特种设备安装改造维修告知书（示范文本）参考模板范本.doc

1、B.4 特种设备安装改造维修告知书（示范文本） 编号：特种设备安装改造维修告知书（示范文本） 施工单位*：市XX电梯工程有限公司（公章） 设备种类*：电梯 施工类别*：安装 告知日期*： 年X月X日 国家质量监督检验检疫总局制填 表 注 意 事 项1、 本表适用于特种设备安装、改造、维修施工告知；2、 本表一式两份，由施工单位用钢笔或圆珠笔填写，并对其正确性负责，不得涂改；3、 表中加“*”号项目为必填项目。工程情况工程名称*市XXX大厦建设单位名称*XXX房地产开发总公司建设单位地址*市XX区XX街XX号工程负责人*刘XX电 话*81234123工程设计单位*XXX设计院合同编号*XXXXX

2、X合同签订日期*2009年X月X日主要施工项目*电梯安装设 备 数*10工程计划施工日期开工*2009年X月X日工程总预算(万元)土建200竣工*2009年X月X日设备500施工单位基本情况单位名称*XX电梯工程有限公司单位地址*市XX区XX街XX号组织机构代码*00000000-0法定代表人*李XX许可证编号*TS3311000-2013许可证有效期*2013年XXXX现场施工组织施工机构名称*XX电梯工程有限公司XX工程项目部施工机构地址*市海淀区XX街XX号电 话*81234567传 真*XXXXXX施工现场负责人*张XX移动电话*现场技术负责人*王XX移动电话*施工分包施工项目分包单位

3、名称组织机构代码/(万元)/1设备情况* (此页可复制)序 号1设备类别电梯设备级别B设备品种（型式）直梯设备名称乘客电梯设备型号（参数）2.5M/S设备代码单位内编号L1设备地点大厦北侧制造编号设备制造单位中国XX电梯有限公司组织机构代码0000000-X制造日期2008年XXXX序 号2设备类别同上设备级别B设备品种（型式）直梯设备名称乘客电梯设备型号（参数）2.5M/S设备代码单位内编号L2设备地点大厦南侧制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序 号3设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序 号4设备类

4、别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码2制造日期土建工程施工单位*项目名称单位名称组织机构代码XX大厦XX建设工程公司0000000-5土建工程监理或验收单位*监理或验收项目单位名称组织机构代码XX大厦XX建筑监理公司提交的文件资料序号文件资料名称备 注1施工单位资格证明2343现场管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名身份证编号持证作业类别（方法）级别（项目）电梯安装林XX。电梯安装电梯安装同上4 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行特种设备安全监察条例及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人*： 李XX 日期：施工现场负责人*：张XX 日期：现场技术负责人*：王XX 日期：备 注安全监察机构意见接受告知书人员： 日期： （印 章）意见： 意见通知书编号： 发出意见书日期：57 / 7