应急管理专家申请表参考模板范本.doc

1、实用文档精品实用文档系列 (标准 完整 实用 可修改) 附件1：应急管理专家申 请 表申 请 人： 申请时间： 年 月 日应急管理局制填 表 说 明一、 专家申请表由申请人本人填写，相关签字处由本人签字。二、 “工作单位”栏目填写准确的工作单位全称，退休人员填写退休前工作单位。三、 “基本情况表”照片要求：近期、着正装、免冠大头、蓝底、彩色、标准1寸。电子版申请表需粘贴照片电子版。四、 “应急管理相关工作主要业绩及研究成果”，主要包括参与的国家和省市重大安全咨询与论证、重大科研等工作成果；参与重要的安全检查、隐患排查与整改、安全生产事故处理、企业安全技术与管理咨询等工作实绩。五、 专家承诺书（

2、表五）由申请人本人签字。六、 推荐意见（表六）中推荐单位为申请人所在单位（退休人员为原所在单位）。推荐意见由推荐单位填写，并加盖公章。七、 本申请表按要求签字盖章后，按顺序连同相关证明资料汇编成册。一、基本情况表姓 名性 别出生年月身份证号移动电话在职情况在职 退休毕业院校所学专业学历学位应急管理专业特长所在单位全称单位地址邮政编码所在部门职 务现从事专业单位电话传 真电子信箱身体状况能够满足现场检查要求是 否职业资格注册安全工程师 安全评价师其他专业技术职务资格 职 称拟申请专业组别（可选多个专业组别）危化组、工贸组、火灾消防组、地质地震灾害组、交通运输组、防汛抗旱组、应急救灾组、综合组二、

3、主要工作简历起始时间截止时间工作单位任何职三、与安全生产相关工作主要业绩及研究成果（以重要程度排序）时间（年月）工作业绩简介（100字以内）是否有证明材料有 无有 无有 无有 无有 无有 无有 无有 无有 无有 无四、受奖励情况（以重要程度排序）时间（年月）奖励名称（全称）是否有证明材料有 无有 无有 无有 无有 无有 无有 无有 无有 无有 无五、专家承诺本人承诺：1.热爱安全生产事业，自愿从事应急管理专家工作；2.根据任务委派单位的委派开展工作，对任务委派单位负责；3.遵守职业道德、行业规范和回避制度，客观、公正开展工作，并对所提出的意见负责；4.遵守工作纪律、廉政纪律，不与任务对象进行私下接触，不借机为本人、他人或单位谋取利益，不从事与委派工作无关的活动；5.遵守国家保密制度，保守委派任务相关方的隐私以及商业和技术秘密。 申请人签字： 年 月 日六、推荐意见申请人姓名推荐单位推荐单位联系人联系电话推荐意见 单位公章 年 月 日七、证明资料目录1. 学历、学位证书2. 专业技术职称证书3. 职业资格证书（注册安全工程师、职业卫生评价人员等）4. 获奖证书5. 发表论文证明6. 其他证明7. 上述证明资料为复印件（彩色最好）或扫描件