胸部检查课件.ppt

1、第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志第二节第二节 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜第四节第四节 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征呼吸系统常见疾病的主要症状和体征第五节第五节 心脏心脏第六节第六节 血管检查血管检查第七节第七节 循环系统常见疾病的主要症状和体征循环系统常见疾病的主要症状和体征 胸部检查的内容很多，胸部检查的内容很多，重点是肺、胸膜、重点是肺、胸膜、心脏及血管检查心脏及血管检查。检查应在温暖和阳光充。检查应在温暖和阳光充足的环境中进行。足的环境中进行。尽量暴露全部胸部尽量暴露全部胸部。根。根据病情和检查需要，被检查者据病情和检查需要，被检查者可以

2、采取坐可以采取坐位、卧位位、卧位或其他特殊体位。检查应从前胸或其他特殊体位。检查应从前胸部开始，然后再检查两侧胸部及背部，全部开始，然后再检查两侧胸部及背部，全面系统地按面系统地按视诊、触诊、叩诊和听诊视诊、触诊、叩诊和听诊的顺的顺序进行。序进行。一、骨骼标志一、骨骼标志1.胸骨：胸骨柄、胸骨体和剑突三部分。2.胸骨角：为胸骨柄和胸骨体交接处的突起，相当于第2肋软骨连接处。是一个重要标志：左右主气管分叉、主动脉弓上缘，与背部第4胸椎上缘相对应。3.腹上角：为左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称胸骨下角，相当于横膈的穹隆部。正常其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。4.肩胛下角：为肩胛骨的最

3、下角。两上肢自然下垂时，肩胛下角平对第7肋骨或第7肋间隙水平，或相当于第8胸椎的水平，故可作为后胸部计数肋骨的标志。当两上肢附在椅子上时，肩胛下角相当于第7肋间，是抽胸水的一个重要标志。5.脊柱棘突：第7颈椎棘突最为突出，其下即为第1胸椎。6.肋脊角：第12肋骨与脊柱构成的夹角，其前方为肾和输尿管所在区域。脊柱棘突 肩胛下角 肋脊角7.肋骨：肋骨：12对。由后对。由后上方向前下方倾斜，上方向前下方倾斜，其倾斜度上方略小，其倾斜度上方略小，下方稍大。下方稍大。第第17肋骨在前胸部肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接；与各自的肋软骨连接；第第810肋骨与肋骨与3个联个联合一起的肋软骨连接合一起的肋软骨连

4、接后，再与胸骨相连；后，再与胸骨相连；第第11、12肋骨不与胸肋骨不与胸骨相连，其前端为游骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。离缘，称为浮肋。胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。气管位于其后。锁骨上窝（左、右）：为锁骨上方的凹陷锁骨上窝（左、右）：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。部，相当于两肺上叶肺尖的上部。锁骨下窝（左、右）：为锁骨下方的凹陷锁骨下窝（左、右）：为锁骨下方的凹陷部，下界为第部，下界为第3肋骨下缘，相当于两肺上叶肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下部。肺尖的下部。腋窝（左、右）：为上肢内侧与胸外侧壁腋窝（左、右）：为上肢

5、内侧与胸外侧壁相连的凹陷部。相连的凹陷部。肩胛上区（左、右）：为肩胛冈以上的区肩胛上区（左、右）：为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。域，其外上界为斜方肌的上缘。肩胛下区（左、右）：为两肩胛下角的连肩胛下区（左、右）：为两肩胛下角的连线与第线与第12胸椎水平线之间的区域。胸椎水平线之间的区域。肩胛间区（左、右）：为两肩胛骨内缘之肩胛间区（左、右）：为两肩胛骨内缘之间的区域。间的区域。前正中线：即胸骨前正中线：即胸骨中线。为通过胸骨正中线。为通过胸骨正中的垂直线。中的垂直线。锁骨中线：为通过锁骨中线：为通过锁骨的肩峰端与胸骨锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。端两者中点的垂直线。即通过

6、锁骨中点向下即通过锁骨中点向下的垂直线。的垂直线。三、胸部体表标志线 腋前线：为通过腋窝腋前线：为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。下的垂直线。腋中线：为自腋窝顶腋中线：为自腋窝顶端于腋前线和腋后线端于腋前线和腋后线中间向下的垂直线。中间向下的垂直线。腋后线：为通过腋窝腋后线：为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。下的垂直线。肩胛线：为双臂下肩胛线：为双臂下垂时通过肩胛下角垂时通过肩胛下角与后正中线平行的与后正中线平行的垂直线。垂直线。后正中线：即脊柱后正中线：即脊柱中线。为通过椎骨中线。为通过椎骨脊突，或沿脊柱正脊突，或沿脊柱正中下行的垂直线。中下行

7、的垂直线。一、胸壁一、胸壁 1、胸壁静脉：正常胸壁无明显静脉可见。、胸壁静脉：正常胸壁无明显静脉可见。如可发现注意检查其血流方向从而判断其如可发现注意检查其血流方向从而判断其意义。当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建意义。当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，可见胸壁静脉充盈或曲张；立侧支循环时，可见胸壁静脉充盈或曲张；上腔静脉阻塞时，血流自上而下；下腔静上腔静脉阻塞时，血流自上而下；下腔静脉阻塞时，血流自下而上脉阻塞时，血流自下而上。2、胸部皮下气肿、胸部皮下气肿 是由肺、气管、胸膜受伤或病变后，气体是由肺、气管、胸膜受伤或病变后，气体逸出并存积于胸部皮下所致，严重者可向逸出并存积于胸部皮下

8、所致，严重者可向其他部位蔓延。其他部位蔓延。偶见于局部产气杆菌感染偶见于局部产气杆菌感染而发生。而发生。触诊：触诊：捻发感或握雪感；捻发感或握雪感；听诊：听诊：捻发音。捻发音。3、胸壁压痛、胸壁压痛 胸壁炎症、肿瘤浸润、肋软骨炎、肋间神胸壁炎症、肿瘤浸润、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹、肋骨骨折等，可有局部经痛、带状疱疹、肋骨骨折等，可有局部压痛。骨髓异常增生时，常有胸骨压痛或压痛。骨髓异常增生时，常有胸骨压痛或叩击痛，见于白血病患者。叩击痛，见于白血病患者。4、肋间隙回缩或膨隆、肋间隙回缩或膨隆 吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞，因吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞，因吸气时气体不能自由地进入肺内

9、。肋间隙吸气时气体不能自由地进入肺内。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿。胸壁肿瘤、主动脉瘤、儿童期重肺气肿。胸壁肿瘤、主动脉瘤、儿童期心脏明显增大者，相应部位的肋间隙亦常心脏明显增大者，相应部位的肋间隙亦常膨出。膨出。正常胸廓正常胸廓 正常由正常由12个胸椎、个胸椎、12对肋和胸骨构成，胸对肋和胸骨构成，胸廓两侧大致对称，呈圆锥形，上窄下宽。廓两侧大致对称，呈圆锥形，上窄下宽。成年人胸廓前后径较左右径为短，两者比成年人胸廓前后径较左右径为短，两者比例约为例约为 1：1.5；小儿和老年人前后径略小；小儿和老年人前后径略小于或等于横径。于或等于

10、横径。扁平胸扁平胸 为胸廓呈扁平状，其为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半，前后径不及左右径的一半，两者比例小于两者比例小于 1：2。见于慢。见于慢性消耗性疾病及瘦长体型者。性消耗性疾病及瘦长体型者。（患者腹上角呈锐角，肋骨（患者腹上角呈锐角，肋骨倾斜，肋间隙变窄，锁骨突倾斜，肋间隙变窄，锁骨突出等）出等）桶状胸桶状胸 为胸廓前后径增加，为胸廓前后径增加，等于或超过左右径，两者等于或超过左右径，两者比例接近比例接近 1：1，见于严重，见于严重肺气肿，老年或矮胖体型肺气肿，老年或矮胖体型者。者。（患者腹上角增大呈（患者腹上角增大呈钝角，肋骨变平，肋间隙钝角，肋骨变平，肋间隙增宽，颈短肩宽等）

11、增宽，颈短肩宽等）佝偻病胸佝偻病胸 为佝偻病所致的胸廓改变，多见为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童，它包括佝偻病串珠，肋膈沟，漏于儿童，它包括佝偻病串珠，肋膈沟，漏斗胸，鸡胸。斗胸，鸡胸。漏斗胸漏斗胸 胸骨下端剑突处胸骨下端剑突处内陷，见于佝偻病、内陷，见于佝偻病、胸骨下部长期受压胸骨下部长期受压者，也有原因不明者。者，也有原因不明者。鸡胸鸡胸 胸廓前后径略大于胸廓前后径略大于左右径，上下径较左右径，上下径较短，胸骨下端前突，短，胸骨下端前突，胸廓前侧壁凹陷胸廓前侧壁凹陷 佝偻病串珠佝偻病串珠 脊柱疾病引起胸廓畸形脊柱疾病引起胸廓畸形 脊柱侧弯脊柱侧弯 驼背驼背 胸廓一侧或局限性变形胸廓一侧或

12、局限性变形 1 胸廓一侧膨隆（多伴有肋间隙增宽）多见胸廓一侧膨隆（多伴有肋间隙增宽）多见于大量胸腔积液，气胸或一侧严重代偿性于大量胸腔积液，气胸或一侧严重代偿性肺气肿。肺气肿。2 一侧或局限性凹陷多见于肺不张、肺萎缩、一侧或局限性凹陷多见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、广泛肺结核等。（对侧多有代肺纤维化、广泛肺结核等。（对侧多有代偿性肺气肿）偿性肺气肿）3 胸廓局部隆起，见于心脏扩大、心包积液、胸廓局部隆起，见于心脏扩大、心包积液、升主动脉瘤、肿瘤及肋软骨炎升主动脉瘤、肿瘤及肋软骨炎 正常儿童及男子乳房一般不明显，乳头位正常儿童及男子乳房一般不明显，乳头位置大约位于锁骨中线第置大约位于锁骨中线第4

13、肋间隙。正常女性肋间隙。正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳头乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳头也逐渐长大呈圆柱形。也逐渐长大呈圆柱形。光线充足，前胸充分暴露，病人采取坐位光线充足，前胸充分暴露，病人采取坐位或仰卧位或仰卧位 1视诊视诊 注意检查包括大小、对称性、表观注意检查包括大小、对称性、表观情况、乳头状态及有无溢液等。情况、乳头状态及有无溢液等。正常女性坐位时一般情况下两侧乳房基本正常女性坐位时一般情况下两侧乳房基本对称，对称，但也可略有差别（此系由于两侧乳但也可略有差别（此系由于两侧乳房发育程度不同的结果）。一侧乳房明显房发育程度不同的结果）。一侧乳房明显增大见于先天畸形、囊肿

14、形成、炎症或肿增大见于先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤及一侧哺乳等。一例乳房明显缩小则多瘤及一侧哺乳等。一例乳房明显缩小则多因发育不全之故。因发育不全之故。乳房皮肤发红提示局部乳房皮肤发红提示局部炎症炎症或或乳癌乳癌累及浅累及浅表淋巴管引起的癌性淋巴管炎。前者常伴表淋巴管引起的癌性淋巴管炎。前者常伴局部肿、热、痛后者局部皮肤呈深红色，局部肿、热、痛后者局部皮肤呈深红色，不伴有热、痛，可予鉴别。乳房肿瘤时常不伴有热、痛，可予鉴别。乳房肿瘤时常因血供增加，可见皮肤浅表血管。此外，因血供增加，可见皮肤浅表血管。此外，还应注意乳房皮肤有无溃疡、色素沉着和还应注意乳房皮肤有无溃疡、色素沉着和疤痕等。疤痕等

15、。必须注意乳头的位置、大小，两侧是否对称，有必须注意乳头的位置、大小，两侧是否对称，有无倒置或内翻。无倒置或内翻。乳头内陷，如系自幼发生，为发育异常；如为近乳头内陷，如系自幼发生，为发育异常；如为近期发生则可能为癌变。期发生则可能为癌变。乳头出现分泌物提示乳腺导管有病变，分泌物可乳头出现分泌物提示乳腺导管有病变，分泌物可呈浆液性，紫色、黄色、绿色或血性等。出血最呈浆液性，紫色、黄色、绿色或血性等。出血最常见于导管内良性乳突状瘤所引起，但亦见于乳常见于导管内良性乳突状瘤所引起，但亦见于乳癌的患者。乳头分泌物由清亮变为绿色、紫色或癌的患者。乳头分泌物由清亮变为绿色、紫色或黄色常见于慢性囊性乳腺炎。

16、黄色常见于慢性囊性乳腺炎。妊娠时乳头及其活动度均增大妊娠时乳头及其活动度均增大 肾上腺皮质功能减退时乳晕可出现明显色素沉着。肾上腺皮质功能减退时乳晕可出现明显色素沉着。皮肤回缩：可见于外伤或者炎症使局部脂皮肤回缩：可见于外伤或者炎症使局部脂肪坏死，成纤维细胞增生，使受累区乳房肪坏死，成纤维细胞增生，使受累区乳房表层和深层之间悬韧带纤维缩短；还常提表层和深层之间悬韧带纤维缩短；还常提示乳癌。示乳癌。橘皮样变：乳腺癌时可见橘皮样变：乳腺癌时可见“橘皮样变橘皮样变”（炎症也可出现）。（炎症也可出现）。方法:用手指或手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。检查依次按外上、外下、内下

17、、内上四个象限的顺序由浅入深触诊。注意：质地与弹性；压痛；包块；相关淋巴结检查相关淋巴结检查。外下内上外上内下外上外下内下内上右左不同时期乳房质地不同：不同时期乳房质地不同：青年：软、均一性青年：软、均一性 月经期：紧张感月经期：紧张感 妊娠期：柔韧感妊娠期：柔韧感 哺乳期：结节样感哺乳期：结节样感 肿块注意大小、部位、外形、硬度、压痛、肿块注意大小、部位、外形、硬度、压痛、活动度。活动度。良性肿块一般较小，形状规则，表面光滑，良性肿块一般较小，形状规则，表面光滑，边界清楚，质不坚硬，无粘连而活动度大。边界清楚，质不坚硬，无粘连而活动度大。恶性肿瘤以乳腺癌最常见，形状不规则，恶性肿瘤以乳腺癌最

18、常见，形状不规则，表面凹凸不平，边界不清，压痛不明显，表面凹凸不平，边界不清，压痛不明显，质坚硬，早期恶性肿瘤可活动，但晚期可质坚硬，早期恶性肿瘤可活动，但晚期可与皮肤及深部组织粘连而固定，易向腋窝与皮肤及深部组织粘连而固定，易向腋窝等处淋巴结转移，尚可有等处淋巴结转移，尚可有“橘皮样变橘皮样变”、乳头内陷及血性分泌物。乳头内陷及血性分泌物。乳房压痛多系炎症所致，恶性病变一般无乳房压痛多系炎症所致，恶性病变一般无压痛。压痛。肺和胸膜检查时，室内环境要温暖、安静、光线明亮。被检查者一般取坐位或仰卧位，充分暴露胸壁，一般按视、触、叩、听诊的顺序进行，注意左右对称部位的比较。肺和胸膜视诊的主要内容为

19、呼吸运动。视诊呼吸运动时，主要内容如下：正常人的呼吸自主、有节律。受中枢神经、神经反正常人的呼吸自主、有节律。受中枢神经、神经反射和呼吸化学感受器的调节来实现。同时可受意射和呼吸化学感受器的调节来实现。同时可受意识控制。识控制。呼吸呼吸运动由膈肌和肋间肌的收缩和舒张使胸廓扩大运动由膈肌和肋间肌的收缩和舒张使胸廓扩大和缩小，从而牵拉肺的扩张和回缩。和缩小，从而牵拉肺的扩张和回缩。男性与儿童为腹式呼吸男性与儿童为腹式呼吸 女性为胸式呼吸。女性为胸式呼吸。运动异常包括：运动异常包括：胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：肋骨骨折，胸膜炎，胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：肋骨骨折，胸膜炎，胸腔积液等。胸腔积液等。腹

20、式呼吸减弱而胸式呼吸增强：腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强：腹膜炎、腹水、腹腹膜炎、腹水、腹腔腔巨大肿瘤等使膈向下运动受限疾病。巨大肿瘤等使膈向下运动受限疾病。呼吸运动减弱或消失：肺气肿，气胸等。呼吸运动减弱或消失：肺气肿，气胸等。呼吸运动增强：酸中毒的深大呼吸等。呼吸运动增强：酸中毒的深大呼吸等。1.正常成人静息状态下呼吸节律规整，深浅适宜，频率为1620次/min，呼吸与脉搏之比为1：4，新生儿呼吸为40次/min，随年龄的增长而逐渐减慢 呼吸加快：呼吸频率24次/分，见于心功能不全、肺炎、贫血、疼痛、发热及剧烈运动等。一般体温每升高1，呼吸大约增加4次/分。呼吸减慢：呼吸频率12次/分，见于麻

21、醉剂或镇静剂过量或颅内压增高等。浅快呼吸：见于肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、腹水等。深快呼吸：见于剧烈运动、情绪激动或过度紧张症。浅慢呼吸：见于昏迷、麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高等。深大呼吸：呼吸深长，称为深大呼吸,又称Kussmaul呼吸。多见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症，偶见于大出血和急性肺炎。正常成人静息状态下呼吸节律基本上是均匀而整齐。(1)潮式呼吸（又称陈施氏呼吸）：是一种呼吸由浅慢逐渐变得深快，然后再由深快转为浅慢，之后出现一段呼吸暂停，继而又重复上述呼吸节律。潮式呼吸周期长约30秒至2分钟，暂停约5秒至30秒。多见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒等。(2)间停呼吸

22、（又称Biots呼吸）：表现为在规则的呼吸几次后，突然停止一段时间，之后又开始规则呼吸，周而复始。其发生原因同潮式呼吸，但较之更为严重。预后多不良，常发生于临终前。(3)叹息气样呼吸：是一种不规则长叹气呼吸，自觉胸部发闷，在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声，当被评估者注意力集中于自己呼吸时，则发生此种呼吸次数增多，注意力转移时则呼吸正常，为功能性改变，见于神经衰竭、精神紧张或抑郁症。(4)断续呼吸：是由于胸部剧烈疼痛致吸气相突然中断，呼吸运动被短暂抑制，呈断续性浅快呼吸，见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及严重胸部外伤。(5)双吸气呼吸（抽泣样呼吸）：为连续两次吸气，类似哭

23、时的抽泣，见于颅内压增高和脑疝前期。可对患者的病史及视诊中异常发现做进一步检查 前胸：将双手掌平放于前胸下部两侧，拇指沿肋缘指向剑突，拇指尖置于前正中线两侧对称部位。背部：将两手掌贴于背部肩胛下区对称部位，两手拇指在后正中线相遇，其余四指并拢放在腋下，嘱患者作深呼吸，两手随之移动，观察两手拇指分开的距离。临床意义：同呼吸运动 被检查者发出声音时，声波所产生的震动可顺着气管、支气管及肺泡传到胸壁时，并引起的共鸣震动，检查者用手掌在胸部的体表可触及称为语音震颤（简称语颤），又称为触觉语颤。根据其强度变化，可判断胸内病变性质。方法：用双手掌或双手掌的尺侧缘轻轻平贴在被检查者胸壁的对称部位，然后嘱被检

24、查者用同等的强度重复发出“yi”的长音，或发“1、2、3”，此时检查者双手掌感到细微的震动。检查时自上而下，从内到外两侧交叉比较两手掌感受的震颤是否一致，应注意有无双侧、单侧、局部增强或减弱。语音震颤主要取决于：气管、支气管是否畅通，胸壁传导是否良好等。一般情况下，发音强、音调低、胸壁薄、支气管与胸壁距离近、语音强，反之则弱。因此，正常人的触觉语颤的强弱与年龄、性别、体型及部位有关。一般成人较儿童为强，男性较女性强，瘦者较胖者为强，前胸上部较下部为强，右胸上部较左胸上部为强。(1)触觉语颤减弱或消失：主要见于：支气管阻塞，如阻塞性肺不张；肺泡含气量增多，如肺气肿；大量胸腔积液或气胸；严重胸膜增

25、厚或粘连；胸壁皮下气肿或皮下水肿。(2)触觉语颤增强主要见于：肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗死；声波在空洞内产生共鸣，使语颤加强，当空洞周围有炎性浸润更有利于声音的传导。如肺脓肿、肺结核空洞。胸膜炎时，因纤维蛋白沉积于胸膜，使胸膜表面变得粗糙，呼吸时脏、壁层胸膜互相摩擦，触诊时有皮革相互摩擦的感觉。通常于呼吸两相均可触及，但有时只在吸气末触到，在腋中线5-7肋最易触及。触到胸膜摩擦感时，听诊也可听到胸膜摩擦音。1、叩诊方法 胸部叩诊主要有：直接叩诊法和间接叩诊法，以间接叩诊法最常用。1、叩诊时环境须安静、温暖，根据情况被检查者取坐位或卧位。2、叩击力量要均匀，轻重应适宜，自上而下，先前胸

26、，再侧胸及背部，并进行左右、上下、内外对比，分析叩诊音。胸壁组织增厚，如肥胖、肌肉发达、乳房较大和胸壁水肿等，使叩诊音变浊。胸廓骨骼支架较大者，可加强共鸣作用。肺泡含气量、张力、弹性的改变，如深吸气时肺泡张力增加，叩诊音调也增高(1)清音：正常肺组织是富有弹性的含气脏器，其叩诊音为清音，但因肺泡含气量、胸壁厚薄以及邻近器官的影响其音响强弱和音调高低而有不同。前胸上部比下部稍浊；右上肺叩诊较左上肺稍浊；左侧心缘旁稍浊；右腋下部因受肝影响叩诊稍浊；背部较前胸部稍浊。(2)浊音：叩击心、肝与肺组织的重叠部位时，产生浊音。(3)实音：叩击实质器官，如心、肝无肺组织覆盖的部位、后胸的脊柱时，产生实音。(

27、4)鼓音：叩击胃泡区（位于左胸下部）时，产生鼓音。清音清音（ResonanceResonance）：）：Lung Lung 实音实音（FlatFlat）:Muscles and Bones Muscles and Bones 浊音浊音（DullDull）:over Heart and Liverover Heart and Liver 鼓音鼓音（TympanicTympanic）:over Stomachover Stomach 清音清音（ResonanceResonance）:LungLung 实音实音（FlatFlat）:Spinous Process Spinous Process an

28、d Scapulaand Scapula特点特点:叩诊音较短，高调而不响亮叩诊音较短，高调而不响亮病因：病因：1.1.肺组织含气量减少的病变肺组织含气量减少的病变-肺肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等化、肺不张等 2.2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿肺脓肿 3.3.胸壁的病变胸壁的病变-水肿、肿瘤等水肿、肿瘤等 浊音的极端表现浊音的极端表现 胸腔积液胸腔积液 空气封闭于空腔中空气封闭于空腔中 音调较清音为高，强度中等而响亮音调较清音为高，强度中等而响亮 病因：病因：气胸气胸 靠近胸壁的大空洞，直径靠近胸壁的大空洞，直径3

29、-4cm3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿如空洞性肺结核、肺脓肿 较清音音调为低，有较深的回响，声较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对音相对 较强，极易听见，持久性良好较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响近似叩空盒子的声响 见于肺气肿见于肺气肿 兼有浊音和鼓音的混合音兼有浊音和鼓音的混合音 见于压迫性肺不张、肺水肿、肺炎的见于压迫性肺不张、肺水肿、肺炎的充血期和消散期充血期和消散期（1）肺上界：即肺尖宽度。内侧为颈肌，外侧为肩胛带。叩诊方法：病人坐位，双臂下垂,自斜方肌前缘中部开始,分别向内、外两侧叩诊，当清音变为浊音时，各划一标记，其间清音带的宽度为肺尖宽度，约46cm。右侧稍

30、窄。肺结核时变窄，肺气肿时增宽。临床意义：气胸、肺气肿、肺尖部的肺大泡，肺上界可增宽，且叩诊可呈鼓音或过清音；肺尖有肿瘤、纤维化、萎缩或胸膜增厚时，峡部变窄或消失。正常两侧肺下界大致相同，平静呼吸时肺下界大致位于锁骨中线第6肋骨处，腋中线第8肋骨处，肩胛下角线第10肋骨处。检查时，右侧要求由清音至浊音叩出三条线（锁骨中线、腋中线、肩胛下角线），左侧为后两条线。肺下界改变的临床意义：生理：矮胖或妊娠时，肺下界上移1肋；消瘦体型可下移1肋。卧位肺下界可比直立时升高1肋。病理：肺下界下移：肺气肿、腹腔内脏下垂。肺下界上移：肺不张、肺萎缩、胸腔积液、气胸、胸膜增厚粘连，以及腹压增高所致的膈肌上抬如腹水

31、、鼓肠、肝脾肿大、腹腔肿瘤。胸腔积液及气胸时，肺下界上移而膈肌下移 首先于平静呼吸时在左右肩胛下角线上叩出肺下界，划作一标记；其次在被检查者深吸气与深呼气后，屏住呼吸，再在同一线上自上而下分别叩出肺下界的最高点和最低点并作标记。最高点与最低点之间的距离即肺下界移动范围，利用同样的方法可叩出锁骨中线、腋中线上的肺下界移动度的范围，正常为68cm。肺下界移动度临床意义：肺下界移动范围变小见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、局部胸膜粘连等。大量胸腔积液、广泛胸膜增厚粘连及气胸时，肺下界及其移动范围不能叩出。包括：（1）正常呼吸音；（2）异常呼吸音 （3）啰音（干、湿啰音）（4）语音共振（听觉语音；支气管语

32、音）（5）胸膜摩擦音（1）环境要温暖、安静，（2）被检查者取坐位或卧位，微张口作均匀呼吸以免空气通过口唇发出声音。必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样有利于察觉被评估者的呼吸音及附加音的改变。（3）听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下，先前胸后侧胸再到背部，同时要上下对比和左右对称部位进行比较。正常呼吸音有三种：（1）支气管呼吸音（2）肺泡呼吸音（3）支气管肺泡呼吸音 为呼吸时气流经声门、气管、主支气管形成湍流所产生的声音，颇似抬舌后经口腔呼气发出的“哈”音，特点为吸气时相短，呼气时相长而强，音调较高。正常可在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近听到。(2)肺泡呼吸音：呼

33、吸时气流进出肺泡所致，吸气时气流由气管经支气管进入肺泡，使肺泡由松弛变为紧张状态，呼气时又由紧张变为松弛，肺泡的这种弹性变化和气流震动所产生的声音为肺泡呼吸音。似上齿咬下唇吸气时发出的“夫”音。为吸气时相较呼气时相长而强。正常人除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音分布部位外，大部分肺部都可听到肺泡呼吸音。正常肺泡呼吸音的强弱与被检查者的年龄、性别、呼吸深浅、肺组织弹性大小和胸壁厚薄有关。儿童肺泡呼吸音较老年强；男性较女性强；在肺组织较厚、胸壁较薄的部位如乳房下部、肩胛下部和腋窝下部，肺泡呼吸音较强；肺尖和肺下缘区域则较弱；此外瘦长者较矮胖者肺泡呼吸音为强；兼有支气管呼吸音与肺泡呼吸音的特点。正常人

34、于胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平及右肺尖可听到支气管肺泡呼吸音。支气管肺泡呼吸音特点 吸气时相与呼气时相大致相等，其吸气音的性质与肺泡呼吸音相似，但音调较高，音响较强；呼气音的性质与支气管呼吸音相似，但音调较低、音响较弱、时间较短。(1)病理肺泡呼吸音(2)病理支气管呼吸音(3)病理支气管-肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱或消失：进入肺泡的空气流量减少或流速减慢进入肺泡的空气流量减少或流速减慢 1.1.全身衰竭、呼吸无力。全身衰竭、呼吸无力。2.2.胸廓活动受限，如胸痛、肋骨切除等。胸廓活动受限，如胸痛、肋骨切除等。3.3.呼吸肌疾病，重症肌无力、膈肌瘫痪等。呼吸肌疾病，重症肌无力、膈肌瘫痪等

35、。4.4.支气管狭窄或阻塞，慢支、哮喘、阻塞性肺不张。支气管狭窄或阻塞，慢支、哮喘、阻塞性肺不张。5.5.肺疾病，肺气肿、肺炎等。肺疾病，肺气肿、肺炎等。6.6.胸膜疾病，气胸、胸腔积液等。胸膜疾病，气胸、胸腔积液等。7.7.腹部疾病，大量腹水、腹部巨大肿块等。腹部疾病，大量腹水、腹部巨大肿块等。肺泡呼吸音增强：1.机体机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时。亢进时。2.缺氧缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等。时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等。3.酸中毒酸中毒刺激呼吸中枢。刺激呼吸中枢。4.一侧一侧增强见于对侧肺或胸膜疾病，健侧代偿。增强见于对侧肺或胸膜疾

36、病，健侧代偿。呼气延长：呼气时相延长，为下呼吸道狭窄或部分阻塞，使呼气阻力增加；或肺泡壁弹性减弱，使呼气驱动力下降所致，如支气管哮喘、慢支和阻塞性肺气肿。断续性呼吸音：由于肺内局部炎症或小支气管狭窄，空气不能均匀、连续地进入肺泡，使肺泡呼吸音出现断续或不规则间歇，见于肺炎、肺结核、支气管肺癌等。粗糙性呼吸音：呼吸道粘膜的炎性浸润或水肿，致使粘膜不光滑或有粘稠分泌物附着，气流通过不畅，产生湍流振动所致，见于支气管炎、支气管肺炎等。系指在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音，称病理性支气管呼吸音。主要原因有：肺组织实变：实变的肺组织对音响传导性好，如大叶性肺炎。肺内大空腔：肺内较大空腔与支气管相连，

37、且位置靠近胸壁，周围有炎症浸润时，吸入气在空腔内发生共鸣，并通过空腔周围实变组织传导到体表，即可听见清晰的支气管呼吸音，多见于肺结核空洞或肺脓肿。压迫性肺不张：胸腔积液上方组织因受压而变得致密，有利于支气管呼吸音传导，故在积液区上方可听到支气管呼吸音，但音响较弱且遥远。为在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。其产生机制为肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖之故。常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。啰音是呼吸音以外的附加音，正常情况下并不存在，按其性质不同可分为干啰音和湿啰音。(1)干啰音：持续时间较

38、长的呼吸性附加音，系指气流通过狭窄或部分阻塞的气道时产生湍流，或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起震动所发出的声音。气道狭窄或部分阻塞的原因有：气管、支气管炎症使管壁粘膜充血、水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；管腔内异物、分泌物或肿瘤部分阻塞；管壁外肿大的淋巴结或肿瘤压迫。1)干啰音特点：为一种持续时间较长、带乐性的呼吸附加音，音调较高；吸气与呼气均可听到，但以呼气时明显；强度、性质和部位容易改变，在瞬间内数量可明显增减；几种不同性质的干啰音可同时存在；发生在主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器也可听到，称为喘鸣。2)分类：低调干啰音：如鼾音，似熟睡中的鼾声，多发生于气管、

39、主支气管部位。高调干啰音：有哮鸣音、哨笛音、鸟鸣音、飞箭音等，多发生在较小的支气管或细支气管。呼吸相哮鸣音 双相哮鸣音 3)临床意义：干啰音可局限分布也可满布两肺。局限分布为支气管狭窄所致，见于支气管内膜结核、肿瘤等。满布两肺见于支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和心源性哮喘等。指呼吸时气流通过气道内的较稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液、脓液等形成的水泡破裂所产生的声音；或小支气管及细支气管管壁因分泌物粘着而陷闭，吸气时突然被冲开，重新充气所产生的爆裂音。2)湿啰音分类：按支气管口径大小及腔内渗出物的多寡：大、中、小水泡音和捻发音。音响程度：响亮性和非响亮性。大水泡音（又称粗湿啰音）：

40、主要发生于气管、主支气管或空洞部位，于吸气早期出现，多见于肺水肿、支气管扩张、肺结核或肺脓肿空洞、昏迷或濒死病人。中水泡音（又称中湿啰音）：主要发生于中等大小支气管部位，多发生于吸气中期，见于支气管炎、支气管肺炎。小水泡音（又称细湿啰音）：主要发生于细支气管或肺泡部位，多出现于吸气末期，见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血及肺梗死等。捻发音：概念：是一种极细而又均匀一致的湿啰音，似用手指在耳旁搓捻一束头发所产生的声音，称之捻发音。临床意义：生理时，可见于正常老年人或长期卧床者，在肺底部听到，但深呼吸数次或咳嗽后可消失，一般无特殊临床意义。病理时，持续存在的捻发音见于肺淤血或肺炎早期。3)临床意义

41、：肺部局限性湿啰音仅提示该处局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等。两侧肺底部湿啰音，多见于支气管肺炎或左心功能不全所致的肺淤血。两肺满布湿啰音，多见于急性肺水肿、严重支气管肺炎。听觉语音产生机制与语音震颤类似，但较触诊更敏感。其临床意义同语音震颤。语音共振增强，根据性质及强度分为以下语音共振增强，根据性质及强度分为以下两种：两种：支气管语音：支气管语音：听觉语音增强、响亮，且字听觉语音增强、响亮，且字音清楚称之。见于肺实变的早期。音清楚称之。见于肺实变的早期。胸耳语音：胸耳语音：发发“yi”时语音共振比支气管语时语音共振比支气管语音更响亮、更清晰的耳语音，见于更大面音更响亮、更清晰的耳语音，

42、见于更大面积的肺实变。积的肺实变。当胸膜由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，随着呼吸两层胸膜互相摩擦发出的声响。特点 1.性质粗糙，似两手背或两张皮革互相摩擦的声音。2.呼吸两相均可听到，深吸气明显，屏气时消失。3.最常听到的部位是前下侧胸壁。4.持续时间可长可短，可随体位改变，或随积液增多而消失。5.常伴有胸痛。胸膜摩擦音见于：胸膜炎症；结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎等；胸膜肿瘤；肺部病变累及胸膜：肺炎、肺梗死等；胸膜高度干燥：严重脱水致胸膜高度干燥等；尿毒症等。（一）概念：是病灶范围呈大叶性分布的炎性病变，主要病原体为肺炎链球菌，分为三期：充血期、实变期、消散期。（二）症状：寒战、高热、咳嗽、咯

43、铁锈色痰。（三）体征：视诊：急性病容，呼吸困难，发绀，胸廓对称、呼吸运动患侧减弱；触诊：气管位置居中、语颤患侧增强；叩诊：患侧浊音或实音 听诊：病变部位有异常支气管呼吸音、湿啰音、听觉语音增强及支气管语音（一）症状：胸闷、胸痛、呼吸困难。（二）体征：视诊：患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱或消失，心尖搏动向健侧移位；触诊：气管向健侧移位、患侧语颤减弱或消失；叩诊：患部浊音或实音；听诊：积液区呼吸音、听觉语音减弱或消失；液面上区域可听到病理性支气管呼吸音。（一）症状：突然出现气急、呼吸困难和发绀等，喜健侧卧位。（二）体征：视诊：胸廓患侧饱满、呼吸运动减弱或消失；触诊：气管向健侧移位、患侧语颤减弱或消失；

44、叩诊：鼓音，左侧气胸时，左心界叩不出；右侧气胸时，肝浊音界下移。听诊：患侧呼吸音、听觉语音减弱或消失。压缩的右肺纵隔向左移位气胸（一）症状：咳、痰、喘、炎。（二）体征：视诊：桶状胸，双侧呼吸运动减弱。触诊：双侧胸廓扩张度及语音振颤减弱。叩诊：两肺过清音，肺下界下移，肺下界移动减弱，心浊音界缩小，肝浊音界下移，肺上界增宽。听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，听觉语音减弱。表现为病变部位肺纹理增多、增粗、紊乱。（一）症状：发作前常有鼻咽发痒流涕或干咳。发作时有呼吸困难，胸闷和咳嗽等。（二）体征：视诊：发绀、呼气性呼吸困难、胸廓饱满、呼吸运动减弱。触诊：语音振颤减弱，呼吸动度减弱。叩诊：两肺过清音，肺下

45、界下移，肺下界移动减弱。听诊：两肺广泛哮鸣音，呼气延长，听觉语音减弱。概念：肺泡内不含气或仅含少量气体时，肺组织萎陷，称肺不张。阻塞性肺不张因支气管阻塞所致，最为常见；压迫性肺不张因肺组织受到外部压迫所致，见于胸腔积液、大量心包积液、肺内肿瘤等。视诊：病侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸动度减弱或消失；触诊：气管移向患侧，触觉语颤减弱或消失；叩诊：浊音或实音；听诊：呼吸音消失，听觉语音减弱或消失。视诊：患侧胸廓饱满；触诊：气管移向健侧，语颤增强；叩诊：浊音；听诊：病理性支气管呼吸音及听觉语音增强。概念：过多液体在肺组织间歇与肺泡内积聚的现象，称肺水肿。视诊：端坐呼吸，呼吸过频，发绀，严重时伴咳粉红色泡沫痰；触诊：胸廓扩张度减弱，语颤减弱；叩诊：浊音；听诊：呼吸音减弱，满布湿罗音，伴哮鸣音，听觉语颤减弱 男性，男性，20岁岁 主诉：呼吸困难一周主诉：呼吸困难一周 入院体格检查：入院体格检查：肺部视诊：左侧胸廓饱满肺部视诊：左侧胸廓饱满 左侧呼吸运动减弱左侧呼吸运动减弱 触诊：左侧胸廓扩张度减小，触觉语颤减弱触诊：左侧胸廓扩张度减小，触觉语颤减弱 叩诊：左下肺浊音叩诊：左下肺浊音 听诊：左下肺呼吸音消失，其上方听到支气管呼听诊：左下肺呼吸音消失，其上方听到支气管呼吸音吸音