特种设备培训人员体检表参考模板范本.doc
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特种设备培训人员体检表特种设备培训人员体检表 体检号: 体检时间: 年 月 日姓 名性别出生年月 日照片(盖章)籍 贯 省 市(县)文化程度申请工种参加工作时间工作单位 身份证号既往病史外科身长 厘米体重 Kg皮肤淋巴 医师意见签字:四肢脊 椎关节 泌尿生殖其它内科血压 KPa(mmHg)心 率次/分医师意见签字:神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其 它五官科眼睛视力左: 右:矫 正视 力左:右:医师意见签字:色觉彩色图案及编码单色识别:红 绿 紫 三黄其它眼病耳鼻听力左: 米右: 米耳 疾医师意见签字:嗅觉耳 及鼻 窦口腔医师签字:体检结论 体检医院(盖章) 说明:此表由特种设备作业人员自带身份证原件,到社区及以上医院进行体检,体检合格者方可参加特种设备作业人员培训。此表存入特种设备作业人员个人培训档案。1 / 1
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