医科大学精品课件：第一章 精神病学绪论.ppt

1、精神病学 第一章 绪论 福州神经精神病防治院 邓泓 精神病学（精神病学（psychiatry） 临床医学临床医学的分支学科的分支学科 研究研究精神疾病的病因、发病机精神疾病的病因、发病机 制、临床表现、疾病的发展规制、临床表现、疾病的发展规 律、治疗、律、治疗、预防预防及康复及康复 12:34 2 分类分类 社会精神病学 临床精神病学（clinical psychiatry） 儿童精神病学（pediatric psychiatry） 老年精神病学（geriatric psychiatry） 司法精神病学（forensic psychiatry） 12:34 3 分支分支 精神药理学精神药理学

2、精神病理学精神病理学 生物精神病学生物精神病学 12:34 4 精神障碍（精神障碍（mental disorder） 一一种有诊断意义的精神方面的问题种有诊断意义的精神方面的问题 认知、情绪、行为等改变认知、情绪、行为等改变 可伴有痛苦体验可伴有痛苦体验/ /功能损害功能损害 精神病性障碍精神病性障碍16001600万，万，抑郁症抑郁症30003000万万 12:34 5 精神卫生（精神卫生（mental health） 狭义狭义是指研究精神疾病的预防、医疗和康复，是指研究精神疾病的预防、医疗和康复， 即预防精神疾病的发生；早期发现、早期治疗；即预防精神疾病的发生；早期发现、早期治疗； 促使慢

3、性精神病人康复，重新回归社会促使慢性精神病人康复，重新回归社会 广义是指不仅研究精神疾病的发生发展规律及广义是指不仅研究精神疾病的发生发展规律及 其防治，且要探讨保障和促进人群的心理健康，其防治，且要探讨保障和促进人群的心理健康， 提高个体承受应激和适应社会的能力以减少心提高个体承受应激和适应社会的能力以减少心 理和行为问题的发生理和行为问题的发生 12:34 6 精神病学发展精神病学发展 12:34 7 希波克拉底（Hippocrates，公 元前460377） 脑是思维的器官 体液病理学说 12:34 8 皮尼尔（Pinel，17541826） 解除解除病人的病人的枷锁枷锁 以以人道主义态

4、度人道主义态度 对待精神病对待精神病人人 12:34 9 克雷丕林（Kraepelin，1856 1926） 确定确定了早发性了早发性痴呆、痴呆、 躁狂抑郁症、脑躁狂抑郁症、脑器质器质 性痴呆性痴呆的区别的区别 从临床和病理解剖的从临床和病理解剖的 观点对观点对精神障碍进行精神障碍进行 分类分类 为为生物精神病学奠定生物精神病学奠定 基础基础 12:34 10 弗洛伊德（Freud，18561939） 创立创立精神分析理论精神分析理论 扩展了从病理心理扩展了从病理心理 领域领域来探讨某些来探讨某些精精 神障碍神障碍的病因，并的病因，并 寻求寻求治疗治疗的途径的途径 12:34 11 梅耶（Me

5、yer，18661950） 提出精神生物学提出精神生物学说说 强调强调形成个性或形成个性或精精 神障碍的现实神障碍的现实社会社会 环境因素环境因素 促进了心理卫生促进了心理卫生工作工作 的发展和的发展和社会精神病社会精神病 学学的逐渐形成的逐渐形成 12:34 12 精神活动的生物学基础精神活动的生物学基础 12:34 13 精神活动的生物学基础精神活动的生物学基础 脑结构和脑功能与精神活动脑结构和脑功能与精神活动 神经递质神经递质 小分子小分子单胺类单胺类 大分子大分子内源性阿片肽、内源性阿片肽、P物质物质 神经生化与精神活动神经生化与精神活动 脑可塑性与精神活动脑可塑性与精神活动 12:3

6、4 14 脑结构和脑功能与精神活脑结构和脑功能与精神活 动动 人脑的结构极为复杂人脑的结构极为复杂 更为复杂的是神经细胞间的联系和细胞内信息更为复杂的是神经细胞间的联系和细胞内信息 传导传导 人脑内的环路，构成行为和精神活动的结构基人脑内的环路，构成行为和精神活动的结构基 础。大脑是通过神经环路处理信息的础。大脑是通过神经环路处理信息的 如果大脑结构的完整性遭到破坏，正常的精神如果大脑结构的完整性遭到破坏，正常的精神 状态就会受到状态就会受到影响影响 12:34 15 脑神经脑神经化学与精神活动化学与精神活动功能功能 兴奋性神经递质受体兴奋性神经递质受体:使正离子进入细胞的受体使正离子进入细胞

7、的受体 抑制性神经递质受体抑制性神经递质受体: 负离子进入细胞负离子进入细胞, 跨膜电位跨膜电位 增加增加, 使产生动作电位更为困难使产生动作电位更为困难 配体门控通道配体门控通道(ligand-gated channel) 大多数神经递质大多数神经递质, 如多巴胺、如多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上羟色胺、去甲肾上 腺素、神经肽均属于腺素、神经肽均属于G蛋白偶联受体。蛋白偶联受体。 G蛋白偶联受体蛋白偶联受体(G protein-linked receptors) 12:34 16 配体与受体相互作用 normalnormal messagemessage blockedblocked mess

8、age (wrong shape)message (wrong shape) agonistic agonistic drugs drugs （激动剂）（激动剂）mimic mimic shape and enhance neurotransmittershape and enhance neurotransmitter antagonistic drugsantagonistic drugs（拮抗剂）（拮抗剂） fill fill the site and block neurotransmitterthe site and block neurotransmitter 12:34 17 配

9、体门控配体门控通道通道 神经递质与受体结合后神经递质与受体结合后, , 离子通道开放离子通道开放, , 细胞膜通透性增加细胞膜通透性增加, , 正离子或负离子进入正离子或负离子进入 细胞。正离子进入后可激活其他离子通道细胞。正离子进入后可激活其他离子通道, , 使更多的正离子进入细胞内使更多的正离子进入细胞内, , 到达阈值到达阈值 后后, , 产生动作电位。产生动作电位。 12:34 18 12:34 19 12:34 20 DA及其受体及其受体 精神分裂症精神分裂症患者的阳性症状可能与皮层下边缘患者的阳性症状可能与皮层下边缘 系统系统DADA功能亢进有关，而阴性症状及认知功能功能亢进有关，

10、而阴性症状及认知功能 损害则可能为皮层内尤其是前额叶皮质损害则可能为皮层内尤其是前额叶皮质DADA功能功能 相对低下所致相对低下所致 VTAVTA与与NAsNAs是“犒赏中枢”是“犒赏中枢” ，可卡因等药物通过，可卡因等药物通过 减少突触间隙减少突触间隙DADA的回吸收，使突触间隙的回吸收，使突触间隙DADA浓度浓度 增加而产生犒赏作用。而增加而产生犒赏作用。而DADA阻滞剂可使动物使阻滞剂可使动物使 用可卡因后不产生“快感”用可卡因后不产生“快感” 12:34 21 NE 维持维持脑电和行为的觉醒脑电和行为的觉醒 NENE能神经元适当兴奋可产生兴奋与欣快情绪，能神经元适当兴奋可产生兴奋与欣快

11、情绪， 过度兴奋则导致躁狂与攻击行为过度兴奋则导致躁狂与攻击行为 与精神活动有关，利舍平可使与精神活动有关，利舍平可使NENE耗竭而引起抑耗竭而引起抑 郁症，郁症，NENE类似物可引起拟精神病发作类似物可引起拟精神病发作 与体温调节、摄食、记忆和血压等调节有关与体温调节、摄食、记忆和血压等调节有关 12:34 22 5-HT 功能活动降低与抑郁症有关（包括抑郁心境、功能活动降低与抑郁症有关（包括抑郁心境、 食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能 紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能应付应激、紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能应付应激、 活动减少）活动减少）

12、5 5- -HTHT功能增高与躁狂功能增高与躁狂有关有关 12:34 23 氨基酸类神经递质氨基酸类神经递质 谷氨酸谷氨酸和天门冬氨酸是兴奋性神经递质和天门冬氨酸是兴奋性神经递质 过度激活能产生神经毒性作用，并可引起兴奋过度激活能产生神经毒性作用，并可引起兴奋 性神经元持续去极化，导致钙离子内流，细胞性神经元持续去极化，导致钙离子内流，细胞 内钙离子超载而引起细胞坏死内钙离子超载而引起细胞坏死 可能是多种精神障碍的病理机制之一，包括可能是多种精神障碍的病理机制之一，包括ADAD、 精神分裂症、双相障碍等精神分裂症、双相障碍等 与迟发性运动障碍的出现有关与迟发性运动障碍的出现有关 精神分裂症等精

13、神障碍涉及谷氨酸能传递异常精神分裂症等精神障碍涉及谷氨酸能传递异常 12:34 24 抑制性神经递质抑制性神经递质 - -氨基丁酸和甘氨酸是主要的抑制性神经递质氨基丁酸和甘氨酸是主要的抑制性神经递质 GABAGABA受体与抗焦虑药物受体在空间构象上的密切关受体与抗焦虑药物受体在空间构象上的密切关 系，焦虑障碍被推测与内源性系，焦虑障碍被推测与内源性BZBZ受体激动剂功能不受体激动剂功能不 足有关足有关 GABAAGABAA受体受体11亚单位调节亚单位调节BZBZ类肌肉松弛和镇静作用，类肌肉松弛和镇静作用， 22或或33亚单位调节抗惊厥和抗焦虑作用亚单位调节抗惊厥和抗焦虑作用 GABAGABA降

14、低，使抑制性神经冲动不足，降低，使抑制性神经冲动不足，DADA功能亢进，功能亢进， 可促发精神分裂症可促发精神分裂症 12:34 25 神经肽类神经递质神经肽类神经递质 阿片肽参与应激反应，调节食欲、记忆、运动阿片肽参与应激反应，调节食欲、记忆、运动 及免疫功能，介导镇痛作用和催眠作用及免疫功能，介导镇痛作用和催眠作用 - -内啡肽与精神分裂症有关内啡肽与精神分裂症有关 脑啡肽在脑内起抑制性递质作用，具有镇痛作脑啡肽在脑内起抑制性递质作用，具有镇痛作 用。脑啡肽参与动物自我刺激和奖赏功能，并用。脑啡肽参与动物自我刺激和奖赏功能，并 与学习、记忆行为与学习、记忆行为有关有关 12:34 26 脑

15、可塑性与精神活动脑可塑性与精神活动 脑的结构与化学活动在变化之中脑的结构与化学活动在变化之中( (可塑性可塑性, , plasticity)plasticity)。可塑性是神经系统的重要特征。可塑性是神经系统的重要特征 行为适应性的生理基础行为适应性的生理基础 在宏观上可以表现为脑功能在宏观上可以表现为脑功能( (如学习记忆功能、行为如学习记忆功能、行为 表现及精神活动改变表现及精神活动改变; ; 在微观水平有神经元突触、神经环路的微细结构与在微观水平有神经元突触、神经环路的微细结构与 功能的变化功能的变化, , 包括神经化学物质包括神经化学物质( (递质、受体等递质、受体等) )、 神经电生

16、理活动以及突触形态亚微结构等方面的神经电生理活动以及突触形态亚微结构等方面的变变 化化 12:34 27 脑可塑性与记忆（脑可塑性与记忆（1） 人们人们对各种经历的记忆最初是保存在海马中对各种经历的记忆最初是保存在海马中, , 运动记忆主要在纹状体中运动记忆主要在纹状体中, , 而情绪记忆则其他而情绪记忆则其他 区域区域( (如杏仁核如杏仁核) )编码编码。 学习过程学习过程改变了我们脑的结构。神经递质仅能改变了我们脑的结构。神经递质仅能 表现当前的信息表现当前的信息, , 如果环境刺激合适、有足够如果环境刺激合适、有足够 强度强度, , 就会有新的突触的联系就会有新的突触的联系, , 当然也

17、可以强当然也可以强 化或弱化原有的突触联系。如果应激过于强烈、化或弱化原有的突触联系。如果应激过于强烈、 滥用药物滥用药物, , 或疾病可能使神经元或疾病可能使神经元死亡死亡 12:34 28 脑可塑性与记忆（脑可塑性与记忆（2） 即使即使是成人的大脑是成人的大脑, , 仍有新的神经元仍有新的神经元产产 生生 脑脑可塑性与记忆的关系至少有两个水平可塑性与记忆的关系至少有两个水平, , 一个是分子和细胞变化一个是分子和细胞变化, , 形成新突触联形成新突触联 系系, , 另一个是突触间信息循环、交流另一个是突触间信息循环、交流, , 产生行为产生行为改变改变 12:34 29 神经内分泌与精神活

18、动神经内分泌与精神活动 神经内分泌与精神活动密切相关神经内分泌与精神活动密切相关 许多精神疾病有内分泌异常，如抑郁障碍、许多精神疾病有内分泌异常，如抑郁障碍、 PTSDPTSD、精神分裂症等、精神分裂症等 许多内分泌疾病常伴有精神症状，如许多内分泌疾病常伴有精神症状，如 CushingCushing 病、病、Addison Addison 病、甲状腺功能亢进、甲状腺功病、甲状腺功能亢进、甲状腺功 能减退能减退等等 12:34 30 下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺（肾上腺（HPA） 轴轴 HPAHPA轴共同参与机体的应激反应、疼痛、睡眠、记忆轴共同参与机体的应激反应、疼痛、睡眠、记忆 的储存和恢

19、复的储存和恢复 HPAHPA轴功能异常可能与心境障碍的发病有关轴功能异常可能与心境障碍的发病有关 高水平高水平皮质醇作用于海马，可导致海马锥体细胞凋皮质醇作用于海马，可导致海马锥体细胞凋 亡，是应激和抑郁症发生认知功能损害的机制之一亡，是应激和抑郁症发生认知功能损害的机制之一 抑郁症患者不仅有抑郁症患者不仅有HPAHPA过度活跃，同时也有结构方面过度活跃，同时也有结构方面 的改变：脑垂体腺的增生、肾上腺的增生等的改变：脑垂体腺的增生、肾上腺的增生等 12:34 31 应激-抑郁-神经损伤 Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739. 精神

20、疾病发作精神疾病发作 糖皮质激素糖皮质激素 BDNF & NGFBDNF & NGF 神经元萎缩神经元萎缩/ /死亡死亡 BDNFBDNF 存活增加和生长存活增加和生长 5 5- -HT HT 和和 NENE 糖皮质激素糖皮质激素 正常存活和生长正常存活和生长 抗抑郁药物抗抑郁药物 12:34 32 下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺（甲状腺（HPT） 轴轴 甲状腺素甲状腺素对中枢神经系统的发育有重要意义，被认为是对中枢神经系统的发育有重要意义，被认为是 中枢的神经递质或神经调质中枢的神经递质或神经调质 甲状腺素又是中枢肾上腺素能受体的调节物，使突触前甲状腺素又是中枢肾上腺素能受体的调节物，使突触

21、前 NENE的释放减少，突触后的释放减少，突触后受体的数目受体的数目增加增加 补充甲状腺素有助于难治性抑郁症的治疗补充甲状腺素有助于难治性抑郁症的治疗 部分抑郁症、进食障碍、精神分裂症患者有部分抑郁症、进食障碍、精神分裂症患者有TRHTRH兴奋试验兴奋试验 异常及其他甲状腺功能的改变异常及其他甲状腺功能的改变 女性女性快速循环型的患者中，抗甲状腺素抗体的水平升高快速循环型的患者中，抗甲状腺素抗体的水平升高 碳酸锂可使抗甲状腺的抗体升高，加速外周甲状腺素的碳酸锂可使抗甲状腺的抗体升高，加速外周甲状腺素的 破坏破坏 12:34 33 下丘脑下丘脑-垂体垂体-性腺（性腺（HPG）轴轴 男性男性抑郁症

22、患者常有轻度外周睾酮、抑郁症患者常有轻度外周睾酮、LHLH、FSHFSH水水 平下降，这种改变可随症状的改善而恢复平下降，这种改变可随症状的改善而恢复 精神分裂症患者可有精神分裂症患者可有FSHFSH对对GnRHGnRH反应下降，但反应下降，但DADA 受体拮抗剂也能使受体拮抗剂也能使FSHFSH和和LHLH的水平明显下降的水平明显下降 抗精神病药物常引起月经周期紊乱，引起抗精神病药物常引起月经周期紊乱，引起TDTD的的 危险性与患者雌激素水平密切相关危险性与患者雌激素水平密切相关 生理水平的雌激素具有神经保护作用生理水平的雌激素具有神经保护作用 12:34 34 其他其他 生长激素（生长激素

23、（GH）与生长抑素）与生长抑素 催乳素（催乳素（PRL） 褪黑激素褪黑激素 血管紧张素（血管紧张素（VAP）或称抗利尿激素（）或称抗利尿激素（ADH） 12:34 35 精神障碍的病因学精神障碍的病因学 生物学因素生物学因素 遗传和表观遗传遗传和表观遗传 神经发育遗传神经发育遗传-脑结构和功能可塑性改变脑结构和功能可塑性改变 感染感染 心理社会因素心理社会因素 应激应激 人格特征：个体在日常生活中表现出来的总的人格特征：个体在日常生活中表现出来的总的 情绪和行为特征，气质情绪和行为特征，气质/性格性格 12:34 36 病因病因 关联（关联（correlation） 危险因素（危险因素（ris

24、k factor） 疾病的结果（疾病的结果（consequence） 病因（病因（cause） 12:34 37 病因病因 生物 心理 社会 动物 模型 脑功 能影 像学 12:34 38 法律法律 中华人民共和国精神卫生法中华人民共和国精神卫生法于于 2012.10.262012.10.26通过通过，20132013年年5 5月月1 1日起日起 实施实施 12:34 39 精神疾病负担精神疾病负担 疾病总负担的首位，约疾病总负担的首位，约2020% % 12:34 40 精神病学的发展趋势精神病学的发展趋势 精神病学的服务与研究精神病学的服务与研究对象拓宽对象拓宽 从从封闭式管理转向开放式或

25、半开放式封闭式管理转向开放式或半开放式管理管理 以以病人为中心，强调功能恢复，全病程病人为中心，强调功能恢复，全病程质量质量 新新的精神药物的出现，对康复及复发预防的重的精神药物的出现，对康复及复发预防的重 视视, , 精神障碍患者预后已大为精神障碍患者预后已大为改观改观 心理心理卫生知识将得到卫生知识将得到普及普及 精神精神疾病患者将会受到更人道的对待疾病患者将会受到更人道的对待, , 社会歧社会歧 视也会逐渐视也会逐渐减少减少 12:34 41 控制危险性 减少自杀 促进个人卫 生状况 1950年前没有专 门的药物 降低阳性症 状； 去机构化 五十年代以来 传统抗精神病 药问世 使阳性症状降 到最小 减少复发 19601990 优化经典药物治疗方案， 开发长效剂型 1990年开始非经 典药物时代 降低不良反应，控制 阴性症状 延长稳定期 改善偏见和疾病耻感 90年代末以来优化非 经典药物，新剂型， 新分子 改善认知；促进社会功能 回归社会生活 不断出现的更好的药物为 早期功能改善提供可能 12:34 42 目标的变迁目标的变迁 社会保护阶段社会保护阶段 控制严重的精控制严重的精 神疾病患者对神疾病患者对 社会的危害社会的危害 保护患者，关保护患者，关 注全民精神健注全民精神健 康康 12:34 43 12:34 44