血气电解质分析报告课件.ppt

1、rDiagnostics 临床常用生物化学检测临床常用生物化学检测 血清电解质检测血清电解质检测rDiagnosticsq病史病史：王某，男，：王某，男，1515个月，因腹泻、呕吐个月，因腹泻、呕吐4 4天入天入院。发病以来，每天腹泻院。发病以来，每天腹泻6 68 8次，水样便，呕吐次，水样便，呕吐4 4次，不能进食，每日补次，不能进食，每日补5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液1000ml1000ml，尿，尿量减少，腹胀。量减少，腹胀。q体检体检：精神萎靡，体温：精神萎靡，体温37.5(37.5(肛肛)()(正常正常36.5-36.5-37.7)37.7)，脉搏速弱，脉搏速弱，150150次次/分，

2、呼吸浅快，分，呼吸浅快，5555次次/分，血压分，血压86/50mmHg(11.5/6.67KPa)86/50mmHg(11.5/6.67KPa)，腹胀，肠，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。q实验室实验室：血清：血清NaNa+125mmol/L125mmol/L 血清血清KK+3.2mmol/L 3.2mmol/L q问：问：该患儿发生了何种电解质代谢紊乱？为什么？该患儿发生了何种电解质代谢紊乱？为什么？Case 1Case 1rDiagnosticsCase1 1、病史：呕吐、腹泻、不能进食-钾摄入不足、消化道丢失钾(小儿失钾的

3、主要途径是胃肠道)；补葡萄糖使细胞外钾转移到细胞内。2、体检：精神萎靡，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝-神经肌肉兴奋性降低的表现。3、实验室检查：血清K+3.2mmol/L(3.5mmol/L)(hypokalemia)(hypokalemia)rDiagnosticsq病史病史：某女，：某女，4747岁，患糖尿病半年，近三天食欲岁，患糖尿病半年，近三天食欲减退、呕吐频繁、精神萎靡不振、乏力。今日出现减退、呕吐频繁、精神萎靡不振、乏力。今日出现神智不清急诊入院。神智不清急诊入院。BP80/64mmHg,BP80/64mmHg,键反射减弱。键反射减弱。q实验室检查实验室检查:尿常规尿

4、常规:蛋白蛋白(+),(+),糖糖(+),(+),酮体酮体(+)(+)。入院后注射胰岛素入院后注射胰岛素7272单位，患者神志逐渐清醒，单位，患者神志逐渐清醒，但有烦躁不安，并出现心律不齐。查心电图出现但有烦躁不安，并出现心律不齐。查心电图出现T T波低平、频繁室性早搏、查血波低平、频繁室性早搏、查血KK+2.0mmol/L,Na2.0mmol/L,Na+141mmol/L141mmol/L。问：问：患者主要发生了哪种电解代谢紊乱？患者主要发生了哪种电解代谢紊乱？Case 2rDiagnosticsCase2 Case2 1 1、病史、应用胰岛素、实验室检查及心电图都、病史、应用胰岛素、实验室

5、检查及心电图都支持低钾血症。支持低钾血症。2 2、糖尿病大量应用、糖尿病大量应用胰岛素胰岛素细胞外钾移向细细胞外钾移向细胞内胞内(hypokalemia)(hypokalemia)rDiagnostics K K+是细胞内液的主要阳离子是细胞内液的主要阳离子，约为细胞外液的约为细胞外液的4040倍倍依依赖于细胞膜上的赖于细胞膜上的NaNa+-K-K+ATPATP酶酶来维持两者正常梯度，使细胞排来维持两者正常梯度，使细胞排钠储钾。钠储钾。当当缺氧缺氧、酸中毒酸中毒等使细胞损伤甚至死亡时，钾即从等使细胞损伤甚至死亡时，钾即从细胞内移出。细胞内移出。思考题思考题溶血对血溶血对血清清K测定测定有影响吗

6、有影响吗?细胞内液占细胞内液占98：红细胞内为：红细胞内为115mmol/L细胞外液占细胞外液占2%：血清为：血清为4.0mmol/LK+钾 平 衡:细胞内外平衡rDiagnostics钾平衡紊乱钾平衡紊乱 血清血清K K+：3.55.5mmol/L3.55.5mmol/L；尿尿 K K+：25100mmol/24h25100mmol/24h。钾平衡紊乱与否，要考虑钾平衡紊乱与否，要考虑钾总量钾总量和和血钾浓度血钾浓度。血清钾浓度并不能准确反映体内总钾的情况血清钾浓度并不能准确反映体内总钾的情况血钾血钾总量的总量的98%98%存在于细胞内，细胞膜对钾的通透性较低，存在于细胞内，细胞膜对钾的通透

7、性较低，钾透过细胞膜速度缓慢。钾透过细胞膜速度缓慢。临床观察钾平衡时，除检测血钾外，还应从影响临床观察钾平衡时，除检测血钾外，还应从影响钾代钾代 谢和钾代谢紊乱后代谢变化谢和钾代谢紊乱后代谢变化的多方面检查，以便综合分的多方面检查，以便综合分析钾平衡紊乱的原因和对机体代谢的影响程度。析钾平衡紊乱的原因和对机体代谢的影响程度。rDiagnostics体液中电解质与水的分布体液中电解质与水的分布 rDiagnostics 体体 内内 钾钾(50mmol/Kg体重体重)98%细胞细胞(150mmol/L)2%细细 胞胞 外外Distribution and content ofpotassium w

8、ithin bodyrDiagnostics(hypokalemia)(hypokalemia)1 1、摄入不足：、摄入不足：长期低钾饮食、禁食和厌食；长期低钾饮食、禁食和厌食；饥饿、营养不良、吸收障碍饥饿、营养不良、吸收障碍2 2、丢失过多：、丢失过多：严重呕吐、腹泻、胃肠引流等；严重呕吐、腹泻、胃肠引流等；肾功能衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、肾上腺肾功能衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能亢进、醛固酮增多症；皮质功能亢进、醛固酮增多症；应用排钾利尿剂（速尿等）应用排钾利尿剂（速尿等）3 3、分布异常：、分布异常：细胞外钾内移（胰岛素）、家族性周期麻痹、细胞外钾内移（胰岛素）、家族性周期

9、麻痹、碱中毒；碱中毒；细胞外液稀释（肾性水肿）细胞外液稀释（肾性水肿）rDiagnostics(hyperkalemia)(hyperkalemia)1 1、摄入过多：、摄入过多：静脉滴注大量钾盐、输入大量库存血静脉滴注大量钾盐、输入大量库存血2 2、排出减少：、排出减少：急性肾功能衰竭少尿期；急性肾功能衰竭少尿期；肾上腺皮质功能减退；肾上腺皮质功能减退；应用潴钾利尿剂（安体舒通等）应用潴钾利尿剂（安体舒通等）远端肾小管上皮细胞泌钾障碍（远端肾小管上皮细胞泌钾障碍（SLE)SLE)3 3、细胞内钾外移：、细胞内钾外移：红细胞破坏（溶血、大面积烧伤）红细胞破坏（溶血、大面积烧伤）缺氧和酸中毒缺氧

10、和酸中毒 休克、组织损伤休克、组织损伤 血浆晶体渗透压增高，使细胞内脱水，导致细血浆晶体渗透压增高，使细胞内脱水，导致细胞内钾外移（甘露醇）胞内钾外移（甘露醇）rDiagnostics原子吸收分光光度法（原子吸收分光光度法（AASAAS）火焰光度法（火焰光度法（FESFES）离子选择电极法（离子选择电极法（ion selective electrode,ISE）分光光度法分光光度法 钠、钾测定方法钠、钾测定方法rDiagnostics 火焰光度法火焰光度法 发射光谱法，被推荐为发射光谱法，被推荐为参考方法参考方法样本用含有锂或铯的溶液稀释样本用含有锂或铯的溶液稀释被丙烷气雾化后燃烧被丙烷气雾化

11、后燃烧通过各滤光片，被光检测器接收通过各滤光片，被光检测器接收LiLi+或或CsCs+作为内标准与作为内标准与NaNa+、K K+比较比较最大不足最大不足是燃气给实验室带来安全隐患是燃气给实验室带来安全隐患 离子选择电极法离子选择电极法电极电极 钠电极含玻璃膜钠电极含玻璃膜 钾电极含液态离子交换膜（渗有缬氨霉素）钾电极含液态离子交换膜（渗有缬氨霉素）检测检测 电极表面电位与参比电极的差来估计样本含量电极表面电位与参比电极的差来估计样本含量 rDiagnostics 离子选择电极法离子选择电极法间接法间接法和和直接法直接法ISEISE误差原因误差原因：电极选择性减弱电极选择性减弱 蛋白质沉积或膜

12、污染蛋白质沉积或膜污染 盐桥被离子竞争或与某些离子反应盐桥被离子竞争或与某些离子反应 “电解质排斥效应电解质排斥效应”间接法间接法中归罪于样品中中归罪于样品中 脂质和蛋白质的溶剂置换效应，造成结果降低脂质和蛋白质的溶剂置换效应，造成结果降低 分光光度法分光光度法两类：酶法，大环发色团法两类：酶法，大环发色团法酶法：酶法：NaNa+测定测定 NaNa+存在下存在下,在在420nm420nm波长可测定波长可测定 （ONPGONPG）产物邻）产物邻-硝基酚颜色产生速率。硝基酚颜色产生速率。K K+测定测定 K K+会增强色氨酸酶活性，测定酶活性会增强色氨酸酶活性，测定酶活性 来判断来判断K K+浓度

13、浓度 。胆红素及溶血有影响，脂血标本影响大不能测定胆红素及溶血有影响，脂血标本影响大不能测定 。rDiagnostics 血液气体分析和酸碱测定血液气体分析和酸碱测定 rDiagnostics某慢性肺心病人，其血气分析和电解质某慢性肺心病人，其血气分析和电解质 测定结果如下：测定结果如下：pH 7.40 pH 7.40 PaCOPaCO2 2 67mmHg67mmHgHCOHCO3 3-40mmol/L 40mmol/L 血血NaNa+140mmol/L140mmol/L血血ClCl-90mmol/L 90mmol/L 分析题：分析题：该分析患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱？该分析患者发生了何

14、种类型的酸碱平衡紊乱？case3rDiagnostics 酸碱平衡酸碱平衡rDiagnostics(fixed acid)(fixed acid)rDiagnostics酸碱的来源酸碱的来源酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节rDiagnostics酸碱平衡的检测指标酸碱平衡的检测指标(laboratory tests of acid-base disturbances)(laboratory tests of acid-base disturbances)PaCO PaCO2 2 （二氧化碳分压）（二氧化碳分压）SB and AB SB and AB（标准和实际碳酸氢盐）（标准和实际碳酸氢盐）BBB

15、B（缓冲碱）（缓冲碱）BEBE（碱剩余）（碱剩余）AGAG（阴离子间隙）（阴离子间隙）pHrDiagnosticsH-HH-H公式的应用公式的应用在在3737血液中血液中pK(P)=6.103pK(P)=6.103 =0.0306(mmol/L)/mmHg =0.0306(mmol/L)/mmHgH-HH-H公式中加入公式中加入pKpK和和成为：成为：pH =6.103+logpH =6.103+log cHCO cHCO3 30.03060.0306PCOPCO2 2rDiagnostics二氧化碳分压（二氧化碳分压（PCO2）P PCOCO2 2 物理溶解在血液中的物理溶解在血液中的COC

16、O2 2所产生的张力。所产生的张力。参考范围参考范围 353545mmHg45mmHg（4.674.676.0kPa6.0kPa）平均平均40mmHg40mmHg（5.3kPa5.3kPa）呼吸性酸碱中毒的重要指标rDiagnostics实际碳酸氢盐与标准碳酸氢盐实际碳酸氢盐与标准碳酸氢盐1.1.实际碳酸氢盐（实际碳酸氢盐（ABAB）：）：血浆中血浆中HCOHCO3 3-的实际浓度。其变的实际浓度。其变化化受呼吸和代谢双重因素影响受呼吸和代谢双重因素影响。2.2.标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SBSB）：）：指在指在标准状态下标准状态下（3737，P PCOCO2 2为为40mmHg40mmHg

17、及及P PO O2 2为为100mmHg100mmHg的混合气体平衡后）的混合气体平衡后）测定的测定的血浆血浆HCOHCO3 3-的含量。的含量。3.3.参考范围参考范围：ABAB：222227mmol/L27mmol/L，平均值平均值24mmol/L24mmol/L SBSB：222227mmol/L27mmol/L，平均值平均值24mmol/L24mmol/LrDiagnostics碱剩余（碱剩余（base excess，BE）碱剩余碱剩余 在在3737和和P PCOCO2 2为为40mmHg40mmHg时，将时，将1L1L全血全血pHpH调整到调整到7.407.40所需强酸或强碱的所需强

18、酸或强碱的mmolmmol数。当所需为强酸时，数。当所需为强酸时，BEBE为为正值；若所需为强碱时，则为负值。正值；若所需为强碱时，则为负值。参考范围：参考范围：3mmol/L3mmol/L+3mmol/L+3mmol/L。临床意义：临床意义：正值增大为碱血症，主要见于代碱；正值增大为碱血症，主要见于代碱；负值增大为酸血症，主要见于代酸。负值增大为酸血症，主要见于代酸。rDiagnostics阴离子隙（阴离子隙（anion gap，AG）血清中阳离子：可测阳离子（血清中阳离子：可测阳离子（MCMC）；未测阳离子（）；未测阳离子（UCUC）。）。血清中阴离子：可测阴离子（血清中阴离子：可测阴离子

19、（MAMA）；未测阴离子（）；未测阴离子（UAUA）。）。MC +UC =MA+UA MC MC +UC =MA+UA MC MA=UA MA=UA UCUC阴离子隙：血清中测定阳离子总数和阴离子总数之差阴离子隙：血清中测定阳离子总数和阴离子总数之差 AGAG（mmol/Lmmol/L）=Na=Na+ClCl-+HCO+HCO3 3-参考范围参考范围：8 816 mmol/L 16 mmol/L。rDiagnostics酸碱平衡紊乱评估酸碱平衡紊乱评估 1.临床症状临床症状2.实验室诊断实验室诊断rDiagnosticspHpHalkalosisalkalosisHCOHCO3 3-PaCOP

20、aCO2 2metabolicmetabolic respiretoryrespiretoryacidosisacidosisrespiretoryrespiretoryHCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2metabolicmetabolicrDiagnostics一、酸碱平衡紊乱的判断一、酸碱平衡紊乱的判断一般判断一般判断 下列数据是诊断酸碱紊乱的依据之一下列数据是诊断酸碱紊乱的依据之一 PCOPCO2 24.66kPa5.99kPa5.99kPa，应考虑呼吸性酸中毒应考虑呼吸性酸中毒cHCOcHCO3 3-22mmol/L27mmol/L27mmol/L，应考虑代谢性碱中毒应考虑代谢

21、性碱中毒A.G16mmol/LA.G16mmol/L，应考虑代谢性酸中毒应考虑代谢性酸中毒 其结果与临床症状一致，可考虑单纯性酸碱平其结果与临床症状一致，可考虑单纯性酸碱平衡紊乱。衡紊乱。kpakpa*7.5=mmHg 7.5=mmHg rDiagnosticspH7.4pH10001000，考虑呼酸，考虑呼酸 （因（因PCOPCO2 2及及cHCOcHCO3 3-）评评 价价临床症状不明显而临床症状不明显而pHpH异常，可从异常，可从PCOPCO2 2（mmHgmmHg）与与 cHCOcHCO3 3-(mmol/L)(mmol/L)变化程度进行区别：变化程度进行区别：pH7.4 pH7.4，

22、cHCOcHCO3 3-PCOPCO2 210007.4pH7.4，cHCOcHCO3 3-PCOPCO2 210007.4pH7.4，cHCOcHCO3 3-PCOPCO2 210001000，考虑代碱，考虑代碱 （因（因PCOPCO2 2及及cHCOcHCO3 3-）rDiagnostics 结合病史，血气及电解质测定，通过酸碱平衡紊乱预计结合病史，血气及电解质测定，通过酸碱平衡紊乱预计代偿公式进行综合分析：代偿公式进行综合分析：病史病史 了解诱发原因，估计呼吸因素、代谢因素。了解诱发原因，估计呼吸因素、代谢因素。发病时间发病时间 原发性呼酸和呼碱分别以原发性呼酸和呼碱分别以7272小时和

23、小时和4848小时作为选择慢小时作为选择慢性代偿公式的依据。性代偿公式的依据。二重酸碱紊乱涉及代偿问题，需借助代偿预计公式判断二重酸碱紊乱涉及代偿问题，需借助代偿预计公式判断二二.血液酸碱平衡紊乱综合判断血液酸碱平衡紊乱综合判断rDiagnostics（一）了解病史（一）了解病史 了解酸碱平衡紊乱的诱发原因：了解酸碱平衡紊乱的诱发原因：呼吸因素还是呼吸因素还是代谢因素、酸中毒还是碱中毒；代谢因素、酸中毒还是碱中毒；根据病情进展估计酸碱失衡持续的时间：根据病情进展估计酸碱失衡持续的时间：急性急性还是慢性；还是慢性；有无缺氧、病人用药、给氧与电解质情况；有无缺氧、病人用药、给氧与电解质情况；肾肾功

24、能、肺功能等检查结果。功能、肺功能等检查结果。rDiagnostics（二）酸碱平衡紊乱的判断（二）酸碱平衡紊乱的判断 酸碱平衡紊乱的诊断有图表法、代偿预估值计算法和酸碱平衡紊乱的诊断有图表法、代偿预估值计算法和计算机软件判断法。计算机软件判断法。图表法较简单，但考虑参数少，影响其正确率。图表法较简单，但考虑参数少，影响其正确率。计算机软件判断法仍处于研究阶段，需要进一步完善计算机软件判断法仍处于研究阶段，需要进一步完善和临床应用的验证。和临床应用的验证。代偿预估值计算法较准确，多用。代偿预估值计算法较准确，多用。rDiagnostics（三）指标初步分析（三）指标初步分析 主要看主要看pHp

25、H、P PCOCO2 2、HCOHCO3 3-（或（或BEBE）这三项。这三项。1.1.pHpH异常异常 如如pHpH7.357.35为酸中毒，为酸中毒，pHpH7.457.45为碱中毒。为碱中毒。根据根据HCOHCO3 3-与与P PCOCO2 2哪个指标变化方向与哪个指标变化方向与pHpH的变化相对应来的变化相对应来确定代谢性的还是呼吸性的。确定代谢性的还是呼吸性的。如如HCOHCO3 3-与与P PCOCO2 2变化方向都与变化方向都与pHpH的变化相应，则根据的变化相应，则根据HCOHCO3 3-与与P PCOCO2 2哪个偏离正常均值幅度大来确定代谢性的还是呼吸性哪个偏离正常均值幅度

26、大来确定代谢性的还是呼吸性的。的。rDiagnostics 2.2.pHpH正常正常 如如HCOHCO3 3-和和P PCOCO2 2中有一个偏离正常，则选择偏离正中有一个偏离正常，则选择偏离正常者来确定呼吸性的还是代谢性的。常者来确定呼吸性的还是代谢性的。如如HCOHCO3 3-和和P PCOCO2 2 都偏离正常，根据都偏离正常，根据HCOHCO3 3-与与P PCOCO2 2哪个哪个偏离正常均值幅度大来确定呼吸性的还是代谢性的。偏离正常均值幅度大来确定呼吸性的还是代谢性的。如如HCOHCO3 3-和和P PCOCO2 2 都正常，则跳过第三步代偿预估都正常，则跳过第三步代偿预估值的分析，

27、进入第四步值的分析，进入第四步AGAG和电解质的分析。和电解质的分析。rDiagnostics（三）代偿预估值计算及分析 代谢性酸碱紊乱时，原发性变化指标为代谢性酸碱紊乱时，原发性变化指标为HCOHCO3 3-，P PCOCO2 2出现代偿性变化。出现代偿性变化。呼吸性酸碱紊乱时，原发性变化指标为呼吸性酸碱紊乱时，原发性变化指标为P PCOCO2 2，HCOHCO3 3-出现代偿性变化。出现代偿性变化。rDiagnostics（三）代偿预估值计算及分析（三）代偿预估值计算及分析 代谢性酸中毒的呼吸代偿数分钟内开始，代谢性酸中毒的呼吸代偿数分钟内开始，24h24h内就可达内就可达到最大代偿；代谢

28、性碱中毒呼吸代偿需到最大代偿；代谢性碱中毒呼吸代偿需1d1d开始，开始，3d3d5d5d可达到最大代偿。可达到最大代偿。呼吸性酸中毒的肾代偿呼吸性酸中毒的肾代偿1d1d后开始，后开始，5d5d7d7d达到最大代达到最大代偿；呼吸性碱中毒的肾代偿偿；呼吸性碱中毒的肾代偿6h6h18h18h开始，开始，3d3d可达到最可达到最大代偿。大代偿。rDiagnostics酸碱平衡紊乱预计代偿公式酸碱平衡紊乱预计代偿公式 rDiagnostics1测定值在代偿预估值范围内 单纯性酸碱紊乱：单纯性酸碱紊乱：原发变化指标改变后病程已达到或超过原发变化指标改变后病程已达到或超过代偿器官代偿所需要的时间，可诊断为

29、单纯性酸碱紊乱。代偿器官代偿所需要的时间，可诊断为单纯性酸碱紊乱。混合性的酸碱紊乱：混合性的酸碱紊乱：由于病程时间不够而尚未代偿或代偿由于病程时间不够而尚未代偿或代偿不充分，则可认为是混合性的酸碱紊乱。例如：代谢性酸不充分，则可认为是混合性的酸碱紊乱。例如：代谢性酸中毒在中毒在HCOHCO3 3-下降后病程不到下降后病程不到12h12h，但，但P PCOCO2 2已下降到代偿预已下降到代偿预估值范围内，说明合并呼吸性碱中毒。估值范围内，说明合并呼吸性碱中毒。rDiagnostics2测定值在代偿预估值范围外测定值在代偿预估值范围外 病程时间短未达到代偿时限病程时间短未达到代偿时限 测定值（与代

30、偿变化方向一致）未能达到代偿预估测定值（与代偿变化方向一致）未能达到代偿预估值，可诊断为单纯性酸碱紊乱，部分代偿。值，可诊断为单纯性酸碱紊乱，部分代偿。测定值（与代偿变化方向一致）超过代偿预估值可测定值（与代偿变化方向一致）超过代偿预估值可诊断为混合性的酸碱紊乱。诊断为混合性的酸碱紊乱。rDiagnostics2测定值在代偿预估值范围外 病程达到或超过代偿所需要的时间病程达到或超过代偿所需要的时间 原发指标改变后病程已达到或超过代偿器官代偿所需原发指标改变后病程已达到或超过代偿器官代偿所需要的时间，其测定值不在代偿预估值范围内，则可认为要的时间，其测定值不在代偿预估值范围内，则可认为是混合性的

31、酸碱紊乱。是混合性的酸碱紊乱。例如：代谢性酸中毒在例如：代谢性酸中毒在HCOHCO3 3-下降后病程超过下降后病程超过24h24h，P PCOCO2 2大于代偿预估值范围，说明合并呼吸性酸中毒；大于代偿预估值范围，说明合并呼吸性酸中毒；P PCOCO2 2小于代偿预估值范围，说明合并呼吸性碱中毒。小于代偿预估值范围，说明合并呼吸性碱中毒。rDiagnostics（四）AG值和电解质分析判断 经上述分析如存在由于固定酸增多引起的代谢性酸中毒，通经上述分析如存在由于固定酸增多引起的代谢性酸中毒，通过计算过计算AGAG值进一步确定。值进一步确定。如没有发现代谢性酸中毒存在，而如没有发现代谢性酸中毒存

32、在，而AGAG值增高，说明同时合并值增高，说明同时合并代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。代谢性酸中毒同时合并代谢性碱中毒或混合性代谢性酸中毒代谢性酸中毒同时合并代谢性碱中毒或混合性代谢性酸中毒（高（高AGAG代谢性酸中毒合并高氯性代谢性酸中毒），用计算代代谢性酸中毒合并高氯性代谢性酸中毒），用计算代偿预估值无法判断，此时偿预估值无法判断，此时AGAG值和电解质的分析对诊断非常有值和电解质的分析对诊断非常有意义。意义。rDiagnostics1.AG差值和差值和HCO3-的差值的差值 计算计算AGAG差值和差值和HCOHCO3 3-的差值，看两个差值是否相等。的差值，看两个差值是否相等。假设假设AGA

33、G由参考值由参考值1212上升为上升为2020，而，而HCOHCO3 3-由参考值由参考值2424下降下降为为1616，那么，那么AG=HCOAG=HCO3 3-，为单纯性高，为单纯性高AGAG代谢性酸代谢性酸中毒。中毒。如果如果AG HCOAG HCO3 3-即为混合性，即为混合性，AGAGHCOHCO3 3-，即为高即为高AGAG代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒；如果代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒；如果AGAGHCOHCO3 3-，此时，此时ClCl-浓度也增高，即为高浓度也增高，即为高AGAG代谢性酸中毒代谢性酸中毒合并高氯性代谢性酸中毒。合并高氯性代谢性酸中毒。rDiagnostics2.C

34、l-差值和HCO3-的差值 若若ClCl-=HCO=HCO3 3-，为单纯性高氯性代，为单纯性高氯性代谢性酸中毒；谢性酸中毒；如果如果ClCl-HCO HCO3 3-即为混合性。即为混合性。ClCl-HCOHCO3 3-，即为高氯性代谢性酸中毒合并，即为高氯性代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。代谢性碱中毒。这种判断可靠性较低，因为这种判断可靠性较低，因为ClCl-受很多因素的影响。受很多因素的影响。rDiagnostics三重性酸碱平衡紊乱判断 需根据需根据pHpH、P PCOCO2 2、HCOHCO3 3-以及以及AGAG值、代偿预估值、潜在值、代偿预估值、潜在HCOHCO3 3-、电解质和病史

35、综合判断。、电解质和病史综合判断。按照前述第按照前述第1 1和第和第2 2两步确定呼吸性的酸碱平衡紊乱的类两步确定呼吸性的酸碱平衡紊乱的类型，并计算其代偿预估值。型，并计算其代偿预估值。根据高根据高AGAG值确定代谢性酸中毒的存在。值确定代谢性酸中毒的存在。计算潜在计算潜在HCOHCO3 3-，如潜在，如潜在HCOHCO3 3-大于代偿预估值，大于代偿预估值，则说明同时有代谢性碱中毒的存在。则说明同时有代谢性碱中毒的存在。rDiagnostics（五）三重性酸碱平衡紊乱判断 三重性酸碱平衡紊乱的代谢性酸中毒既可以是高三重性酸碱平衡紊乱的代谢性酸中毒既可以是高AGAG代谢性酸中毒，也可以是高氯代

36、谢性酸中毒，也可以是高氯(正常正常AG)AG)性代谢性酸性代谢性酸中毒。中毒。高高AGAG代谢性酸中毒与呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒代谢性酸中毒与呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒及代谢性碱中毒并存时，其增高的及代谢性碱中毒并存时，其增高的AGAG值不变，因而值不变，因而可作为判断高可作为判断高AGAG代谢性酸中毒的理论依据。代谢性酸中毒的理论依据。rDiagnostics（五）三重性酸碱平衡紊乱判断（五）三重性酸碱平衡紊乱判断 高氯性代谢性酸中毒与其他单纯型酸碱失衡并高氯性代谢性酸中毒与其他单纯型酸碱失衡并存时，其存时，其ClCl-值可受它们的影响而改变，即值可受它们的影响而改变，即AGAG与与HCO

37、HCO3 3-呈等量单向变化的关系，而呈等量单向变化的关系，而ClCl-与与HCOHCO3 3-呈等量多向变化的关系，故用呈等量多向变化的关系，故用ClCl-增高来诊断高氯性三重性酸碱平衡紊乱不可靠。增高来诊断高氯性三重性酸碱平衡紊乱不可靠。rDiagnostics（六）动态观察综合分析（六）动态观察综合分析 多次复查进行动态观察多次复查进行动态观察做出可靠诊断以及发做出可靠诊断以及发现新的异常。现新的异常。例如，例如，pHpH下降、下降、P PCOCO2 2升高和升高和HCOHCO3 3-增加，这可能增加，这可能是慢性呼吸性酸中毒；如第二次复查发现是慢性呼吸性酸中毒；如第二次复查发现P PC

38、OCO2 2改改变不大，变不大，HCOHCO3 3-在原升高的基础上比第一次明显在原升高的基础上比第一次明显下降，此时应考虑到呼吸性酸中毒基础上合并代下降，此时应考虑到呼吸性酸中毒基础上合并代谢性酸中毒。谢性酸中毒。rDiagnosticsq同时测电解质，计算同时测电解质，计算A.GA.G若能判出呼酸伴代碱或呼碱伴代酸时，如若能判出呼酸伴代碱或呼碱伴代酸时，如A.G16mmol/LA.G16mmol/L，可相应判为呼酸或呼碱性三，可相应判为呼酸或呼碱性三重酸碱平衡紊乱。重酸碱平衡紊乱。但只能确定呼酸伴代碱或呼碱伴代酸时应引入但只能确定呼酸伴代碱或呼碱伴代酸时应引入真实真实cHCOcHCO3 3

39、-的概念。的概念。三重酸碱平衡紊乱的判断三重酸碱平衡紊乱的判断rDiagnostics真实真实cHCOcHCO3 3-根据在高根据在高A.GA.G时体内部分时体内部分cHCOcHCO3 3-被阳离子被阳离子（有机）所中和的电中和原理，（有机）所中和的电中和原理，cHCOcHCO3 3-的下降数的下降数应等于应等于A.GA.G的上升数。的上升数。真实真实cHCOcHCO3 3-cHCOcHCO3 3-测定测定A.GA.G A.G A.GA.GA.G测定测定12 12 如真实如真实cHCOcHCO3 3-超过呼酸或呼碱预计代偿值上超过呼酸或呼碱预计代偿值上限，表示体内限，表示体内cHCOcHCO3

40、 3-异常增高，高异常增高，高A.GA.G代酸伴有代酸伴有代碱存在。代碱存在。结合已确定的呼酸伴代酸或呼碱伴代酸可判结合已确定的呼酸伴代酸或呼碱伴代酸可判为相应的三重酸碱平衡紊乱存在。为相应的三重酸碱平衡紊乱存在。rDiagnostics 一病人胆道感染输用一病人胆道感染输用NaHCONaHCO3 3后，后，血气分析血气分析结果结果pHpH7.477.47PCOPCO2 26.65kPa(50mmHg)6.65kPa(50mmHg)cHCOcHCO3 3-37mmol/L37mmol/LCase 4Case 4rDiagnostics代谢性碱中毒代谢性碱中毒Metabolic alkalosi

41、sMetabolic alkalosis代偿计算代偿计算PCOPCO2 24040(37(3724)24)0.90.95 546.7 46.7 56.7mmHg56.7mmHg因测得因测得PCOPCO2 2为为50 mmHg50 mmHg在该范围内，在该范围内，故故PCOPCO2 2的升高为正常代偿的升高为正常代偿 由由pH7.4pH7.4，cHCOcHCO3 3-PCOPCO2 21850100018501000，先判为原发性代碱先判为原发性代碱rDiagnosticsCase6Case6一肾移植术后病人，血气分析结果：一肾移植术后病人，血气分析结果：pHpH7.247.24 PCO PCO

42、2 237mmHg(4.93kPa)37mmHg(4.93kPa)cHCO cHCO3 3-16mmol/L16mmol/LrDiagnostics代偿计算代偿计算：PCOPCO2 24040(24(2416)16)1.21.22 228.428.432.4mmHg32.4mmHg 测得测得PCOPCO2 2高于该范围上限，表示高于该范围上限，表示呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒存在存在代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒 Metabolic alkalosis with respiratory acidosis Metabolic alkalosis with respiratory

43、 acidosis pHpH7.47.4，cHCOcHCO3 3-PCOPCO2 25921000 5921000 代谢性酸中毒代谢性酸中毒rDiagnostics某慢性肺心病人，其血气分析和电解质某慢性肺心病人，其血气分析和电解质 测定结果如下：测定结果如下：pH 7.40pH 7.40PaCOPaCO2 2 67mmHg(8.93kPa)67mmHg(8.93kPa)HCOHCO3 3-40mmol/L 40mmol/L 血血NaNa+140mmol/L140mmol/L血血ClCl-90mmol/L 90mmol/L 分析题：分析题：该分析患者发生了何种类型的酸碱平衡该分析患者发生了何种

44、类型的酸碱平衡紊乱？紊乱？case3rDiagnosticsq根据病史和根据病史和PaCOPaCO2 2指标可推测存在指标可推测存在呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒。q根据病史，肺心病发生缺氧可发生乳酸性酸中毒，根据病史，肺心病发生缺氧可发生乳酸性酸中毒，AG=140-AG=140-（90+4090+40）=10mmol/L=10mmol/L，排除代谢性酸中毒。，排除代谢性酸中毒。q根据病人根据病人pHpH值在正常范围值在正常范围,可推测病人发生了可推测病人发生了 代偿性呼吸性酸中毒代偿性呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 v代偿性呼吸性酸中毒代偿性呼吸性酸中毒,则

45、则HCOHCO3 3-代偿升高的值应等于实测值代偿升高的值应等于实测值v合并有代谢性碱中毒合并有代谢性碱中毒,则实测值大于则实测值大于HCOHCO3 3-代偿升高的值代偿升高的值 rDiagnosticsq慢性呼吸性酸中毒时慢性呼吸性酸中毒时HCOHCO3 3-的预计值应等于：的预计值应等于：HCOHCO3 3-=24+HCO=24+HCO3 3-=24+0.4=24+0.4 PaCO PaCO2 2 3 3=24+0.4=24+0.4(67-40)(67-40)3 3=24+(10.8=24+(10.83)3)=31.8-37.8mmol/L=31.8-37.8mmol/L实测实测HCOHC

46、O3 3-为为40mmol/L40mmol/L，高于预测范围的最高值，高于预测范围的最高值q患者除存在呼吸性酸中毒外，还存在代谢性碱中毒。患者除存在呼吸性酸中毒外，还存在代谢性碱中毒。Respiratory acidosis with Metabolic alkalosisRespiratory acidosis with Metabolic alkalosisrDiagnostics一病人慢性肺部感染，血气及电解质分析结果一病人慢性肺部感染，血气及电解质分析结果 pHpH7.347.34 PCO PCO2 258.5mmHg(7.8kPa)58.5mmHg(7.8kPa)cHCO cHCO3

47、 3-31.6mmol/L31.6mmol/L Na Na+138mmol/L138mmol/L Cl Cl-84mmol/L 84mmol/L Case7Case7rDiagnosticspHpH7.47.4，cHCOcHCO3 3-PCOPCO2 21848.61848.610001000，呼酸呼酸存在存在,再据真实再据真实cHCOcHCO3 3-31.631.6(22.4(22.412)12)4242A.GA.G138138848431.631.622.422.416mmol/L16mmol/L，故有，故有代代酸酸存在存在由呼吸性酸中毒慢性由呼吸性酸中毒慢性代偿代偿计算：计算：cHCOc

48、HCO3 3-2424(58.5(58.540)40)0.40.43 328.428.434.4mmol/L34.4mmol/L 证实合并有证实合并有代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒Respiratory acidosis with Metabolic acidosis with Respiratory acidosis with Metabolic acidosis with Metabolic alkalosisMetabolic alkalosisrDiagnostics西加德西加德-安德森酸碱卡安德森酸碱卡pH7.

49、2pH7.2PCOPCO2 2 40mmHg 40mmHg HCOHCO3 3-15mmol/L15mmol/L急性碱缺失急性碱缺失pH7.2pH7.2PCOPCO2 2 70mmHg 70mmHg HCOHCO3 3-15mmol/L15mmol/L急性高碳酸血症急性高碳酸血症合并急性碱缺失合并急性碱缺失rDiagnosticspH 7.40pH 7.40PCOPCO2 2 90mmHg 90mmHgHCOHCO3 3-55mmol/L 55mmol/L BE 27mmol/LBE 27mmol/L提示：提示：有严重慢性呼有严重慢性呼吸性酸中毒结吸性酸中毒结合较轻的代谢合较轻的代谢性碱中毒，

50、由性碱中毒，由于于pHpH正常，称正常，称为完全代偿性为完全代偿性呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒rDiagnostics 病史病史 慢性肺心病患者，因呼吸困难伴双下慢性肺心病患者，因呼吸困难伴双下肢浮肿住院。住院后经抗感染、强心、利尿肢浮肿住院。住院后经抗感染、强心、利尿3d3d后双下肢浮肿减轻，但出现恶心、烦躁。后双下肢浮肿减轻，但出现恶心、烦躁。实验室检查实验室检查 血气结果示：血气结果示：pH=7.41pH=7.41，P PCOCO2 2=67mmHg=67mmHg，HCOHCO3 3-=42 mmol/L=42 mmol/L；血清；血清NaNa+=140 mmol/L=140 mmol/L，