颅神经的定位定性诊断课件.ppt

1、简简 介介n脑神经（脑神经（cranial nervescranial nerves）是与脑相连的周围）是与脑相连的周围神经，共有神经，共有1212对，罗马数字命名。对，罗马数字命名。nI I嗅嗅IIII视视IIIIII动眼动眼nIVIV滑滑V V叉叉VIVI外展外展nVIIVII面面VIIIVIII听听IXIX舌咽舌咽nX X迷迷XIXI副副XIIXII舌下全走完舌下全走完n第第I I、IIII对颅神经在脑内是其对颅神经在脑内是其IIII级和级和IIIIII级的神级的神经纤维束，分别直接连于大脑与间脑。经纤维束，分别直接连于大脑与间脑。n其他其他1010对与脑干联系，脑干内有与其相关的神对与

2、脑干联系，脑干内有与其相关的神经核。经核。n除第除第VIIVII、XIIXII对颅神经外，余颅神经核的中枢对颅神经外，余颅神经核的中枢神经元均是双重支配的神经元均是双重支配的nIIIIII、IVIV对脑神经核位于中脑对脑神经核位于中脑nVVIIIVVIII对脑神经核位于桥脑对脑神经核位于桥脑nIXXIIIXXII对脑神经核位于延髓，第对脑神经核位于延髓，第IXIX对副神经核对副神经核的一部分位于上的一部分位于上5 5节颈髓前角节颈髓前角n一般运动核的位置靠近中线，感觉核位于其外侧一般运动核的位置靠近中线，感觉核位于其外侧n脑神经含有感觉和运动纤维，支配头面部运动脑神经含有感觉和运动纤维，支配头

3、面部运动感觉感觉 感觉感觉神经：神经：I I、IIII、VIIIVIII 运动运动神经：神经：IIIIII、IVIV、VIVI、XIXI、XIIXII 混合混合运动神经：运动神经：V V、IIVIIV、IXIX、X Xn第第IIIIII、IIVIIV、IXIX、X X对脑神经含有副交感神对脑神经含有副交感神经纤维经纤维一、一、嗅神经（嗅神经（I I）解剖生理基础解剖生理基础n 鼻腔内鼻腔内嗅细胞嗅细胞 嗅神经嗅神经 筛板筛板 嗅球嗅球 嗅束嗅束 外侧嗅纹外侧嗅纹 嗅中枢（颞叶沟回、海马回前部及嗅中枢（颞叶沟回、海马回前部及杏仁核）杏仁核）n嗅觉系统是嗅觉系统是唯一唯一不在丘脑换神经元，而将神经

4、不在丘脑换神经元，而将神经冲动直接传到皮质的感觉系统冲动直接传到皮质的感觉系统n生理：生理：特殊内脏感觉特殊内脏感觉神经，传导嗅觉神经，传导嗅觉 嗅神经病变的定位诊断嗅神经病变的定位诊断n1.1.嗅觉减退或消失嗅觉减退或消失 鼻腔局部病变：双侧症状，与传导路无关鼻腔局部病变：双侧症状，与传导路无关 前颅窝颅底骨折累及筛板前颅窝颅底骨折累及筛板 额叶底部肿瘤压迫嗅球、嗅束额叶底部肿瘤压迫嗅球、嗅束n2.2.嗅觉过敏嗅觉过敏n3.3.幻嗅幻嗅 嗅中枢刺激性病变，见于颞叶癫痫先嗅中枢刺激性病变，见于颞叶癫痫先兆期或颞叶海马附近肿瘤兆期或颞叶海马附近肿瘤二、二、视视 神神 经（经（II II）解剖生理

5、基础解剖生理基础 感光细胞层感光细胞层视网膜视网膜 双极细胞层双极细胞层 神经节细胞层神经节细胞层视觉感受器：视觉感受器：视锥细胞（黄斑）视锥细胞（黄斑）中央部视野中央部视野 视杆细胞（周边）视杆细胞（周边）周边视野周边视野n双极神经细胞双极神经细胞 神经节细胞神经节细胞 视神经视神经 视视交叉交叉 视束视束 外侧膝状体外侧膝状体 视放射视放射 视皮视皮质中枢（枕叶距状裂两侧楔叶和舌叶）质中枢（枕叶距状裂两侧楔叶和舌叶）n视神经是视神经是间脑间脑一部分，属于中枢神经系统的白一部分，属于中枢神经系统的白质。视神经外面包有三层脑膜延续而来的三层质。视神经外面包有三层脑膜延续而来的三层被膜，蛛网膜下

6、腔也随之延续到视神经周围，被膜，蛛网膜下腔也随之延续到视神经周围，故而颅内压增高时，常出现视乳头水肿。故而颅内压增高时，常出现视乳头水肿。n1 1、视神经、视神经n2 2、视交叉中部、视交叉中部n3 3、一侧视交叉、一侧视交叉n4 4、视束、视束 n5 5、视辐射下部、视辐射下部n6 6、视辐射上部、视辐射上部n7 7、视辐射全部、视辐射全部 损害表现及定位损害表现及定位n1 1、视力障碍与视野缺损、视力障碍与视野缺损 具有很大的具有很大的定位定位价值价值 视野：眼球固定向前平视时所能看到的空间视野：眼球固定向前平视时所能看到的空间（1 1）视神经视神经同侧视力下降或全盲同侧视力下降或全盲常由

7、视神经本身病变、常由视神经本身病变、视神经受压迫或高颅压引起。视神经受压迫或高颅压引起。（2 2）视交叉损害）视交叉损害 视交叉视交叉正中正中损害损害双眼颞侧双眼颞侧全盲全盲 垂体瘤、咽鼓管瘤等压迫垂体瘤、咽鼓管瘤等压迫视交叉外侧部视交叉外侧部同侧眼鼻侧视野同侧眼鼻侧视野缺损缺损 罕见罕见 双侧颈内动脉硬化双侧颈内动脉硬化（3 3）视束损害）视束损害 双眼对侧视野同向性偏盲双眼对侧视野同向性偏盲 颞叶肿瘤向内侧压迫颞叶肿瘤向内侧压迫 （4 4）视辐射损害）视辐射损害 部分受损：部分受损：下部下部受损受损双眼双眼对侧对侧视野视野的的同向性上象限盲同向性上象限盲 颞叶后部肿瘤、血管病颞叶后部肿瘤、

8、血管病上部上部受损受损双眼双眼对侧对侧视野同向性视野同向性下下象限盲象限盲 顶叶肿瘤、血管病顶叶肿瘤、血管病n全部受损全部受损双眼对侧视野双眼对侧视野同向性偏盲，同时视野中心同向性偏盲，同时视野中心部保存，称部保存，称黄斑回避黄斑回避。基底节区脑血管病基底节区脑血管病（5 5）枕叶视中枢损害）枕叶视中枢损害 刺激性损害刺激性损害对侧视野闪光型幻视对侧视野闪光型幻视 局限性病变局限性病变对侧象限盲对侧象限盲 完全性损害完全性损害对侧偏盲，偏盲侧对光反对侧偏盲，偏盲侧对光反射存在，存在射存在，存在黄斑回避黄斑回避。枕叶梗塞或出血、肿瘤压迫枕叶梗塞或出血、肿瘤压迫 n2.2.视乳头异常视乳头异常 （

9、1 1）视乳头水肿）视乳头水肿 颅高压影响视网膜中央静脉和颅高压影响视网膜中央静脉和淋巴回流所致。见于颅内占位、脑出血、蛛网膜淋巴回流所致。见于颅内占位、脑出血、蛛网膜下腔出血、静脉窦血栓形成等。下腔出血、静脉窦血栓形成等。（2 2）视神经萎缩）视神经萎缩 视力减弱或消失，瞳孔扩大，视力减弱或消失，瞳孔扩大，对光反射减弱或消失对光反射减弱或消失三三 动眼、滑车和外展神经动眼、滑车和外展神经n解剖生理解剖生理 动眼神经动眼神经运动核（眼外肌）运动核（眼外肌）中脑红核中脑红核 中脑脚中脑脚间窝间窝 海绵窦海绵窦 眶上裂眶上裂 支配上睑提肌、支配上睑提肌、上直肌、下直肌、下斜肌、内直肌上直肌、下直肌

10、、下斜肌、内直肌E-WE-W核（眼内肌）核（眼内肌）睫状神经节睫状神经节 瞳孔括约肌瞳孔括约肌 瞳孔缩小瞳孔缩小 睫状肌睫状肌 晶体变厚晶体变厚正中核正中核 副交感纤维副交感纤维 内直肌内直肌 双眼辐辏运动双眼辐辏运动 滑车神经滑车神经 解剖生理：中脑滑车神经核解剖生理：中脑滑车神经核 背侧顶盖背侧顶盖 前髓帆前髓帆 中脑下丘上方中脑下丘上方 海绵窦海绵窦 眶上裂眶上裂 功能：功能：上斜肌上斜肌 眼球向眼球向外下外下旋转旋转外展神经外展神经 解剖生理：脑桥展神经核解剖生理：脑桥展神经核 脑桥腹面与延髓脑桥腹面与延髓交界处交界处 海绵窦海绵窦 眶上裂眶上裂 外直肌外直肌 功能：功能：外直肌外直肌

11、 眼球眼球外展外展损害表现及定位损害表现及定位眼球运动障碍眼球运动障碍复视复视瞳孔改变瞳孔改变 1.1.眼球运动障碍眼球运动障碍 分为分为周围性、核性、核间性及核上性周围性、核性、核间性及核上性 周围性周围性 核性：多伴有邻近神经损害核性：多伴有邻近神经损害 核间性：内侧纵束核间性：内侧纵束眼球水平同向运动眼球水平同向运动 核上性：核上性：侧视中枢侧视中枢同向偏斜同向偏斜 皮质侧视中枢：额中回后部皮质侧视中枢：额中回后部 皮质下侧视中枢：脑桥皮质下侧视中枢：脑桥眼外肌麻痹：眼球运动障碍眼外肌麻痹：眼球运动障碍眼内肌麻痹：对光反射消失、调节辐辏反射障碍眼内肌麻痹：对光反射消失、调节辐辏反射障碍全

12、眼肌麻痹：眼内肌全眼肌麻痹：眼内肌+眼外肌眼外肌周围性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹动眼神经动眼神经滑车神经滑车神经外展神经外展神经眼外肌麻痹表现上睑下垂、外斜眼外肌麻痹表现上睑下垂、外斜视、眼球向上、向内及向下运动视、眼球向上、向内及向下运动受限，出现复视；眼内肌麻痹如受限，出现复视；眼内肌麻痹如瞳孔散大、光反射及调节反射消瞳孔散大、光反射及调节反射消失。失。见于颅内动脉瘤、结核性脑见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤。膜炎、颅底肿瘤。眼球向外下方运动受限，有复视眼球向外下方运动受限，有复视 呈内斜视，眼球不能向外方转动，有呈内斜视，眼球不能向外方转动，有复视复视 。常见于鼻咽癌颅内转移、桥常见于

13、鼻咽癌颅内转移、桥小脑角肿瘤、糖尿病等。颅高压是受小脑角肿瘤、糖尿病等。颅高压是受压，可出现双侧麻痹压，可出现双侧麻痹。周围性损伤周围性损伤：可出现患侧：可出现患侧除外直肌、上斜肌外的全除外直肌、上斜肌外的全部眼外肌的瘫痪，部眼外肌的瘫痪，上睑下上睑下垂、瞳孔斜向外下方、瞳垂、瞳孔斜向外下方、瞳孔散大、对光反射和调节孔散大、对光反射和调节反射消失，复视。大多肌反射消失，复视。大多肌麻痹松弛眼球稍向前突常麻痹松弛眼球稍向前突常见于脑疝、颅内动脉瘤、见于脑疝、颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤结核性脑膜炎、颅底肿瘤等。等。Oculamotor paralysis右侧动眼神经损伤外直肌瘫痪外直肌瘫痪

14、产生内斜视产生内斜视左侧展神经受损左侧展神经受损右侧滑车神经受损右侧滑车神经受损上斜肌瘫痪，眼球不能转向外下上斜肌瘫痪，眼球不能转向外下方，下楼梯困难。俯视时出现轻方，下楼梯困难。俯视时出现轻度内斜视和复视。度内斜视和复视。动眼、滑车、展神经合并麻痹动眼、滑车、展神经合并麻痹光反射调节反射消失光反射调节反射消失瞳孔散大瞳孔散大眼肌全部瘫痪眼肌全部瘫痪眶上裂综合征眶上裂综合征海绵窦血栓形成海绵窦血栓形成核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹 指脑干病变（指脑干病变（血管病、炎症、肿瘤血管病、炎症、肿瘤）致眼）致眼球运动核（动眼、滑车、展神经核）损害球运动核（动眼、滑车、展神经核）损害所引起的眼球运动障碍。所引

15、起的眼球运动障碍。特点特点:双侧眼球运动障碍双侧眼球运动障碍 脑干内临近结构的损害脑干内临近结构的损害 分离性眼肌麻痹分离性眼肌麻痹动眼神经核与核下性麻痹的鉴别动眼神经核与核下性麻痹的鉴别动眼神经临近动眼神经临近结构结构受累受累不伴眼轮匝肌不伴眼轮匝肌麻痹麻痹全眼肌麻痹全眼肌麻痹单侧单侧核下性核下性脑干临近结构脑干临近结构可正常可正常部分纤维致面神经核支部分纤维致面神经核支配眼轮匝肌配眼轮匝肌部分损伤分离性眼肌麻痹部分损伤分离性眼肌麻痹双侧双侧核性核性其他结构其他结构瞳孔括约肌瞳孔括约肌眼轮匝肌眼轮匝肌损伤程度损伤程度特征特征损伤范围损伤范围核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹n内侧纵束连接一侧动眼神

16、内侧纵束连接一侧动眼神经内直肌核与对侧外展神经内直肌核与对侧外展神经核，同时与脑桥的侧视经核，同时与脑桥的侧视中枢联系，使眼球水平同中枢联系，使眼球水平同向运动。向运动。n病变时出现眼球协同运动病变时出现眼球协同运动障碍，多见于障碍，多见于脑干腔隙性脑干腔隙性梗死或多发性硬化。梗死或多发性硬化。一侧脑桥被盖部病变，引起脑桥侧视中枢和一侧脑桥被盖部病变，引起脑桥侧视中枢和对侧已交叉的联络同侧动眼神经内直肌核的对侧已交叉的联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束同时受累。表现患侧眼球水平注视内侧纵束同时受累。表现患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展；对侧眼球水平注时既不能内收又不能外展；对侧眼球水平注

17、视时不能内收，可以外展，但有水平眼震。视时不能内收，可以外展，但有水平眼震。两眼向同侧注视时，患侧眼球不能两眼向同侧注视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常。外展，对侧眼球内收正常。后核间性眼肌麻痹后核间性眼肌麻痹 双眼向对侧注视时，患侧眼球不能内收，双眼向对侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球可以外展，伴单侧眼震。对侧眼球可以外展，伴单侧眼震。前核间性眼肌麻痹前核间性眼肌麻痹 一个半综合征一个半综合征 核上性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹侧向凝视麻痹侧向凝视麻痹皮质侧视中枢（额中回后部）受损：皮质侧视中枢（额中回后部）受损：破坏性病变：向病灶侧共同偏视。破坏性病变：向病灶侧共同偏视。刺激性病变：向

18、病灶对侧共同偏视。刺激性病变：向病灶对侧共同偏视。脑桥皮质下侧视中枢受损：脑桥皮质下侧视中枢受损：破坏性病变：向病灶对侧偏视。破坏性病变：向病灶对侧偏视。刺激性病变：向病灶侧偏视。刺激性病变：向病灶侧偏视。眼球向上运动机理眼球向上运动机理眼球向下运动机理眼球向下运动机理垂直凝视麻痹垂直凝视麻痹n上丘是眼球垂直同向运动的皮质下中枢，病变时上丘是眼球垂直同向运动的皮质下中枢，病变时可引起眼球垂直运动障碍。可引起眼球垂直运动障碍。n上丘上半受损时，双眼向上同向运动不能，称上丘上半受损时，双眼向上同向运动不能，称ParinaudParinaud syndrome syndrome,见于松果体瘤。见于松

19、果体瘤。n上丘上半刺激性病变出现双眼发作性转向上方上丘上半刺激性病变出现双眼发作性转向上方（动眼危象动眼危象），见于脑炎后帕金森综合征等），见于脑炎后帕金森综合征等 。n上丘下半损害时，可引起两眼向下同向注视障碍。上丘下半损害时，可引起两眼向下同向注视障碍。核上性眼肌麻痹特点：核上性眼肌麻痹特点：双眼同时受累双眼同时受累 无复视无复视 反射性运动保存反射性运动保存患者双眼不能随意向一患者双眼不能随意向一侧运动，但该侧突然出现响声时，双眼可反射侧运动，但该侧突然出现响声时，双眼可反射性转向该侧。性转向该侧。2.2.复视复视 双眼注视同一物体产生两个影像双眼注视同一物体产生两个影像 真像真像 假像

20、假像3.3.瞳孔改变瞳孔改变n瞳孔支配瞳孔支配 n动眼神经副交感纤维支配瞳孔括约肌，颈上动眼神经副交感纤维支配瞳孔括约肌，颈上交感神经节的交感纤维支配瞳孔散大肌。交感神经节的交感纤维支配瞳孔散大肌。n普通光线下瞳孔直径普通光线下瞳孔直径34mm34mm瞳孔缩小瞳孔缩小n颈上交感神经经路损伤。颈上交感神经经路损伤。n一侧损伤见于一侧损伤见于HornerHorner综合征。综合征。n双侧损害则出现双侧瞳孔针尖双侧损害则出现双侧瞳孔针尖样缩小，见于脑桥出血、脑室样缩小，见于脑桥出血、脑室出血压迫脑干或镇静催眠药物出血压迫脑干或镇静催眠药物中毒。中毒。瞳孔散大瞳孔散大 见于动眼神经麻痹见于动眼神经麻痹

21、 阿托品类药物中毒阿托品类药物中毒 中脑受损中脑受损眼交通神经通路眼交通神经通路瞳孔对光反射：瞳孔对光反射：瞳孔括约肌瞳孔括约肌节后纤维节后纤维睫状神经节睫状神经节动眼神经动眼神经两侧动眼神两侧动眼神经副核经副核顶盖前区顶盖前区上丘臂上丘臂两侧视束两侧视束视交叉视交叉视网膜视网膜视神经视神经损伤及表现损伤及表现：患侧瞳孔间接对光反射消失患侧瞳孔间接对光反射消失患侧瞳孔直接对光反射消失患侧瞳孔直接对光反射消失动眼神经损伤：动眼神经损伤：患侧瞳孔间接对光反射存在患侧瞳孔间接对光反射存在患侧瞳孔直接对光反射消失患侧瞳孔直接对光反射消失视神经损伤视神经损伤：（调节反射）瞳孔括约肌、（调节反射）瞳孔括约

22、肌、睫状肌睫状肌动眼神经动眼神经E-W核核视网膜视网膜视神经视神经视交叉视交叉视束视束 外侧膝状体外侧膝状体枕叶纹状区枕叶纹状区顶盖前区顶盖前区动眼神经正中核动眼神经正中核（辐辏反射）两眼内直肌（辐辏反射）两眼内直肌辐辏及调节反射辐辏及调节反射 是指注视近物是双眼会聚（辐辏）及是指注视近物是双眼会聚（辐辏）及 瞳孔缩小瞳孔缩小（调节）的反射，两者合称集合反射（调节）的反射，两者合称集合反射调节反射丧失：白喉（损伤睫状神经）、脑炎（损伤中脑）调节反射丧失：白喉（损伤睫状神经）、脑炎（损伤中脑）辐辏反射丧失：帕金森综合征（由于肌强直）、中脑病变辐辏反射丧失：帕金森综合征（由于肌强直）、中脑病变 阿

23、阿罗瞳孔罗瞳孔（Argyll Robertson pupilArgyll Robertson pupil）：）：两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光反射两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光反射消失，调节反射存在。常见于消失，调节反射存在。常见于神经梅毒神经梅毒。艾迪瞳孔（艾迪瞳孔（Adies pupilAdies pupil）：）：一侧瞳孔散大，直接、间接光反射及调节反射一侧瞳孔散大，直接、间接光反射及调节反射异常。异常。艾迪综合征艾迪综合征n混合神经混合神经n最粗大的神经最粗大的神经n三叉神经感觉核三叉神经感觉核 三叉神经运动核三叉神经运动核n三个分支三个分支 眶上裂眶上裂眼神经眼神经 圆圆

24、 孔孔上颌神经上颌神经 卵圆孔卵圆孔下颌神经下颌神经三叉神经三叉神经 感觉神经纤维感觉神经纤维n深感觉深感觉三叉神经中脑核三叉神经中脑核n触觉纤维触觉纤维感觉主核感觉主核 痛、温觉痛、温觉三叉神经脊束核三叉神经脊束核n三叉丘系三叉丘系 丘脑丘脑内囊内囊后肢后肢大脑皮质中央后回感大脑皮质中央后回感觉中枢的下觉中枢的下1/31/3部部感觉头面部分布感觉头面部分布n第一支：支配泪腺、眼球、第一支：支配泪腺、眼球、上睑、额顶部及鼻背部皮肤上睑、额顶部及鼻背部皮肤n第二支：支配上颌牙及牙龈、第二支：支配上颌牙及牙龈、口腔顶和鼻腔及上颌窦粘膜口腔顶和鼻腔及上颌窦粘膜 眼裂及口裂间皮肤眼裂及口裂间皮肤n第三

25、支：支配下颌牙齿、下第三支：支配下颌牙齿、下唇、牙龈、面颊外侧、舌、唇、牙龈、面颊外侧、舌、耳颞区、颏部耳颞区、颏部 口裂以下面部皮肤口裂以下面部皮肤三叉神经（三叉神经（trigeminal nerve)头面部感觉传导通路头面部感觉传导通路 感受器皮肤粘膜三叉神经周围突三叉神经节第第1级神经元级神经元三叉神经根、三叉神经脊束（中枢突）三叉神经脑桥核三叉神经脊束核 第第2级神经元级神经元三叉丘系交叉腹后内侧核腹后内侧核 第第3级神经元级神经元丘脑上辐射经内囊后肢中央后回中央后回下部下部三叉神经感受器三叉神经感受器三叉神经三叉神经节感受器三叉神经三叉神经根、三叉神经脊束三叉神经节感受器三叉神经第第

26、1级神经元级神经元三叉神经根、三叉神经脊束三叉神经节感受器三叉神经（中枢突）第第1级神经元级神经元三叉神经根、三叉神经脊束三叉神经节感受器三叉神经（中枢突）第第1级神经元级神经元三叉神经根、三叉神经脊束三叉神经节感受器三叉神经三叉神经脑桥核三叉神经脊束核（中枢突）第第1级神经元级神经元三叉神经根、三叉神经脊束三叉神经节感受器三叉神经第第2级神经元级神经元三叉神经脑桥核三叉神经脊束核（中枢突）第第1级神经元级神经元三叉神经根、三叉神经脊束三叉神经节感受器三叉神经三叉丘系交叉第第2级神经元级神经元三叉神经脑桥核三叉神经脑桥核三叉神经脊束核三叉神经脊束核（中枢突）第第1级神经元级神经元三叉神经根、三

27、叉神经根、三叉神经脊束三叉神经脊束三叉神经节三叉神经节感受器感受器三叉神经三叉神经n运动神经纤维运动神经纤维n脑桥三叉神经运动核脑桥三叉神经运动核三叉神经三叉神经小部小部 卵圆孔卵圆孔下颌支下颌支咀嚼肌咀嚼肌（咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌）（咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌）鼓膜张肌等。鼓膜张肌等。运动核接受运动核接受双侧双侧皮质延髓束支配皮质延髓束支配角膜反射角膜反射通路通路角膜角膜三叉神经眼支三叉神经眼支三叉神经半月神经节三叉神经半月神经节三叉神经感觉主核三叉神经感觉主核两侧面神经核两侧面神经核面神面神经经眼轮匝肌（闭眼反射）眼轮匝肌（闭眼反射）三叉神经三叉神经感觉核感觉核眼神经眼神经上颌神经上颌

28、神经三叉神经三叉神经运动核运动核下颌神经123损伤及表现损伤及表现：三叉神经、三叉神经节、三叉神经、三叉神经节、三叉神经根、三叉神经脊束三叉神经根、三叉神经脊束、三叉神经脊束核损伤、三叉神经脊束核损伤同侧同侧相应支配区的痛、相应支配区的痛、温觉障碍温觉障碍三叉丘系、腹后内侧核、三叉丘系、腹后内侧核、丘脑上辐射、内囊、中央丘脑上辐射、内囊、中央后回下部损伤后回下部损伤对侧对侧头面部痛、温觉障碍头面部痛、温觉障碍周围性损害周围性损害刺激刺激性症状：三叉神经痛性症状：三叉神经痛破坏破坏性症状性症状 ：神经分布区感觉减弱或消失：神经分布区感觉减弱或消失 咀嚼肌麻痹咀嚼肌麻痹 张口下颌偏斜张口下颌偏斜周

29、围性损害周围性损害1 1 三叉神经半月节和三叉神经根三叉神经半月节和三叉神经根分布区感觉障碍、角膜反射减弱或消失、咀嚼分布区感觉障碍、角膜反射减弱或消失、咀嚼肌瘫痪肌瘫痪可见于半月神经节和岩尖综合症可见于半月神经节和岩尖综合症周围性损害周围性损害三叉神经分支病三叉神经分支病各分支痛各分支痛 温温 触觉均减弱或消失触觉均减弱或消失眼神经可合并角膜反射减弱或消失眼神经可合并角膜反射减弱或消失下颌神经可合并咀嚼力无力或瘫痪、张口下下颌神经可合并咀嚼力无力或瘫痪、张口下颌偏斜颌偏斜三叉神经（三叉神经（trigeminal nerve)核性损害核性损害 感觉核感觉核脊束核脊束核损害特点：损害特点：分离性

30、分离性感觉障碍感觉障碍 洋葱皮样洋葱皮样分布分布常见于延髓空洞症常见于延髓空洞症 延髓背外侧综合症延髓背外侧综合症 脑干肿瘤脑干肿瘤1345颜面感觉的颜面感觉的三叉三叉N N核节段性支配核节段性支配环层葱皮状的感觉消失环层葱皮状的感觉消失2三叉神经感觉核在皮肤的节段性三叉神经感觉核在皮肤的节段性分布呈环层葱皮状。如分布呈环层葱皮状。如延髓空洞延髓空洞症症如由下向上扩展，感觉的消失如由下向上扩展，感觉的消失由耳前部由耳前部鼻尖、上唇。鼻尖、上唇。三叉神经（三叉神经（trigeminal nerve)核性损害核性损害运动核运动核同侧同侧咀嚼无力或瘫痪咀嚼无力或瘫痪 并可伴肌萎缩并可伴肌萎缩张口下颌

31、偏斜张口下颌偏斜 常见于脑桥肿瘤常见于脑桥肿瘤 面神经面神经 纤维成分纤维成分 起止核起止核 支配管理部位支配管理部位特殊内脏运动特殊内脏运动 面神经核面神经核 表情肌运动表情肌运动一般内脏运动一般内脏运动 上泌涎核上泌涎核 泪腺、下颌下泪腺、下颌下 腺、腺、舌下腺舌下腺 特殊内脏感觉特殊内脏感觉 孤束核孤束核 舌前舌前2/32/3味觉味觉一般躯体感觉一般躯体感觉 三叉神经脊束核三叉神经脊束核 耳的皮肤感觉和耳的皮肤感觉和 面部本体感觉面部本体感觉 、面神经、面神经(facial nerve)(facial nerve)（一）解剖生理（一）解剖生理1.1.运动：脑桥面神经核运动：脑桥面神经核绕

32、过展神经核（内膝）绕过展神经核（内膝）内耳孔内耳孔面神经管面神经管膝状神经节膝状神经节茎乳孔茎乳孔支配除了咀嚼肌和上睑提支配除了咀嚼肌和上睑提肌以外的面肌以及耳部肌、枕肌、颈阔肌、镫骨肌等肌以外的面肌以及耳部肌、枕肌、颈阔肌、镫骨肌等支配面支配面上上部各肌（额肌、皱眉肌及眼轮匝肌）之神经元接受部各肌（额肌、皱眉肌及眼轮匝肌）之神经元接受双侧双侧皮质延髓束的控制，皮质延髓束的控制，支配面下部各肌（颊肌、口轮匝肌等）之神经元单独接受支配面下部各肌（颊肌、口轮匝肌等）之神经元单独接受对对侧侧皮质延髓束的控制。皮质延髓束的控制。2.2.感觉：感觉：舌前舌前2/32/3的味蕾的味蕾鼓索神经鼓索神经膝状神

33、经节膝状神经节脑桥脑桥孤束核孤束核 3.3.副交感：脑桥上涎核副交感：脑桥上涎核副交感纤维副交感纤维中间神经、岩浅大神中间神经、岩浅大神经、舌神经经、舌神经 颌下神经节颌下神经节 节后纤维节后纤维舌下腺、颌下腺、舌下腺、颌下腺、泪腺泪腺 面神经上涎核面N核面部表情肌孤束核膝N节舌前2/3味蕾下颌下N节舌下腺下颌下腺泪腺，鼻腭部的粘液腺翼腭N节内耳门内耳门茎乳孔茎乳孔面部表情肌面部表情肌面N核面N核面神经管内分支面神经管内分支n岩大神经岩大神经 泪腺，腭及鼻粘膜腺体分泌泪腺，腭及鼻粘膜腺体分泌n镫骨肌神经镫骨肌神经 镫骨肌镫骨肌n鼓索鼓索 舌前舌前2 2 3 3味觉、下颌下腺、舌下腺味觉、下颌下

34、腺、舌下腺膝神经节鼓索面神经运动根出茎乳孔后（管外）分支颞支颧支颊支下颌缘支颈支面神经核上部：双侧皮质延髓束支配面神经核上部：双侧皮质延髓束支配额肌、皱眉肌额肌、皱眉肌以及眼轮匝肌以及眼轮匝肌面神经核下部：对侧皮质延髓束支配面神经核下部：对侧皮质延髓束支配颊肌、口轮匝颊肌、口轮匝肌等肌等面神经面神经面神经损伤及表现面神经损伤及表现上上运动神经元损伤运动神经元损伤病灶病灶对侧对侧下面部表情肌瘫痪下面部表情肌瘫痪常见于脑血管病变常见于脑血管病变面神经损伤及表现面神经损伤及表现下下运动神经元损害运动神经元损害1 1面神经面神经核核损害损害n周围周围性面神经麻痹性面神经麻痹n常伴展神经麻痹常伴展神经麻

35、痹 对侧锥体束征对侧锥体束征n病变在脑桥病变在脑桥 常见脑干血管病（脑桥腹外侧综常见脑干血管病（脑桥腹外侧综合症）和肿瘤合症）和肿瘤左侧面神经受损左侧面神经受损伤侧额纹消失，不能闭伤侧额纹消失，不能闭眼，鼻唇沟变平坦；发眼，鼻唇沟变平坦；发笑时，口角偏向健侧，笑时，口角偏向健侧，不能鼓腮，说话时唾液不能鼓腮，说话时唾液常从口角漏出；因眼轮常从口角漏出；因眼轮匝肌瘫痪不能闭眼，故匝肌瘫痪不能闭眼，故角膜反射消失。角膜反射消失。面神经损伤及表现下运动神经元损害下运动神经元损害2 2 膝状神经节损害膝状神经节损害n周围性面神经麻痹周围性面神经麻痹n舌前舌前2 23 3味觉障碍及唾液腺分泌味觉障碍及唾

36、液腺分泌障碍障碍n泪腺分泌障碍泪腺分泌障碍n听觉过敏听觉过敏n耳后部疼痛耳后部疼痛 鼓膜和外耳道疱疹鼓膜和外耳道疱疹 亨特综合征（亨特综合征（HuntHunt）见于膝状神经节疱疹病毒感染见于膝状神经节疱疹病毒感染内耳门膝状神经节岩浅大神经镫骨支鼓索面神经损伤及表现下运动神经元损害下运动神经元损害3 3 面神经面神经管内管内损害损害n周围性面神经麻痹周围性面神经麻痹n舌前舌前2 23 3味觉障碍及唾液腺分泌障碍味觉障碍及唾液腺分泌障碍n听觉过敏听觉过敏面神经管内损伤面神经管内损伤，除上述表现外，还可出现，除上述表现外，还可出现患侧舌前患侧舌前2/32/3味觉障碍，泪腺、颌下腺及舌下腺分泌味觉障碍

37、，泪腺、颌下腺及舌下腺分泌障碍，以及结膜、鼻口腔黏膜干燥等障碍，以及结膜、鼻口腔黏膜干燥等面神经损伤及表现下运动神经元损害下运动神经元损害4 4 茎乳孔茎乳孔以外以外病变病变周围性面神经麻痹周围性面神经麻痹周围性周围性中枢性中枢性受损部位下运动神经元下运动神经元上运动神经元上运动神经元病灶同侧同侧对侧对侧面瘫范围全面肌瘫全面肌瘫眼裂以下面肌瘫眼裂以下面肌瘫味觉可有障碍可有障碍正常正常伴发症状不一定不一定偏瘫偏瘫面神经麻痹面神经麻痹 位位听神经听神经n听神经是感觉神经，听神经是感觉神经，n包括耳蜗神经、前庭神经包括耳蜗神经、前庭神经n一、解剖生理基础一、解剖生理基础n1 1、耳蜗神经、耳蜗神经n

38、又名听神经，在内耳道内与又名听神经，在内耳道内与面神经伴行，经小脑桥脑角面神经伴行，经小脑桥脑角入脑干，终止于耳蜗神经核。入脑干，终止于耳蜗神经核。n耳蜗神经核分前、后两核，耳蜗神经核分前、后两核，位于桥脑与延髓交界处。位于桥脑与延髓交界处。n听觉刺激沿脑干两侧传导，听觉刺激沿脑干两侧传导，因此每侧外侧丘系中都有来因此每侧外侧丘系中都有来自两耳的听觉纤维。所以当自两耳的听觉纤维。所以当一侧外侧丘系的损害不产生一侧外侧丘系的损害不产生明显的听力障碍。明显的听力障碍。n2 2、前庭神经、前庭神经n前庭神经是前庭神经是感觉感觉神经，其神经节位于内耳的底神经，其神经节位于内耳的底部。神经节的周围支终止

39、于半规管壶腹、椭圆部。神经节的周围支终止于半规管壶腹、椭圆囊和球囊。其中枢支和耳蜗神经一样经内耳道囊和球囊。其中枢支和耳蜗神经一样经内耳道入颅组成前庭神经根入脑干，终止于前庭神经入颅组成前庭神经根入脑干，终止于前庭神经核。另外还有一小部分纤维直接入小脑组成前核。另外还有一小部分纤维直接入小脑组成前庭小脑束的一部分。庭小脑束的一部分。n前庭神经的前庭神经的核上核上性联系性联系n（1 1）小脑蚓部的顶核主要是同侧的联系）小脑蚓部的顶核主要是同侧的联系n（2 2）经过内侧纵束，前庭神经核和眼动神经诸核发生）经过内侧纵束，前庭神经核和眼动神经诸核发生联系联系n（3 3）前庭神经和丘脑以及大脑颞叶皮质发

40、生联系）前庭神经和丘脑以及大脑颞叶皮质发生联系n（4 4）通过前庭脊髓束和脊髓前角细胞发生联系）通过前庭脊髓束和脊髓前角细胞发生联系n（5 5）前庭神经与脑干的植物神经中枢、网状结构和迷）前庭神经与脑干的植物神经中枢、网状结构和迷走神经核等发生联系。走神经核等发生联系。二、听神经病变的定位诊断二、听神经病变的定位诊断n（一）耳蜗神经病变时的症状及定位诊断（一）耳蜗神经病变时的症状及定位诊断n(1)(1)刺激症状刺激症状 耳鸣。耳蜗神经受到刺激时耳鸣。耳蜗神经受到刺激时则发生耳鸣，如听神经纤维瘤是最早期的症状。则发生耳鸣，如听神经纤维瘤是最早期的症状。听中枢的病变，也可发生耳鸣及幻听，由简单听中

41、枢的病变，也可发生耳鸣及幻听，由简单的杂音到复杂如音乐声、语声等。此外神经官的杂音到复杂如音乐声、语声等。此外神经官能症可出现耳鸣，服药或疲劳时亦可出现耳鸣。能症可出现耳鸣，服药或疲劳时亦可出现耳鸣。n(2)(2)破坏症状破坏症状 耳聋。通常将耳聋分成以下两耳聋。通常将耳聋分成以下两种。一种是种。一种是神经性神经性耳聋，一种是耳聋，一种是传导性传导性耳聋。耳聋。n传导性耳聋是由于外耳或中耳的病变所致。用传导性耳聋是由于外耳或中耳的病变所致。用韦伯尔韦伯尔(Weber)(Weber)氏法检查时，音响偏向患侧，氏法检查时，音响偏向患侧，常伴发耳鸣。常伴发耳鸣。n神经性耳聋是听神经或内耳感受器的病变

42、，如神经性耳聋是听神经或内耳感受器的病变，如用韦伯尔用韦伯尔(Weber)(Weber)氏法检查音响偏同健侧，常氏法检查音响偏同健侧，常伴发眩晕。伴发眩晕。（二）前庭神经病变时的定位诊断（二）前庭神经病变时的定位诊断n前庭神经系统损害时可能出现前庭神经系统损害时可能出现眩晕、眼球震眩晕、眼球震颤和平衡障碍颤和平衡障碍三组症状及体征。三组症状及体征。n1 1、眩晕、眩晕 眩晕是前庭神经系统病变时主要症眩晕是前庭神经系统病变时主要症状，一是感觉周围环境有方位的变动，如外状，一是感觉周围环境有方位的变动，如外周景物向一侧移动、摇晃或升降，称为客观周景物向一侧移动、摇晃或升降，称为客观性眩晕，二是感觉

43、自身转动或摇动，如躺在性眩晕，二是感觉自身转动或摇动，如躺在船上一样，称为主观性眩晕。两种感觉均有船上一样，称为主观性眩晕。两种感觉均有者称为旋转性眩晕。眩晕发作时多伴恶心、者称为旋转性眩晕。眩晕发作时多伴恶心、呕吐、面色苍白及血压降低等症状。呕吐、面色苍白及血压降低等症状。n 旋转性眩晕多见于半规管或前庭神经的病旋转性眩晕多见于半规管或前庭神经的病变，前庭性眩晕多伴有步态不稳位、眼球震变，前庭性眩晕多伴有步态不稳位、眼球震颤、恶心及呕吐等症状。因半规管病变所致颤、恶心及呕吐等症状。因半规管病变所致之眩晕多在忽然改变头位时加重。之眩晕多在忽然改变头位时加重。2 2眼球震颤眼球震颤n眼球震颤是一

44、种不自主的、节律性的眼球震颤是一种不自主的、节律性的(很少的很少的是非节律性是非节律性)往返摆动的眼球运动。因神经系往返摆动的眼球运动。因神经系统各部位病变所出现的眼球震颤不太相同，因统各部位病变所出现的眼球震颤不太相同，因此眼球震颤对神经病定位有一定的参考意义。此眼球震颤对神经病定位有一定的参考意义。眼球震颤的形式眼球震颤的形式 水平性水平性(眼球向侧方向摆动眼球向侧方向摆动)垂直性垂直性(眼动眼动)旋转性旋转性(眼球循前后轴而旋转眼球循前后轴而旋转)，分顺时针及，分顺时针及逆时针两种逆时针两种 混合性或垂直性兼有旋转性混合性或垂直性兼有旋转性 3 3平衡障碍平衡障碍 前庭系统的作用是维持身

45、体的平衡，前庭系统前庭系统的作用是维持身体的平衡，前庭系统病变对则出现躯体性平衡失调。病变对则出现躯体性平衡失调。闭目难立征：检查时嘱病人站立，两脚并拢，闭目难立征：检查时嘱病人站立，两脚并拢，观察有无站立不稳及倾倒。前庭系统病变则出观察有无站立不稳及倾倒。前庭系统病变则出现睁眼时站立尚可，闭眼时站立不稳更甚，并现睁眼时站立尚可，闭眼时站立不稳更甚，并向病侧倾倒，称为向病侧倾倒，称为前庭性共济失调前庭性共济失调。舌咽神经舌咽神经 纤维成分纤维成分 起起 止止 核核 支支 配配 部部 位位躯体运动躯体运动 疑核疑核 茎突咽肌茎突咽肌内脏运动内脏运动 下泌涎核下泌涎核 腮腺腮腺一般内脏感觉一般内脏

46、感觉 孤束核孤束核 咽、舌后咽、舌后1/31/3 咽鼓管、鼓室咽鼓管、鼓室 颈动脉窦、小颈动脉窦、小球球 特殊内脏感觉特殊内脏感觉 孤束核头端孤束核头端 舌后舌后1/31/3味蕾味蕾躯体感觉躯体感觉 三叉神经脊束核三叉神经脊束核 耳后皮肤耳后皮肤 解剖生理解剖生理 （1 1）感觉感觉：下神经节下神经节 孤束核孤束核 舌舌后后1/31/3味蕾味蕾 咽部、软腭、扁桃体、两侧腭弓、舌咽部、软腭、扁桃体、两侧腭弓、舌 后后1/31/3、耳咽管及鼓室粘膜感觉、耳咽管及鼓室粘膜感觉 颈动脉窦和颈动脉球（颈动脉窦和颈动脉球（R R、P P、BPBP调节）调节）上神经节上神经节 耳后皮肤耳后皮肤 三叉神经脊束

47、核三叉神经脊束核（2 2）运动运动：疑核疑核 茎突咽肌茎突咽肌 提高咽穹窿，上抬软腭提高咽穹窿，上抬软腭（3 3）副交感副交感：下涎核下涎核 鼓室神经、岩浅小神经鼓室神经、岩浅小神经 耳神耳神经节经节 节后纤维节后纤维 腮腺分泌腮腺分泌 舌咽神经舌咽神经咽喉肌疑核耳节腮腺下涎核三叉脊束核耳后皮肤上节孤束核颈窦、小球下节咽、舌黏膜咽、舌黏膜三叉神经三叉神经脊束核脊束核下泌涎核下泌涎核耳神经节耳神经节腮腺腮腺下节下节耳支耳支鼓室神经鼓室神经颈动脉颈动脉窦支窦支舌舌咽支咽支疑核疑核孤束核孤束核岩小神经岩小神经舌支舌支 迷走神经迷走神经 行程最长、分布最广的神经，四种纤维成分：行程最长、分布最广的神经

48、，四种纤维成分：疑核疑核-咽喉肌咽喉肌迷走神经背核迷走神经背核-胸腹腔大部脏器的腺体、平滑胸腹腔大部脏器的腺体、平滑 肌和心肌肌和心肌孤束核孤束核-胸腹腔大部脏器肌咽喉部黏膜胸腹腔大部脏器肌咽喉部黏膜三叉神经脊束核三叉神经脊束核-硬脑膜、耳郭及外耳道皮肤硬脑膜、耳郭及外耳道皮肤n迷走神经迷走神经 感觉感觉：一般躯体感觉：外耳道及耳廓凹面的一部一般躯体感觉：外耳道及耳廓凹面的一部分皮肤（耳支）分皮肤（耳支）颈静脉神经节颈静脉神经节 三叉神经三叉神经脊束核脊束核 内脏感觉：胸腹腔内脏内脏感觉：胸腹腔内脏 结状神经节结状神经节 孤束核孤束核 运动运动 疑核疑核 腭、咽及喉部诸肌腭、咽及喉部诸肌 迷走

49、神经背运动核迷走神经背运动核 胸腹腔内诸脏器（副胸腹腔内诸脏器（副交感）交感）耳支耳支咽支咽支喉上神经喉上神经喉返神经喉返神经颈心支颈心支副神经副神经上神经节上神经节三叉神经感觉核三叉神经感觉核孤束核孤束核迷走神经迷走神经背核背核疑核疑核前干前干腹腔支腹腔支迷走神经模式图 迷走神经迷走神经疑核疑核咽喉肌咽喉肌胸腹大胸腹大部脏器部脏器迷走迷走N N背核背核孤束核孤束核下下N N节节三叉三叉N N脊束核脊束核耳廓耳道耳廓耳道皮肤等皮肤等上上N N节节颈颈V V孔孔n损伤表现及定位损伤表现及定位 舌咽迷走神经损伤舌咽迷走神经损伤 声音嘶哑、吞咽困难。饮水发呛、咽反射消声音嘶哑、吞咽困难。饮水发呛、咽

50、反射消失失球麻痹（真性）球麻痹（真性）。一侧病变时患侧软腭。一侧病变时患侧软腭低，悬雍垂偏健侧低，悬雍垂偏健侧 咽部感觉缺失咽部感觉缺失 咽反射消失咽反射消失 双侧皮质脑干束损伤双侧皮质脑干束损伤假性球麻痹假性球麻痹，构音，构音障碍、吞咽困难，而咽反射存在障碍、吞咽困难，而咽反射存在(尾端)副神经副神经舌下神经舌下神经Hypogolssal n.Accessory n.舌肌舌肌胸锁乳突肌胸锁乳突肌斜方肌斜方肌(颅根颅根)舌下神经管舌下神经管颈静脉孔颈静脉孔(脊髓根脊髓根)橄榄后沟橄榄后沟(下下)疑核橄榄前沟橄榄前沟舌下神经核副神经核迷走神经迷走神经 副神经副神经 运动性神经，运动性神经，运动核