用人单位职业健康统计信息表参考模板范本.doc

1、用人单位职业健康统计信息表 用人单位职业健康统计信息表基础信息单位名称成立日期所属地区 省（直辖市） 市 县 （区）填表人联系电话在岗职工数（人） 人用工情况1、 正式员工 人，临时工 人，劳务派遣工 人2、 男员工 人，女员工 人典型作业情况作业类别作业人数作业类别作业人数电焊作业喷涂作业切割作业有机溶剂清洗作业加料、出料作业粉料皮带输送作业管理机构与人员职业健康管理机构或者组织已设置未设置职业健康管理人员配备情况专职职业健康管理人员 人 兼职职业健康管理人员 人职业健康管理人员中注册安全工程师人数 人职业健康管理人员专业1、职业卫生专业（医学） 人 2、卫生工程专业 人 3、安全相关专业

2、人 4、其他专业 人职业病危害接触等情况职业病危害接触人数（总计） 人接触职业病危害因素人员分布1、 正式员工 人，临时工 人，劳务派遣工 人2、 男员工 人，女员工 人2015年职业健康体检人数 人危害因素类别接触人数分危害因素类型接触情况粉尘（合计）其中，接触矽尘 人、石棉尘 人、电焊烟尘 人、水泥尘 人、其他 人化学毒物（合计）其中，接触苯 人、正己烷 人、铅及其化合物 人、砷及其化合物 人、其他 人物理因素（合计）其中，接触噪声 人、高温 人、振动 人、放射性危害因素（电离辐射） 人、其他 人生物因素（合计）其中，接触布鲁氏杆菌 人、森林脑炎病毒 人、其他 人- 2 - / 2- 2 -