心血管功能状态不稳定而又需要超滤脱水的患者。SCUF的特点是不补充置换液，也不用透析液，与单纯超滤比较，SCUF的超滤率较低，持续时间可视病情需要延长，对血流动力学影响较小，患者更容易耐受。n单纯超滤原则上每次超滤量（脱水量）以不超过体重的45为宜。通常超滤率设定为12L/h，但可依据实际临床情况进行调整。首次超滤量原则上不超过3L。nSCUF的超滤率一般设定为25ml/min，可根据临床实际情况适时调整，原则上一次SCUF的超滤液总量不宜超过4L。连续性肾脏替代治疗的定义（continuous renal replacem

13、ent therapy，CRRT）n一组体外血液净化的治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的.n所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称n不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救n与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要 主要技术n缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）n连续性静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）n连续性静静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）n连续性静静脉血液透析（continuo

14、us venovenous hemodialysis，CVVHD）n连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）n连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）n连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）适应证n肾性疾病n重症AKI伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等n慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病

15、、心力衰竭、血流动力学不稳定等适应证n非肾性疾病 MODS 脓毒血症或败血症性休克 ARDS 挤压综合征 乳酸酸中毒 急性重症胰腺炎 心肺体外循环手术 慢性心力衰竭 肝性脑病 药物或毒物中毒 严重液体潴留 需要大量补液 电解质和酸碱代谢紊乱 肿瘤溶解综合征 过高热禁忌证无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用 n无法建立合适的血管通路n严重的凝血功能障碍n严重的活动性出血，特别是颅内出血治疗时机n单纯性AKI 血清肌酐354umol/L 或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上 或无尿达12小时n重症AKI 血清肌酐增至基线水平23倍 或尿量5000Dal）。适 应 证血液滤过是模仿肾小球

16、滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。对体外血路或灌流器等材料过敏者。分子筛吸附即利用分子筛原理通过吸附剂携带的电荷和孔隙，非特异性地吸附在电荷和分子大小与之相对应的物质，如活性碳、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等SCUF的特点是不补充置换液，也不用透析液，与单纯超滤比较，SCUF的超滤率较低，持续时间可视病情需要延长，对血流动力学影响较小，患者更容易耐受。血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。在单纯超滤过程中，血液透析机处于旁路状态，

17、连续性床旁血滤机置换液、透析液处于停止状态，通过跨膜压完成超滤过程。11.h)，持续24小时以上灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。无绝对禁忌证，但下列情况应慎用。度平衡。严重继发性甲状旁腺功能亢进工作原理利用半透膜两侧压力差，通过对流脓毒血症或败血症性休克注 意 事 项有下列情况者应尽早进行HP治疗 毒物中毒剂量过大或已达致死剂量（浓度）者，经内科常规治疗病情仍恶化者；病情严重伴脑功能障碍或昏迷者；伴有肝肾功能障碍者；年老或药物有延迟

18、毒性者。血血 浆浆 置置 换换n血浆置换（plasmaexchange,PE）是一种常用的血液净化方法。经典的血浆置换式将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆和平衡液等回输体内，以达到清除致病介质的治疗目的。血浆置换的分类单重血浆置换单重血浆置换n单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液。冰冻血浆加少量白蛋白溶液。单重血浆置换示意图单重血浆置换示

19、意图双重血浆置换双重血浆置换双重血浆置换是使血浆分离器分离出来的血双重血浆置换是使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成分分离器，浆再通过膜孔径更小的血浆成分分离器，将患者血浆中相对分子量远远大于白蛋白将患者血浆中相对分子量远远大于白蛋白的致病因子丢弃，有用成分回输体内。的致病因子丢弃，有用成分回输体内。双重血浆置换示意图双重血浆置换示意图血浆置换的适应症血浆置换的适应症血浆置换的禁忌症无绝对禁忌症无绝对禁忌症相对禁忌症有相对禁忌症有对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的

20、心、脑梗死，心、脑梗死，颅内出血或加重颅内出血或加重重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很好配合治疗者很好配合治疗者治疗处方n血浆置换频度个体化制定治疗方案，一般血浆置n 换疗法的频度是间隔 12天，57次n 为1个疗程。n血浆置换剂量单次置换剂量以患者血浆容量的n 11.5倍为宜。n抗凝方案 肝素或低分子肝素用量通常是血液n 透析的1.52倍。置换液的种类置换液的种类晶体液生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，晶体液的补充一般为丢失血浆的1/31/2,大约为5001000ml。血浆制品；人白蛋白溶液:45%血浆吸附血浆吸附n血浆吸附血浆吸附(Plasma

21、adsorption，PA)是近十几年来在血浆置换（是近十几年来在血浆置换（Plasma Exchange，PE）的基础上发展起来的一）的基础上发展起来的一种新的血液净化方法。种新的血液净化方法。换疗法的频度是间隔 12天，57次银屑病或自身免疫性疾病。与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要血液透析滤过（HDF）禁 忌 证连续性静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的心、脑梗死，重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。血浆置换剂量单次置换剂量以患者血浆容量的尿毒症，特别是合并顽固性

22、瘙痒、难治性高血压、高2微球蛋白血症。将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂与体内待清除的内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附结合过程，达到清除这些物质的一种治疗方法或手段。CVVHD高分解代谢需要清除大量小分子溶质HP、IA吸附血液滤过（HF）的概念工作原理利用半透膜两侧压力差，通过对流h)，持续24小时以上单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液。工作原理利用半透膜两侧压力差，通过对流SCUF是利用对流原理清除溶质和水分的一种特殊治疗方式。清除血液中的有害物质，主要清除方式有弥散、

23、对流及吸附，不同的净化模式清除原理不同清除血液中的有害物质，主要清除方式有弥散、对流及吸附，不同的净化模式清除原理不同血浆吸附定义n血浆吸附是血液引出后首先进入血浆分离血浆吸附是血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有形成分（血细胞、血小板）器将血液的有形成分（血细胞、血小板）和血浆分开，有形成分输回患者体内，血和血浆分开，有形成分输回患者体内，血浆再进入吸附器进行吸附清除其中某些特浆再进入吸附器进行吸附清除其中某些特定的物质，吸附后的血浆回输至患者体内。定的物质，吸附后的血浆回输至患者体内。血浆吸附模式图血浆吸附模式图血浆吸附的分类血浆吸附的分类分子筛吸附即利用分子筛原理通过吸附剂分子筛吸附即

24、利用分子筛原理通过吸附剂携带的电荷和孔隙，非特异性地吸附在电携带的电荷和孔隙，非特异性地吸附在电荷和分子大小与之相对应的物质，如活性荷和分子大小与之相对应的物质，如活性碳、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等碳、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等血浆吸附的分类血浆吸附的分类n免疫吸附即利用高度特异性的抗原抗体免疫吸附即利用高度特异性的抗原抗体反应或有特定物理化学亲和力的物质（配反应或有特定物理化学亲和力的物质（配基）结合在吸附材料（载体）上，用于清基）结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆或全血中特定物质（配体）的治疗除血浆或全血中特定物质（配体）的治疗方法，如蛋白方法，如蛋白A吸附、胆红素吸附等。

25、吸附、胆红素吸附等。可依据各医院实际情况，选择普通血液透析机、单纯超滤机或连续性床旁血滤机等。血液透析常见类型及选择血液透析常见类型及选择病情严重伴脑功能障碍或昏迷者；CHFDARF伴高分解代谢连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）免疫吸附即利用高度特异性的抗原抗体反应或有特定物理化学亲和力的物质（配基）结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆或全血中特定物质（配体）的治疗方法，如蛋白A吸附、胆红素吸附等。血清肌酐增至基线水平23倍血浆置换剂量单次置换剂量以患者血浆容量的清除血液中的有害物质，主要清除方式有弥散、对流及吸附，不同的净化模式清除原理

26、不同连续性静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）伴有肝肾功能障碍者；禁 忌 证无绝对禁忌证，但下列情况应慎用。散作用进行溶质的交换，直到离子浓清除中分子物质较好（MW5000Dal）。血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。下列情况应立即给予治疗h)，持续24小时以上适应症与禁忌症n适应症与血浆置换相似n禁忌症对血浆分离器、吸附器的膜或管道有过敏史，严重活动性出血或DIC，药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的心、脑梗死，颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很好配合治疗者。