利尿剂在难治性心力衰竭中的应用课件.ppt

1、利尿剂在难治性心力利尿剂在难治性心力衰竭中的应用衰竭中的应用 高血压性心脏病高血压性心脏病 冠心病冠心病 心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病糖尿病糖尿病 甲亢性心脏病、心甲亢性心脏病、心律失常等律失常等心脏瓣膜病心脏瓣膜病先天性心脏病先天性心脏病心力衰竭是各种心血管病的最后战场心力衰竭是各种心血管病的最后战场难治性心力衰竭难治性心力衰竭缺血性心脏病缺血性心脏病EF30%风湿性心脏病风湿性心脏病重度瓣膜病变重度瓣膜病变扩张性心肌病晚期扩张性心肌病晚期临终状态临终状态低血压低血压肾功能肾功能 不全不全难治性心力衰竭难治性心力衰竭水钠潴留水钠潴留 3 3项最强的独立预测因素项最强的独立预测因素 1)BUN

2、15.35mmol/L 1)BUN15.35mmol/L 2)SBP115mmHg 2)SBP115mmHg 3)Cr243.1mmol/L 3)Cr243.1mmol/L2项阳性，病死率项阳性，病死率13.2%高危组高危组中高危组中高危组中危组和中低危组中危组和中低危组低危组低危组3项阴性，项阴性，2.3%1项阳性项阳性，病死率，病死率5.7%3项阳性，住院病死率约项阳性，住院病死率约20%住院危险分层住院危险分层Smith GL,Lichtman JH,Bracken MB,Renal impairment and outcomes in heart failure:systematic

3、review and meta-analysis.J Am Coll Cardiol.2006 May 16;47(10):1987-96.死亡率死亡率肾小球滤过率肾小球滤过率（GFR）小于）小于 60ml/min是入院治疗慢性心衰的一个强是入院治疗慢性心衰的一个强大的全因死亡率的独立预测因子大的全因死亡率的独立预测因子15%7%血肌酐血肌酐GFR0.5mg/dl10ml/min肾功能与心力衰竭死亡率肾功能与心力衰竭死亡率 预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的BUNBUN的最佳的最佳分界点为分界点为27.3mg/dl27.3mg/dl，其中敏感性为，其中

4、敏感性为63.9%63.9%，特异性为，特异性为70.3%70.3%。与其他肾功能指标相比，基线与其他肾功能指标相比，基线BUNBUN是急性心力衰竭患者是急性心力衰竭患者住院期间总死亡率，特别是心源性死亡最有预测价值住院期间总死亡率，特别是心源性死亡最有预测价值的预测指标，因此，在急性心力衰竭入院患者管理中的预测指标，因此，在急性心力衰竭入院患者管理中应更好的利用应更好的利用BUNBUN水平进行终点事件的预测水平进行终点事件的预测。ESC2011 血尿素氮比其他肾功能指标能更好预测急性心力衰竭患者血尿素氮比其他肾功能指标能更好预测急性心力衰竭患者的心血管事件的心血管事件ATTEND注册研究注册

5、研究肾功能与心力衰竭死亡率肾功能与心力衰竭死亡率120-139mmHg120mmHgOPTIMIZE-HF 研究显示研究显示急性心力衰竭时，收缩压是一个独立的预测死亡的危险因子急性心力衰竭时，收缩压是一个独立的预测死亡的危险因子入院时收缩压低，死亡率高入院时收缩压低，死亡率高住院期间住院期间死亡率死亡率7.2%住院期间住院期间死亡率死亡率3.6%住院期间住院期间死亡率死亡率2.5%140-160mmHg收缩压降低，病死率升高收缩压降低，病死率升高收缩压与心力衰竭死亡率收缩压与心力衰竭死亡率心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂至今仍是急、慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少利尿剂至今仍是急、

6、慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少的药物，是心力衰竭治疗的基石。的药物，是心力衰竭治疗的基石。HF药物的适应症药物的适应症？目录目录利尿剂的作用特点利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗中的地位及作用利尿剂在心衰治疗中的地位及作用3 3概述概述3 1病例分享病例分享5作用部位代表药物作用特点髓袢升支粗段呋塞米、托拉塞米利尿效果迅速、强大远曲小管远端和集合管阿米洛利、螺内酯、氨苯蝶啶利尿效果温和、持久远曲肾小管氢氯噻嗪肾脏集合管的V2受体托伐普坦纠正低钠血症托伐普坦托伐普坦不同利尿剂的作用机制与位点不同利尿剂的作用机制与位点作用机制作用机制作用机制作用机制改

7、善症状改善症状为主为主目录目录利尿剂的作用特点利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗中的地位及作用利尿剂在心衰治疗中的地位及作用3 3概述概述3 1病例分享病例分享53)Cr243.病例中什么是心衰加重的(Level of Evidence:C)At least daily间断补充白蛋白，纠正顽固低蛋白血症有症状而无严重肺动脉高压时进行患者李某，男性，65岁在抗凝或严重的心力衰竭时检查 正常与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂联合应用，更有效，而且副作用更小。利尿剂在心衰治疗中的地位及作用2项阳性，病死率13.CK-MB cTn

8、T/cTnIESC2011 血尿素氮比其他肾功能指标能更好预测急性心力衰竭患者的心血管事件2006 May 16;47(10):1987-96.病例中什么是心衰加重的血浆BNP或NT-proBNP静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHF患者应首选应用预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的BUN的最佳分界点为27.利尿剂用于体循环容量负荷过重的AHF患者Determine after voiding in the morning2012ESC心力衰竭指南心力衰竭指南急性心力衰竭处理流程急性心力衰竭处理流程2012ESC心力衰竭指南心力衰竭指南慢性心力衰竭处理流程慢性心力衰竭处理流程201

9、3 ACCF/AHA Heart Failure Guideline指南指南2013 ACCF/AHA Heart Failure GuidelineDiuretics are recommended in patients with HFrEF with fluid retention Diuretics should be used for relief of symptoms due to volume overloadHFrEFHFpEFStage C Class I Level of Evidence:C利尿剂的临床应用利尿剂的临床应用利尿剂用于体循环容量负荷过重的利尿剂用于体循环容

10、量负荷过重的AHF患者患者给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量联合应用更有效，而且副作用更小。剂量相比，小剂量联合应用更有效，而且副作用更小。与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂联合应用，更有效，而且副作用更类药物与袢利尿剂联合应用，更有效，而且副作用更小。小。静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHFAH

11、F患者应首选患者应首选应用应用 Class I，level B指南指南2008ESC 指南指南Diuretics in Hospitalized Patients2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline(Level of Evidence:B)(Level of Evidence:C)(Level of Evidence:B)2008ESC2008ESC指南推荐的监测指标指南推荐的监测指标FrequencyValueSpecificsAt least dailyWeightDetermine after voiding in the morning At le

12、ast dailyFluid intake and outputAccount for possible increased food intake due to improved appetiteAt least dailyVital signsIncluding orthostatic blood pressureMore than dailySignsEdema Ascites Pulmonary rales Hepatomegaly Increased jugular venous Hepatojugular refluxLiver tendernessAt least dailySy

13、mptomsOrthopnea Paroxysmal nocturnal dyspnea Nocturnal cough DyspneaAt least dailyElectrolytesPotassium、SodiumAt least dailyRenal functionBUN、Serum creatinine利尿剂在心衰治疗中地位和作用利尿剂在心衰治疗中地位和作用 首选首选唯一唯一联合联合缓解症状缓解症状目录目录利尿剂的作用特点利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗中的地位及作用利尿剂在心衰治疗中的地位及作用3 3概述概述3 1病例分享病例分享5利尿

14、剂临床应用策略利尿剂临床应用策略利尿剂的选择利尿剂的选择首选首选利尿剂的选择利尿剂的选择首选首选2009ACC/AHA,2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南利尿剂合理使用利尿剂合理使用大剂量大剂量用量不用量不足足合理使用利尿剂治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一合理使用利尿剂治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一32 PaCO240mmHg PaO250mmHg BE-8.难治性心力衰竭的治疗策略间断补充白蛋白，纠正顽固低蛋白血症Increased jugular venous有症状而无严重肺动脉高压时进行3)Cr243.2013 ACCF/AHA Hea

15、rt Failure Guideline2项阳性，病死率13.1umol/L Na+120.At least dailyHF具有不同的临床特点和治疗策略CK-MB cTnT/cTnI心功能级（stage D）病例中什么是心衰加重的监测血浆K+,Na+和肾功能（每1-2天一次）利尿剂至今仍是急、慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少的药物，是心力衰竭治疗的基石。监测血浆K+,Na+和肾功能（每1-2天一次）06mmol/L Cr227.(Level of Evidence:B)预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的BUN的最佳分界点为27.利尿剂在心衰治疗中的地位及作用监测血浆监测血浆K K+,Na

16、,Na+和肾功能（每和肾功能（每1-21-2天一次）天一次）补充补充K+K+和和Mg2+Mg2+的损失的损失每日体重的变化每日体重的变化利尿剂临床应用利尿剂临床应用利尿剂不良作用利尿剂不良作用低钠血症 心衰进行性恶化心衰进行性恶化 钠水均有潴留，水潴留多于钠钠水均有潴留，水潴留多于钠潴留潴留 高容量性高容量性 尿少而比重低尿少而比重低 治疗应严格限制入水量，并按治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。利尿剂抵抗处理。大量利尿后大量利尿后 容量减少性容量减少性 体位性低血压，尿少而比重高体位性低血压，尿少而比重高 治疗应予补充钠盐治疗应予补充钠盐利尿剂不良作用利尿剂不良作用托伐普坦托伐普坦适应

17、症适应症治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度（血钠浓度125mEq/L125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)SIADH)的患者的患者作用机理作用机理有效性有效性与肾脏的与肾脏的V2V2受体结合，阻止水的重吸收，受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出增加不含电解质的自由水排出能有效纠正血钠，无论是短期（能有效纠正血钠，无论是短

18、期（7 7天）和长期（天）和长期（2 2年）的试年）的试验都是有效的，能减轻患者的高容量（水肿）状况验都是有效的，能减轻患者的高容量（水肿）状况口服后口服后2424小时开始起效，排水能力超过呋塞米（速尿）小时开始起效，排水能力超过呋塞米（速尿）新型利尿剂新型利尿剂 下丘脑垂体激素及其类似物下丘脑垂体激素及其类似物 血管加压素血管加压素IIII型受体拮抗剂（型受体拮抗剂（V V2 2 受体拮抗剂）受体拮抗剂）目录目录利尿剂的作用特点利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗中的地位及作用利尿剂在心衰治疗中的地位及作用3 3概述概述3 1病例分享病例分享5相关相关

19、指南指南HF具有不同的临床特点和治疗策略具有不同的临床特点和治疗策略导致导致HF的基础心脏疾病不同、危险度分层不同、合并症情况不同的基础心脏疾病不同、危险度分层不同、合并症情况不同复复杂杂性性最新最新进展进展我国临我国临床实际床实际结结合合难治性心力衰竭的治疗策略难治性心力衰竭的治疗策略现病史现病史既往史既往史主诉主诉主诉：间断胸闷、喘主诉：间断胸闷、喘息息20年，下肢水肿年，下肢水肿3年，加重年，加重1周周2020年前出现间断胸闷、年前出现间断胸闷、喘息，劳力后为著，诊喘息，劳力后为著，诊为风湿性心脏病，未规为风湿性心脏病，未规律治疗。律治疗。3 3年前上述症年前上述症状加重伴下肢水肿，肝状

20、加重伴下肢水肿，肝脾肿大，腹水，诊为心脾肿大，腹水，诊为心功能不全，口服药物治功能不全，口服药物治疗。疗。1 1周前受凉后喘息周前受凉后喘息明显，伴腹胀、纳差、明显，伴腹胀、纳差、少尿，全身浮肿少尿，全身浮肿高脂血症高脂血症10年年高血压病高血压病20年年否认糖尿病史否认糖尿病史患者李某，男性，患者李某，男性，6565岁岁病例病例T36.8T36.8，P96P96次次/分，分，R25R25次次/分，分，BP85/60mmHgBP85/60mmHg被动体位，恶液质，颈静脉怒张，口唇紫绀，黄疸（被动体位，恶液质，颈静脉怒张，口唇紫绀，黄疸（+）双肺呼吸音弱，双肺散在干湿啰音双肺呼吸音弱，双肺散在干

21、湿啰音心界两侧扩大，右心扩大为主，心界两侧扩大，右心扩大为主，HR 96bpmHR 96bpm，律不齐，心音低钝，律不齐，心音低钝，心尖部可闻舒张期及收缩期杂音，三尖瓣可闻及舒张期杂音心尖部可闻舒张期及收缩期杂音，三尖瓣可闻及舒张期杂音 腹膨隆，肝肋下腹膨隆，肝肋下10cm10cm、剑下、剑下15cm15cm，重度腹水可见脐疝，重度腹水可见脐疝双下肢水肿（双下肢水肿（+）病例病例血细胞计数，血小板计数血细胞计数，血小板计数 检查检查 WBC4.83WBC4.8310109 9/L NE86.6%RBC4.36/L NE86.6%RBC4.3610101212/L HGB105g/L/L HGB

22、105g/L PLT189PLT18910109 9/L/LINRINR在抗凝或严重的心力衰竭时检查在抗凝或严重的心力衰竭时检查 正常正常CRPCRP检查检查 52.54mg/L52.54mg/LD-D-二聚体二聚体1.2ug/mlNa K Na K 尿素尿素 血肌酐血肌酐 血糖血糖检查检查 BUN20.06mmol/LBUN20.06mmol/L Cr227.1umol/LCr227.1umol/L Na+120.4mmol/LNa+120.4mmol/L K K+5.67mmol Cl-84.8mmol/l Glu 9.08mmol/L 5.67mmol Cl-84.8mmol/l Glu

23、 9.08mmol/L CK-MB cTnT/cTnICK-MB cTnT/cTnI检查检查 CK-MB 46U/L TnT 0.2ng/mlCK-MB 46U/L TnT 0.2ng/ml 动脉血气分析动脉血气分析在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查 PH7.32 PaCOPH7.32 PaCO2 240mmHg 40mmHg PaOPaO2 250mmHg BE-8.7mmol/L50mmHg BE-8.7mmol/L。转氨酶转氨酶检查检查 ALT 249U/L AST 284 U/L ALB 23.8g/L ALT 249U/L AST 284 U/L A

24、LB 23.8g/L ALP367 U/L ALP367 U/L 尿常规尿常规应考虑检查应考虑检查 无明显异常无明显异常血浆血浆BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP应考虑检查应考虑检查 BNP4500pg/mlBNP4500pg/ml 结合指南要求进行实验室检查结合指南要求进行实验室检查心电图心电图胸片检查胸片检查病例中什么是心衰加重的低蛋白血症有症状而无严重肺动脉高压时进行结合指南要求进行实验室检查纠正稀释性低钠血症，监测电解质变化Renal function1项阳性，病死率5.1)BUN15.肾功能与心力衰竭死亡率心界两侧扩大，右心扩大为主，HR 96bpm，律不齐，心音低

25、钝，心尖部可闻舒张期及收缩期杂音，三尖瓣可闻及舒张期杂音入院时收缩压低，死亡率高导致HF的基础心脏疾病不同、危险度分层不同、合并症情况不同Class I Level of Evidence:CElectrolytes(Level of Evidence:C)结合指南要求进行实验室检查2006 May 16;47(10):1987-96.2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图关于诊断关于诊断风湿性心脏病风湿性心脏病 全心衰竭全心衰竭 心功能心功能级（级（stage Dstage D

26、）心律失常心律失常 心房颤动心房颤动I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭慢性肾功能不全慢性肾功能不全 氮质血症期氮质血症期 心源性肝硬变心源性肝硬变 低蛋白血症低蛋白血症电解质紊乱电解质紊乱-低钠、低氯血症低钠、低氯血症病例特点病例特点 中老年男性，风湿性心脏病晚期中老年男性，风湿性心脏病晚期 重度二尖瓣狭窄导致双房明显扩大，顽固右心衰竭，重度二尖瓣狭窄导致双房明显扩大，顽固右心衰竭，低血压。低血压。心源性肝硬变，肝大，腹水，高度水肿，消瘦，贫血。心源性肝硬变，肝大，腹水，高度水肿，消瘦，贫血。稀释性低钠血症，低蛋白血症。稀释性低钠血症，低蛋白血症。心肾综合征，少尿，肾功能不全。心肾综合征，少尿，肾功能

27、不全。长期口服利尿剂及地高辛治疗，不能改善症状。长期口服利尿剂及地高辛治疗，不能改善症状。人工瓣膜置换术适应症人工瓣膜置换术适应症适应症适应症严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全者二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全者手术时机手术时机有症状而无严重肺动脉高压时进行有症状而无严重肺动脉高压时进行严重的肺动脉高压增加手术的风险！严重的肺动脉高压增加手术的风险！稀释性稀释性 低钠血症低钠血症难治性水肿难治性水肿问题问题心源性肝硬变，心肾综合症心源性肝硬变，心肾综合症病例中什么是心衰加重的病例中什么是心衰加重的始动因素始动因素哪些

28、情况是顽固心衰难以纠正的哪些情况是顽固心衰难以纠正的 病理生理状态病理生理状态如何寻找治疗的如何寻找治疗的突破点突破点利尿剂如何使用利尿剂如何使用稀释性低钠血症稀释性低钠血症如何补钠如何补钠提高血浆渗透压提高血浆渗透压如何补充白蛋白如何补充白蛋白稀释性稀释性 低钠血症低钠血症难治性水肿难治性水肿心源性肝硬变，心肾综合症心源性肝硬变，心肾综合症问题问题严格限制输液量严格限制输液量(250ml/day)(250ml/day)，积极静脉应用托拉塞米或呋塞米（剂量据尿量调整用药剂量）积极静脉应用托拉塞米或呋塞米（剂量据尿量调整用药剂量）纠正稀释性低钠血症，监测电解质变化纠正稀释性低钠血症，监测电解质变

29、化间断补充白蛋白，纠正顽固低蛋白血症间断补充白蛋白，纠正顽固低蛋白血症除外风湿活动，洋地黄中毒，抗凝，抗感染等除外风湿活动，洋地黄中毒，抗凝，抗感染等治疗策略治疗策略24小时左右尿量由小时左右尿量由10ml/h增加至增加至60ml/h，48小时尿量小时尿量100ml/h，72小时小时150ml/h，HR维持在维持在85次次/分。两周分。两周内浮肿逐渐消退，腹内浮肿逐渐消退，腹水减少。血浆肌酐降水减少。血浆肌酐降至至175umol/L临床症临床症状改善，可高枕位，状改善，可高枕位，床旁活动。床旁活动。治疗治疗严格限制输液量严格限制输液量(250ml/day)，3%氯化钠氯化钠10ml/h；间；间断补充白蛋白，纠正严重低蛋白血症及电解质失调；断补充白蛋白，纠正严重低蛋白血症及电解质失调；每天记录体重，出入量，电解质，肾功能每天记录体重，出入量，电解质，肾功能呋塞米静脉负荷呋塞米静脉负荷40mg40mg后后200-600mg200-600mg持续泵入持续泵入 氨茶碱氨茶碱0.5/0.5/日持续静脉泵入日持续静脉泵入