风湿性疾病及其心血管表现课件.ppt

1、风湿性疾病及其心血管表现风湿性疾病及其心血管表现哈尔哈尔滨医滨医科大科大学学第二第二临临床床医学医学院院 张凤张凤山山风湿病（RD）的概念 风湿性疾病（简称风湿病，风湿性疾病（简称风湿病，RD）是指）是指从临床角度，将以内科治疗为主的，临床从临床角度，将以内科治疗为主的，临床表现常有肌肉骨骼病变的一大组疾病群，表现常有肌肉骨骼病变的一大组疾病群，主要包括多器官受累的弥漫性结缔组织病主要包括多器官受累的弥漫性结缔组织病（CTD）及各种原因引起的骨、关节及关）及各种原因引起的骨、关节及关节周围组织的疾病。节周围组织的疾病。结缔组织病与胶原病结缔组织病与胶原病v弥漫性结缔组织病（简称结缔组织病，弥漫

2、性结缔组织病（简称结缔组织病，CTDCTD），是风湿病中最常见的一大类疾病，是），是风湿病中最常见的一大类疾病，是病理学家常用的概念。病理学家常用的概念。v旧称旧称“胶原病胶原病”。二十世纪四十年代，把现。二十世纪四十年代，把现代的代的“结缔组织病结缔组织病”称为称为“胶原病胶原病”，至今，至今仍有些学者沿用这个名词仍有些学者沿用这个名词v经典胶原病仅限经典胶原病仅限:风湿热、风湿热、SLESLE、PMPM、RARA、SScSSc、PAN 6PAN 6种疾病。种疾病。v目前，目前，“胶原胶原”一词仅限于一种特殊的纤一词仅限于一种特殊的纤维蛋白质，是结缔组织三种纤维成分之一。维蛋白质，是结缔组织

3、三种纤维成分之一。v由于这类疾病具有共同的、广泛的结缔组由于这类疾病具有共同的、广泛的结缔组织炎症和血管炎，所以称织炎症和血管炎，所以称“弥漫性结缔组织弥漫性结缔组织病病”，更确切的说应该是，更确切的说应该是“自身免疫性炎性自身免疫性炎性结缔组织病结缔组织病”是指自身免疫出现异常，自身抗体和是指自身免疫出现异常，自身抗体和/或或自身反应性淋巴细胞攻击表达靶抗原的自自身反应性淋巴细胞攻击表达靶抗原的自身细胞和组织，导致组织器官损伤和生理身细胞和组织，导致组织器官损伤和生理功能障碍，所引起的一类疾病。功能障碍，所引起的一类疾病。自身免疫疾病自身免疫疾病v非器官特异性自身免疫性疾病多属非器官特异性自

4、身免疫性疾病多属CTD范畴。范畴。v这类疾病的诊断常需要自身抗体的检这类疾病的诊断常需要自身抗体的检测。测。v从发病机理角度分类，从发病机理角度分类，CTD属于自身属于自身免疫病。免疫病。自身免疫疾病自身免疫疾病器官特异性和非器官特异性器官特异性和非器官特异性AID器官特异性器官特异性 非器官特异性非器官特异性桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎 扩张性心肌炎扩张性心肌炎 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮原发性粘液水肿原发性粘液水肿 恶性贫血恶性贫血 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 干燥综合征干燥综合征甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 自身免疫性胃炎自身免疫

5、性胃炎 特发性粒细胞减少症特发性粒细胞减少症 类风湿关节炎类风湿关节炎Addisons病病 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 绝经过早（少数病例）绝经过早（少数病例）硬皮病硬皮病1型糖尿病型糖尿病 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 男性不育（少数病例）男性不育（少数病例）多发性肌炎多发性肌炎/皮肌炎皮肌炎重症肌无力重症肌无力 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 交感性眼炎交感性眼炎 混合性结缔组织病混合性结缔组织病多发性硬化症多发性硬化症 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 晶状体源性葡萄膜炎晶状体源性葡萄膜炎 系统性血管炎系统性血管炎脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病 克罗恩病克罗恩病 抗磷脂综合征抗磷脂综合征寻

6、常型天疱疮寻常型天疱疮 自身免疫性肾小球肾炎自身免疫性肾小球肾炎 药物性狼疮药物性狼疮类天疱疮类天疱疮 肺肾出血综合征肺肾出血综合征 结缔组织病结缔组织病 骨关节炎骨关节炎 骨质疏松骨质疏松 脊柱关节病脊柱关节病 感染性风湿病感染性风湿病 顽痹顽痹 代谢性风湿病代谢性风湿病 免疫性血管炎免疫性血管炎 风湿寒性关节痛风湿寒性关节痛 中医中医 现代风湿病风湿病的自身抗体检测风湿病的自身抗体检测v目前常用的自身抗体：目前常用的自身抗体：抗核抗体（抗核抗体（ANAANA）抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAANCA）抗磷脂抗体（抗磷脂抗体（APLAPL）等）等v由于实验方法的敏感性和特

7、异性，方法本身的可由于实验方法的敏感性和特异性，方法本身的可靠性及实验室间的差异，判定结果及其临床意义靠性及实验室间的差异，判定结果及其临床意义尚难统一。尚难统一。间接免疫荧光法间接免疫荧光法酶联免疫吸附法酶联免疫吸附法免疫印迹法免疫印迹法免疫沉淀法免疫沉淀法放射免疫法放射免疫法免疫双扩散法免疫双扩散法抗核抗体v是以真核细胞的核成分为靶抗原的器官非是以真核细胞的核成分为靶抗原的器官非特异性自身抗体的总称，是最常见的自身特异性自身抗体的总称，是最常见的自身抗体。抗体。vANA ANA 实际是一组包括以上各种核结构和组实际是一组包括以上各种核结构和组合的自身抗体合的自身抗体,通过蛋白印迹技术分析可

8、区通过蛋白印迹技术分析可区分其不同组分的特异性抗体分其不同组分的特异性抗体,称之为称之为ANAANA谱谱分析分析v不同类型的不同类型的ANAANA常与某些疾病或病症相关。常与某些疾病或病症相关。vANAsANAs可分可分6 6大类，每一类又可分许多亚型。大类，每一类又可分许多亚型。抗核抗体谱分类分类亚型亚型1.抗抗DNA抗体抗体抗抗dsDNA、抗、抗ssDNA2.抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体抗组蛋白亚单位抗组蛋白亚单位H1 H23.抗抗DNA-组蛋白抗体组蛋白抗体狼疮细胞、抗狼疮细胞、抗DNP抗体、抗核小体抗体抗体、抗核小体抗体4.抗非组蛋白抗体抗非组蛋白抗体抗抗ENA抗体：抗体：Sm、nRNP、

9、SSA/Ro、SSB/La、rRNP、Scl-70、Jo-1、PCNA、Ku、RA33、Ki、RANA、Mi-2、PL-7、PL-12、P80、Sp100等等抗染色体抗染色体DNA蛋白抗体、抗着丝点抗体（蛋白抗体、抗着丝点抗体（ACA）5.抗核仁抗体抗核仁抗体抗抗RNA-多聚酶多聚酶/、原纤维蛋白、原纤维蛋白、NOR-90、Th/T0等抗体等抗体6.抗细胞其他成分抗体抗细胞其他成分抗体抗核孔复合物、板层素、高尔基体、中心体、线粒抗核孔复合物、板层素、高尔基体、中心体、线粒体、溶酶体、肌动蛋白、原肌球蛋白、波形纤维蛋体、溶酶体、肌动蛋白、原肌球蛋白、波形纤维蛋白、细胞角蛋白、中间体等抗体白、细胞

10、角蛋白、中间体等抗体部分有诊断意义的自身抗体疾病疾病自身抗体自身抗体SLESLEANAANA、抗、抗dsDNAdsDNA、抗核小体抗体、抗、抗核小体抗体、抗SmSm抗体、抗核糖体抗体、抗核糖体P P抗体、抗磷脂抗抗体、抗磷脂抗体、抗体、抗PCNAPCNA抗体抗体RARAanti-CCPanti-CCP、抗核周因子、抗核周因子APFAPF、抗角蛋、抗角蛋白白AKAAKA、抗、抗RA33 RA33、RFRFSSSS抗抗SSA/Ro52SSA/Ro52抗体、抗抗体、抗SSB/La SSB/La ababSScSSc抗抗Scl-70Scl-70、抗着丝点抗体（、抗着丝点抗体（ACAACA）疾病疾病自身

11、抗体自身抗体DM/PMDM/PM抗合成酶抗体（抗合成酶抗体（Jo-1Jo-1）、抗信号识）、抗信号识别颗粒抗体（别颗粒抗体（SBPSBP）、抗）、抗Mi-2Mi-2抗体、抗体、抗抗PM-PM-SClSCl抗体抗体血管炎血管炎ANCAANCA、ACEAACEAMCTDMCTD高滴度的高滴度的u1RNPu1RNP抗体抗体PBCPBCAMAAMA、AMA-M2 AMA-M2、anti-gp210 anti-gp210、anti-sp100anti-sp100部分有诊断意义的自身抗体ANA（）（）均质型均质型HomogeneousANA（）（）斑点型斑点型SpeckleANA（）（）着丝点型着丝点型C

12、entromereANCAv抗中性粒细胞胞浆抗体，根据其免疫荧光染色抗中性粒细胞胞浆抗体，根据其免疫荧光染色模型分为模型分为4 4种种 胞质型（胞质型（C-ANCAC-ANCA）核周型（核周型（P-ANCAP-ANCA）不典型胞质型（不典型胞质型（atypical C-ANCA atypical C-ANCA）不典型膜型（不典型膜型（atypical ANCAatypical ANCA）抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体C-ANCAP-ANCA vC-ANCAC-ANCA（）诊断（）诊断WGWG的特异性的特异性90%90%也见于也见于MPAMPA、NCGNNCGN、PANPAN等等vP-

13、ANCA P-ANCA（）主要见于（）主要见于MPAMPA、NCGN NCGN、ChurgChurg-Strauss-Strauss综合征综合征注：显微镜下多动脉炎（注：显微镜下多动脉炎（MPA）、坏死性新月体型肾小球肾炎（）、坏死性新月体型肾小球肾炎（NCGN）、）、结节性多动脉炎（结节性多动脉炎（PAN）抗磷脂抗体v是一组针对各种带负电荷磷脂的自身是一组针对各种带负电荷磷脂的自身抗体抗体v包括抗心磷脂抗体包括抗心磷脂抗体(ACL)(ACL)狼疮抗凝物（狼疮抗凝物（LALA）抗磷脂酰丝氨酸抗体抗磷脂酰丝氨酸抗体(APS)(APS)抗磷脂酰肌醇抗体抗磷脂酰肌醇抗体(API)(API)抗磷脂酸抗

14、体抗磷脂酸抗体(APA)(APA)等等v主要见于抗磷脂抗体综合征（主要见于抗磷脂抗体综合征（APSAPS）APSAPS：反复静脉或动脉血栓形成：反复静脉或动脉血栓形成 习惯性流产习惯性流产 血小板减少血小板减少 精神神经症状精神神经症状v还可见于还可见于SLESLE、神经系统疾病、急慢性白血、神经系统疾病、急慢性白血病、肾和消化系统疾病。病、肾和消化系统疾病。抗磷脂抗体 SLE概述概述SLESLE伴发心脏疾病伴发心脏疾病v心包炎v心肌病变v瓣膜疾病纤维素沉积(Libman-Sacks)腱索纤维素样增厚瓣膜反流和/或狭窄感染性心内膜炎v心脏传导系统病变v冠状动脉病变v肺动脉高压v2626项研究的

15、项研究的MetaMeta分析分析 (Mayo(Mayo ClinClin Proc 1999;74:255)Proc 1999;74:255)临床或超声患病率临床或超声患病率 595/2,147(28%)595/2,147(28%)活检患病率活检患病率188/291(65%)188/291(65%)心包填塞心包填塞16/2,147(0.7%)16/2,147(0.7%)v急性期为纤维素性或浆液渗出，积液多为少量至中急性期为纤维素性或浆液渗出，积液多为少量至中等量，个别可大量。等量，个别可大量。v慢性阶段可发生心包粘连、典型表现可有心前区疼慢性阶段可发生心包粘连、典型表现可有心前区疼痛、呼吸困难

16、、心悸、多为全身症状掩盖，常规心痛、呼吸困难、心悸、多为全身症状掩盖，常规心脏彩超检查可发现异常。脏彩超检查可发现异常。SLESLE伴发心包炎伴发心包炎SLE并发心肌病变并发心肌病变v临床检出心肌病约为临床检出心肌病约为10%10%，尸检可达，尸检可达40%-50%40%-50%。v临床表现：心悸、气促。临床表现：心悸、气促。v体检：可见与体温不相称的心动过速、心脏扩大，体检：可见与体温不相称的心动过速、心脏扩大，心尖部可闻及收缩期杂音或奔马律。心尖部可闻及收缩期杂音或奔马律。v超声心动图有助于临床发现心肌病变。超声心动图有助于临床发现心肌病变。v瓣膜团块或Libman-Sacks赘生物v腱索

17、变厚v瓣膜反流v瓣膜狭窄SLESLE伴发瓣膜疾病伴发瓣膜疾病Libman-Sacks 赘生物赘生物v患病率 心脏超声（TTE）:10%食管超声（TEE）:30%v位于二尖瓣和主动脉瓣v边界不规则v超声密度不均匀v无自主运动v伴发瓣膜肥厚和返流位于瓣膜的游离缘或交界线上的直径2-4mm的红色菜花样或平坦的赘生物v最常见的表现(高达 79%)v中度到重度病变 达 7%41%v二尖瓣三尖瓣主动脉瓣肺动脉瓣v中度至重度返流往往伴发瓣叶增厚SLESLE伴发瓣膜返流伴发瓣膜返流SLE并发心脏传导系统病变并发心脏传导系统病变vSLE可见多种心律失常。v心电图常见 房室传导阻滞 束支传导阻滞 窦性心动过速 期

18、前收缩 心房颤动等。v临床检出率大约为10%。SLE并发冠状动脉病变并发冠状动脉病变vSLESLE并发冠状动脉病变颇为常见，已成为并发冠状动脉病变颇为常见，已成为SLESLE致残、致残、致死主要原因致死主要原因v西班牙报告西班牙报告325325例例SLESLE患者患者1616年前瞻性队列研究结果，年前瞻性队列研究结果，1010年生存率已达年生存率已达93%93%，主要死因依次为心血管并发，主要死因依次为心血管并发症、感染、疾病活动。症、感染、疾病活动。vSLE患者患者35-44岁年龄组心肌梗死发病率是对照组岁年龄组心肌梗死发病率是对照组的的50倍。倍。v但临床及时确诊者很少，应引起我们风湿科和

19、心但临床及时确诊者很少，应引起我们风湿科和心血管内科医生的高度重视。血管内科医生的高度重视。SLE并发冠状动脉病变并发冠状动脉病变v SLESLE患者常有明显的动脉粥样硬化病变，与免疫复合物患者常有明显的动脉粥样硬化病变，与免疫复合物性心血管内膜损害、长期血脂异常、肾病变、高血压性心血管内膜损害、长期血脂异常、肾病变、高血压以及长期糖皮质激素治疗有关。以及长期糖皮质激素治疗有关。v 尸检结果：尸检结果：16-3716-37岁女性岁女性SLESLE病例检出严重粥样硬化病病例检出严重粥样硬化病变变 90%90%，半数以上病人至少有一支冠状动脉管腔狭窄，半数以上病人至少有一支冠状动脉管腔狭窄75%7

20、5%。v 另有研究与另有研究与SLESLE病人血清胱氨酸水平升高、抗磷脂抗体病人血清胱氨酸水平升高、抗磷脂抗体阳性率高、冠状动脉炎阳性率高、冠状动脉炎/瘤有关。瘤有关。SLE并发肺动脉高压并发肺动脉高压v据报告据报告1985-19861985-1986年年3636例例SLESLE超声、心电图检查结超声、心电图检查结果发现果发现5 5例（例（14%14%）为肺动脉高压，）为肺动脉高压，5 5年后复查年后复查3636例已有例已有5 5例死亡，例死亡，2828例中有例中有1212例（例（43%43%）有肺动脉）有肺动脉高压。高压。v19901990年检查年检查500500例例SLESLE发现发现23

21、23例（例（4.6%4.6%），其中），其中2121例（例（91%91%）与原发性肺动脉高压难以鉴别，确诊）与原发性肺动脉高压难以鉴别，确诊SLESLE后后3 3月月-11-11年内发生肺动脉高压，其中有雷诺年内发生肺动脉高压，其中有雷诺现象者现象者1515例（例（65%65%），），1616例（例（70%70%）狼疮抗凝物、）狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体阳性。随访时发现抗心磷脂抗体阳性。随访时发现1212例死亡，主要例死亡，主要死因是右心衰竭。死因是右心衰竭。概述概述 RARA相关的心脏病变相关的心脏病变v RARA病变可累及心包、心肌、心瓣膜、大血管、病变可累及心包、心肌、心瓣膜、大血管、传导

22、系统和冠状动脉。传导系统和冠状动脉。v尸检发现率高达尸检发现率高达35%35%其中其中 心包炎心包炎 30%-50%30%-50%，心肌炎心肌炎 10%-20%10%-20%瓣膜病变瓣膜病变 3%-20%3%-20%冠状动脉病变冠状动脉病变 15%-20%15%-20%v但临床表现隐匿，所以生前检出率甚低，多为非但临床表现隐匿，所以生前检出率甚低，多为非特异性损害。特异性损害。概述概述ASv常出现主动脉根部病变和瓣膜疾病常出现主动脉根部病变和瓣膜疾病v早期早期ASAS（153030岁岁)发病率发病率9 9v与传导系统纤维化和炎症浸润相关与传导系统纤维化和炎症浸润相关v发病率与发病率与HLA-B

23、27HLA-B27相关相关v可间断性无症状，并可自行缓解可间断性无症状，并可自行缓解v表现为房室传导阻滞与预激综合征表现为房室传导阻滞与预激综合征vIIIIIIAVBAVB安装永久起搏器前，应积极抗炎治疗安装永久起搏器前，应积极抗炎治疗观察是否改善。观察是否改善。AS的心血管改变的心血管改变概述概述Sjgrens SyndromePSS的心血管表现的心血管表现 vPSSPSS是以外分泌腺为靶器的自身免疫性疾病是以外分泌腺为靶器的自身免疫性疾病v由于常见全身性血管炎也可累及心血管系统，以由于常见全身性血管炎也可累及心血管系统，以皮肤小血管病变为主，累及心脏可引发心包炎、皮肤小血管病变为主，累及心

24、脏可引发心包炎、心肌炎，致使心肌收缩功能或舒张功能障碍，甚心肌炎，致使心肌收缩功能或舒张功能障碍，甚至因全身严重血管炎而导致充血性心力衰竭至因全身严重血管炎而导致充血性心力衰竭v一般表现隐匿，临床发现甚少。一般表现隐匿，临床发现甚少。v但但PSSPSS存在存在SS-ASS-A抗体与先天性传导阻滞有明显关抗体与先天性传导阻滞有明显关系，母体系，母体SSA SSA abab可经胎盘传递给胎儿。可经胎盘传递给胎儿。概述概述PM/DM皮肌炎钙盐沉积石灰样物质PM/DM的心血管表现的心血管表现 v心脏受累常见但通常较轻心脏受累常见但通常较轻v半数以上患者表现为心电图异常，以半数以上患者表现为心电图异常，

25、以ST-TST-T改变改变和心律失常、传导异常为主和心律失常、传导异常为主v少数病例可有心包炎、心肌炎，表现为心悸、少数病例可有心包炎、心肌炎，表现为心悸、气短、胸闷，心前区不适或呼吸困难，可见心气短、胸闷，心前区不适或呼吸困难，可见心包积液、心脏扩大、心肌病等包积液、心脏扩大、心肌病等v病程迁延者可见冠状动脉粥样硬化狭窄、闭塞病程迁延者可见冠状动脉粥样硬化狭窄、闭塞及炎症。及炎症。概述概述SScSSc的心血管表现的心血管表现v81%81%的的SScSSc病人出现片状心肌纤维化病人出现片状心肌纤维化.v心肌受累程度是决定本病预后的重要因素心肌受累程度是决定本病预后的重要因素v心包、心肌受累常见

26、，但瓣膜病变少见。心包、心肌受累常见，但瓣膜病变少见。纤维素性心包炎尸检发现率高达纤维素性心包炎尸检发现率高达70%70%v本病心室壁内冠状动脉分支管壁增厚，存本病心室壁内冠状动脉分支管壁增厚，存在灶性狭窄，其微血管病变对心脏损害起在灶性狭窄，其微血管病变对心脏损害起重要作用，可能与本病存在内脏雷诺现象重要作用，可能与本病存在内脏雷诺现象有关。有关。v体检可见心脏扩大，听诊可闻及奔马律，体检可见心脏扩大，听诊可闻及奔马律，收缩期杂音，肺底多有湿性罗音，偶可闻收缩期杂音，肺底多有湿性罗音，偶可闻及心包摩擦音。及心包摩擦音。v心电可见频发或多源性室早及阵发性室速，心电可见频发或多源性室早及阵发性室

27、速，多见房室传导阻滞。多见房室传导阻滞。40%40%病人超声心动图可病人超声心动图可发现心包积液。发现心包积液。v因雷诺现象及肺间质纤维化导致肺动脉高因雷诺现象及肺间质纤维化导致肺动脉高压，表现为呼吸困难。压，表现为呼吸困难。概述概述APS抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征v约有约有63%APS63%APS病人可于超声心动图显示至少一处病人可于超声心动图显示至少一处瓣膜异常瓣膜异常v肺动脉高压肺动脉高压v心肌微血栓心肌微血栓v心肌炎心肌炎v心肌梗死心肌梗死v恶性血管闭塞征是突发的、中小动脉恶性血管闭塞征是突发的、中小动脉广泛血栓形成引起多器官梗死及卒中。广泛血栓形成引起多器官梗死及卒中。v又称又称“灾难性抗磷脂抗体综合征灾难性抗磷脂抗体综合征”v多继发于原发性抗磷脂抗体综合征、多继发于原发性抗磷脂抗体综合征、SLESLE等。等。灾难性抗磷脂抗体综合征v多因感染、外伤、抗凝异常等诱发多因感染、外伤、抗凝异常等诱发v表现为广泛小血管血栓形成致多器官功能表现为广泛小血管血栓形成致多器官功能障碍及系统性炎症反应综合征障碍及系统性炎症反应综合征v可表现心肌梗死、非感染性瓣膜病、心力可表现心肌梗死、非感染性瓣膜病、心力衰竭、心源性休克等。衰竭、心源性休克等。v早期发现抗凝、甲强冲击、丙球冲击、血早期发现抗凝、甲强冲击、丙球冲击、血浆置换可使死亡率明显下降。浆置换可使死亡率明显下降。