医科大学精品课件：第三章 以病人为中心的照顾（2014）.ppt

1、第三章 以人为中心的健康照顾 Person - centered Health Care 公共卫生学院社区卫生与全科医学系公共卫生学院社区卫生与全科医学系 江巧瑜江巧瑜 主要内容 一、患者与疾病一、患者与疾病两个不同的关注中心两个不同的关注中心 （全科医生的病人范畴：疾病、病患和患病）（全科医生的病人范畴：疾病、病患和患病） 二、以人为中心的病人照顾二、以人为中心的病人照顾 （全科医生应诊任务、以患者为中心的接诊（全科医生应诊任务、以患者为中心的接诊 方式，全科医疗问诊方式方式，全科医疗问诊方式 ） 三、健康信念模式与健康照顾三、健康信念模式与健康照顾 第一节第一节 患者与疾病患者与疾病两个不

2、同的两个不同的 关注中心关注中心 一、医生的关注中心一、医生的关注中心 男性，男性，52岁，工人。高血压史十余年，服用岁，工人。高血压史十余年，服用2种降压种降压 药物，但服药不规律，血压控制在药物，但服药不规律，血压控制在150/90mmHg左右。左右。 吸烟吸烟20支支/天。近天。近1年来出现过数次胸闷、心前区不适，年来出现过数次胸闷、心前区不适， 至大医院门诊和急诊就诊。心电图至大医院门诊和急诊就诊。心电图ST段压低，段压低，T波波 倒置，提示心肌缺血。心超检查左室壁增厚。倒置，提示心肌缺血。心超检查左室壁增厚。 心脏专科医生的诊治：心脏专科医生的诊治： 冠心病冠心病 硝酸甘油、阿司匹林

3、和丹参等药物治疗。硝酸甘油、阿司匹林和丹参等药物治疗。 近半年胸闷发作次数增多，建议冠脉造影。近半年胸闷发作次数增多，建议冠脉造影。 全科医生的处理全科医生的处理 耐心倾听患者诉说；耐心倾听患者诉说； 心理疏导给予支持和鼓励；心理疏导给予支持和鼓励； 劝戒烟及改变不良生活方式；劝戒烟及改变不良生活方式； 缓解焦虑的药物。缓解焦虑的药物。 两种不同的服务方式两种不同的服务方式: 同一个的病人，同样的诊断，同样的处同一个的病人，同样的诊断，同样的处 理共识；理共识； 但不一样的处理方式，给病人的是不同但不一样的处理方式，给病人的是不同 的感受和不同的效果。的感受和不同的效果。 1.1. 患者患者

4、疾病疾病 古代：古代： 侧重于“病人”侧重于“病人” 医生面对的两个重要范畴医生面对的两个重要范畴 了解你的病人是什么样了解你的病人是什么样 的人，比了解他们患了的人，比了解他们患了 什么病，要重要得多什么病，要重要得多 - - Hippocrates 二、生物医学模式：以疾病为中心二、生物医学模式：以疾病为中心 研究疾病研究疾病 兴趣兴趣 研究患者研究患者 兴趣兴趣 目前大部分专科医师采用的生物医学模式把人作为目前大部分专科医师采用的生物医学模式把人作为 生物体进行解剖分析，力图寻求每一种疾病特定的生物体进行解剖分析，力图寻求每一种疾病特定的 生理、病理变化，研究相应的生物学治疗方法。生理、

5、病理变化，研究相应的生物学治疗方法。因因 此疾病是这一模式的关注中心。此疾病是这一模式的关注中心。 生物医学模式：生物医学模式：从生物学角度出发来处理医学问题。从生物学角度出发来处理医学问题。 其哲学基础：还原论、解剖分析方法；其哲学基础：还原论、解剖分析方法； 以疾病为中心以疾病为中心 研究病因、症状、体征研究病因、症状、体征 及高科技的医疗手段及高科技的医疗手段 病理生理学病理生理学 理论理论 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 病理检查病理检查 尸体解剖尸体解剖 治疗或控制疾病治疗或控制疾病 你怎么看待这种情况？你怎么看待这种情况？ 优优 势势 1. 1. 以生物医学为基础，具以

6、生物医学为基础，具 有客观性和科学性有客观性和科学性 2. 2. 理论和方法简单、直观，理论和方法简单、直观， 易于掌握易于掌握 3. 3. 资料可以得到科学方法资料可以得到科学方法 确认确认 4.4.可使医师治愈许多原来是可使医师治愈许多原来是 致命的疾病，并控制许多尚致命的疾病，并控制许多尚 不能治愈的疾患不能治愈的疾患 生物医学模式的优缺点生物医学模式的优缺点 缺缺 陷陷 1. 忽视忽视患者患者需需求求 2. 医患关系疏远医患关系疏远、患患 者者依从性降低依从性降低 3. 医师思维的局限和医师思维的局限和 封闭封闭 3.生物-心理-社会医学模式-以人为中心 生物医学模式确实有着不可磨灭的

7、丰功伟绩，但却生物医学模式确实有着不可磨灭的丰功伟绩，但却 不是十分完善的医学模式，不是十分完善的医学模式，它无法解释没有生理疾病它无法解释没有生理疾病 的身心不适，无法解释生物学和行为学的相关性，也的身心不适，无法解释生物学和行为学的相关性，也 无法解决慢性病人身心疾患和生活质量降低等问题。无法解决慢性病人身心疾患和生活质量降低等问题。 生物医学模式已不再适应公众对健康的需求。生物医学模式已不再适应公众对健康的需求。 生物生物- -心理心理- -社会医学模式是从生物学、心理学和社社会医学模式是从生物学、心理学和社 会学的角度来分析和处理病人的健康问题。其哲学基会学的角度来分析和处理病人的健康

8、问题。其哲学基 础是系统论、整体综合方法。础是系统论、整体综合方法。 生物生物心理心理社会医学模式认为病人社会医学模式认为病人 有宏观和微观两个世界有宏观和微观两个世界 病人不仅仅是指患某种疾病的人，还包括有健康病人不仅仅是指患某种疾病的人，还包括有健康 问题而需要医务人员帮助的社会成员。病人首先是问题而需要医务人员帮助的社会成员。病人首先是 人，有其自然性和社会性。人首先具有自然属性，人，有其自然性和社会性。人首先具有自然属性， 是由自然物质，如蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿是由自然物质，如蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿 物质等分子组成的细胞、组织、器官和系统等构成。物质等分子组成的细胞、组织、

9、器官和系统等构成。 这些自然物质构成了人的微观世界。这些自然物质构成了人的微观世界。 其次人有其社会性，即作为社会存在的人具有特定其次人有其社会性，即作为社会存在的人具有特定 的背景（个人背景、家庭背景、社区背景和社会背景的背景（个人背景、家庭背景、社区背景和社会背景 等），以及特定的社会关系（人与人、人与家庭、社等），以及特定的社会关系（人与人、人与家庭、社 区、社会、国家，人与生态环境等诸多关系）。人的区、社会、国家，人与生态环境等诸多关系）。人的 社会性还受到法律、道德、文化、宗教、经济等众多社会性还受到法律、道德、文化、宗教、经济等众多 因素的影响。人的特定背景和各种关系构成了人的宏因

10、素的影响。人的特定背景和各种关系构成了人的宏 观世界观世界 。 微观世界和宏观世界是相互联系、相互作用的，微观世界和宏观世界是相互联系、相互作用的， 任何世界中的变化都会对人的健康产生重大的影响。任何世界中的变化都会对人的健康产生重大的影响。 人人 社社 心心 类类 会会 理理 学学 学学 学学 解解 微微 生生 生生 剖剖 生生 理理 物物 学学 物物 学学 学学 学学 学学 病人背景病人背景 生物医学模式生物医学模式 (疾病为中心疾病为中心) 生物心理社会医学模式生物心理社会医学模式 (以人为中心以人为中心) 生 环 社 国 社 文 家 经 态 境 会 家 区 化 庭 历 系系 器器 组组

11、 细细 分分 统统 管管 织织 胞胞 子子 疾病定位疾病定位 生 环 社 国 社 文 家 经 态 境 会 家 区 化 庭 历 生生 环环 社社 国国 社社 文文 家家 经经 态态 境境 会会 家家 区区 化化 庭庭 历历 个个 人人 以人为中心的健康照顾的基本点以人为中心的健康照顾的基本点 -进入病人的世界，了解人的个性进入病人的世界，了解人的个性 以病人为中心的方法之基本点，是医生要以病人为中心的方法之基本点，是医生要进入病人的进入病人的 世界世界，并用病人的眼光看待其疾患。病人的需求和期，并用病人的眼光看待其疾患。病人的需求和期 望与生理性疾病同等重要，同时强调病人的自主性。望与生理性疾病

12、同等重要，同时强调病人的自主性。 全科医生全科医生通过通话与交流，了解病人的背景，进入病通过通话与交流，了解病人的背景，进入病 人的宏观世界，并发挥其主观性，从而达到促进健康人的宏观世界，并发挥其主观性，从而达到促进健康 的目的。的目的。而传统的医生而传统的医生则是医生试图把病人的疾患拿则是医生试图把病人的疾患拿 到医生们自己的世界中来，并以他们自己的病理学参到医生们自己的世界中来，并以他们自己的病理学参 照框架去照框架去解释病人的疾患。解释病人的疾患。 注重于病注重于病 1、哪些器官系统引起了病人的症状和体征？发生了什么样的、哪些器官系统引起了病人的症状和体征？发生了什么样的 病变？病变严重

13、程度如何？病变？病变严重程度如何？ 2、病因是什么？病理机制是怎样的？疾病进展如何？疾病诊、病因是什么？病理机制是怎样的？疾病进展如何？疾病诊 断是什么？断是什么？ 3、如何治疗？、如何治疗？ 4、诊断明确了吗？治疗效果如何？治疗方案、需最好的处理、诊断明确了吗？治疗效果如何？治疗方案、需最好的处理 方案是什么？如何作修订？方案是什么？如何作修订？ 5、只见病不见人，只懂病不懂人，只治病不治人。重视病理、只见病不见人，只懂病不懂人，只治病不治人。重视病理 胜于伦理，重视生命的数量胜于质量，重视满足医生本身胜于伦理，重视生命的数量胜于质量，重视满足医生本身 的愿望，保护自己的利益。的愿望，保护自

14、己的利益。 注重于人的服务注重于人的服务 （即关注病人也关注疾病）（即关注病人也关注疾病） 1.通过开放式引导和耐心、用心倾听，了解患者全面通过开放式引导和耐心、用心倾听，了解患者全面 背景、就医原因、疾病健康观、就医期望及主导需要，背景、就医原因、疾病健康观、就医期望及主导需要， 历届患者患病体验和疾患行为；历届患者患病体验和疾患行为； 2.对病人的问题进行初步分类：对病人的问题进行初步分类：是不是健康问题？急是不是健康问题？急 症或非急症？生物源性还是心理社会源性？症或非急症？生物源性还是心理社会源性？ 3.建立诊断假设；建立诊断假设； 4.与病人及其家庭一起协商最佳处理方案；与病人及其家

15、庭一起协商最佳处理方案； 5.利用各种资源提供支持和帮助；利用各种资源提供支持和帮助； 6.评价自己的服务是否满足病人的期望和需要。评价自己的服务是否满足病人的期望和需要。 男性，男性，3838岁，因“反复发作性头痛近岁，因“反复发作性头痛近1 1年，加重年，加重1 1天”天” 而就诊。而就诊。 自述近自述近1 1年来经常没有明显诱因感到头痛，疼痛为年来经常没有明显诱因感到头痛，疼痛为 钝痛，位于双侧颞部，持续数小时，休息后症状可缓钝痛，位于双侧颞部，持续数小时，休息后症状可缓 解。同时常感乏力并影响到工作。职业销售员，与老解。同时常感乏力并影响到工作。职业销售员，与老 板矛盾很大。妻子职业工

16、人，结婚板矛盾很大。妻子职业工人，结婚1818年夫妻关系一直年夫妻关系一直 不好。女儿不好。女儿1515岁。有岁。有2020年吸烟史，吸烟量年吸烟史，吸烟量3030支支/ /天；天； 嗜酒，每日饮白酒嗜酒，每日饮白酒1 1斤或啤酒斤或啤酒2 2瓶。心、肺、腹部及神瓶。心、肺、腹部及神 经系统查体未发现异常。经系统查体未发现异常。 全科医生诊断：紧张性头痛；吸烟者；酗全科医生诊断：紧张性头痛；吸烟者；酗 酒者；工作压力承受者；夫妻关系紧张。酒者；工作压力承受者；夫妻关系紧张。 生物生物- -心理心理- -社会医学模式要求全科医生考虑：社会医学模式要求全科医生考虑： 紧张性头痛紧张性头痛 夫妻关系

17、不好夫妻关系不好 酗酒酗酒 家庭暴力 影响工作影响工作 吸烟吸烟 你怎么看待这个病例？你怎么看待这个病例？ 女性，女性，50岁，血压岁，血压150-160/90-100mmHg，平，平 素抑郁，常失眠。找过高血压专科医生和精素抑郁，常失眠。找过高血压专科医生和精 神病专科医生看病。神病专科医生看病。 高血压专科医生：高血压专科医生：血压异常应该马上服用降血压异常应该马上服用降 压药。压药。 精神病专科医生：精神病专科医生：假性高血压可能性大，先假性高血压可能性大，先 抗抑郁治疗，观察血压情况。抗抑郁治疗，观察血压情况。 葛均波院士认为 中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010 中国高血压防

18、治指南中国高血压防治指南2010 全科医生的“病人”范畴 Disease“疾病疾病”可以判明的人体生物学上的异常可以判明的人体生物学上的异常 情况，情况，可以从体格检查、化验或其他特殊检查加可以从体格检查、化验或其他特殊检查加 以确定，以确定，是医学术语。是医学术语。 Illness“病患病患”(有病的感觉有病的感觉)，指一个人的自我感觉和指一个人的自我感觉和 判断判断，认为自己有病认为自己有病，可能确实有病可能确实有病，也可能仅也可能仅 仅是一种心理或社会方面的失调仅是一种心理或社会方面的失调。 Sickness“患病患病”，指一种社会地位，即他人，指一种社会地位，即他人(社会社会)知知 道

19、此人现处于不健康状态。道此人现处于不健康状态。 病人病人 disease （疾病疾病 ：生物学定位）：生物学定位） illness （病患病患 ：有不适症状）：有不适症状） sickness （患病患病 ：社会承认）：社会承认） 就医就医 目的、目的、 期望、期望、 情感情感 医生医生 （服务者）（服务者） （消费者）（消费者） 显微镜显微镜 细胞细胞 disease 肉肉 眼眼 人人 illness 望远镜望远镜 情境情境 sickness 科科 学学 + + 艺艺 术术 满满 意意 胜胜 任任 全科医生的责任：不仅对病种和知识技术负责，全科医生的责任：不仅对病种和知识技术负责， 更须对人负

20、责更须对人负责 1 1无疾病时（易感期）无疾病时（易感期） 提供预防保健，包括特异提供预防保健，包括特异 性疾病预防措施和非特异性的健康促进，如健康咨询、性疾病预防措施和非特异性的健康促进，如健康咨询、 生活方式指导，关系协调等整体性照顾，防止疾病的生活方式指导，关系协调等整体性照顾，防止疾病的 发生。（一级预防）发生。（一级预防） 2 2症状早期，疾病尚未分化（临床早期）症状早期，疾病尚未分化（临床早期） 医师医师 应具有较好的警觉性，能识别问题，早查早治，提供应具有较好的警觉性，能识别问题，早查早治，提供 适当干预措施，逆转健康向疾病发展的进程。（二级适当干预措施，逆转健康向疾病发展的进程

21、。（二级 预防）预防） 3 3疾病确诊时（临床期）疾病确诊时（临床期） 减少并发症和后遗症，减少并发症和后遗症， 避免残障，提供康复和善终服务。（三级预防）避免残障，提供康复和善终服务。（三级预防） 二、以人为中心的病人照顾二、以人为中心的病人照顾 全科医疗全科医疗 门诊内容门诊内容 （一）全科医生的应诊任务（一）全科医生的应诊任务 新模式的体现新模式的体现 确认并处理现患问题确认并处理现患问题 对慢性活动性问题进行处理对慢性活动性问题进行处理 根据需要提供预防性照顾根据需要提供预防性照顾 改善病人的就医和遵医行为改善病人的就医和遵医行为 以人为本，对健康进行全以人为本，对健康进行全 方位连续

22、性管理方位连续性管理 显示以人为中心和以病显示以人为中心和以病 为中心模式的区别为中心模式的区别 1 1项项 4 4项项 案例二：案例二： 女性，女性，6868岁，有糖尿病史岁，有糖尿病史1010年，高血压史近年，高血压史近 2020年，口服药物控制血糖和血压。偶尔测空年，口服药物控制血糖和血压。偶尔测空 腹血糖在腹血糖在9mmol/L9mmol/L左右，血压左右，血压150/90mmHg150/90mmHg左左 右。近右。近1 1个月因口干、体重下降前来就诊，个月因口干、体重下降前来就诊， 测空腹血糖为测空腹血糖为16.8mmol/L16.8mmol/L。 任务任务1：处理现患问题：处理现患

23、问题 1）现患问题的特性：生物、心理、社会）现患问题的特性：生物、心理、社会 2）问题对病人的影响）问题对病人的影响 3）病人对现患问题的看法）病人对现患问题的看法 问题问题 以生物心理社会医学模式看待现患问题以生物心理社会医学模式看待现患问题 现患问题现患问题 就诊原因就诊原因 生物层面生物层面 心理层面心理层面 社会层面社会层面 问题的特性问题的特性 产生问题的可能心理产生问题的可能心理 背背 景，问题对病人的景，问题对病人的 影响影响 产生问题的可能社会产生问题的可能社会 背景，病人的看法、背景，病人的看法、 顾虑、期望顾虑、期望 解解 剖剖 分分 析析 处理处理 1）清楚地解释病情，并

24、表示同情、理解；）清楚地解释病情，并表示同情、理解； 2）向患者说明处理方案，了解患者的看法；）向患者说明处理方案，了解患者的看法； 3）与患者达成共识，协商、调整处理方案；）与患者达成共识，协商、调整处理方案； 4）争取患者的自主性，鼓励其承担起自我管理的责）争取患者的自主性，鼓励其承担起自我管理的责 任。任。 任务任务2：管理连续性问题：管理连续性问题 明确慢病对病人的影响及其意义：明确慢病对病人的影响及其意义： (1)(1)日常生活和功能；日常生活和功能； (2)(2)社会功能：形象、地位；社会功能：形象、地位； 目标：目标：相对的相对的“最佳健康目标”，即尽可“最佳健康目标”，即尽可

25、能高的生活质量和功能状态，防止疾病进能高的生活质量和功能状态，防止疾病进 一步发展、减轻症状、改善某些功能一步发展、减轻症状、改善某些功能 慢病管理过程中要明确：慢病管理过程中要明确： （1 1）慢病是否得到了规范管理、是）慢病是否得到了规范管理、是 否得到有效控制；否得到有效控制； （2 2）处理暂时性问题时应充分考虑）处理暂时性问题时应充分考虑 与慢病的双向影响。与慢病的双向影响。 任务任务3 3：适时提供预防性服务：适时提供预防性服务 （preventive care） 这是全科医生在日常工作中以实际行动这是全科医生在日常工作中以实际行动 体现“预防为主”的卫生工作方针。也体现“预防为主

26、”的卫生工作方针。也 是发展全科医学的主要目的。病人就诊是发展全科医学的主要目的。病人就诊 是提供临床预防服务的是提供临床预防服务的最佳时机。最佳时机。 家庭医师对因不同原因来求诊的病家庭医师对因不同原因来求诊的病 人人，应主动地评估危害健康的各种因素并应主动地评估危害健康的各种因素并 加以处置加以处置，即将预防措施视作日常诊疗中即将预防措施视作日常诊疗中 应执行的工作应执行的工作 加拿大家庭医学专家加拿大家庭医学专家 Mcwhinney Mcwhinney 任务任务4 4：改善求医遵医行为：改善求医遵医行为 1.1.教育病人：教育病人：适当利用适当利用医疗服务医疗服务 两个误区：两个误区：

27、就医过多就医过多:病人敏感紧张或依赖的心理病人敏感紧张或依赖的心理浪浪 费资源费资源 就医过少就医过少:健康意识不够或为经济条件所限健康意识不够或为经济条件所限 延误诊治延误诊治 教育病人 什么情况下就医；什么情况下就医； 什么情况下不该就医；什么情况下不该就医； 什么情况下寻求哪一个层次及类型的医什么情况下寻求哪一个层次及类型的医 师和医疗机构；师和医疗机构； 如何加强自我管理。如何加强自我管理。 如何对待不遵医的病人？如何对待不遵医的病人？ 表：不遵医的评估表：不遵医的评估 原原 因因 临床策略临床策略 交流问题交流问题 应再次向病人解释应再次向病人解释 其对诊治的需要其对诊治的需要 不信

28、任不信任 确认不信任的问题确认不信任的问题 让其信任的医生介入让其信任的医生介入 心理因素心理因素 处理焦虑处理焦虑、抑郁等问题抑郁等问题 价值冲突价值冲突 尊重病人愿望尊重病人愿望 医生指导病人行为时：医生指导病人行为时： 一、最重要的内容最先提供；一、最重要的内容最先提供； 二、重要的内容必须强调二、重要的内容必须强调2 2 3 3遍；遍； 三、每次给予的内容尽量少些，便于记忆；三、每次给予的内容尽量少些，便于记忆； 四、较复杂的内容应有记录，或让病人复述，四、较复杂的内容应有记录，或让病人复述， 以保证其正确理解。以保证其正确理解。 全科医疗应诊中的四项主要任务全科医疗应诊中的四项主要任

29、务 （Stott 和和 Davis ，1979） 确认和确认和 处理现处理现 患问题患问题 管理连管理连 续性问续性问 题题 适时提适时提 供预防供预防 性服务性服务 改善求改善求 医遵医医遵医 行为行为 应诊应诊 二、以患者为中心的接诊模式 L （listen）倾听）倾听 E （explain）解释）解释 A （acknowdge） 容许容许 R （recommend） 建议建议 N （negotiate） 协商协商 三、全科医疗的问诊方式三、全科医疗的问诊方式 开放式问诊：开放式问诊：没有明确的对象和目的，只是提出一个话题，没有明确的对象和目的，只是提出一个话题， 要求病人自己去组织回忆的

30、印象、感觉和体验，同时要求病要求病人自己去组织回忆的印象、感觉和体验，同时要求病 人发表自己的意见和看法。人发表自己的意见和看法。 （1）问题发生的自然过程：请告诉我问题是怎么发生的？）问题发生的自然过程：请告诉我问题是怎么发生的？ （2）问题所涉及的范围：你认为问题与哪些因素有关？）问题所涉及的范围：你认为问题与哪些因素有关？ （3）病人的疾病因果观和健康信念模式：你认为问题是怎么）病人的疾病因果观和健康信念模式：你认为问题是怎么 回事？回事？ （4）病人对医生的期望和病人的需要：你希望医生为你做什）病人对医生的期望和病人的需要：你希望医生为你做什 么？么？ 封闭式问诊与封闭式问诊与开放式问

31、诊开放式问诊的比较的比较 D D：你有什么不舒服？：你有什么不舒服？ P P：四肢麻木，胸闷，心慌：四肢麻木，胸闷，心慌 胃口不好胃口不好. . D D：还有什么不好吗？：还有什么不好吗？ P P：大小便也不好，小便多，：大小便也不好，小便多， 很急，量很少。老想拉很急，量很少。老想拉 大便，可又没有。大便，可又没有。 D D：多长时间了？：多长时间了？ D D：你有什么问题？：你有什么问题？ P P：胸闷、心慌、四肢麻：胸闷、心慌、四肢麻 木，全身都不自在木，全身都不自在 D D：别急，慢慢说，说详细：别急，慢慢说，说详细 点。点。 P P：开始时只是早上醒得早，：开始时只是早上醒得早， 脑

32、子里想得太多，梦也多，脑子里想得太多，梦也多， 醒来后很难睡着醒来后很难睡着后来后来 一个人在家老觉得胸闷、一个人在家老觉得胸闷、 喘不过气来。最近胃口不喘不过气来。最近胃口不 好了，经常想拉大便，可好了，经常想拉大便，可 又没有又没有 封闭式问诊与封闭式问诊与开放式问诊开放式问诊的比较的比较 D D：多长时间了？：多长时间了？ P P：快：快2 2个月了。个月了。 D D：让我替你检查一下（心：让我替你检查一下（心 率率5252次次/ /分，心律不齐，分，心律不齐， 未闻明显杂音，肠鸣音未闻明显杂音，肠鸣音 亢进，无其他阳性发现）亢进，无其他阳性发现） D D：去作一些化验检查（除：去作一些

33、化验检查（除 EKGEKG报告窦缓伴窦性心律不报告窦缓伴窦性心律不 齐外，其余齐外，其余1515项检查均正常）项检查均正常） D D：你得的是神经官能症。：你得的是神经官能症。 D: D: 大概有多长时间了？大概有多长时间了？ P P：快：快2 2个月了。个月了。 D：你说的这些情况有没：你说的这些情况有没 有什么规律性？有什么规律性？ P：干活的时候感觉不明：干活的时候感觉不明 显，一静下来就不行了。显，一静下来就不行了。 P P：严重吗？：严重吗？ D D：这不算什么病。回去休：这不算什么病。回去休 息一段时间就好了。息一段时间就好了。 P P：但：但我觉得我觉得很难很难 受，有时心慌、胸

34、闷都快受，有时心慌、胸闷都快 受不了受不了医生，能住院医生，能住院 替我好好治治吗？替我好好治治吗？ D D：那你认为是什么原因造：那你认为是什么原因造 成的？成的？ P P：我觉得我的生活环境不：我觉得我的生活环境不 太好，家里大部分时间都太好，家里大部分时间都 是我一个人，单位里的事是我一个人，单位里的事 又看不惯，相互之间明争又看不惯，相互之间明争 暗斗，真让人受不了暗斗，真让人受不了 D D：不需要住院，越住越严：不需要住院，越住越严 重，再说，对你这种病，医重，再说，对你这种病，医 生也没什么好办法。生也没什么好办法。 P P：那：那 D: D: 你觉得自己的病严你觉得自己的病严 重

35、吗？重吗？ P P：怎么不严重啊！有：怎么不严重啊！有 时痛苦起来自杀的心都时痛苦起来自杀的心都 有了，我想是得了什么有了，我想是得了什么 怪病了，吃了很多医生怪病了，吃了很多医生 开的药，越吃越严重了开的药，越吃越严重了 可家里人都说我可家里人都说我 “神经病”“神经病” D D：那你希望我为你做：那你希望我为你做 些什么呢？些什么呢？ P P：赶快替我把这毛病：赶快替我把这毛病 治好，要不然，我的生治好，要不然，我的生 活就一团糟了。活就一团糟了。 D D：让我替你检查一下：让我替你检查一下 （全面体检）（全面体检） D D：我相信你说的都是真的，：我相信你说的都是真的， 肯定很痛苦，我一

36、定尽力帮肯定很痛苦，我一定尽力帮 助你。今天我先给你开点药，助你。今天我先给你开点药， 但每天早上要坚持跑步，跑但每天早上要坚持跑步，跑 到出汗为止。另外，尽量不到出汗为止。另外，尽量不 要一个人呆在家里冥思苦想，要一个人呆在家里冥思苦想， 找朋友聊聊。找朋友聊聊。3 3天后的上午天后的上午1010 点钟，你再来，我们再好好点钟，你再来，我们再好好 谈谈，到时再替你做一些检谈谈，到时再替你做一些检 查查 别担心，问题总会得到解决别担心，问题总会得到解决 的。的。 与封闭式问诊相比，有以下的优点：与封闭式问诊相比，有以下的优点： 问诊方式可给患者一定的宽松度，调节气问诊方式可给患者一定的宽松度，

37、调节气 氛，缓和病人紧张情绪，使之轻松谈出自觉氛，缓和病人紧张情绪，使之轻松谈出自觉 感受。感受。 启发患者说出真相。启发患者说出真相。 缩短了诊断时间。缩短了诊断时间。 减少了医疗费用。减少了医疗费用。 追踪病情，完成全程保健。追踪病情，完成全程保健。 生物生物-心理心理-社会的社会的“提问提问-小结小结”方式方式（BATHE） B-背景背景（background），了解病人可能的心理或社了解病人可能的心理或社 会因素；会因素；“最近你家里有什么事吗最近你家里有什么事吗？” “从你觉得从你觉得 不舒服前到现在生活有什么变化吗不舒服前到现在生活有什么变化吗？” A-情感情感（affect），了

38、解病人的情绪状态；了解病人的情绪状态；“你对你对 那件事的感受如何那件事的感受如何？” “你的心情怎样你的心情怎样？” T-烦恼烦恼（trouble），了解问题对病人的影响程度；了解问题对病人的影响程度； “你最担心的是什么你最担心的是什么？” “你认为这对你意味着什你认为这对你意味着什 么么？” H-处理处理（handling），了解病人的自我了解病人的自我 管理能力；管理能力；“你是如何处理那件事的你是如何处理那件事的？” “家人家人、同事给了你什么支持同事给了你什么支持？” E-移情移情（empathy），对病人的不幸表示对病人的不幸表示 理解和同情理解和同情，从而让他感受到医生对他的从

39、而让他感受到医生对他的 支持支持。“是的是的，那的确很难那的确很难。” “你可真你可真 不容易啊不容易啊！” BATHE 询问方法： 案例：糖尿病患者，近来病情控制不满意案例：糖尿病患者，近来病情控制不满意 B-背景（背景（background） Dr：你的血压有点高，你的体重也有所增加，你控制你的血压有点高，你的体重也有所增加，你控制 饮食了吗？饮食了吗？ P：实话告诉你，我刚吃过很多点心，我知道我最近没实话告诉你，我刚吃过很多点心，我知道我最近没 有注意控制饮食。有注意控制饮食。 Dr：那么你生活中发生了什么事，才导致你这样？你那么你生活中发生了什么事，才导致你这样？你 过去不是这样的啊！

40、过去不是这样的啊！ P：有许多烦心事。我儿子正考虑搬到首都去，那边已有许多烦心事。我儿子正考虑搬到首都去，那边已 经同意给他一个好职位。这对他事业很重要呢！经同意给他一个好职位。这对他事业很重要呢！ A-情感（情感（affect） Dr：你对这是怎么看？你对这是怎么看？ P：我想，我会非常想他。你知道另外两个孩子很我想，我会非常想他。你知道另外两个孩子很 久以前已经搬到外地去了，这是惟一留在我身边久以前已经搬到外地去了，这是惟一留在我身边 的孩子，我觉得他是我的靠山。的孩子，我觉得他是我的靠山。 T-烦恼（烦恼（trouble） Dr：这件事会给你造成什么最烦恼的问题？这件事会给你造成什么最烦

41、恼的问题？ P：孤独！过去虽也孤独，但我打电话给他，他会孤独！过去虽也孤独，但我打电话给他，他会 在半小时内出现在我面前，以后就不行了在半小时内出现在我面前，以后就不行了 H-处理（处理（handling） Dr：你打算怎么应付这件事呢？你打算怎么应付这件事呢？ P：我会尽量让他走。我是一个热心的人，我我会尽量让他走。我是一个热心的人，我 要让他知道我为他骄傲，他对自己的事业也要让他知道我为他骄傲，他对自己的事业也 应该这样选择。这就是我的处理办法。应该这样选择。这就是我的处理办法。 E-移情（移情（empathy） Dr：处理这样问题是很不容易呀！分离总是一件让处理这样问题是很不容易呀！分离

42、总是一件让 人难以承受的事情，你真是有点进退两难。一方面人难以承受的事情，你真是有点进退两难。一方面 你知道儿子的事业取得了很大的成功，可同时又明你知道儿子的事业取得了很大的成功，可同时又明 白你自己将为此付出代价，我能看得出带给你焦虑，白你自己将为此付出代价，我能看得出带给你焦虑， 还有由此带来的其他问题。让我们一起来对付吧！还有由此带来的其他问题。让我们一起来对付吧！ 现在我要听听你的心率，再验一下尿，然后我们再现在我要听听你的心率，再验一下尿，然后我们再 谈谈。也许能找到什么方法，使你在处理这个问题谈谈。也许能找到什么方法，使你在处理这个问题 时容易一些时容易一些。 P：好吧，谢谢您！好

43、吧，谢谢您！ 病人为中心的临床诊疗模式病人为中心的临床诊疗模式 （医患互动）（医患互动） 病人陈述其健康问题病人陈述其健康问题 医生了解两类同等重要的事项医生了解两类同等重要的事项 医生的事项：医生的事项： 病病 史史 查查 体体 实验室检查实验室检查 鉴别诊断鉴别诊断 诊断诊断+ +治疗治疗 病人的事项：病人的事项： 期期 望望 情情 感感 恐惧、担忧恐惧、担忧 了解病患体验了解病患体验 整体评价与干预计划整体评价与干预计划 与病人协商与病人协商 为旧为旧 模式固模式固 有的有的 为为 新模式新模式 补充的补充的 第三节第三节 健康信念模式与健康照顾健康信念模式与健康照顾 一、健康的概念一、

44、健康的概念 男性，男性，38岁，农村进城务工人员，在酒店做厨师工作岁，农村进城务工人员，在酒店做厨师工作 12年。吸烟史年。吸烟史20年，年，30支支/天。因反复头晕天。因反复头晕2个月来就个月来就 诊，检查结果是：血压诊，检查结果是：血压160/100mmHg，体重指数，体重指数 （BMI）29kg/m2，有高胆固醇和高甘油三酯血症，有高胆固醇和高甘油三酯血症， 空腹血糖空腹血糖6.6mmol/L。 患者的健康观念对吗？患者的健康观念对吗？ 患者：我的头晕和高血压有关吗？患者：我的头晕和高血压有关吗？ 医生：我想是的。医生：我想是的。 患者：那您给我开点药吧。患者：那您给我开点药吧。 患者：

45、血脂高是什么意思？你说我可能得糖尿病，患者：血脂高是什么意思？你说我可能得糖尿病， 不可能！我爸爸有高血压，我听说高血压有遗传，不可能！我爸爸有高血压，我听说高血压有遗传， 我现在也有高血压了，高血压我得好好治疗，我爸我现在也有高血压了，高血压我得好好治疗，我爸 就是高血压中风去世的。可我家没有人患糖尿病，就是高血压中风去世的。可我家没有人患糖尿病， 我怎么可能会得糖尿病呢？我怎么可能会得糖尿病呢？ 患者：但是，除了头晕，我吃得下、睡患者：但是，除了头晕，我吃得下、睡 得着、能工作，挺健康的得着、能工作，挺健康的 二、健康信念模式与健康照顾 健康信念模型健康信念模型(health belief

46、 model)(health belief model)与就医与就医 行为行为(obeying doctors orders) (obeying doctors orders) RosenstockRosenstock和和BeckerBecker设计的健康信念模型是设计的健康信念模型是 目前普遍用来解释健康人群寻求避免患病方目前普遍用来解释健康人群寻求避免患病方 式的社会心理学方法，它主要涉及就医、遵式的社会心理学方法，它主要涉及就医、遵 医行为的必要性及可能性医行为的必要性及可能性。 1 1知觉到某种疾病或危险因素的威胁，并进知觉到某种疾病或危险因素的威胁，并进 一步认识到问题的一步认识到问

47、题的严重性（产生“恐惧”）严重性（产生“恐惧”） （1 1）知觉到易感性）知觉到易感性(perceived(perceived susceptibility)susceptibility)，指个体对自身患某种疾病，指个体对自身患某种疾病 或出现某种健康问题的可能性的判断，其尺或出现某种健康问题的可能性的判断，其尺 度取决于个人对健康和疾病的主观知觉。度取决于个人对健康和疾病的主观知觉。 （2 2）知觉到严重性）知觉到严重性(perceived severity)(perceived severity)， 如疾病引起的临床后果如疾病引起的临床后果( (死亡、伤残、疼痛死亡、伤残、疼痛) )； 疾病引起的社会后果疾病引起的社会后果( (工作烦恼、家庭生活、工作烦恼、家庭生活、 失业、社会关系等失业、社会关系等) ) 2 2对行为效果的期望对行为效果的期望 （1 1）知觉到益处）知觉到益处(perceived benefits)(perceived benefits)。