重型颅脑损伤的护理-课件.ppt

1、重型颅脑损伤护理重型颅脑损伤护理复习：头皮 颅骨脑 颅脑解剖 颅脑损伤颅脑损伤约占全身的约占全身的151520%20%，仅次于四肢仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤分为残率及致死率均居首位。颅脑损伤分为头皮损伤、头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并三者可单独存在，也可合并存在，警惕合并存在。对预后起存在，警惕合并存在。对预后起决定性作用决定性作用的是的是脑损伤的程度及其处理效果脑损伤的程度及其处理效果一一 概述概述 病因病因l直接暴力直接暴力l间接暴力间接暴力加速性损伤 减

2、速性损伤挤压性损伤挤压性损伤对冲性损伤 传递作用惯性作用惯性作用分类分类火器性颅脑损伤火器性颅脑损伤非火器性颅脑损伤非火器性颅脑损伤头皮损伤头皮损伤颅骨骨折颅骨骨折脑损伤脑损伤颅脑损伤颅脑损伤开放性损伤开放性损伤闭合性损伤闭合性损伤颅骨骨折颅骨骨折分类：分类：n骨折是否与外界相通：开放性、闭合性骨折是否与外界相通：开放性、闭合性n骨折形态：线性骨折、凹陷骨折骨折形态：线性骨折、凹陷骨折n骨折部位：颅盖骨折、颅底骨折骨折部位：颅盖骨折、颅底骨折 颅盖骨骨折形态颅盖骨骨折形态颅颅 底底 骨骨 折折嗅嗅N损伤损伤 鼻出血鼻出血 鼻漏鼻漏视视N损伤损伤熊猫眼熊猫眼鼻漏鼻漏耳漏耳漏致命的致命的鼻耳出鼻耳

3、出血血颅前窝骨折颅前窝骨折a a、熊猫眼征、熊猫眼征b b、脑脊液鼻漏、脑脊液鼻漏c c、嗅神经和视神经损伤、嗅神经和视神经损伤颅底骨骨折颅底骨骨折 颅中窝骨折颅中窝骨折 a a、鼻出血或脑脊液鼻漏鼻出血或脑脊液鼻漏 b b、脑脊液耳漏、脑脊液耳漏 c c、面神经和听神经损伤、面神经和听神经损伤 d d、伤及颈动脉海绵窦段可出现、伤及颈动脉海绵窦段可出现 搏动性突眼及颅内杂音搏动性突眼及颅内杂音 颅底骨骨折颅底骨骨折颅后窝骨折颅后窝骨折a a、BattleBattle征征(颞骨岩颞骨岩)b b、枕下部肿胀及皮下、枕下部肿胀及皮下瘀血斑瘀血斑(枕骨基底部枕骨基底部)c c、后组颅神经损伤、后组颅

4、神经损伤颅底骨骨折颅底骨骨折颅底骨骨折颅底骨骨折骨折部位骨折部位软组织出血部位软组织出血部位脑脊液漏脑脊液漏颅损伤颅损伤颅前窝颅前窝眼眶青紫，球结膜下出血 从鼻腔或口腔流出嗅、视 颅中窝颅中窝耳后乳突区皮下瘀血 从耳道或咽部流出 面、听颅后窝颅后窝耳后枕区皮下瘀血，咽后壁血肿 漏至胸锁乳突肌或乳突后皮下 少见 脑损伤(brain injury)(brain injury)原发性颅脑损伤原发性颅脑损伤 :脑震荡脑震荡 脑挫裂伤脑挫裂伤 弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤 原发性脑干损伤原发性脑干损伤 下丘脑损伤下丘脑损伤继发性颅脑损伤继发性颅脑损伤 :脑水肿脑水肿 颅内血肿颅内血肿 分型分型l轻型（单

5、纯脑震荡）：轻型（单纯脑震荡）：13-15分，意识障碍时间在30分钟内l中型（轻度脑挫伤）：中型（轻度脑挫伤）：9-12分，意识障碍在12小时内l重型（广泛脑挫伤和颅内血肿）：重型（广泛脑挫伤和颅内血肿）：5-8分，意识障碍大于12小时l特重型（有严重脑干损伤）：特重型（有严重脑干损伤）：3-5分，持续深昏迷检查项目检查项目患者反应患者反应 评分评分睁眼反应睁眼反应任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼1 1疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼2 2语言刺激时睁眼语言刺激时睁眼3 3自己睁眼自己睁眼4 4言语反应言语反应无语言无语言1 1只能发声只能发声2 2能理解，不连惯能理解，不连惯3 3回答错乱回答错乱4

6、 4正常正常5 5格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（GCSGCS）运动反应运动反应对任何疼痛无运动反应对任何疼痛无运动反应1 1痛刺激时有伸展反应痛刺激时有伸展反应2 2痛刺激时有屈曲反应痛刺激时有屈曲反应3 3痛刺激时有逃避反应痛刺激时有逃避反应4 4痛刺激时能拨开医生的手痛刺激时能拨开医生的手5 5正常（执行指令）正常（执行指令）6 6 最高分最高分1515分表示清醒分表示清醒 8 8分以下为昏迷分以下为昏迷 最低分为最低分为3 3分，表示深昏迷分，表示深昏迷计分越低，预后越差。大于计分越低，预后越差。大于8 8分预后较好，低分预后较好，低于于8 8分预后较差，分预后较差，5 5分以下死

7、亡率高分以下死亡率高二二 急救急救 维持气道通畅维持气道通畅 1 抗休克抗休克2 脱水药物的应用脱水药物的应用3 及时观察记录及时观察记录4三三 治疗原则治疗原则 生命体征观察生命体征观察 颅内压动态观察颅内压动态观察 意识观察意识观察 四四 病情观察病情观察 瞳孔观察瞳孔观察 肢体运动观察肢体运动观察 血糖水平观察血糖水平观察 脑疝的观察脑疝的观察 体温升高体温升高-感染性或炎症性疾病，如脑炎感染性或炎症性疾病，如脑炎 中枢性高热中枢性高热-脑干或下丘脑病变。表现为持续脑干或下丘脑病变。表现为持续高热，无寒战、低血糖等高热，无寒战、低血糖等 体温过低体温过低-休克休克甲状腺功能低下甲状腺功能

8、低下低血糖低血糖冻伤冻伤 或镇静安眠药或镇静安眠药(如巴比妥类如巴比妥类)过量过量体温体温 1 生命体征的观察生命体征的观察l 缓慢有力缓慢有力:颅内压增高颅内压增高l 微弱无力微弱无力:休克休克内出血内出血l 先慢后快伴血压下降：脑疝形成先慢后快伴血压下降：脑疝形成脉搏脉搏 1 生命体征的观察生命体征的观察 呼吸呼吸呼吸缓慢：颅内压增高及碱中毒呼吸缓慢：颅内压增高及碱中毒呼吸慢伴叹息样呼吸：吗啡或巴比妥中毒呼吸慢伴叹息样呼吸：吗啡或巴比妥中毒潮式呼吸潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing)大脑半球广泛损害大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸

9、暂停间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变中脑被盖部病变 1 生命体征的观察生命体征的观察长吸式呼吸长吸式呼吸 吸吸23次次,呼呼1次次,或吸足气后呼吸暂停或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变脑桥上部病变丛集式呼吸丛集式呼吸 频率频率幅度不一的周期性呼吸幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变脑桥下部病变共济失调式呼吸共济失调式呼吸 呼吸频率呼吸频率&时间不规律时间不规律 延髓下部损害延髓下部损害 呼吸呼吸 1 生命体征的观察生命体征的观察过高过高-脑出血脑出血高血压脑病高血压脑病颅内压增高颅内压增高过低过低-脱水脱水休克休克心肌梗死心肌梗死镇静药中毒镇静药中毒 血压血

10、压 1 生命体征的观察生命体征的观察大于大于200时为颅内压增高，出现头痛时为颅内压增高，出现头痛 大于大于540为严重颅内高压为严重颅内高压 2 颅内压的观察颅内压的观察正常值正常值:80-180mmH2O抬高床头抬高床头3030避免胸腔和腹腔压力升高避免胸腔和腹腔压力升高 意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据与继发性脑损伤的重要依据 意识观察既重要又不易掌握。观察意识状态既意识观察既重要又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及

11、变化要判断有无障碍，又要注意其程度及变化 3 意识的观察意识的观察可以判断昏迷的程度可以判断昏迷的程度 浅昏迷：存在浅昏迷：存在 中度昏迷：减弱中度昏迷：减弱深昏迷：消失深昏迷：消失 角膜反射角膜反射瞳孔的大小瞳孔的大小 一侧瞳孔散大一侧瞳孔散大：脑血管意外该侧动眼 神经受损钩回疝 双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大：中脑受损脑缺氧阿托 品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小双瞳孔针尖样缩小：脑桥被盖损害如脑 桥出血有机磷中毒吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小一侧瞳孔缩小-Horner征:如延髓背外侧 综合征或颈内动脉闭塞脑疝早期瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔散大瞳孔散大 4 瞳孔的观察瞳孔的观察眼底眼底 有否视乳头水肿、出

12、血眼球位置眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头水肿视乳头出血视乳头出血观察昏迷患者自发活动减少及病理征的出现来判定观察昏迷患者自发活动减少及病理征的出现来判定肢体功能肢体功能|大脑半球病变：对侧瘫|基底节和外囊病变：肌张力增高|脑脊髓受损：肌张力降低深昏迷时完全松弛|扑翼样震颤：代谢性脑病 5 肢体运动的观察肢体运动的观察 7 脑疝的观察脑疝的观察小脑幕切迹疝：血压升高、脉搏缓慢、小脑幕切迹疝：血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢、进行性意识障碍、一侧瞳呼吸深慢、进行性意识障碍、一侧瞳孔

13、散大、对光反射消失孔散大、对光反射消失枕骨大孔疝：血压骤升、脉搏缓慢、枕骨大孔疝：血压骤升、脉搏缓慢、呼吸深慢转为浅快、呼吸骤停、意识呼吸深慢转为浅快、呼吸骤停、意识丧失丧失 输液管理输液管理 高热护理高热护理 体位护理体位护理 营养补充营养补充 呼吸道护理呼吸道护理 癫痫护理癫痫护理 脑脊液护理脑脊液护理 消化道护理消化道护理 低温治疗护理低温治疗护理 引流管护理引流管护理 营养护理营养护理早期采用肠道外营养，肠功能在恢复后采早期采用肠道外营养，肠功能在恢复后采 用肠内营养用肠内营养超过一个月以上的可行胃造瘘术，以减少超过一个月以上的可行胃造瘘术，以减少 机械性损伤并发症的发生机械性损伤并发

14、症的发生营养护理营养护理以热量和蛋白质为主，成人每日以热量和蛋白质为主，成人每日9200kJ9200kJ 和和10g10g氮氮定时测体重，血糖，电解质等生化指标，定时测体重，血糖，电解质等生化指标，及时调整热量及其他营养成分及时调整热量及其他营养成分消化道护理消化道护理留置胃管，禁食水，胃肠减压留置胃管，禁食水，胃肠减压应用止血药应用止血药观察引流液的颜色、性质、量，必要时做观察引流液的颜色、性质、量，必要时做 大便隐血试验大便隐血试验 消化道出血消化道出血:为下丘脑或脑干损伤引起为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡所致，大量使用皮质激素也应澈性溃疡所致，大量使用皮质激素也可诱发可诱发消化道护理消

15、化道护理保持大便通畅保持大便通畅以预防为主，必要时灌肠以预防为主，必要时灌肠 便秘便秘:肠蠕动减弱等易导致，用力排便肠蠕动减弱等易导致，用力排便易诱发脑疝易诱发脑疝脑脊液漏的护理措施一预防一预防：预防感染，使用：预防感染，使用破伤风抗毒素破伤风抗毒素和抗生素和抗生素二保持二保持：1.1.保持头高位，坐位、床头抬高保持头高位，坐位、床头抬高15-3015-30 2.2.保持外耳道、鼻腔、口腔清洁保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免三避免：1.1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2.2.避免从鼻腔插管避免从鼻腔插管 3.3.避免用力摒气避免用力摒气 四禁止四禁止：1.1.禁

16、止堵塞禁止堵塞 2.2.禁止冲洗禁止冲洗 3.3.禁止滴药禁止滴药 4.4.禁止腰椎穿刺禁止腰椎穿刺脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别1 1、将鼻腔流出物滴于白色滤纸上，如见血迹外、将鼻腔流出物滴于白色滤纸上，如见血迹外周有较宽的月晕样淡黄色浸渍圈，可判断为周有较宽的月晕样淡黄色浸渍圈，可判断为脑脊液脑脊液 2 2、用尿糖试纸测定，脑脊液含糖而鼻腔分泌物、用尿糖试纸测定，脑脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖不含糖3 3、将鼻腔流出物滴于纱布或手绢上，干燥后发、将鼻腔流出物滴于纱布或手绢上，干燥后发硬的是鼻腔分泌物硬的是鼻腔分泌物癫痫护理癫痫护理注意安全，防坠床和骨折注意安全，防坠床和骨折保持呼吸通畅，放牙垫保持

17、呼吸通畅，放牙垫对症处理对症处理 任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高低温治疗的护理低温治疗的护理注意观察生命体征的变化，尤其是心脏病、高血压、注意观察生命体征的变化，尤其是心脏病、高血压、小儿及老年患者小儿及老年患者降温时保护局部皮肤降温时保护局部皮肤使用降温毯时注意背部皮肤的护理，防止褥疮使用降温毯时注意背部皮肤的护理，防止褥疮 亚低温治疗亚低温治疗可以减轻脑水肿、降低颅内压，肛可以减轻脑水肿、降低颅内压，肛温在温在32-34低温治疗的护理低温治疗的护理角膜反射减弱，保护眼睛角膜反射减弱，保护眼睛抵抗力下降，加强体疗防止肺部感染抵抗力下降，加强体疗防止肺部感染复温慢，忌用热水袋复温慢，忌用热水袋引流管的护理引流管的护理观察引流的颜色、性质、量观察引流的颜色、性质、量保持管道通畅保持管道通畅严格无菌操作严格无菌操作拔管前试行夹管，出现头痛、呕吐等及时通知拔管前试行夹管，出现头痛、呕吐等及时通知 医生，开放管道医生，开放管道