认知功能障碍康复研究现状课件.ppt

1、认知功能定位n额叶：参与语言、抽象思维、高级智力活动及情感活动，与个体判断力、定向力、自控能力等功能有关,n颞叶：特别是海马,参与记忆环路,与近远期记忆、情绪及听觉功能有关。n枕叶：与注意力、记忆力和视力关系密切。n边缘系统：与情感和情绪有关。n其他：丘脑旁内侧核梗死可造成定向力障碍、淡漠、缺乏始动性。双背内侧核梗死可出现记忆力减退、淡漠、性格改变及嗜睡。认知功能障碍n记忆障碍(常常被认为是早期症状),例如:近事记忆、个人经历记忆、生活中重大事件的记忆障碍。n定向障碍,包括时间、地点、人物的定向障碍。n语言障碍,包括找词困难,阅读、书写和理解困难;n视空间能力受损。n计算能力下降。n判断和解决

2、问题能力下降。(mild cognitive impairment,MCI)(mild cognitiveimpairment,MCI MCI)MCI指有明显的记忆障碍,而记忆以外的大脑高级神经功能被保留,且日常生活不受影响的状态,是介于正常老化和痴呆之间的一种过度状态。n日本调查研究：65岁79岁(平均年龄72 岁)的某地居民MC I发生率达6.1%。轻度认知障碍（轻度认知障碍（MCI）诊断标准n以记忆障碍为主诉且有知情者证实;n其他认知功能相对完好或轻度受损;n日常生活能力不受影响;n尚未达到痴呆诊断标准;n 排除其他可引起脑功能衰退的系统疾病;n总体衰退量表(GDS)评分为23,临床痴呆

3、量表(CDR)评分为015,记忆测查分值在年龄和教育匹配的对照组115 个标准差以下,且简易精神状态检查表(MMSE)至少24 分或Mat tis痴呆评价表(DRS)至少123 分老年性痴呆n定义：又称阿尔茨海默(Alzheimers disease AD)。是指老年老化程度超过生理性老化，或过早老化，致使脑功能障碍，引起获得性、持续性智能障碍。n病因：目前尚不明确，临床上多认为该病是由于患者的脑神经细胞变性坏死所致。n特点是:女性多于男性，其比例大约为：；发病年龄 多在 岁之间；与患者当时神经、精神及内在疾患无关血管性认知障碍(vascular cognitive impairment,VC

4、I)n定义：是指由脑血管病危险因素(如高血压、糖尿病和高血脂等)、明显(如脑梗死和脑出血等)或不明显(如白质疏松和慢性脑缺血)脑血管病(包括遗传性脑血管病)引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类认知损害综合征,即由血管因素引起的不同程度的认知障碍。n特点:认知功能下降包括严重下降(痴呆)、轻度下降,甚至有些认知障碍可以是隐匿的;记忆力下降并不是判断认知障碍的惟一依据;“心脑血管疾病”包括出血、缺血等各种病变。血管性认知障碍分类n血管性痴呆血管性痴呆VaD）:指由多发脑梗死、皮质下缺血性病灶、脑出血和其他特殊动脉疾病引起的痴呆;n 混合性痴呆:患者有痴呆症状,AD 与VaD 同时存在;n血管性非痴呆

5、的认知功能损害（vascular cognitive impairment without dementia,VCIND):指由脑血管性损伤所致的早期或轻度认知障碍,病情较为隐匿,认知障碍程度尚未达到痴呆诊断标准,以皮质下和额叶功能受损较为常见VCI 的流行病学研究的流行病学研究n加拿大健康和老年研究中心调查发现：65岁或以上老年人中VCI 的患病率约为5%,并随年龄增长而增长,其中6584 岁老年人中无痴呆的血管性认知损害所占比率最高,而85岁以上者混合性痴呆的患病率逐渐升高。5 年随访发现,VCIND 患者中46%进展为痴呆,52%死亡。n新加坡地区的研究报道：痴呆的总发病率为2%4%,其

6、中VaD 占40%50%。VCI 的诊断的诊断n患者有获得性认知障碍,据病史推断比以前的认知功能水平有所下降并得到认知检查证实。n临床特点提示为血管源性病因并至少满足下列各项中的2 项：（1)急性起病；（2)阶梯式恶化；（3)波动性病程；（4)有自动恢复期；（5)起病或加重与脑卒中或低灌注有关(如心律失常、术中低血压)；（6)局灶性神经系统症状；（7)局灶性神经系统体征；（8)认知检查正常,但个别项目受损。n影像学检查提示为血管源性：（1)一处或多处皮质或皮质下脑卒中或出血；（2)腔隙性梗死；（3)白质缺血性改变。nVCI 可单独出现或与其他痴呆形式并存。nVCI 可符合或不符合(基于AD 的

7、)痴呆诊断标准。混合性痴呆的典型表现是既有AD 表现又有临床和/或影像学缺血病灶表现。nVCI 可呈现以下影像模式的一种或几种组合：（1)多发性皮质性脑卒中；（2)多发性皮质下脑卒中；（3)单个关键部位脑卒中；（4)脑室周围白质改变；（5)未见病灶。nVCI 与轻度认知障碍与轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)VCI 与MCI 的主要区别MCIVCI由变性引起的未达痴呆程度的轻度认知障碍是各种血管源性认知障碍直至痴呆症状多为记忆力下降轻度VCI 多为认知如注意力、执行功能的障碍病程波动性少波动性大病因变性引起血管源性疾病引起疗效未知相对较好认知功能的相关性

8、n抗癫痫药物年 龄n年龄是最主要因素。n美国学者发现：从2040岁记忆力水平保持相对稳定,大概从40岁左右开始,记忆能力会出现较快速度的衰退。n发达国家60岁以上人群中痴呆的患病率多在6%12%之间。北京协和医院：65岁以上中国人AD为5.9%,VaD 为1.3%。危险因素n包括高血压、糖尿病、高胆固醇血症和吸烟,具有一种危险因素的人发生痴呆的危险增加27%,而具有全部4种危险因素的人发生危险增加137%。n癫痫及传统的抗癫痫药物特别是苯巴比妥(鲁米那,Phenobarital,PB)抗癫痫药物与认知功能关联性n苯巴比妥(鲁米那,Phenobarital,PB)：可导致嗜睡、精神迟缓、注意力缺

9、乏、记忆障碍等。n苯妥英钠(Phenyto in,PHT)：与警觉性、精神运动速度减慢、解决问题能力下降、注意力缺乏有关。n卡马西平(Carbamazep ine,CBZ)：对认知功能和行为的影响较轻,在血药浓度高时可致手笨拙和语言流畅性降低。n较多的研究证明：丙戊酸钠(Valproate,V PA)是传统A ED s 中对认知的影响最小的一种。n淀粉样蛋白的神经毒性学说n神经元微管相关蛋白过度磷酸化学说n中枢胆碱能机制学说n激素相关因素学说n胆固醇代谢紊乱学说nNO与神经毒性学说n炎症反应机制学说n其他机制学说淀粉样蛋白的神经毒性学说神经元微管相关蛋白（蛋白）过度磷酸化学说蛋白基因位于17号

10、染色体，是含量最高的微管相关蛋白，大量存在于中枢系统及其周围的神经细胞内，它的作用之一是与微管相关蛋白结合以促进其聚合形成微管，而微管是维持神经细胞骨架完整性及神经细胞胞体和轴突物质转运所必需的结构。在正常人脑内仅有23个位点。蛋白磷酸化的位点增多极易发生磷酸化，异常过度磷酸化的蛋白聚集成双股螺旋丝，丧失了促进微管组装的生物活性，导致细胞骨架的结构异常和神经细胞死亡。中枢胆碱能机制学说激素相关因素学说胆固醇代谢紊乱学说NO与神经毒性学说实验室检查实验室检查n血脂血脂n血糖血糖nS100蛋白蛋白ntau蛋白蛋白n淀粉样淀粉样蛋白蛋白n血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶n叶酸、维生素叶酸、维生素B1

11、2n事件相关电位P300血脂血脂n总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白与认知功能显著相关。n机理:脂代谢异常会导致动脉硬化,而动脉硬化,尤其是脑动脉硬化可降低脑血流,使脑代谢受损,可能是造成老年认知功能减退的重要因素。n胆固醇升高还直接影响与认知障碍相关的神经元变性。血糖血糖n葡萄糖是脑组织不可缺少的燃料,脑组织各种功能所需能量90%以上来自葡萄糖氧化,不同部位脑组织对高血糖和低血糖敏感程度不同。n长期血糖过高引起脑组织和神经系统慢性损害；长期使用降糖药引起的亚急性和慢性低血糖也可以发展到认知障碍和智能减退,直至痴呆。S100蛋白蛋白n是一种具有促神经生长效应的钙结合蛋白,由活化胶质细胞分泌,

12、作为一种神经系统损伤的生化标志物,它是迄今最能反映脑损伤程度和预后的特异性蛋白。在学习记忆中发挥重要作用，与反应能力、记忆力、注意力等神经精神行为的损害密切相关n研究表明,细胞外S100蛋白作用依赖于它的浓度:低浓度的S100蛋白具有神经营养作用,促进神经的生长、修复;高浓度的S100蛋白有神经毒性。tau蛋白和淀粉样蛋白和淀粉样蛋白蛋白ntau蛋白：神经元微管相关蛋白,是脑内神经元细胞支架蛋白之一,在合成、稳定微管和维持神经功能方面起着重要作用；淀粉样蛋白是淀粉样蛋白前体在病理状态下的一种降解产物,具有神经毒作用。n过度磷酸化的tau蛋白在脑内形成各种沉积物,沉积在神经元细胞内,引起神经元损

13、害、变性,tau蛋白释放入脑脊液中在一定病理条件下,淀粉样蛋白明显增高,可溶性淀粉样蛋白可能是血管壁和脑实质淀粉样沉淀的直接前体,淀粉样蛋白可聚集成纤维丝而沉积在细胞内外。n研究结果显示：tau蛋白过度磷酸化和淀粉样蛋白过度沉积是各种原因诱发认知障碍的共同通路。血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶n人体含血管紧张素转化酶最高的部位为脑脉络丛、黑质纹状体通路和基底节区。n可能的机制为:血管紧张素转化酶作用于血管紧张素的羧基末端,形成血管紧张素,血管紧张素可抑制乙酰胆碱的分泌,而乙酰胆碱与学习、记忆功能有关。叶酸、维生素叶酸、维生素B12n机理：叶酸在体内的活性形式是四氢叶酸,其产生的过程必须依赖维生

14、素B12。四氢叶酸是体内一碳单位转移酶的辅酶,它的缺乏会影响S2腺苷甲硫胺酸的产生,后者为脑内重要的神经递质乙酰胆碱的合成提供一碳单位。n研究发现,血管性痴呆和阿尔茨海默病患者叶酸水平明显下降,而维生素B12仅在血管性痴呆患者中下降明显。事件相关电位P300n定义：是平均诱发电位晚发正波成分中的一种,常出现在刺激后30 ms,被认为是反映认知过程的客观生物学指标。n文献报道：VCI和 VD患者 P300潜伏期显著延长,波幅明显降低认知功能评价n简明精神状态量表(mini-mental state examination,MMSE)n痴呆简易筛查量表(brief screening scale

15、for dementia,BSSD)n瑞文标准智力测验(Ravens standard progressive matric,RSPM)n韦氏成人智力量表（WAIS）和修订韦氏成人智力量表（WAIS-RC）n神经行为认知状态检查表(neurobehavioral cognitive status examination,NCSE)n洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验(Loewenstein occupational therapy cognition assessmentbattery,LOTCA)n蒙特利尔认知评估量表(The Montreal CognitiveAssessment,MOCA

16、)n全面衰退量表（Global Deter iorationScale，GDS）n临床痴呆评定量表（Clinical Dementia Rating，CDR）全面衰退量表（Global Deter iorationScale，GDS）n内容涉及以下几个方面：记忆（即刻记忆、近期记忆和远期记忆）（17期）、操作性日常生活能力(IADL)（3、4期）、人格和情绪化（3、6期）、日常生活能力(ADL)（57期）、定向力（46期）n正常（无认知下降）到非常严重的认知下降分为7期附表 全面衰退量表（GDS）n第一级：无认知功能减退 无主观叙述记忆不好，临床检查无记忆缺陷的证据是 否n第二级：非常轻微的认

17、知功能减退 自己抱怨记忆不好，通常表现为以下几个方面：忘记熟悉的东西放在什么地方；忘记熟人的名字，但临床检查无记忆缺陷的客观证据。就业和社交场合无客观的功能缺陷，对症状的关心恰当。是 否n第三级：轻度认知功能减退 最早而明确的认知缺陷。存在下述两项或两项以上的表现：患者到不熟悉的地方迷路；同事注意到患者的工作能力相对减退；家人发现患者回忆词汇的名字困难；阅读一篇文章或一本书后记住的东西甚少；记忆新认识的人名能力减退；可能遗失贵重物品或放错地方；临床检查有注意力减退的证据。只有深入检查 才有可能获得记忆减退的客观证据。可有所从事的工作和社交能力的减退。患者开始出现否认，伴有轻、中度焦虑症状。是

18、否n第四级：中度认知功能减退 明显的认知缺陷表现在以下几个方面：对目前和最近的事件知识减少；对个人经历的记忆缺陷；从作连续减法可以发现注意力不能集中；旅行、管理钱财等的能力减退。但常无以下三方面的损害：时间和人物定向；识别熟人和熟悉的面孔；到熟悉的地方旅行的能力。不能完成复杂的工作；心理防御机制中的否认显得突出，情感平淡，回避竞争。是 否n第五级：重度认知功能减退 患者的生活需要照顾，检查时半天不能回忆与以前生活密切相关的事情。例如，地址、使用了多年的电话号码、亲属的名字（如孙子的名字）、本人毕业的高中或大学的名称、或地点定向障碍。受过教育的人，作40连续减4或20连续减2也有困难。在此阶段，

19、患者尚保留一些与自己或他人有关的重要事件的知识。知道自己的名字，通常也知道配偶和独生子女的名字。进食及大小便无需帮助，但不少的患者不知道挑选合适的衣服穿。是 否n第六级：严重认知功能减退 忘记配偶的名字、最近的经历和事件大部分忘记。保留一些过去经历的知识，但为数甚少。通常不能认识周围环境、不知道年份、季节等。作10以内的加减法可能有困难。日常生活需要照顾，可有大小便失禁，外出需要帮助，偶尔能到熟悉地方去。日夜节律紊乱。几乎总能记起自己的名字。常常能区分周围的熟人与生人。出现人格和情绪改变，这些变化颇不稳定，包括：妄想性行为，如责备自己配偶是骗子，与想象中的人物谈话，可与镜子中的自我谈话；强迫症

20、状，如：可能不断重复简单的清洗动作；焦虑症状，激越，甚至出现以往从未有过的暴力行为；认知性意志减退，如：因不能长久保持一种想法以决定有的行为，致使意志能力丧失。是 否n第七级：极严重认知功能减退 丧失言语功能。常常不能说话，只有咕哝声。小便失禁，饮食及大、小便需要帮助料理。丧失基本的精神性运动技能，如：不能走路，大脑似乎再也不能指挥躯体。常出现广泛的皮层性神经系统症状和体征。是 否临床痴呆评定量表（Clinical Dementia Rating，CDR）n评定的领域包括记忆、定向力、判断与解决问题的能力、工作与社会交往能力、家庭生活与个人业余爱好、独立生活自理能力。n无损害到重度损害分5级，

21、正常、可疑、轻、中、重度损害等5级长谷川改良痴呆量表n包括时间与地点定向、命名、心算、即刻与短时听觉词语记忆、倒背数字、类聚流畅性、实物回忆等11 项题目。n总分32.5 分，评定分4个等级：总分30分为智能正常；2029.5分为轻度智能低下；10 19.5 分为中度智能低下；总分10为重度智能低下。n不能反映各认知区域的变化特点。简明精神状态量表n简单易行,是痴呆筛查的首选量表n包括7个方面的测验：时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言和视空间n总分范围为030分n正常界值划分标准为：文盲17分，小学20分，初中及以上24分。缺点n项目内容容易受到受试者的教育程度影

22、响，对文化程度较高的老人有可能出现假阴性，即忽视了轻度认知损害患者，而对文化程度较低者则可能出现假阳性；n量表强调语言功能，而非语言项目偏少，对右半球功能失调和额叶功能障碍不够敏感；n命名项目过于简单n不能用于痴呆的鉴别诊断。简易智力测试量表(AMT)n 分数n1.你今年多少岁?(5 岁)0/1n2.现在是什么时间?n(大约几点钟,上午/下午,夜晚)0/1n3.在测试最后,请复述“上海街42 号”0/1n4.今年是200 几年?(1 年)n(或今年是什么生肖年)0/1n5.这里是什么地方?0/1n6.试认出任何两人。(医生,护士或)0/1n7.你什么时候生日?(月日)0/1n8.中秋节是几月几

23、日?0/1n9.现任国家主席或广东省省长是谁?0/1n10.试由20 倒数至1。0/1评分标准及结果判断评分标准及结果判断n评分标准：评分标准：每题答对记1 分,答错记0 分。其中,第1 题,患者回答的年龄在其实际年龄5 岁,均为正确;第2题,患者回答当时的具体时间或只回答上午/下午、夜晚,均为正确;第4题,患者回答的年份在实际年份1 年,均为正确;第10 题,患者必须由20 倒数至1 并完全正确,该题才能记1 分。n结果判断：结果判断：8-10 分认知能力正常 4-7 分 认知能力一般 0-3 分 认知能力差修订韦氏成人智力量表n分文字和非文字两部分。n文字部分称为言语测验，包括知识、领悟、

24、算术、相似性、数字广度及词汇6个分测验。n非文字部分称为操作测验，包括数字符号、图画填充、摆木块图、图片排列、图形拼凑5个分测验n缺点：操作时间较长，此量表适宜在科研工作中使用，其中部分分测验，如摆积木、数字广度等，可以在临床单独使用。神经行为认知状态检查表n评估五项主要能力的智能情况:语言、结构、记忆、计算、和推理。n费时1 5 3 0 min。n国内外证明：NCSE 的信度效度满意n缺点：美国假阳性率黑人高于白人；假阴性率高。洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验n包括4 个方面2 0 项,4 个方面是定向、知觉、视运动组织和思维运作,2 0 个项检查,每一项满分可得4 或5 分n西方国家,LO

25、TCA 已广泛应用于脑损伤、脑血管意外及健康儿童、成人及老年人的认知功能评定。在我国LOTCA 应用于脑外伤、脑卒中、脑肿瘤等疾病具有良好的信度、效度和敏感度n缺点：主观性，没有对语言能力进行评定的项目。蒙特利尔认知评估量表(The Montreal CognitiveAssessment,MOCA)n高效快速痴呆高危人群老年轻度认知损害患者的筛查工具。n包括视空间执行能力、命名、记忆、注意、语言流畅、抽象思维、延迟记忆、定向力等8方面的认知评估,共计30分。n测试需5 min10 min。n文盲组17 分；小学组20 分；中学或以上组24分。单项认知功能的评定n词表学习n词语流畅性测验n摆积

26、木n画钟表n连线测验n抑郁自评量表（SDS）词表学习n主要反映患者即刻回忆和延迟回忆。n大多是选用10个常用双字词将10个词每次呈现一个词，要求患者朗读，全部呈现完毕后要求患者说出记住的词组内容，以记住的词组正确数计分，共重复3次。n即刻回忆的得分：3次平均成绩。n延迟回忆得分：2 min后再次要求患者说出所记住的词组内容，所记住的词组正确数。词语流畅性测验n反映执行功能。n测试时要求被试者在1 min内尽可能多地说出动物名称，如牛、马、羊，以正确说出动物名称的个数计分，继续要求被试者分别在1 min内列举水果和蔬菜名称。3次得分之和为本测验总分。n阳性值划分标准为：文盲组15分；小学组20分

27、；中学或以上组25分。摆积木n测验视空间的分析和综合能力。在老年性痴呆的筛查和诊断中经常单独使用n痴呆的临界划分线：文盲组10分；小学组15分；中学或以上组2分。连线测验n检查注意和运动速度nA型：一张纸上印有25个小圆圈，并标上数字125，要求被试者尽快按数字顺序用直线连接25个圆圈。nB型：一张纸上印有25个圆圈，其中13个标上113数字，另外12个标上AL诸字母，要求被试者顺序连接诸数字和字母，即1-A-2-B-3-C12-L-13等。nA型主要反映右大脑半球的功能，是反映较为原始的知觉运动速率；B型反映左半球的功能，除了包含知觉运动率外，还包含有概念和注意转换的效应。n计算机辅助训练系

28、统n远程认知康复治疗远程认知康复治疗n内隐记忆法内隐记忆法n无错性学习法无错性学习法n高压氧n针灸n药物康复药物康复作业行为训练n多是通过视觉、听觉、触觉等给予声音、颜色、物体的结构、质地等刺激,让患者作出反应。n没有一个统一固定的模式和方法，灵活多变。尽可能多地利用周围有益的环境因素给予患者良性刺激方 法n适应：也叫功能性作业治疗,不针对认知训练,通过训练患者的残存功能,促进患者适应日常生活活动n纠正：以中枢神经系统(CNS)重组为目标,利用感觉训练、运动训练、感觉整合、神经发育学等治疗手段促进脑功能恢复。n自知力障碍的训练n注意力障碍的训练n记忆障碍的训练n思维障碍的训练。计算机辅助训练系

29、统n丰富的听觉、视觉刺激和直观、规范的训练方法n内容涉及构音训练、阅读训练、写作训练、词汇学习、听说训练等n优越性：部分缓解认知障碍康复专业人员缺乏的压力;形式更加生动活泼,可提高患者的积极性和注意力;计算机化操作可提高工作效率,提高施测与被测过程中的舒适度;评定和治疗过程更为标准化,不受测试人员变动的影响,便于交流、比较;软件携带方便。远程认知康复治疗远程认知康复治疗n涉及范围：注意力、记忆力、视空间能力、功能性语言交流、执行功能和解决问题能力等方面。n设备要求：个人台式电脑、摄像头(或针孔摄像机)、话筒、网络接入设备以及网络会议软件。内隐记忆法内隐记忆法n多进行猜测操作的游戏,以使学习过的

30、信息不经意地被唤醒,尽量少用尽量记住、仔细想想、集中注意等字眼,以免加重紧张、焦虑情绪。无错性学习法无错性学习法n定义：是指在获取信息的学习过程中预防错误发生的学习方法n分类：标准化的无错性学习法和改良的无错性学习法标准化的无错性学习法:在多种学习任务中治疗师给患者同样的新信息,要患者重复或写下这个信息,即治疗师直接告诉患者正确答案,要其记住。改良的无错性学习法:治疗师用丰富的语义词汇描述靶单词,利用语义线索诱导患者说出正确答案。高压氧舱治疗n机理：增加机体氧的弥散度,使在一般常压下氧气无法到达的组织细胞也能获得足够的氧气供应,有利于改善损伤组织缺氧状况,使脑缺血损伤所致的血中脂质颗粒和斑块减

31、少,血栓松解或缩小，从而对脑卒中后认知功能障碍也具有促进恢复作用。针 灸n方法：电针：头皮针、针灸加拔罐n文献报道：针刺大鼠百会、大椎穴可以明显改善大鼠的学习记忆能力药物康复药物康复n促进记忆的药物促进记忆的药物n促进注意功能的药物促进注意功能的药物促进记忆的药物促进记忆的药物n乙酰胆碱(Ach)类：如：胞二磷胆碱、毒扁头碱、安理申等n与多巴胺(DA)相关的药物：如：金刚烷胺、溴隐亭等n苯丙胺的类同药物n麦角碱类n银杏叶制剂n脑复康(Piracetam,Noot ropil,吡拉西坦、吡乙酰胺)n三乐喜(Aniracetam,阿尼西坦,茴拉西坦)n甲氯芬酯(Meclofenoxate,氯酯醒、健脑素)n都可喜(Duxil)n适脑脉(Aethroma230,长效长春花素)n人参皂甙(ginsenosides)n其他益智制剂(脑代谢赋活与改善脑循环制剂)：如艾地苯醌(,雅伴片)、长春西汀(卡兰片)、爱维治、素高捷疗、加兰他敏、一叶秋碱、脑蛋白水解物注射液(脑活素)、尼莫通促进注意功能的药物促进注意功能的药物n哌甲酯(Ritalin,利他林)n苯异妥因(Pemoline)n金刚烷胺(Amandatine)n可乐定(Clonidine)n三环抗抑郁药 讨讨讨讨讨讨 论论论论论论