剖腹产术后脑脊液漏出处理及腰硬联合麻醉并发症分析课件.ppt

1、剖腹产术后脑脊液漏出处理及腰硬联合麻醉并发症分析腰穿成功，有脑脊液回流，腰麻给药后无腰麻平面，或有腰麻平面，但阻滞不完善，出现所谓“亚临床阻滞水平”（subclinical block level）（4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；于术后24 h后出现头痛发热，颈项强直或伴呕吐，keming征阳性，脑脊液白细胞增多，蛋白含量高，脑脊液培养可有无细菌生长。早期失效率为10%25%。硬脊膜下脓肿大多数由远处的感染灶(如疖病)经血行散播到硬脊膜下间隙，少数继发于腰背部中线的先天性皮肤窦道(或藏毛窦)感染以及脊柱手术或麻醉、腰穿等操作后感染。2 硬膜外注射纤维蛋白胶2）短暂神经症状（Transie

2、nt neurologic symptom,TNS）如何治疗腰硬联合麻醉后脑脊液漏？2 硬膜外注射纤维蛋白胶（3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。术后镇痛效果良好，下肢肌力恢复正常，未出现低血压，头痛现象BD穿刺包，17G硬膜外针，25G腰麻针，19G硬膜外导管。25至8）不得超过8；如何术前识别高危患者？（5）穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针硬膜外导管拔除后，脑脊液从皮肤穿刺针眼缓慢溢出，需要压迫伤口。麻醉平面的不足主要通过硬膜外麻醉弥补。继续保持俯卧位6天后逐渐坐起并下床活动，8天后出院。（5）穿刺过程穿刺点以下一过性异感。其它因素：关节镜手术患者的发生率为16%，可能与体位随关

3、节镜移动引起部分骶神经受损（牵张力增加）；1、废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。4、对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。（3）保持患者清醒或轻微镇静，以免不良征兆被全身麻醉或深度镇静所掩盖3腰1,2水平脊髓左侧异常信号，考虑水肿。（1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TN

4、S的治疗结论 腰硬联合麻醉临床使用广泛，但存在的问题也较多，应引起临床高度重视。目前大致是2%5%左右。请骨科、神经外科会诊讨论病情早期失效率为10%25%。麻醉平面的不足主要通过硬膜外麻醉弥补。（2）尽量避免应用利多卡因，可选择布比卡因等，若需用利多卡因剂量不超过60mg，浓度不超过2.3 纤维蛋白胶硬膜外注射通常在麻醉后24 小时出现症状，表现发热、头痛、颈项强直、克氏征阳性，CSF 检查白细胞增多，蛋白含量增加。（1）马尾综合征（由于下部（L2S5）脊髓神经根受损引起短暂神经症状并不后遗感觉和运动损害，为亚临床神经病变，穿刺所致神经损伤则难以恢复。2）短暂神经症状（Transient n

5、eurologic symptom,TNS）25至8）不得超过8；左侧卧位，穿刺顺利1、废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。回顾分析国内19942007年有关腰硬联合麻醉文献资料，探讨腰硬联合麻醉临床存在的问题及原因糖尿病和静脉药物滥用则是诱发危险因素（1）腰硬联合麻醉时腰穿失败。2 每日增加补液1000ml其它因素：关节镜手术患者的发生率为16%，可能与体位随关节镜移动引起部分骶神经受损（牵张力增加）；2 穿刺点渗出清亮液体，3-5滴/min，坐起后增多一般发生于腰麻后1236h，持续

6、2 天至1 周，疼痛程度为中等度或剧烈，所有局麻药在脊麻后都可能发生如何术前识别高危患者？2 每日增加补液1000mlCSEA病例与椎管狭窄有关。目前大致是2%5%左右。（1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗4、对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。（1）马尾综合征（由于下部（L2S5）脊髓神经根受损引起（1）凝血异常的患者避免应用椎管内麻醉硬膜外导管拔除后，脑脊液从皮

7、肤穿刺针眼缓慢溢出，需要压迫伤口。其它因素：关节镜手术患者的发生率为16%，可能与体位随关节镜移动引起部分骶神经受损（牵张力增加）；（1）凝血异常的患者避免应用椎管内麻醉表现为钝痛和放射痛，以臀部为中心呈放射性向下肢扩散。硬脊膜下脓肿大多数由远处的感染灶(如疖病)经血行散播到硬脊膜下间隙，少数继发于腰背部中线的先天性皮肤窦道(或藏毛窦)感染以及脊柱手术或麻醉、腰穿等操作后感染。选择改变硬膜外穿刺针角度或不同间隙重新穿刺硬膜外腔，再置入腰穿针，失败率可降至1%2%。重在预防，要严格遵守无菌操作规程，出现难以解释的头痛，应谨惕脑膜炎发生。5、对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻滞麻醉

8、（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害。绝大多数的隐性脊柱裂终身不产生症状腰骶部皮肤有色素沉着，皮肤可有脐形小凹、毛发过度生长或合并脂肪瘤TNS 不同于马尾综合征，并不后遗感觉和运动损害，脊髓和神经根影像学和神经电生理均无变化，如发现持续性感觉异常应高度怀疑穿刺针直接损伤，故为亚临床神经病变CSEA病例与椎管狭窄有关。只要为一过性，不伴其他神经症状，均继续完成麻醉操作，无神经后遗症出现。给予激素及营养神经药物，对症治疗。1、废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入

9、硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。穿刺针尖可能为骶尾部局麻药的敏感部位。硬膜外导管拔除后，脑脊液从皮肤穿刺针眼缓慢溢出，需要压迫伤口。1 穿刺点加压包扎（5）穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针腰硬联合麻醉临床问题国内资料回顾性分析CSEA病例与椎管狭窄有关。1腰椎间盘核磁平扫未见异常 2脊髓栓系综合征。2）短暂神经症状（Transient neurologic symptom,TNS）（1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深；（2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；25至8）不得超过8；一般发生于腰麻后1236h，持续2 天至1 周，疼痛程度为

10、中等度或剧烈，所有局麻药在脊麻后都可能发生1 绝对卧床后头痛消失穿刺针尖位置或加入葡萄糖使局麻药分布不均；国内1994年开始试用（2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；多数操作者两次不成功则放弃，改单纯硬膜外麻醉。1、废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。3腰1,2水平脊髓左侧异常信号，考虑水肿。（5）穿刺过程穿刺点以下一过性异感。1 绝对卧床后头痛消失硬脊膜下脓肿大多数由远处的感染灶(如疖病)经血行散播到硬脊膜下间隙，少数继发于腰背部中线的先天性皮肤

11、窦道(或藏毛窦)感染以及脊柱手术或麻醉、腰穿等操作后感染。1 再认识腰硬联合麻醉多为体位相关性头痛，表现为坐起或站立时头痛出现或加重。阻滞平面超出预计的范围，过于广泛或失控，造成血压下降，心率减慢，呼吸抑制，甚或全脊麻，需要立即处理。硬膜外导管拔除后，脑脊液从皮肤穿刺针眼缓慢溢出，需要压迫伤口。（7）加强阻滞平面调控和生命体征监测。5%利多卡因的毒性反应，穿刺时无异常感和疼痛其症状为膀胱直肠功能受损，会阴部感觉障碍，以及下肢运动麻痹等。起效快、效果确切，肌松好，可以延时，广泛应用于下腹以下手术，（2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；选择改变硬膜外穿刺针角度或不同间隙重新穿刺硬膜外腔，再置入腰穿

12、针，失败率可降至1%2%。（4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；（5）穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针腰硬联合麻醉临床问题国内资料回顾性分析（1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深；如何治疗腰硬联合麻醉后脑脊液漏？马尾综合征马尾综合征的预防的预防 TNSTNS的预防的预防和治疗和治疗 神经机械性损伤的预防神经机械性损伤的预防左侧卧位，穿刺顺利推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。3腰1,2水平脊髓左侧异常信号，考虑水肿。（5）穿刺过程穿刺点以下一过性异感。1腰椎间盘核磁平扫未见异常 2脊髓栓系综合征。穿刺针尖位置或加入葡萄糖使局麻药分布不均；其它因素：关

13、节镜手术患者的发生率为16%，可能与体位随关节镜移动引起部分骶神经受损（牵张力增加）；（4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；隐性脊柱裂多见于腰骶部，有一个或数个椎骨的椎板未全闭合而椎管内容物并无膨出。（4）已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免应用椎管内麻醉（1）腰硬联合麻醉时腰穿失败。4间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功回吸无脑脊液流出，以腰麻针行蛛网膜下腔穿刺2）短暂神经症状（Transient neurologic symptom,TNS）骨盆口狭窄（1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗（4）已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免应用椎管内麻醉左侧卧位，穿刺顺利25至8）不得超过8；（5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。CSEA病例与椎管狭窄有关。4间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功回吸无脑脊液流出，以腰麻针行蛛网膜下腔穿刺