01交叉作业告知单参考模板范本.doc

1、交叉作业告知单 编号：作业内容作业区域作业时间作业人数作业单位作业负责人(号码)作业管理部门管理责任人(号码)监护人联系电话告知内容（存在风险、拟采取措施）：交叉作业为： 危险区域动火作业；进入受限空间作业； 能源介质作业；高处作业； 大型吊装作业； 临时用电作业； 其他危险作业； 存在风险： 物体打击； 车辆伤害； 机械伤害； 起重伤害； 触电； 淹溺； 灼烫； 火灾 ； 高处坠落 ； 坍塌 ； 火药爆炸； 锅炉爆炸；容器爆炸； 其它爆炸； 中毒和窒息； 其它伤害；拟采取措施：1、办理相关作业许可证：2、做好作业前相关教育培训：3、安排监护人做好监护工作：4、采取工程措施做好防范工作：5、采

2、用安全设备设施、并通过设备正常确认。 经办人： 年 月 日被告知单位确认（拟采取措施、相关人员联系办法）：确认人： 年 月 日备注： 1、本告知单由后行施工作业单位填写。2、作业负责人为实际施工时现场负责人，管理责任人为作业所属部门相应中心主任、作业长，被告知部门确认人为作业区域中心主任、作业长。3、本单一式两份，施工作业方、被告知方各保留一份。因工作需要进入他人作业场所，必须以书面形式向该场地管理者申请，说明作业性质、时间、人数、动用设备、作业区域范围、需要配合事项，与该场所管理者协调做好防范措施后方可作业，其中必须进行告知的作业有：1.1进入交叉作业区的吊装运行范围，有可能影响吊装作业安全的交叉作业，如高空作业、涂装作业；1.2生产区域进行建筑施工作业、建构筑物维护保养作业；1.3其它由施工负责人根据作业风险分析确定需进行告知的交叉作业。1.4 涉及到需审批、告知的作业（如明火作业、登高作业、涂装作业锅炉调试作业、投油作业、有限空间作业、临时线路安装等）按相应作业许可规定执行。