消防安全检查申报表参考模板范本.doc

1、实用文档精品实用文档系列 (标准 完整 实用 可修改) 消防安全检查申报表申请人（印章）：酒店有限公司 填表日期：201年月日场所名称法定代表人/主要负责人地址市区路号建筑结构钢筋混凝土场 所建筑面积使用层数（地上/地下）地上16层联 系 人联系电话场所性质公共娱乐场所：影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 舞厅、卡拉厅等歌舞娱乐场所具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 游艺、游乐场所保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 其他宾馆、饭店 商场 集贸市场 客运车站候车室 客运码头候船厅 民用机场航站楼 体育场馆 会堂 其他场所所在建筑情况名 称大厦建筑面积20000建筑层数（地上

2、/地下）地上15层，地下3层建筑高度64m消防验收/备案情况依法通过消防验收 文 号：公消验201第号依法进行竣工验收消防备案 文 号：其他情况：现有消防设施：火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 气体灭火系统 泡沫灭火系统机械防烟系统 机械排烟系统 消防控制室 室内消火栓室外消火栓 消防电梯 应急广播 应急照明疏散指示标志 其他消防设施：防火门12扇。安全出口 数量：防火门12扇。灭火器 种类、型号和数量：干粉灭火器、MFZL4型、24具。其他需要说明的情况：除本表外，申请人还提交了下列申请材料：1酒店消防安全制度汇编；2酒店灭火和应急疏散预案；3酒店平面布置图；4委托书原件;注：根据市政府“最多跑一趟”和“一趟不用跑”文件要求：如需采用邮寄送达的建设单位请注明以下信息：受送达人： 联系方式： 送达地址： 本单位（人）郑重承诺：所申报场所符合规划、建设等法律法规要求，不存在违法建设问题，所提交的申请材料以及所填写的相关信息真实、准确，若存在虚假承诺，本单位（人）愿意承担被撤销行政许可、接受行政处罚等一切法律责任。 承诺人：