股骨干骨折骨科十病区讲课课件.ppt
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1、股骨干骨折骨科十病区(优选)股骨干骨折骨(优选)股骨干骨折骨科十病区科十病区正常髋关节正常髋关节相关知识学习相关知识学习髋关节结构特征髋关节结构特征l是典型的球窝关节。髋臼周缘有髋臼唇使其加深,使股骨头与髋臼更为适应,股骨头几乎全部纳入髋臼内。l关节囊很厚,尤以前部及上部较厚,后部和下部较为薄弱。l髋关节的主要韧带有髂股韧带、耻股韧带、坐股韧带和股骨头韧带。l髋关节坚固性大,灵活性小。l运动可绕三个运动轴做屈伸、收展、回旋、水平屈伸和环转运动。髋关节解剖图髋关节解剖图股骨头的血液股骨头的血液l股骨头的血液供应来自旋股内动脉自旋股内动脉主干之终末支外骺动脉(上支持带动脉),此动脉约26小支由股骨
2、头颈交界之外上部进入股骨头,供给股骨头之外侧2/33/4;l其次是旋股外动脉旋股外动脉发出的下骺动脉(下支动脉),此动脉有12支在股骨头软骨内下缘处进入头部,供给头内下供给头内下1/41/2;l圆韧带动脉圆韧带动脉(内骺动脉)发自闭孔内动脉,一般供给股骨头凹窝股骨头凹窝部分;来自股骨上端之骨髓内动脉无独立分支达头部。以上各动脉在股骨头内可互相吻合。股骨头的血供股骨头的血供股骨颈囊外动脉环紧贴股股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面,因此在股骨骨颈表面,因此在股骨颈骨折移位时易发生损颈骨折移位时易发生损伤。伤。股骨颈骨折定义股骨颈骨折定义l定义股骨头下至股骨颈基底部定义股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折之
3、间的骨折l特点特点l常见,约常见,约3.58%l老年,尤以女性较多(骨质疏老年,尤以女性较多(骨质疏松)松)l不愈合率不愈合率1020(剪力较(剪力较大),坏死率大),坏死率2040(血(血供不良)供不良)股骨颈骨折病理病因股骨颈骨折病理病因中老年人发生较多原因中老年人发生较多原因1.骨质疏松,骨质量下降,髋周肌群退变,骨质疏松,骨质量下降,髋周肌群退变,不能有效地抵消髋部有害应力。当遭受轻微扭转不能有效地抵消髋部有害应力。当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折。暴力则可发生骨折。2.多数是在走路滑倒时,身体发生扭转倒地,多数是在走路滑倒时,身体发生扭转倒地,间接暴力传导致股骨颈发生一同骨折;间接暴力
4、传导致股骨颈发生一同骨折;青少年发生较少,常需较大直接暴力才会引起,青少年发生较少,常需较大直接暴力才会引起,伴软组织损伤,多为粉碎且不稳定型伴软组织损伤,多为粉碎且不稳定型特点老年人多为间接暴力引起特点老年人多为间接暴力引起低能量损伤。低能量损伤。青壮年则由直接暴力致伤青壮年则由直接暴力致伤高能量损伤。高能量损伤。老年患者发生股骨颈骨折的特点老年患者发生股骨颈骨折的特点l骨质疏松骨质疏松,是老年人骨骼衰老的表现,骨质疏松使骨质逐步丧失。由于骨质疏松,丧失了合乎力学原理的骨小梁工程结构,对压力和张力的承受能力明显降低,以致骨质脆弱,只要有轻微的外力,就能引起骨折。l年龄60岁以上。由于年老体弱
5、,且伴有一系列的慢性疾病,如糖尿病、冠心病、高血压,慢性气管炎等。骨折后长期卧床,极易引起严重的并发症,如肺炎、血管栓塞、脑血管意外、褥疮等,这些并发症不但影响骨折的愈合,甚至还会威胁病人的生命。l老年人应积极参加户外活动,多晒太阳,要设法增进食欲。必要时,适当的补充维生素D和钙剂,以防止由于维生素D和钙的缺乏,而引起骨质疏松。股骨颈骨折分类股骨颈骨折分类l按骨折线部位分类l按X线表现分类l按移位程度分类按骨折线部位l头下型头下型l经颈型经颈型l基底型基底型骨折类型及移位骨折类型及移位骨折线越接近于股骨头,骨折近端血供越差,发生骨折线越接近于股骨头,骨折近端血供越差,发生股骨头却学坏死的可能性
6、也越大股骨头却学坏死的可能性也越大按骨折线部位分类特点按骨折线部位分类特点l头下骨折股骨头仅有小凹动脉很少量头下骨折股骨头仅有小凹动脉很少量的供血,致使股骨头严重缺血。发缺的供血,致使股骨头严重缺血。发缺血坏死的机会很大。宜关节置换血坏死的机会很大。宜关节置换l经颈骨折骨折线位于股骨颈中部股经颈骨折骨折线位于股骨颈中部股骨头亦有明显供血不足,易发生股骨骨头亦有明显供血不足,易发生股骨头缺血坏死或骨折不愈合。头缺血坏死或骨折不愈合。l基底骨折骨折线位于股骨颈与大、小基底骨折骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处,在关节囊外。由于有转子间连线处,在关节囊外。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉旋股
7、内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供环提供m循环对骨折部血液供应的循环对骨折部血液供应的干扰较小,骨折容易愈合。干扰较小,骨折容易愈合。按移位程度(Garden分类)型不完全骨折骨完整性仅有部分出现裂纹型完全骨折,无移位型完全骨折,部分移位且股骨头与股骨颈有接触型完全骨折,完全移位骨折类型及移位骨折类型及移位握拐顶部时肘关节屈曲30青壮年则由直接暴力致伤高能量损伤。患者抬高10cm予钉子鞋,保持外展中立位患肢感觉活动,神经血管性组织灌注情况,观察末梢血运型不完全骨折骨完整性仅有部分出现裂纹路径二手术当日+术后12天患者抬高10cm予钉子鞋,保持外展中立位股骨头的血液供应来自旋股内动脉主干之终末支
8、外骺动脉(上支持带动脉),此动脉约26小支由股骨头颈交界之外上部进入股骨头,供给股骨头之外侧2/33/4;予心理护理(家属及患者)所以结论认为预防术后下肢DVT的发生,早期锻炼是关键。组织灌注不足低血容量性休克型完全骨折,部分移位且股骨头与股骨颈有接触老年患者发生股骨颈骨折的特点下肢静脉的向心回流有赖于正常的静脉瓣功能、骨骼肌收缩的肌肉泵作用及胸腔的负压吸引共同完成,而下肢肌肉中的静脉回流往往靠肌肉泵的作用才能完成。采用穿丁字鞋,皮牵引或骨牵引,保持伤肢外展中立位等治疗方法。(6)建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。先指导健侧收缩锻炼,再行患侧术后钉子鞋固定,卧床休息,患
9、肢不可负重,屈髋90假体体位的可能体位不正确防坠床、压疮,肺部感染,尿路感染股骨颈骨折的特征股骨颈骨折的特征l畸形患肢多有轻度屈髋l屈膝及外旋畸形。l疼痛髋部除有自发疼痛外l移动患肢时疼痛更为明显。l叩击患肢足跟部或大粗隆部时,l髋部也感疼痛,在腹股沟韧带中点下方常有压痛。l肿胀多系囊内骨折,骨折后出血不多,局部肿胀不明显。股骨颈骨折的诊断股骨颈骨折的诊断l外伤史,跌倒摔伤史l老年髋部疼痛伴活动受限,以女性为多l临床症状及特征l影像学检查lX片骨盆正位,髋关节正侧位l螺旋CT三维重建lMRI隐匿性骨折X线表现线表现股骨颈骨折治疗非手术治疗l中医中药治疗早期活血花淤,消肿止痛中期舒筋活络,补养气
10、血;后期补益肝肾,强壮筋骨。l有症状、体征,但X线片阴性者,卧床2W后复查。l病人或家属拒绝手术者;l具有多系统并存症的老年患者,不能耐受手术者;l儿童Garden型骨折患者。采用穿丁字鞋,皮牵引或骨牵引,保持伤肢外展中立位等治疗方法。股骨颈骨折的治疗手术治疗l中空螺钉内固定术:Garden型骨折(儿童除外!)l闭合复位中空螺钉内固定术:Garden型骨折;青壮年、儿童Garden型骨折。l切开复位,中空螺钉内固定带肌骨瓣或血管蒂骨瓣移植青壮年股骨颈骨折。l双极人工股骨头置换术:高龄或体弱患者、预期生存期不长的(在510年以内)、无手术禁忌证的Garden型骨折患者;股骨颈近端严重骨质疏松,难
11、以行内固定或无法满意复位内固定或内固定术后失用者。l人工全髋关节置换术年龄6075岁的Garden型骨折患者;75岁以上以半髋置换为主,少数体质良好的老年人也是全髋关节置换的适应证。手术治疗闭合复位内固定内固定l加压式内固定加压式内固定固定牢靠,减少对周围软组织的损伤,减少对股骨头血供的破坏。术后钉子鞋固定,卧床休息,患肢不可负重,屈髋90滑动加压螺钉(滑动加压螺钉(DHS)加压式内固定加压式内固定人工股骨头置换人工股骨头置换(半髋关节)半髋关节)人工全髋关节置换(全髋关节)全髋关节置换(全髋关节)并发症并发症股骨头坏死股骨头坏死l股骨头坏死是股骨头血供中断或受损,引起骨细胞及骨髓成分死亡及随
12、后的修复,继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。股骨头坏死(ONFH)又称股骨头缺血性坏死(AVN),是骨科领域常见的难治性疾病。lONFH可分为创伤性和非创伤性两大类,前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起,后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒皮肤完整性受损的可能疼痛,患者床上活动少;引流液的质,量,性状,伤口渗血情况(6)建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。早期活动能降低血栓发生率,术后病人麻醉效果一过,就立即嘱其进行足及小腿的伸屈活动。手术创伤可引起血小板反应性改变,使具有抗凝和促纤溶作用的蛋白C减少,合并高龄患者多器官的生理性退
13、变和器质性病变,造成血液高凝状态。固定牢靠,减少对周围软组织的损伤,减少对股骨头血供的破坏。人工股骨头置换(半髋关节)股骨头坏死(ONFH)又称股骨头缺血性坏死(AVN),是骨科领域常见的难治性疾病。下肢外展运动,患侧收回时不过身体中线髋关节坚固性大,灵活性小。路径二手术当天+术后12天护理措施切开复位,中空螺钉内固定带肌骨瓣或血管蒂骨瓣移植青壮年股骨颈骨折。(3)术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍;向健侧翻身时在两腿间垫好枕皮肤温度、湿度,远端末梢血运路径二手术当日+术后12天股骨头坏死是股骨头血供中断或受损,引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复,继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障
14、碍的疾病。任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的的危险因素,其中骨科大手术是VTE的极高危因素之一。(2)规范使用止血带;脂肪栓塞并不少见,多为一过性,但严重的会引起呼吸系统衰竭,导致病人死亡。患者抬高10cm予钉子鞋,保持外展中立位股骨头坏死的治疗股骨头坏死的治疗保守治疗一、保护性负重。使用双拐可有效减少疼痛,但不提倡使用轮椅。二、药物治疗适用于早期(0、I、II期)ONFH,可采用非类固醇消炎止痛剂,针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗,阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷,扩血管药物也有一定疗效。三、物理治疗包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等,对缓解疼痛、促
15、进骨修复有益。髋关节后脱位的症状髋关节后脱位的症状l(一)患髋关节肿胀剧痛,不能活动或站立。l(二)患肢呈屈曲、内收、内旋畸形,膝关节靠在对侧大腿上。患肢短缩,又称“粘膝征”阳性。l(三)腹股沟部触诊有空虚感。在髂骨翼部(髂骨部脱位)或坐骨部(坐骨部脱位)可触及移位的股骨头。l(四)患肢呈“弹性固定”位。l(五)大转子位置上移。全髋置换术后的并发症全髋置换术后的并发症常见的常见的l消化道应激性溃疡l心肌梗塞和心衰是危及生命的最常见并发症,l脂肪栓塞并不少见,多为一过性,但严重的会引起呼吸系统衰竭,导致病人死亡。l血栓栓塞引起的肺动脉栓塞会在很短时间内导致病人死亡,应注意预防。l全髋置换术的平均
16、死亡率约为1左右,多数因上述全身并发症所致全髋置换术后的并发症全髋置换术后的并发症l血栓栓塞是全髋关节置换术引起的最常见的严重并发症,是术后3个月内最常见的致死原因,占全髋术后死亡患者的比例超过50。全髋术后静脉血栓发生率可达4070,有2会发生严重的并发症,因此预防全髋置换术后静脉栓塞非常重要。预防方法包括物理方法和药物治疗。选择腰麻和硬膜外麻醉引起血栓的危险相对较小。早期活动能降低血栓发生率,术后病人麻醉效果一过,就立即嘱其进行足及小腿的伸屈活动。外用持续气动加压靴和组部静脉丛加压装置应用的较少。弹力袜可能有预防血栓形成的作用,笔者认为应用弹力袜要注意不要裹的过高,以达到膝部为宜,并且一定
17、要双侧下肢同时应用。目前一般认为每一个髋关节置换术后病人都应使用药物预防静脉血栓。常用的药物包括化法令、低分子肝素和阿司匹林。全髋置换术后的并发症感染全髋置换术后的并发症感染l急性关节感染病人,体温和白细胞计数检查通常增高;而慢性感染病人体温和血常规检查常常是正常的,诊断意义不大。血沉和C反应蛋白对诊断和治疗监测意义较大。如果血沉和C反应蛋白均升高应,如除外其他引起二者升高的因素,如类风湿类风湿、强柱、应激等,则应高度怀疑为感染。目前降钙素原更可靠l细菌培养是确定感染的金标准,全髋置换术后的并发症全髋置换术后的并发症l髋关节置换不等长非常常见,病人对此也非常在意。肢体被延长的危险可以通过仔细的
18、术前测量和一些术中测量方法加以避免。l疼痛常常是大多数关节感染病人的主要临床表现。如果病人术后持续疼痛,休息时也疼痛,医生一定要高度怀疑病人为关节感染。如果同时出现发热、血沉和CRP升高、X线有松动迹象,应停用抗生素3周进行髋关节穿刺培养检查。假体松动圆韧带动脉(内骺动脉)发自闭孔内动脉,一般供给股骨头凹窝部分;在充血性心力衰竭、肺水肿、腿部严重水肿、下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎、局部情况异常、腿部严重畸形时禁用物理预防措施。全髋术后静脉血栓发生率可达4070,有2会发生严重的并发症,因此预防全髋置换术后静脉栓塞非常重要。术后进食情况,肠蠕动恢复情况圆韧带动脉(内骺动脉)发自闭孔内动脉,
19、一般供给股骨头凹窝部分;来自股骨上端之骨髓内动脉无独立分支达头部。任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的的危险因素,其中骨科大手术是VTE的极高危因素之一。协助抬臀,变换舒适体位,翻身拍背、有效咳嗽(三)腹股沟部触诊有空虚感。普通肝素:通过干扰凝血过程的多个环节,抑制凝血酶和Xa因子的活性人工股骨头置换(半髋关节)营养的补充,相关指标改善(4)对患者进行预防静脉血栓知识教育,鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作;间接Xa因子抑制剂,减少凝血酶产生和纤维蛋白形成,不会引起血小板减少,不增加出血风险保持生命体征稳定:及时巡视病房,观察记录生命体征,保
20、证补液通畅,及时用药牵引失效的可能(皮牵引或骨牵引)三、物理治疗包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等,对缓解疼痛、促进骨修复有益。术前关节损害,术后切口疼痛,肢体活动减少,丧失肌肉的舒缩动作,降低静脉血流的驱动力,使血流停滞;THR术后脱位假体断裂静脉血栓静脉血栓VTEl现代医学研究现状l任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的的危险因素,其中骨科大手术是VTE的极高危因素之一。根据Virchow理论,人工全髋关节置换术后DVT的形成因素有静脉损伤。手术患者高龄,血管弹性差,术中患肢长时间的被动体位、过度旋转和牵拉,血管受损,术后静脉内输人刺激性强的药物,静脉内膜损伤,
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