经典病历书写常见错误剖析课件.ppt

1、经典病历书写常见错误剖析（优选）经典病历书写常见错误剖析应客观反映手术一般情况，术中发现，手术进行步骤，局部病灶描述，进行何种处理，以及手术过程中患者全身及局部的特殊情况等。主诉：发热、皮色变黑月余。诊疗计划：完善辅查，择期手术。“压痛、反跳痛不明显”一词，含义非常模糊，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。现病史：患者20年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-2分钟，可自行缓解，每月发作2-3次。对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。死亡诊断是导致患者死亡的基本原因，是死亡记录的核心部分，不可省略

2、。病程记录：今XX主任医师查房，患者未诉不适。本患者的基本疾病是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化的并发症，故其现病史应从患肝炎时算起，不应该把基本疾病作为既往史。过去患的疾病目前仍在服药，有相应症状体征及辅检依据可作为次要诊断。书写病历时应按此分度进行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语。初步诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂；主诉：口唇发绀2年余。现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型.且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。5g/L,ALB22.错误示例错误示例错误示例错误示例错误示例错误示例主诉：心前

3、区剧痛，伴心悸、气促3天。现病史：患者于3天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，立即送当地医院，诊断为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理.在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡.体检检查：T36C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色.初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能IV级；肺部感染。评析评析本例为急性心肌梗死患者，入院时病程3天，入院前的治疗情况如何，对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要，故现病史不能仅记录“溶栓”2

4、字，还应详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详”。对于抗凝药物也应详细记录，因患者已有出血倾向（皮肤瘀斑），经查阅急诊室病历，于住院前1天2PM处方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天2次。现病史应如实记录。病程记录：今XX主任医师查房，患者未诉不适。主诉：腹胀、纳差10个月余，加剧伴呕血2天。（体格检查、门诊资料略）现病史由5个月前右上腹开始（上述既往史部分移入现病史）。初步诊断：全血细胞减少原因待查：恶性组织细胞病？粒细胞减少症？主诉：突起意识障碍2天。初步诊断：急性淋巴细胞性白血病L2型。1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流

5、术，术后痊愈出院.皮肤巩膜黄染，不是“黄疸”术前诊断：腹部肿块原因待查：淋巴瘤？拟施手术：剖腹探查术。同一疾病再入院，对上次出院后病史记录过简主诉：右小腿烫伤10天。出院诊断与初步诊断不符合，出院时应写修正诊断。（入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断略）死亡记录中死亡诊断主次颠倒现病史：患者无明显诱因，4天前开始胸闷、气促，活动后加剧.主诉：间发头昏10年，胸闷、气促3年、下肢水肿3天。可以注明肺炎缓解后适时化疗，甚至肺炎控制后回当地化疗均可，但不可不列计划入治疗方案内。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。评 析 5.5.包括患者过去的健康状况和疾病情况，按

6、发病先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者简述其症状。同时治疗疾病，如高血压等应记入现病史中。既往史中多项缺陷2.用药史记录过简，导致入院误诊本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术”太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应写明；“需长期留置导尿2年”，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿2年，一字之差，面目皆非。1.既往史中多项缺陷既往史中多项缺陷 错误示例 主诉：右小腿烫伤10天。（现病史略）既往史：

7、15年前行胃切除术，10年前患脑梗死，此后遗留右侧偏瘫，有冠心病病史3年，发现前列腺肥大5年。需长期留置导尿2年。初步诊断：右小腿烫伤三度10%；脑梗死后遗症；冠心病；前列腺肥大。评 析本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用羟基脲所致，但对于用药史记录过于简单，未详细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程记录记载，8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院时，如果深入询问用药史，对药物性肝炎至少不会肯定诊断。因此，对于目前诊断与过去用药有关的患者，对于其用药史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等，并详细记

8、录，不可想当然，一提了之。尤其是诊断为药物引起的疾病，没有足够依据不要轻易诊断，更不可确定诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物（或毒物等）有关时，可以提出疑诊，不可贸然书写为肯定诊断。须知，病历是具有法律效应的文件，肯定某些（某一）事物为疾病的原因时，需十分慎重，否则会引起法律纠纷。2.用药史记录过简，导致入院误诊用药史记录过简，导致入院误诊 评评 析析错误示例主诉：腹泻、乏力2周，双下肢水肿1周。（现病史略）既往史：有慢性粒细胞性白血病史，间断服用羟基脲治疗。（体格检查略）门诊资料：肝功能结果：AST149.0u/L,ALT88.2u/L,TP47.5g/L,ALB22.9g/L,GLO24.6g

9、/L,A/G0.9,TBIL338.9umol/L,DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。诊断依据：明显消化系统症状；长期服用羟基脲病史；肝功能明显异常；曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病。入院诊断：药物性肝炎；慢性粒细胞性白血病。主诉既无症状又无体征消化道肿瘤？消化性溃疡；出院记录内容不全面或太简单书写病历时应按此分度进行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语。现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便 失禁.根据以上数点，患者毛霉性脑膜炎诊断成立，“压痛、反跳痛不明显”一词，含义非常模糊，可以理解为无压痛和反跳

10、痛，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。对于手术中切除的标本，应详细描述其形状、大小、表面及剖面情况，与周围脏器的关系，不可简单从事，不进行具体描述。本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。现病史由5个月前右上腹开始（上述既往史部分移入现病史）。本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。左胫、腓骨闭合性骨折；另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。死亡记录中死亡诊断主次颠倒现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻

11、时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。死亡记录中死亡诊断主次颠倒现病史：2年前因咳嗽、咳痰近18年，再发2天第一次入我科，经胸片、心电图、超声等检查，诊断为：慢性支气管炎，弥漫性阻塞性肺气肿，肺心病；(体格检查、门诊资料略)病程记录中有局部穿刺液体送病理检查描述，“局部”指何处？从入院病史、体格检查、专科情况及首程记录中均无法得知。经查阅检验、检查报告单方知，患者入院后经纤支镜检查，发现右上肺后段开口处有大量肉芽组织，致管腔高度狭窄，活检，病理证实为结核病，同时支气管抽出物中找到结核杆菌，故本例结核病的诊断无疑，是病程记录中遗漏这些重要检查结果。主诉中症状和时限均颠倒 常见错误 同时患两种疾病，

12、治疗方案应两者兼顾同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾5cm x 2cm x 2cm大小，质硬、无压痛，以后逐渐增大，不发热.主诉：腹胀、纳差10个月余，加剧伴呕血2天。临床常用诊疗操作记录，包括胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、心包腔穿刺术、骨髓穿刺术和腰椎穿刺术等记录，书写时均应在病程记录之下，另起一自然段单独书写，并写明该诊疗操作执行的时间（日期、时、分）及操作者姓名，不可与病程记录等混合书写。初步诊断：慢性支气管炎，急性发作期，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；初步诊断：上消化道出血原因待查：肝硬化（失代偿期）；8C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,

13、自动体位,神清合作.由于检查手段的约束，术前诊断不清，施行探查类手术，经过探查，明确了诊断，并做了具体器官、组织的切除或活检术，诊断有了确切依据，这时手术名称和手术后诊断均应作相应更改，不能“同前”。血压回升至60/30mmHg,术中失血约2000ml,输入浓缩红细胞2u x 5.因为消化系统除包括消化道外，还包括肝、胆、胰等脏器。（优选）经典病历书写常见错误剖析现病史：患者昨凌晨4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约100ml，昨上、下午各大便1次，均为黑便，总量约600ml.根据以上数点，患者毛霉性脑膜炎诊断成立，弥漫性阻塞

14、性肺气肿；3umol/L,TBA104.主诉：咳嗽、咳痰、气喘20年，再发3天。肝癌不应称为“消化道肿瘤”出院诊断：腹腔镜胆囊切除术后引流管口渗液。诊疗计划过简，流于形式(第六次)出院后,一般情况逐渐变差,精神欠佳,四肢软,乏力,腹胀,呼吸困难,要求化疗第七次入院。患者，李X，男性，17岁，因上腹疼痛1天住院，经手术治疗后痊愈出院.现病史中病情发展、诊治经过简单若一时诊断未明，可书写某症状（体征）原因（性质）待查，其后列出最大可能的3个诊断病名。肝癌不应称为“消化道肿瘤”当然，目前主要矛盾是肺炎，但其基本疾病为淋巴瘤，治疗方案仍应包括淋巴瘤的化疗。入院诊断：发热原因待查：败血症？结核病？恶性组

15、织细胞病待排。主诉：腹胀、纳差10个月余，加剧伴呕血2天。因此，主诉可书写为：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。(第六次)出院后,一般情况逐渐变差,精神欠佳,四肢软,乏力,腹胀,呼吸困难,要求化疗第七次入院。近10天来症状加重,伴有尿量减少,约200-300ml,伴乏力、恶心、食欲不振.(体格检查、门诊资料略)眼球向各方运动协调,无复视.同一疾病再入院，对上次出院后病史记录过简贫血貌,全身皮肤散在出血点.本例有血气分析结果，但呼吸衰竭未分型。本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。病史和实验室检查结果显示，糖尿病的诊断可以成立。入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射.根据以上数点，

16、患者毛霉性脑膜炎诊断成立，患者术中血压测不到持续10分钟之久,而病程中未记录时限.是首次病程记录中一个重要内容，由经管的住院医师完成，并由主治医师修改、签名。肝癌不应称为“消化道肿瘤”治疗上加强抗炎、抗病毒、护肝治疗。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和）临床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描述为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。初步诊断：上消化道出血原因待查：肝硬化（失代偿期）；经查阅护理记录，2PM发现神志不清后，立即给予20%甘露醇加压静滴等处理，2：10PM神志转清，瞳孔等大。本例初步诊断疑为肺癌，出院修正诊断为肺结核，但在病程记录中未找到诊断更改的依据。如上述三病诊断都肯定（共存机会

17、极少），则不应写“上消化道出血原因待查”应取消。例如，一患者间歇性上腹隐痛5年，近4天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；消化道肿瘤？消化性溃疡；4C,P108次/分，皮色同前，双肺呼吸音清，腹平软，剑突下轻微压痛，肝脾未扪及，今XX主任医师查房，建议停用抗菌药头孢他定及磷霉素，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗，并给予泼尼松40mg/d。内容（参阅省病历书写规范）记录死亡时间应具体到分钟。出院诊断与初步诊断不符合，出院时应写修正诊断。胸壁少许积液,不会被体格检查直接发现,应具体描述其体征,如视诊局部隆起(描述其部位),触诊有波动感,提示局部少量积液。消化性溃疡。主诉：间发皮肤出血点、发热1年。病程记录仅记录“感染症状严重”、“感染”，但未指明部位，从记录中也无法判断其感染部位。不可用诊断代替体征格式错误，项目遗漏初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史