医科大学精品课件：第七章 以问题为导向的健康照顾（2014）.ppt

1、第七章第七章 以问题为导向的健康照顾以问题为导向的健康照顾 公共卫生学院卫生管理学系公共卫生学院卫生管理学系 江巧瑜江巧瑜 主要内容主要内容 一、一、什么是以问题为导向的健康照顾什么是以问题为导向的健康照顾 二、以问题为导向的哲学思考二、以问题为导向的哲学思考 三、三、常见健康问题及其诊断策略与处理原则常见健康问题及其诊断策略与处理原则 四、以问题为导向的临床策略四、以问题为导向的临床策略 第一节第一节 什么是以问题为导向什么是以问题为导向 的健康照顾的健康照顾 定义：定义：是以发现和解决个人、家庭、社区的是以发现和解决个人、家庭、社区的 疾病与健康问题为导向，综合运用临床医学、疾病与健康问题

2、为导向，综合运用临床医学、 预防医学、心理学与社会学等学科方法，对预防医学、心理学与社会学等学科方法，对 各种问题进行诊断，了解其产生的原因及影各种问题进行诊断，了解其产生的原因及影 响因素，确定健康需要，制定和实施相应的响因素，确定健康需要，制定和实施相应的 诊疗措施，以实现对各种疾病与健康问题的诊疗措施，以实现对各种疾病与健康问题的 有效治疗和照顾。有效治疗和照顾。 一、实施以问题为导向健康照顾的意义一、实施以问题为导向健康照顾的意义 1.1.有助于全科医生在提供医疗服务过程中，自始自有助于全科医生在提供医疗服务过程中，自始自 终围绕问题这一个中心环节；终围绕问题这一个中心环节； 2.2.

3、有助于全科医生在满足多元化健康需要的服务过有助于全科医生在满足多元化健康需要的服务过 程中，不因任务繁杂而失去工作重心和方向；程中，不因任务繁杂而失去工作重心和方向； 3.3.有助于全科医生解决早期未分化阶段的，不属于有助于全科医生解决早期未分化阶段的，不属于 疾病的范畴的健康问题；疾病的范畴的健康问题； 二、社区常见健康问题的特点二、社区常见健康问题的特点 1.1.多数健康问题处于多数健康问题处于早期和未分化早期和未分化阶段阶段 2.2.健康问题具有很大的变异性和隐蔽性健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 3.3.健康问题具有多维性、系统性和关联性健康问题具有多维性、系统性和关联性 4.4.健康

4、问题具有广泛性健康问题具有广泛性（疾病问题、健康相关问题、（疾病问题、健康相关问题、 导致疾病和健康问题产生的环境因素及其问题）导致疾病和健康问题产生的环境因素及其问题） 5.5.健康问题的分类特征：健康问题多于疾病、常见健康问题的分类特征：健康问题多于疾病、常见 病多于罕见病。病多于罕见病。 全科医生需关注的健康问题范围全科医生需关注的健康问题范围 疾病问题疾病问题 健康相关问题健康相关问题 导致疾病和健康导致疾病和健康 问题产生的环境问题产生的环境 因素及其问题因素及其问题 病人病人 病人的健康问题：生物、心理、病人的健康问题：生物、心理、 社会社会 健康人、亚健康人、亚 健康、亚临健康、

5、亚临 床人群床人群 1.生命周期变化及健康问题；生命周期变化及健康问题； 2.健康危险因素、不良行为和健康危险因素、不良行为和 环境；环境； 3.高危人群及健康问题；高危人群及健康问题； 4.主要健康问题及影响因素。主要健康问题及影响因素。 家庭家庭 单位单位 社区社区 人群人群 家庭结构、家庭结构、 功能及家功能及家 庭生活周庭生活周 期健康问期健康问 题题 职业不职业不 良环境良环境 及其健及其健 康问题康问题 社区创社区创 建健康建健康 一项因一项因 素及健素及健 康问题康问题 三、以问题为导向的个体健康照顾三、以问题为导向的个体健康照顾 病因的多维性、复杂性病因的多维性、复杂性 生物遗

6、传因素生物遗传因素 问题问题 原因原因 社会心理因素社会心理因素 行为生活方式因素行为生活方式因素 医疗卫生服务因素医疗卫生服务因素 从三个案例说起从三个案例说起 案例一：精神紧张与头痛案例一：精神紧张与头痛 案例二：慢性消化性溃疡与急性阑尾炎穿孔案例二：慢性消化性溃疡与急性阑尾炎穿孔 案例三：痔与直肠癌案例三：痔与直肠癌 案例一 某男某男5656岁，出版社编辑，因觉头痛就诊。患者称其经岁，出版社编辑，因觉头痛就诊。患者称其经 常头痛，痛时需服止痛片方能缓解，并伴有失眠及疲常头痛，痛时需服止痛片方能缓解，并伴有失眠及疲 劳等症状。检查时见患者略显焦虑，血压劳等症状。检查时见患者略显焦虑，血压1

7、40/84mmHg140/84mmHg 心肺正常，腹部未见异常体征，神经系统体征阴性。心肺正常，腹部未见异常体征，神经系统体征阴性。 眼底检查发现轻度动脉硬化，眼压正常，老视眼，鼻眼底检查发现轻度动脉硬化，眼压正常，老视眼，鼻 腔、鼻窦及鼻咽部检查未见异常，脑电图检查、脑血腔、鼻窦及鼻咽部检查未见异常，脑电图检查、脑血 流图检查及颅脑流图检查及颅脑CTCT检查除轻度供血不足外未有其他异检查除轻度供血不足外未有其他异 常发现。医生遂以脑动脉硬化、脑血供不足作为诊断，常发现。医生遂以脑动脉硬化、脑血供不足作为诊断， 给服丹参片之类，然而不能解决问题。给服丹参片之类，然而不能解决问题。 案例二 男性

8、男性5252岁，教师，因觉中上腹部隐痛就诊。岁，教师，因觉中上腹部隐痛就诊。 以前患过胃病，粪便颜色有点发黑，最近没以前患过胃病，粪便颜色有点发黑，最近没 有做过胃镜检查，医生检查未发现明确的压有做过胃镜检查，医生检查未发现明确的压 痛部位，建议患者先验血，然后安排做胃镜痛部位，建议患者先验血，然后安排做胃镜 检查。检查。 案例二案例二 次日凌晨病人因上腹部疼痛向右下转移诊为次日凌晨病人因上腹部疼痛向右下转移诊为 急性阑尾炎穿孔，急诊入院手术治疗。急性阑尾炎穿孔，急诊入院手术治疗。 案例三案例三 男性男性6262岁，退休工人，因便血就诊。据患者称，近一岁，退休工人，因便血就诊。据患者称，近一

9、个月来粪便外染有鲜血，肛门部不痛，以往有内痔，个月来粪便外染有鲜血，肛门部不痛，以往有内痔， 亦曾有过此种情况，但亦曾有过此种情况，但3 3- -5 5天就自愈。医生给与天就自愈。医生给与“痔痔 疮锭疮锭”纳肛，并嘱用高锰酸钾化水坐浴。半个月后，纳肛，并嘱用高锰酸钾化水坐浴。半个月后， 并未见效，复诊时医师做直肠指诊检查，发现俯卧位并未见效，复诊时医师做直肠指诊检查，发现俯卧位 8 8点钟方位有内痔，并未触及肿块，仍嘱按前法继续点钟方位有内痔，并未触及肿块，仍嘱按前法继续 治疗。其后数月，一直按内痔治疗，便血时多时少，治疗。其后数月，一直按内痔治疗，便血时多时少， 终未痊愈。终未痊愈。 案例三

10、案例三 病后半年，便血不止并大便次数增多，经纤病后半年，便血不止并大便次数增多，经纤 维结肠镜检查发现在距肛门维结肠镜检查发现在距肛门10cm10cm处有肿块，处有肿块， 活组织检查证实为直肠腺癌，做了直肠癌切活组织检查证实为直肠腺癌，做了直肠癌切 除术。除术。 共同特点：共同特点：忽视疾病自然史中的多因多忽视疾病自然史中的多因多 果现象，忽视同一症状的多因性及同一果现象，忽视同一症状的多因性及同一 疾病的多果性等。在解决健康问题中均疾病的多果性等。在解决健康问题中均 采取采取“以疾病为中心的临床思维方式以疾病为中心的临床思维方式”， 而不是采取而不是采取“以病人为中心以病人为中心”、“以问以

11、问 题为导向题为导向”的照顾方式。的照顾方式。 四、以问题为导向的群体健康照顾四、以问题为导向的群体健康照顾 以问题为目标的健康照顾不仅限于发生以问题为目标的健康照顾不仅限于发生 健康问题的个人，也适用于家庭、社区健康问题的个人，也适用于家庭、社区 的人群；其中家庭或社区的的人群；其中家庭或社区的“问题问题”应应 该由全科医生去发现。该由全科医生去发现。 第二节第二节 以问题为导向的哲学思考以问题为导向的哲学思考 一、疾病症状与疾病本质一、疾病症状与疾病本质 症状：症状：身体因发生病变而表现出来的异常状态。身体因发生病变而表现出来的异常状态。 疾病的本质：疾病的本质：常常是潜隐的，其病理变化人

12、们肉眼通常常是潜隐的，其病理变化人们肉眼通 常观察不到，必须借助于多种实验检查方法从整体水常观察不到，必须借助于多种实验检查方法从整体水 平到器官、组织乃至分子水平去深入探究。平到器官、组织乃至分子水平去深入探究。 病因是本病因是本，在疾病发展过程中居于支配地位，决定着，在疾病发展过程中居于支配地位，决定着 各种病症的表现和转变；各种病症的表现和转变；症状是标症状是标，受个体特征及外，受个体特征及外 界环境影响而呈现多样化。界环境影响而呈现多样化。 表象：外显性表象：外显性 本质：内隐性本质：内隐性 标标 本本 复杂多变复杂多变 相对稳定相对稳定 疾病发展过程中：从属地位疾病发展过程中：从属地

13、位 疾病发展过程中：支配地位疾病发展过程中：支配地位 一种症状可由多个疾病引起一种症状可由多个疾病引起 一种疾病可引起多个症状一种疾病可引起多个症状 治标：缓解问题治标：缓解问题 治本：根除问题治本：根除问题 治疗原则：灵活、动态性原则；急则治标、缓则治本、标本兼治治疗原则：灵活、动态性原则；急则治标、缓则治本、标本兼治 症状症状 病因病因 必然联系必然联系 偶然联系偶然联系 疾病症状与疾病本质的关系疾病症状与疾病本质的关系 （现象与本质）（现象与本质） 专科医疗：专科医疗：“治病必求其本治病必求其本”、“没有正确没有正确 的诊断就没有正确的治疗的诊断就没有正确的治疗” 面对这些问题该怎么办？

14、面对这些问题该怎么办？ 早期的、未分化的，难以达到明确的生物学早期的、未分化的，难以达到明确的生物学 诊断；诊断； 心理或社会层面所属的疾患（心理或社会层面所属的疾患（illnessillness）而）而 非疾病（非疾病（diseasedisease）。）。 第三节第三节 常见健康问题及其诊断策常见健康问题及其诊断策 略与处理原则略与处理原则 一、常见的健康问题一、常见的健康问题 任何一个人就医时必定有他的动机任何一个人就医时必定有他的动机就是要就是要 解决他的健康问题：解决他的健康问题： （1 1）自己觉得不适；）自己觉得不适； （2 2）担心健康会出问题；）担心健康会出问题； （3 3）希

15、望避免健康出问题。）希望避免健康出问题。 国外有人统计在一个全科医师的诊所中，下国外有人统计在一个全科医师的诊所中，下 列列1515种主诉及种主诉及1515种诊断要占其工作量的种诊断要占其工作量的60%60%左左 右。常见的右。常见的1515种就诊目的：腿部不适、咽喉种就诊目的：腿部不适、咽喉 痛、腰痛、咳嗽、要求作体格检查、关于药痛、腰痛、咳嗽、要求作体格检查、关于药 物的咨询、感冒、手臂问题、腹痛、妊娠检物的咨询、感冒、手臂问题、腹痛、妊娠检 查、头痛、疲劳、血压高、体重增加、创伤。查、头痛、疲劳、血压高、体重增加、创伤。 常见的常见的1515种诊断：一般医疗检查、急性上呼种诊断：一般医疗

16、检查、急性上呼 吸道感染、高血压、软组织损伤、急性扭伤、吸道感染、高血压、软组织损伤、急性扭伤、 出生、抑郁或焦虑、缺血性心脏病、糖尿病、出生、抑郁或焦虑、缺血性心脏病、糖尿病、 皮炎或湿疹、退行性骨关节病、泌尿系统感皮炎或湿疹、退行性骨关节病、泌尿系统感 染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮 肤感染。肤感染。 我国人民群众就诊时的主诉或常见的诊断与我国人民群众就诊时的主诉或常见的诊断与 国外或稍有不同，如以头晕、心悸、失眠、国外或稍有不同，如以头晕、心悸、失眠、 腹胀、食欲不振等为主诉的不少。慢性胃炎、腹胀、食欲不振等为主诉的不少。慢性胃炎、 胃溃疡、

17、慢性肠炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎、胃溃疡、慢性肠炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎、 慢性支气管炎等则为常见于基层诊所的诊断。慢性支气管炎等则为常见于基层诊所的诊断。 二、常见健康问题的诊断策略二、常见健康问题的诊断策略 （一）全科医生的诊断流程（一）全科医生的诊断流程 病人临床表现病人临床表现 评价评价/诊断性检查诊断性检查 开始治疗开始治疗 进一步处理进一步处理 再评价再评价 已康复已康复 急重病人？急重病人？ 进一步检查？进一步检查？ 恢复了吗？恢复了吗？ 转诊给相应的专科转诊给相应的专科 是是 是是 是是 否否 否否 否否 全科医生的主要诊断手段和方法全科医生的主要诊断手段和方法 1.充分利用个人

18、、家庭、社区的健康档案资料，为诊断充分利用个人、家庭、社区的健康档案资料，为诊断 提供背景资料和诊断依据；提供背景资料和诊断依据； 2.充分利用全科医生服务过程中的动态性、连续性优势充分利用全科医生服务过程中的动态性、连续性优势 3.耐心询问、充分交流和沟通是获取对健康问题诊断的耐心询问、充分交流和沟通是获取对健康问题诊断的 关键；关键； 4.掌握对健康问题进行初步诊断掌握对健康问题进行初步诊断分类分类的基本技能；的基本技能； 5.运用运用流行病学流行病学方法建立诊断假设，进行初步诊断；方法建立诊断假设，进行初步诊断； 6.掌握对诊断假设进行掌握对诊断假设进行验证验证的基本方法。的基本方法。

19、对健康问题进行初步诊断分类对健康问题进行初步诊断分类 1.对问题进行初步定性：对问题进行初步定性：（1）急性？非急性？（）急性？非急性？（2）传染性？）传染性？ 非传染性？（非传染性？（3）生物源性？非生物源性？）生物源性？非生物源性？ 2.进一步了解问题的成因和来龙去脉；进一步了解问题的成因和来龙去脉； 3.明确对问题采取进一步行动的基本思路和方向；明确对问题采取进一步行动的基本思路和方向； 4.推测未经治疗的疾病预后；推测未经治疗的疾病预后； 5.进行鉴别诊断；进行鉴别诊断； BACK 6.为对症治疗、试验性治疗方案的制订提供依据。为对症治疗、试验性治疗方案的制订提供依据。 流行病学概率方

20、法的运用流行病学概率方法的运用 B 症状及病史症状及病史 诊断假设诊断假设 感冒感冒 慢性支气管炎慢性支气管炎 肺癌肺癌 咳嗽很厉害。咳嗽很厉害。 80% 15% 5% 咳嗽时有痰，且咳嗽时有痰，且 时带血丝；时带血丝；15岁岁 起吸烟，起吸烟，2包包/天。天。 20% 70% 10% 3个月来，咳嗽日个月来，咳嗽日 益加重，且体重益加重，且体重 减少了减少了15kg。 1% 18% 80% 对诊断假设进行验证的基本方法对诊断假设进行验证的基本方法 1.进一步询问病史；进一步询问病史； 2.针对需要鉴别的疾病假设，有针对性地开展检查；针对需要鉴别的疾病假设，有针对性地开展检查； 3.适当开展试

21、验性治疗；适当开展试验性治疗； 4.继续密切观察患者，等待更有价值的临床表现出现；继续密切观察患者，等待更有价值的临床表现出现； 5.必要时，建议去上一级医疗单位做特殊检查；必要时，建议去上一级医疗单位做特殊检查； 6.如有必要或可能，寻求相应医生会诊。如有必要或可能，寻求相应医生会诊。 三、以问题为导向的处理原则三、以问题为导向的处理原则 1 1、健康照顾与疾病治疗并重的原则、健康照顾与疾病治疗并重的原则 2 2、疾病处理过程中应遵循全面性、联系性和系统性、疾病处理过程中应遵循全面性、联系性和系统性 原则原则 3 3、寻求问题的根本性解决，急则治标、缓则治本、寻求问题的根本性解决，急则治标、

22、缓则治本、 标本兼治原则标本兼治原则 4 4、动态、渐进性的问题处理原则、动态、渐进性的问题处理原则 5 5、以人为本，以健康为中心的健康照顾原则、以人为本，以健康为中心的健康照顾原则 之一：健康照顾与疾病治疗并重之一：健康照顾与疾病治疗并重 掌握问题根本之所在掌握问题根本之所在 （1）不排斥对疾病的诊断）不排斥对疾病的诊断 问题为目标是为了弄清就问题为目标是为了弄清就 医对象真正的问题所在，当问题是某一疾病所引起医对象真正的问题所在，当问题是某一疾病所引起 时，只有对其做出准确诊断、治疗，才能解决病人时，只有对其做出准确诊断、治疗，才能解决病人 的健康问题。（某些老年人和儿童）的健康问题。（

23、某些老年人和儿童） （2）不能简单地完全将主诉或咨询的内容视为需解决）不能简单地完全将主诉或咨询的内容视为需解决 的问题。（的问题。（某些思维迟钝或欠条理者、不便启齿者、某些思维迟钝或欠条理者、不便启齿者、 病情复杂者）病情复杂者） 否则医师无法把握问题的实质，甚至否则医师无法把握问题的实质，甚至 可能受病人的误导。可能受病人的误导。 之二：疾病处理过程中应遵循全面性、联系性之二：疾病处理过程中应遵循全面性、联系性 和系统性原则和系统性原则 疾病的表现形式多种多样：疾病的表现形式多种多样： 同一症状的多源性同一症状的多源性 同一疾病的表现多样化同一疾病的表现多样化 之三：寻求问题的根本性解决，

24、急则治标、缓寻求问题的根本性解决，急则治标、缓 则治本、标本兼治原则则治本、标本兼治原则 病因治疗：病因治疗： 病因治疗能从根本上解决问题病因治疗能从根本上解决问题 症状缓解或消失不等于问题已获解决症状缓解或消失不等于问题已获解决 症状治疗：症状治疗： 症状危及健康和生命症状危及健康和生命 症状带给患者极大痛苦症状带给患者极大痛苦 病因不清病因不清 对病因无有效治疗方法对病因无有效治疗方法 之四：动态、渐进性的问题处理原则之四：动态、渐进性的问题处理原则 疾病未分化期疾病未分化期 疾病分化期疾病分化期 模糊模糊 清晰清晰 之四：动态、渐进性的问题处理原则之四：动态、渐进性的问题处理原则 症状、

25、问题会不断演化、进展。因此，就诊初症状、问题会不断演化、进展。因此，就诊初 期时的诊断，有可能不是正确的诊断。期时的诊断，有可能不是正确的诊断。 全科医生应该利用其优势对就诊者就行随访、全科医生应该利用其优势对就诊者就行随访、 追踪，最大限度的减少误诊的发生。追踪，最大限度的减少误诊的发生。 之五：之五：以人为本，以健康为中心的健以人为本，以健康为中心的健 康照顾原则康照顾原则 （1 1）充分了解病人（就医目的、期望、对疾病）充分了解病人（就医目的、期望、对疾病 或健康问题的感受和看法）；或健康问题的感受和看法）； （2 2）详细向对方说明医师对问题的看法，解释）详细向对方说明医师对问题的看法

26、，解释 拟采取的处理措施及其预期效应和结果；拟采取的处理措施及其预期效应和结果； （3 3）除治疗外还需指导患者自我照顾、纠正不）除治疗外还需指导患者自我照顾、纠正不 良生活方式等。良生活方式等。 病人的希望与企求病人的希望与企求 1 1. .希望得到倾听希望得到倾听，充分把自己的担心讲出来；充分把自己的担心讲出来； 2 2. .希望医生称职希望医生称职，具备精湛的医学知识与技术；具备精湛的医学知识与技术； 3 3. .要求对其所担心的事情给予合理的解释要求对其所担心的事情给予合理的解释，并并 告知今后可能发生的事情；告知今后可能发生的事情； 4 4. .不愿被医生所放弃不愿被医生所放弃。 医

27、生指导病人行为时：医生指导病人行为时： 一、最重要的内容最先提供一、最重要的内容最先提供 二、重要的内容必须强调二、重要的内容必须强调2 2 3 3遍遍 三、每次给予的内容尽量少些，便于记忆三、每次给予的内容尽量少些，便于记忆 四、较复杂的内容应有记录，或让病人复四、较复杂的内容应有记录，或让病人复 述，以保证其正确理解述，以保证其正确理解 必须提供必须提供的的信息信息 ：满足病人需要满足病人需要 病人情况的性质病人情况的性质 （如：高血压）（如：高血压） 建议疗法的描述建议疗法的描述 （如：特定的药物）（如：特定的药物） 建议疗法的益处建议疗法的益处 （如：高血压的控制，并导致（如：高血压的

28、控制，并导致 疾病危险的降低）疾病危险的降低） 建议疗法的风险建议疗法的风险 （如：该药物的副作用）（如：该药物的副作用） 替代方法替代方法 （如：其它药物、饮食控制与（如：其它药物、饮食控制与 锻炼，或不干预）锻炼，或不干预） 建议疗法的花费建议疗法的花费 第四节第四节 以问题为导向照顾中的临以问题为导向照顾中的临 床策略床策略 一、全科医生应掌握的问题诊断与一、全科医生应掌握的问题诊断与 处理技能处理技能 1.1.对个体问题的诊断与处理技能对个体问题的诊断与处理技能 2.2.对家庭问题的诊断和干预技能对家庭问题的诊断和干预技能 3.3.对社区问题的诊断和干预技能对社区问题的诊断和干预技能 二、全科医生在以问题为导向健康照二、全科医生在以问题为导向健康照 顾中的优势顾中的优势 良好的医患关系基础良好的医患关系基础 全科医生对居民存在着持续性的照顾关系全科医生对居民存在着持续性的照顾关系 全科医生为居民提供协调性的健康照顾全科医生为居民提供协调性的健康照顾