反“三违”活动记录表参考模板范本.doc

1、反“三违”活动记录表 编号： 时 间年 月 日 时 分部 门 地 点 车间 岗位三违类别违章指挥 违章作业 违反劳动纪律车间负责人检查方式自查 部门检查 上级检查 其它“三违”责任人三违经过及危害分析:处理情况年 月 日批准人签字分管安全副总（或总经理）签名经办人签字安全管理员签名 注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打P；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。反“三违”活动记录表（样表1）时 间2018年1月13 日 13 时 25 分部 门 地 点 修理 车间 电工 岗位三违类别违章指挥 违章作业 违反劳动纪律车间

2、负责人检查方式自查 部门检查 公司检查 上级检查 其它“三违”责任人三违经过及危害分析:2018年1月13日13:25，对输送带进行检修作业时，未按要求办理检修作业票，电源侧未按规定悬挂警示牌；容易造成生产安全事故。处理情况进行批评教育，并给予200元的经济处罚2018年 1 月 13日 批准人签字经办人签字 注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打P；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。反“三违”活动记录表（样表2）时 间2018年2 月8日10时25分部 门 地 点 车间 岗位三违类别违章指挥 违章作业 违反劳动纪

3、律车间负责人检查方式自查 部门检查 公司检查 上级检查 其它“三违”责任人 三违经过及危害分析: 2018年2月8日10:25， 未停机并且戴手套处理钻床，极易造成机械伤害事故。 处理情况进行批评教育，并给予100元经济处罚。2018年2月8日 批准人签字经办人签字 注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打P；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。反“三违”活动记录表（样表3）时 间2018年5月24日11时15分部 门 地 点 车间 岗位三违类别违章指挥 违章作业 违反劳动纪律车间负责人检查方式自查 部门检查 公司检查

4、 上级检查 其它“三违”责任人三违经过及危害分析:2018年5月24日11:15， 在机器运转时加油、和清扫，极易造成机械伤害事故。处理情况进行批评教育，并给予100元经济处罚。2018年5 月24日 批准人签字经办人签字 注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打P；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。反“三违”活动记录表（样表4）时 间2018年 2月24 日10 时 25 分部 门 地 点 修理 车间 电工 岗位三违类别违章指挥 违章作业 违反劳动纪律车间负责人检查方式自查 部门检查 公司检查 上级检查 其它“三违

5、”责任人三违经过及危害分析:2018年2月24日10.25，在操作砂轮机时，未按要求佩戴护目镜，容易造成物体打击伤害。处理情况进行批评教育，并给予200元的经济处罚2018年2月24日 批准人签字经办人签字 注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打P；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。反“三违”活动记录表（样表5）时 间2018年3月24日11时15分部 门 地 点 修理 车间 修理工 岗位三违类别违章指挥 违章作业 违反劳动纪律车间负责人检查方式自查 部门检查 公司检查 上级检查 其它“三违”责任人三违经过及危害分

6、析:2018年3月24日11:15， 在输送带减速器运转时加油、和清扫，极易造成机械伤害事故。处理情况进行批评教育，并给予100元经济处罚。 2018年3 月24日批准人签字经办人签字 注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打P；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。反“三违”活动记录表（样表6）时 间2018年 4月20日 14 时 30 分部 门 地 点 修理车间 车间 电工 岗位三违类别违章指挥 违章作业 违反劳动纪律车间负责人检查方式自查 部门检查 公司检查 上级检查 其它“三违”责任人三违经过及危害分析:201

7、8年4月20日14:20，在检修作业前，对工器具未进行检查，在检修作业过程中使用不合格的电气安全用具、测量仪表，容易造成触电伤害事故处理情况进行批评教育，并给予200元的经济处罚2018年 4 月 20日 准人签字经办人签字 注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打P；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。反“三违”活动记录表（样表7）时 间2018年 4月27日 9 时 25 分部 门 地 点 修理 车间 修理工 岗位三违类别违章指挥 违章作业 违反劳动纪律车间负责人检查方式自查 部门检查 公司检查 上级检查 其它“三

8、违”责任人三违经过及危害分析:2018年4月27日9:25，在检修作业场所违规使用氧气瓶、乙炔瓶，与明火作业点安全距离不够，有造成容器爆炸的风险。处理情况进行批评教育，并给予100元的经济处罚2018年4月27日 批准人签字经办人签字 注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打P；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。反“三违”活动记录表（样表8）时 间2018年 5月15日部 门 地 点 修理 车间 修理工 岗位三违类别违章指挥 违章作业 违反劳动纪律车间负责人检查方式自查 部门检查 公司检查 上级检查 其它“三违”责任

9、人三违经过及危害分析:2018年5月15日，在上班的时候睡觉，违反劳动纪律。处理情况进行批评教育，并给予100元的经济处罚2018年5月15日 批准人签字经办人签字 注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打P；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。反“三违”活动记录表（样表9）时 间2018年 6月13 日 9 时 25 分部 门 地 点 修理 车间 电工 岗位三违类别违章指挥 违章作业 违反劳动纪律车间负责人检查方式自查 部门检查 公司检查 上级检查 其它“三违”责任人三违经过及危害分析:2018年6月13日9：25，

10、在搅拌机运转中拆卸修理，未执行公司检修管理制度，极易造成机械伤害事故。处理情况进行批评教育，并给予200元的经济处罚2018年 6 月13日 批准人签字经办人签字 注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打P；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。反“三违”活动记录表（样表10）时 间2018年7月12 日 13 时 30 分部 门 地 点 修理 车间 修理工 岗位三违类别违章指挥 违章作业 违反劳动纪律车间负责人检查方式自查 部门检查 公司检查 上级检查 其它“三违”责任人三违经过及危害分析:2018年7月12日13：2

11、0，在检修料斗时，随意折除防护栏杆，检修作业完工后，也未及时恢复，有造成高处坠落事故的风险。处理情况进行批评教育，并给予200元的经济处罚2018年 7 月 12 日批准人签字经办人签字 注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打P；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。反“三违”活动记录表（样表11）时 间2018年 8月10 日 14 时 30 分部 门 地 点 修理 车间 电工 岗位三违类别违章指挥 违章作业 违反劳动纪律车间负责人检查方式自查 部门检查 公司检查 上级检查 其它“三违”责任人三违经过及危害分析:20

12、18年8月10日14：30，在配电箱旁边存放油漆类易燃易爆危险物质，有发生火灾事故的危险。处理情况进行批评教育，并给予100元的经济处罚2018年 8 月 10日批准人签字经办人签字 注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打P；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。反“三违”活动记录表（样表12）时 间2018年 9月21日 14 时 0 分部 门 地 点 修理 车间 修理工 岗位三违类别违章指挥 违章作业 违反劳动纪律车间负责人检查方式自查 部门检查 公司检查 上级检查 其它“三违”责任人三违经过及危害分析:2018年

13、9月21日下午2点：在饮酒后上岗；违反公司劳动纪律。处理情况进行批评教育，并给予100元的经济处罚2018年 9 月 21 日 批准人签字经办人签字 注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打P；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。反“三违”活动记录表（样表13）时 间2018年 9月29 日 9 时 30 分部 门 地 点 修理 车间 修理工 岗位三违类别违章指挥 违章作业 违反劳动纪律车间负责人检查方式自查 部门检查 公司检查 上级检查 其它“三违”责任人三违经过及危害分析:2018年9月29日9：30，违章在消防栓

14、周围堆放很多杂物，影响消防栓的应急使用。处理情况进行批评教育，并给予100元的经济处罚2018年 9月29日 批准人签字经办人签字 注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打P；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。反“三违”活动记录表（样表14）时 间2018年 10月12 日 15 时 30 分部 门 地 点 修理 车间 修理工 岗位三违类别违章指挥 违章作业 违反劳动纪律车间负责人检查方式自查 部门检查 公司检查 上级检查 其它“三违”责任人三违经过及危害分析:2018年10月12日15：30，在检修工作结束后未按要

15、求切断电源就离开了工作场所，容易导致安全事故发生。处理情况进行批评教育，并给予100元的经济处罚2018年10月12日 批准人签字经办人签字 注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打P；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。反“三违”活动记录表（样表15）时 间2018年 12月14日 10 时 30 分部 门 地 点 修理 车间 修理工 岗位三违类别违章指挥 违章作业 违反劳动纪律车间负责人检查方式自查 部门检查 公司检查 上级检查 其它“三违”责任人三违经过及危害分析:2018年12月14日10：30，在检修作业场所，使用乙炔瓶未安装阻火器，有造成火灾爆炸的风险。处理情况进行批评教育，并给予100元的经济处罚2018年 12 月 14日批准人签字经办人签字 注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打P；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。