医科大学精品课件：化脑（新）.ppt

1、中西医结合学院 王建玲 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 学习要求 1.掌握：化脓性脑炎的临床表现、诊断要点 及西医抢救治疗措施 2.熟悉：本病的中、西医病因病理、鉴别诊 断及中医辨证治疗 3.了解：化脑的其他疗法及预防措施 定 义 化脓性脑膜炎(purulent meningitis)简 称化脑，亦称细菌性脑膜炎（bacterial meningitis）是儿童时期常见的由化脓性细 菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病。 流行病学 发病年龄：任何年龄 1个月5岁占90% 传播途径：呼吸分泌物或飞沫传播 脑膜炎双球菌：冬春季发病 B型流感嗜血杆菌：冬季多发 肺炎链球菌：1岁内为主，冬季 病因 （一）病原

2、菌：脑膜炎双球菌、流感 嗜血杆菌、 肺炎链球菌等。 不同年龄小儿致病菌不同： （1）新生儿及出生23个月以内：大肠杆菌 B组溶血性链球菌、金葡菌、其他肠道杆菌 等为主。 偶见 b型流感嗜血杆菌（ Hib) （2 ）出生23个月后小儿：流感嗜血杆菌、脑 膜炎双球菌和肺炎链球菌致病为主。 （3）年长儿则多由脑膜炎双球菌、肺炎链 球菌所致。 病因 (二)机体免疫及解剖缺陷： （1）机体免疫功能低下 若有原发或继发的免疫缺陷病更易感染 病因 （2）先天性或 获得性神经、皮肤 的解剖异常 发病机制 化脑多数是由于体内感染灶的致病菌通过血行播散化脑多数是由于体内感染灶的致病菌通过血行播散 所致。所致。 细

3、菌细菌 菌血症菌血症 侧脑室脉络丛侧脑室脉络丛 及脑膜及脑膜 脑脊液及蛛网膜下腔（细菌繁脑脊液及蛛网膜下腔（细菌繁 殖）殖） 机体炎症反应机体炎症反应 局部产生细胞因子局部产生细胞因子 中性粒细胞浸润、血管通透性增加、血脑中性粒细胞浸润、血管通透性增加、血脑 屏障改变和血栓形成。屏障改变和血栓形成。 病理 全部脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂基底池以及 脊髓 表面均有不同程度的炎性渗出物。 软脑膜及蛛网膜炎普遍受累。 严重病例动静脉受累、血管周围及内膜下炎性细 胞浸润 血管痉挛， 血管壁坏死而出血 血管梗阻 脑缺氧缺血坏死或脑梗阻。 病理 血管病变、脑实质炎症、颅内高压、乳酸酸中 毒，脑室炎及中毒

4、性脑病等 ，可使病人出现意识障 碍、惊厥、运动及感觉障碍。 感染扩散至脑室内膜形成脑室内膜炎。 脓液阻塞、粘连及纤维化可使CSF循环受阻 阻塞性脑积水。 脑脊液分泌增加或吸收减少 交通性脑积水。 病理 颅内压增高、炎症侵犯或海绵窦栓塞可 使颅神经受损（视神经、动眼神经、面神经、 听神经）。 血管的通透性增加 、脑膜间的桥静脉发 生栓塞性静脉炎 硬膜下积液。 中医命名 属中医“温病”、“急惊风”范畴。属中医“温病”、“急惊风”范畴。 中医病因病机 外因：感受外来热毒。 内因：正气亏虚，无力抗邪 中医病因病机 急性期： 风热时邪疫毒，自口鼻或皮肤而入，热毒循经上 犯脑窍，热腐成脓，留阻脑内，络脉不

5、畅，血行瘀 滞，毒瘀互结 热毒内闭，阳气外脱 神萎、 嗜睡/昏迷，头痛、呕吐、惊厥。 中医病因病机 后期：正虚邪恋 阴虚风动，风痰入络，血不养筋 抽风不止、 肢体强直、瘫痪 痰阻心窍 昏迷、失明、失聪、失语、癫痫 病位在脑，病位在脑，总的病机为热毒犯脑，毒瘀互结。总的病机为热毒犯脑，毒瘀互结。 临床表现 (一) 发病 （一）急性起病：大多数起病较急，病前数日 上感、胃肠道症状。 脑膜炎双球菌感染所致脑膜炎多为暴发型， 休克、出血性皮疹、意识障碍、 DIC 。 临床表现 (二) 全身感染中毒症状 高热、头痛、肌肉关节痛、精神萎靡、 疲乏无力 、皮肤出血点、瘀斑 临床表现 （三）神经系统表现 1：

6、颅内压增高 ：头痛、呕吐、血压高、心率慢。 婴儿：前囟饱满、颅缝增宽。 重者呼吸、循环功能受累、甚至昏迷、脑 疝。 无并发症的患儿多无视神经乳头水肿 2：惊厥：Hib、肺炎链球菌多见。 与脑实质炎症、脑梗塞、电解质紊乱有关 临床表现 3：意识障碍：颅压增高、脑实质病变均可引起： 嗜睡、意识模糊、昏迷；精神症状。 4: 脑膜刺激征：颈抗、 Kernigs、 Brudzinski征 5：限局性神经系统体征：一般由于血管闭塞引起， 部分患儿出现、 受累，失明、失聪、肢瘫。 临床表现 3个月以下的婴儿化脑往往缺乏典型的的症状和 体征，发热或有或无，早产儿可有体温不升；少动、 嗜睡、易激惹、目光呆滞、哭

7、声弱或高调，拒食、 呕吐、黄疸、惊厥、休克、昏迷。 体征： 前囟隆起，少有脑膜刺激征。 化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征 典型表现典型表现 幼婴及新生儿幼婴及新生儿 急性感染中毒急性感染中毒 与脑功能障碍与脑功能障碍 症状症状 急性发热、意识急性发热、意识 障碍、反复惊厥。障碍、反复惊厥。 可能有休克可能有休克 体温正常或降低；体温正常或降低； 不吃、不哭、不不吃、不哭、不 动；动； 微小惊厥微小惊厥 急性颅压增高急性颅压增高 表现表现 头痛、呕吐、脑头痛、呕吐、脑 疝疝 尖叫、皱眉、前尖叫、皱眉、前 囟饱满紧张、颅囟饱满紧张、颅 缝分离缝分离 脑膜刺激征脑膜刺激征

8、 颈抗、颈抗、 KernigKernigs s、 BrudzinskiBrudzinski征征 不明显不明显 并发症 (一)硬膜下积液 (二)脑积水 (三)脑室管膜炎 (四)其他 并发症 硬膜下积液： 1岁以内患儿及Hib脑膜炎较多见。 特点： 1）化脑在治疗过程中体温不退或热退 后数日体温复升 2）病程中出现进行性前囟饱满 、颅缝 分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识 障碍、破壶音。 诊断： 颅透光检查，必要时CT 硬膜下穿刺确诊 并发症 脑室管膜炎： 多见于治疗不及时的革兰氏阴性杆菌感 染的新生儿或小婴儿。 表现：病情较重，治疗过程中发热不退，惊厥频 繁、呼衰。前囟饱满。 侧脑室穿刺确诊。 并

9、发症 脑性低钠血症： 病因：炎症累及下丘脑及垂体后叶， 抗利尿激素不适当分泌所致的抗利尿激素异 常分泌综合症 表现：低钠及血浆渗透压降低。 并发症 脑积水 交通性或非交通性脑 积水。 多见于未能早期正确 治疗、小于6个月的婴儿 表现： 实验室检查 (一)脑脊液： 外观浊， 压力增高； 白细胞总数显著增多达1000 106L以上，以中性粒细胞 为主； 蛋白质含量增多，多在1000mg/L以上； 糖含量显著降低，常 1.1mmol/L,甚至测不出； 涂片：革兰氏染色找细菌是明确脑膜炎病因的重要方法 培养：抗生素使用前采集标本新鲜标本，最好床边接种提 高 阳性率 实验室检查 (二) 血象：WBC高达

10、20 40109L，分类80 为中性粒细胞。严重感染时 WBC总数反而减少 (三) 其他: 1.血培养 2.皮肤瘀斑涂片找菌 (四) 局部病灶分泌物培养 （五）头颅CT扫描 早期诊断，早期治疗早期诊断，早期治疗 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑 膜刺激征，而膜刺激征，而原因不明原因不明者，均应考虑此病。者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患 儿的儿的不典型表现不典型表现 脑脊液检查是脑脊液检查是确诊确诊的主要依据的主要依据 常规检查：常规检查：压力、外观、白细胞数、糖；压力、外观、白细胞数、糖； 生化检查

11、：糖、蛋白、氯化物生化检查：糖、蛋白、氯化物 寻找病原菌：涂片寻找病原菌：涂片Grams或美兰染色、或美兰染色、 培养（药敏）培养（药敏） 诊断 诊断 注意： 1.疾病早期菌血症时CSF可正常，此时血或 CSF培养可阳性，次日应再次检查CSF。 诊断 2.腰穿的禁忌证： 颅内压增高征明显； (先静脉滴注20甘露醇，30分钟后再做) 严重心肺功能受累及休克； 腰穿部位皮肤感染。 诊断 遇有以下情况应考虑化脑可能： 病儿有呼吸道或其他感染如上感、肺炎、中耳炎、 乳突炎、蜂窝组织炎或败血症，同时伴有神经系统症状； 有头皮、脊背的孔窦畸形、头颅损伤，同时伴有神 经系统症状； 婴儿不明原因的持续高热，经

12、一般治疗无效； 乳幼儿初次高热伴惊厥，而不能用一般高热惊厥解 释者。 鉴别诊断 (一)病毒性脑炎 主要靠脑脊液及病原学 检查来鉴别。 (二)结核性脑膜炎 亚急性或慢性起病， 多发生于未接种卡 介苗者，有结核接触史，多有结 核中毒症状，周围淋巴结肿大，发现外周原发病灶， 较早出现颅神经损害及脑脊液检查。 压力kPa （mmH2O） 外观 细胞数 (个/mm3） 蛋白质 定性 定量 （g/L） 葡萄糖 (mmol/L） 氯化物 (mmol/L) 其他 正常 0.691.96 (180) 清亮 0 5个 (小婴儿0 20) 0.2 0.4 2.24.4(血 糖的2/3) 650750 LDH 230

13、IU/L 化脑 混浊 脓样 数百 数万 偶100,N为 主 + + ,15g/L (2.2) 涂片或培养 可证实致病 LDH30IU/L 结脑 毛玻璃 样 数十数百， L为主 + + 抗酸染色、 培养或接种 病脑 / 多数清 亮 0 数百， L为主 + , 1 正常 正常 LDH30IU/L 可分离病毒 真菌性 脑膜炎 清亮/混 浊 数十数百 偶可上千 + + ，2 墨汁涂片、 真菌培养 脑脓肿、 肿瘤 清、微 混 正常数百 + + （-）/ 正常 脑脊液的鉴别诊断脑脊液的鉴别诊断 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；变部位

14、主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）； 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊 液；液； 迄今病死率（迄今病死率（5 15）和后遗症发生率）和后遗症发生率 高，幸存者中高，幸存者中1/3有后遗症；有后遗症； 主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。 对本病的几点基本认识对本病的几点基本认识 西医治疗 一、抗生素 1用药原则：早期、静脉、穿透性高、杀菌 2病原菌未明确时的初始治疗： 任何年龄 氨苄青霉素300mg/ kg d-1 + 氯霉素100mg/ kg d-1

15、 氨苄青霉素300mg/kg d-1+青霉素4080万u/ kg d-1 头孢曲松钠（ceftriaxone）100mg/ kg d-1 ； (或)头孢噻肟钠（ cefotaxime ）200mg/ kg d-1 10 14天无好转除外脑内合并症 西医治疗 3病原菌明确后的治疗及疗程 新生儿脑膜炎： B组链球菌：氨苄青霉素或青霉素 疗程： 1421天 大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌：头孢呋辛钠 疗程： 21天/CSF无菌后14天,可联合氨苄青等 流感嗜血杆菌： 青霉素敏感：选氨苄青霉素 耐药者：二、三代头孢 疗程： 23周 西医治疗 3病原菌明确后的治疗及疗程 新生儿脑膜炎： B组链球菌：氨苄青霉

16、素或青霉素 疗程： 1421天 大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌：头孢呋辛钠 疗程： 21天/CSF无菌后14天,可联合氨苄青等 流感嗜血杆菌： 青霉素敏感：选氨苄青霉素 耐药者：二、三代头孢 疗程： 23周 西医治疗 3病原菌明确后的治疗及疗程 肺炎链球菌： 敏感者：青霉素30万60万U/ kg d-1 ，静脉 分次，疗程： 23周 中度敏感者：头孢三嗪 高度耐药者：万古霉素和（或）氯霉素 脑膜炎双球菌： 敏感者：青霉素30万/d，疗程：710天 耐药者：二、三代头孢菌素 西医治疗 疗效观察： 治疗效果满意时，体温多在3天左右下降，症状 减轻，脑脊液细菌消失，细胞数明显减少，其他生 化指标也有相应

17、好转，此时可继用原来药物治疗 ， 二周后再复查脑脊液。 如治疗效果欠佳，需及时腰穿复查，观察脑脊 液改变，以确定所用药物是否恰当，再酌情调整治 疗方案。 西医治疗 二、其他对症及支持治疗 1病初观察生命体征、保证水电解质平衡。 2降温、止惊、抗休克等。 3处理高颅压：脱水剂 4地塞米松0.6mg/ kg d-1 ，35天。 （脑膜炎双球菌除外） 西医治疗 5并发症的治疗： 硬膜下积液：积液多时应反复穿刺放液， 一般每次不超过2030ml 脑室管膜炎：侧脑室控制性引流 纠正低钠血症：适当限水，酌情补钠 中医辨证治疗中医辨证治疗 原则原则 清热解毒，消痈祛脓清热解毒，消痈祛脓 中医辨证治疗中医辨证

18、治疗 卫气同病：(初期） 发热持续，头痛项强，恶心呕吐，或烦 躁嗜睡，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。 清热解毒，疏表祛邪。 银翘散合白虎汤加减。 中医辨证治疗中医辨证治疗 气营两燔（典型期） 头痛剧烈，壮热神昏，颈项强直，频繁 呕吐，前囟凸起，四肢抽搐 ，舌红绛，苔黄 燥 ，脉弦数。 清气凉营，泄热解毒。 清瘟败毒饮加减。 中医辨证治疗中医辨证治疗 脓毒积脑（并发症） 高热不退，或热降复升，剧烈头痛，反复 呕吐，神昏谵语，抽搐频繁，颈项强直，或有失明， 面瘫、肢体瘫痪等，舌紫绛，苔黄燥，脉滑数。 清热解毒，祛瘀开窍。 清瘟败毒饮合通窍活血汤加减。 中医辨证治疗中医辨证治疗 邪恋正虚（后期及恢复

19、期）邪恋正虚（后期及恢复期） 身热不退或低热起伏，气短乏力，四肢身热不退或低热起伏，气短乏力，四肢 欠温，自汗或盗汗，舌红少津，脉细无力。欠温，自汗或盗汗，舌红少津，脉细无力。 益气养阴，托脓解毒。益气养阴，托脓解毒。 托里透脓汤加减。托里透脓汤加减。 预防 一、抗生素类药物预防： 流感嗜血杆菌脑膜炎 -出院前服利福平4天，20mg/ kg d-1 ，凡家 中有4岁以下小儿接触者则全家成员均应同样服 用； 脑膜炎双球菌脑膜炎； -患儿的全部接触者均应使用利福平，20mg/ kg d-1 ，或磺胺类药物2日。 预防 二、被动免疫预防：（主要针对流脑） 主要用提纯荚膜多糖体菌苗 国外有A、C、Y、W135菌苗 国内有A群多糖体菌苗 据美国国立细菌性脑膜炎报告系统统计据美国国立细菌性脑膜炎报告系统统计, , 55岁的儿童接种前发病率岁的儿童接种前发病率20/1020/10万，接种后万，接种后3.7/103.7/10万万 510510岁儿童接种前发病率岁儿童接种前发病率0.6/100.6/10万，接种后万，接种后0.15/100.15/10万万