细菌耐药与合理用药课件1.ppt

1、细菌耐药与合理用药细菌耐药与合理用药细菌耐药与合理用药主要内容主要内容 细菌耐药细菌耐药 各类抗菌药物的作用特点各类抗菌药物的作用特点 特殊用药特殊用药抗菌药物的抗菌药物的PK/PDPK/PD原理及其临床应用原理及其临床应用1st PenicillinPatient Treated 第一例青霉素第一例青霉素 耐药报导耐药报导肺炎链球菌耐药时间线肺炎链球菌耐药时间线YearCipro FDA Approved(Bayer)First Levo US Resistant isolate Report 4 yrs 红霉素红霉素 发现发现 第一例红霉素第一例红霉素 耐药报导耐药报导-15 yrs-24

2、 yrs-Antibiotic Resistance A Global ProblemAntibiotic Resistance A Global ProblemMRSAMBLVISAVRSAPRPESBLVRE1961196719831986198819962002All -lactamsPenicillin 3rd gen cephalosporin Carbapenem Vancomycin Vancomycin and teicoplanin Vancomycin and teicoplaninEmergence Spread革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 肠杆菌科

3、肠杆菌科 非发酵菌群非发酵菌群 弧菌科弧菌科 其他其他埃希菌属：大肠埃希氏菌埃希菌属：大肠埃希氏菌克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高沙雷菌属：粘质、液化、芳香沙雷菌属：粘质、液化、芳香假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏不动杆

4、菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲产碱杆菌属：粪产碱产碱杆菌属：粪产碱窄食单胞菌属：嗜麦芽窄食单胞菌属：嗜麦芽黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香 临床关注的主要临床关注的主要-内酰胺酶内酰胺酶超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯类酶(金属酶及2f组 -内酰胺酶)超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶 (ESBLs)(ESBLs)的耐药特点的耐药特点 水解青霉素，一代、二代和三代头孢菌及单酰胺类（水解青霉素，一代、二代和三代头孢菌及单酰胺类（氨曲南）药物，产生氨曲南）药物，产生ESBLESBL的细菌对上述抗菌药

5、物耐药的细菌对上述抗菌药物耐药。对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等多种抗菌药物往对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等多种抗菌药物往往也同时具有耐药性往也同时具有耐药性 四代头孢四代头孢?由质粒介导的由质粒介导的2be2be类类内酰胺酶内酰胺酶质粒介导的耐药质粒介导的耐药Emergence Spread抗菌药物的PK/PD原理及其临床应用对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；品种磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是MRSA、铜绿假单胞菌等；品种头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等不良反应轻，一般不影响治疗。骨组织中浓度较高的药物克林霉素、林可霉素、磷霉素、

6、有些氟喹诺酮类等以下情况提示产ESBLs菌感染 四环素不可用于8岁以下，喹诺酮类避免用于18岁以下患者可选用，剂量需中等度减少者24-hr AUC/MIC4.万古霉素或去甲万古霉素利福平 或庆大霉素具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测血药浓度；肠球菌属 粪肠/链球菌，屎肠/链球菌（VRE）以下情况提示产以下情况提示产ESBLs菌感染菌感染 肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷伯菌肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷伯菌 对一个或多个三代头孢敏感性下降对一个或多个三代头孢敏感性下降 常伴有氨基糖苷、喹诺酮多重耐药常伴有氨基糖苷、喹诺酮多重耐药 三代头孢用药史三代头孢用药史 对头孢呋新耐药对头孢呋新耐药 对碳

7、青霉烯敏感对碳青霉烯敏感 头霉素、部分酶抑制剂有效头霉素、部分酶抑制剂有效 三、四代头孢临床治疗效果不好三、四代头孢临床治疗效果不好ESBL敏感报告敏感报告 临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是否产临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是否产ESBL，如确认为产如确认为产ESBL菌株，不管体外药敏试验的结果如何，对所有头孢菌菌株，不管体外药敏试验的结果如何，对所有头孢菌素和氨曲南均应报告耐药。对头霉素和碳青霉烯类按实际报告。素和氨曲南均应报告耐药。对头霉素和碳青霉烯类按实际报告。Performance Standards for Antimicrobial Suscepti

8、bility TestingCLSIESBLESBL菌株的治疗原则菌株的治疗原则1 1、当怀疑产、当怀疑产ESBLESBL时，不管体外敏感与时，不管体外敏感与 否，应避免使用头孢菌素。否，应避免使用头孢菌素。2 2、第四代头孢菌素仍未能解决、第四代头孢菌素仍未能解决ESBLESBL的的 问题，原则上，用它们治疗产问题，原则上，用它们治疗产ESBL ESBL 菌株是不安全的。菌株是不安全的。3 3、可以用头霉菌素、碳青霉烯类、可以用头霉菌素、碳青霉烯类、内内 酰胺酶抑制剂复方制剂。酰胺酶抑制剂复方制剂。ESBLESBL菌株的治疗原则菌株的治疗原则 针对ESBL特性和耐药特点，推荐使用 （1）碳青

9、霉烯类抗菌药物，如亚胺培南/西司他丁 （2）头霉烯类抗菌药物，如头孢西丁、头孢美唑 （3）内酰胺酶/酶抑制剂，如头孢哌酮/舒巴坦产产AmpCAmpC酶菌株的耐药特点酶菌株的耐药特点 细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类（、头孢类（1313代）、单酰胺类以及酶抑制剂复代）、单酰胺类以及酶抑制剂复合抗生素耐药，而对碳青霉烯类和四代头孢较合抗生素耐药，而对碳青霉烯类和四代头孢较为敏感。为敏感。AmpCAmpC 治疗原则治疗原则 避免用避免用 青霉素、青霉素、1313代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶

10、抑制剂 可以用可以用 碳青酶烯类抗生素（碳青酶烯类抗生素（MEMMEM，IMPIMP）第第4 4代头孢菌素代头孢菌素克林霉素溶血葡萄球菌（VRE）（1）碳青霉烯类抗菌药物，如亚胺培南/西司他丁性，后者的抗菌作用较前者强48倍；发生过敏性休克就地抢救MRCNS、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；代药物。注射用亚胺培南西司他汀（2）注射用亚胺培南西司他汀（1）小剂量头孢曲松可用于淋病的治疗。因此CNS感染和3个月以下婴幼儿不宜使用。氯霉素All-lactams损伤细胞浆膜影响通透性A群链球菌 化脓链球菌品种头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；否，应避免使用头孢菌

11、素。7.碳青酶烯水解酶碳青酶烯水解酶 能够水解碳青霉烯类抗菌药物能够水解碳青霉烯类抗菌药物内酰胺酶有内酰胺酶有3 3类类 A A类获得性碳青霉烯水解酶（类获得性碳青霉烯水解酶（2f2f群）群）OXA 2327OXA 2327 金属酶金属酶 碳青霉烯类酶治疗原则碳青霉烯类酶治疗原则 避免用避免用 青霉素、头孢菌素和所有的青霉素、头孢菌素和所有的内酰胺类内酰胺类 碳青酶烯类抗生素、碳青酶烯类抗生素、内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂 可以用可以用 AKAK氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 AKFQAKFQ（CIPCIP）其他耐药机制其他耐药机制 OMPOMP通透性通透性 外排泵外排泵 整合子、基因盒、

12、转座子整合子、基因盒、转座子铜绿假单胞菌的耐药性铜绿假单胞菌的耐药性 耐药机制耐药机制外膜通透性降低外膜通透性降低产生灭活酶或钝化酶产生灭活酶或钝化酶主动外排系统将抗菌药物泵出胞外主动外排系统将抗菌药物泵出胞外 本菌对氨苄西林、安美汀、四环素、优力新、本菌对氨苄西林、安美汀、四环素、优力新、一、二代头孢菌素、头霉素、大环内酯类、磺一、二代头孢菌素、头霉素、大环内酯类、磺胺等天然耐药胺等天然耐药 各种抗菌药物治疗铜绿假单胞菌所致感染过程各种抗菌药物治疗铜绿假单胞菌所致感染过程中都可能发生耐药。中都可能发生耐药。例如：例如：imipenem+amikacinpip/tazo+amikacin or

13、 ciproEtcb-lactam Amikacin或或Ciprofloxacin针对铜绿假单胞菌严重感染（多重耐药）针对铜绿假单胞菌严重感染（多重耐药）鲍曼不动杆菌的耐药特点及用药对策鲍曼不动杆菌的耐药特点及用药对策 o 鲍曼不动杆菌近年来已成为临床主要病原菌鲍曼不动杆菌近年来已成为临床主要病原菌(排序第排序第5 5位位)包括头孢他啶在内的第三代头孢菌素敏感率很低，不包括头孢他啶在内的第三代头孢菌素敏感率很低，不适应用于治疗此类菌的感染适应用于治疗此类菌的感染,除非有满意的药敏结果除非有满意的药敏结果 耐药率低于耐药率低于50%50%的抗菌药物有阿米卡星、环丙沙星和的抗菌药物有阿米卡星、环丙

14、沙星和头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦钠等舒巴坦钠等,可作为临床选用药物可作为临床选用药物 亚胺培南仍高度敏感亚胺培南仍高度敏感(91.67%),(91.67%),可作为严重感染的主要可作为严重感染的主要治疗药物治疗药物 粘菌素或多粘菌素B 舒巴坦 替加环素、米诺环素、多西环素嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌磺胺磺胺/四环素四环素 +头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、头孢他啶、哌拉西林头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、替卡西林替卡西林/克拉维酸、喹诺酮类克拉维酸、喹诺酮类到达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强。4.小剂量头孢曲松可用于淋病的治疗。发现 第一例红霉素氨基糖苷类、万古霉素、壁霉

15、素、氟胞嘧啶高产头孢菌素酶(AmpC酶)近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）不用于治疗轻症感染和预防性用药；5.五、林可霉素类3.Shah等将抗菌药分成两个基本的杀菌活性模式，或称作为两个群:组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香MRCNS、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；产AmpC酶菌株的耐药特点阻断RNA 2.阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑 乙胺丁醇阿莫西林/克拉维酸 用于产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及MSSA；具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测血药浓度；2.革兰阳性球菌革兰阳性球菌微球菌科微球菌科 常见葡萄球菌属常见葡萄

16、球菌属链球菌科链球菌科 链球菌属链球菌属 常见常见 肠球菌属肠球菌属 粪肠粪肠/链球菌，屎肠链球菌，屎肠/链球菌（链球菌（VREVRE）金葡菌金葡菌表葡菌表葡菌（VRE）溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌（VRE）柠檬色葡萄球菌柠檬色葡萄球菌A群链球菌群链球菌 化脓链球菌化脓链球菌B群链球菌群链球菌 无乳链球菌无乳链球菌肺炎链球菌（肺炎链球菌（PRSR）草绿色链球菌、草绿色链球菌、D群链球菌群链球菌甲氧西林甲氧西林(或苯唑西林或苯唑西林)耐药葡萄球菌菌株（耐药葡萄球菌菌株（MRSAMRSA和和MRSCNMRSCN）感染的发生率增多）感染的发生率增多这与临床上各种留置导管和人工装置使用的这与临床上各种留置

17、导管和人工装置使用的增多有关增多有关还出现了耐糖肽类抗生素还出现了耐糖肽类抗生素 (万古霉素和壁霉素万古霉素和壁霉素)的的肠球菌肠球菌尤其是耐万古霉素的屎肠球菌等尤其是耐万古霉素的屎肠球菌等耐青霉素肺炎链球菌在许多国家和地区内传播耐青霉素肺炎链球菌在许多国家和地区内传播 MRSMRS的治疗（的治疗（MRSAMRSA和和 MRSCN MRSCN）治疗困难治疗困难 旧药旧药 万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素利福平利福平 或庆大或庆大霉素霉素喹诺酮类耐药性增加不推荐常规使用喹诺酮类耐药性增加不推荐常规使用替考拉宁替考拉宁 新药新药 利奈唑胺利奈唑胺 达托霉素达托霉素替加环素替加环素 抗生

18、素治疗无效情况的分析抗生素治疗无效情况的分析出现耐药菌株出现耐药菌株抗生素的剂量不够，局部组织的浓度不足抗生素的剂量不够，局部组织的浓度不足患者是复合性感染，抗生素所针对的细菌不是来自病患者是复合性感染，抗生素所针对的细菌不是来自病灶灶抗生素针对的细菌是来自于病灶但不是致病菌抗生素针对的细菌是来自于病灶但不是致病菌病灶不易清除病灶不易清除肺肺病灶尚未引流，病灶不能充分引流，细菌不断发生耐病灶尚未引流，病灶不能充分引流，细菌不断发生耐药菌株或出现细菌的变迁。药菌株或出现细菌的变迁。真菌感染或其他特殊的微生物感染真菌感染或其他特殊的微生物感染抗菌药物的作用特点和注意事项抗菌药物的作用特点和注意事项

19、抗生素的作用机制抗生素的作用机制1.1.阻断细胞壁的合成阻断细胞壁的合成 3.3.损伤细胞浆膜影响通透性损伤细胞浆膜影响通透性 如如B B内酰胺类、万古、内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制如多粘菌素、两性霉素和制 杆菌肽杆菌肽 霉菌素霉菌素 5.5.阻断阻断RNA 2.RNA 2.阻断核糖体蛋白合成阻断核糖体蛋白合成DNADNA的合成的合成 4.4.影响叶酸代谢影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、如磺胺类、异菸肼、素、红和氯霉素素、红和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑 乙胺丁醇乙胺丁醇 常用抗菌

20、药物的抗菌作用特点与注意事项常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项 一、青霉素类一、青霉素类 杀菌、低毒、价廉杀菌、低毒、价廉 1.1.青霉素青霉素G G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素霉素V V 溶血性链球菌溶血性链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 草绿色链球菌草绿色链球菌 肠球菌肠球菌 消化球菌消化球菌 消化链球菌等消化链球菌等 2.耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 3.广谱青霉素 药理特点 （1）氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌 流感杆菌 沙门菌属 大肠埃希菌（耐药株85%）（2）哌拉西

21、林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌革兰阳性球菌注意事项l询问过敏史及做青霉素皮试询问过敏史及做青霉素皮试l发生过敏性休克就地抢救发生过敏性休克就地抢救l大剂量可引起青霉素脑病大剂量可引起青霉素脑病l不作鞘内注射不作鞘内注射l青霉素钾盐不可快速静注青霉素钾盐不可快速静注青霉素类青霉素类通通 用用 名名商商 品品 名名规格规格/包装包装注射用青霉素钠注射用青霉素钠 400万万u注射用青霉素钠注射用青霉素钠80万万u注射用苄星青霉素注射用苄星青霉素长效青霉素长效青霉素120万万u注射用氨苄青霉素注射

22、用氨苄青霉素0.5g阿莫西林胶囊阿莫西林胶囊阿莫仙阿莫仙 250mg24片片阿莫西林胶囊阿莫西林胶囊阿莫西林阿莫西林 250mg20片片阿莫西林克拉维酸分散片阿莫西林克拉维酸分散片君尔清君尔清12片片注射用阿莫西林舒巴坦注射用阿莫西林舒巴坦倍舒林倍舒林3g注射用哌拉西林注射用哌拉西林氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素2g注射用哌拉西林舒巴坦注射用哌拉西林舒巴坦百定百定1.25g注射用哌拉西林他唑巴坦注射用哌拉西林他唑巴坦康得力康得力 2.25g注射用美洛西林注射用美洛西林力扬力扬2.0g注射用美洛西林钠舒巴坦注射用美洛西林钠舒巴坦佳洛坦佳洛坦2.5g注射用萘夫西林注射用萘夫西林欣轻三欣轻三1.0g注射用

23、呋布西林钠注射用呋布西林钠2g注射用呋布西林钠注射用呋布西林钠二叶神二叶神1g二、头孢菌素类二、头孢菌素类第一代头孢菌素第一代头孢菌素品种头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨品种头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等苄等药理特点药理特点1.1.对革兰阳性球菌（除外对革兰阳性球菌（除外MRSMRS、肠球、肠球菌）菌）有良好作用，如有良好作用，如MSSMSS、溶血性链、溶血性链球菌、球菌、肺炎链球菌；肺炎链球菌；2.2.对革兰阴性杆菌作用差对革兰阴性杆菌作用差 3.头孢唑林常用于预防手术切口感染；4.对内酰胺酶不稳定；5.不能透过血脑屏障；6.有一定肾毒性。第一代头孢菌素第一代头孢菌素 通通

24、 用用 名名商商 品品 名名规格规格/包装包装注射用头孢唑林注射用头孢唑林塞福宁塞福宁1.0g注射用五水头孢唑啉钠注射用五水头孢唑啉钠新泰林新泰林1.0g注射用头孢噻吩注射用头孢噻吩罗吩罗吩2.0g注射用头孢噻吩注射用头孢噻吩罗吩罗吩3.0g注射用头孢替唑注射用头孢替唑特子社复特子社复1.0g注射用头孢替唑注射用头孢替唑洛亭洛亭1.5g注射用头孢硫脒注射用头孢硫脒佳素佳素2.0g注射用头孢硫脒注射用头孢硫脒罗冰罗冰1.0g第二代头孢菌素第二代头孢菌素品种头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等品种头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等药理特点药理特点1.1.对革兰阳性球菌不如第一代；对革兰阳

25、性球菌不如第一代；2.2.对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代 3.3.对对内酰胺酶稳定性增加；内酰胺酶稳定性增加；4.4.头孢呋辛透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜头孢呋辛透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎炎 5.5.用于预防手术切口感染用于预防手术切口感染 6.6.肾毒性低。肾毒性低。7.7.对厌氧菌有一定作用。对厌氧菌有一定作用。第二代头孢菌素第二代头孢菌素通通 用用 名名商商 品品 名名规格规格/包装包装注射用头孢呋辛（注射用头孢呋辛（1）西力欣西力欣0.75g注射用头孢呋辛（注射用头孢呋辛（2）明可欣明可欣0.75g头孢呋辛酯片（头孢呋辛酯片（1）西力欣西力

26、欣250mg12片片头孢呋辛酯片（头孢呋辛酯片（2）赛福欣赛福欣0.25g12片片注射用头孢替安注射用头孢替安佩罗欣佩罗欣1.0g注射用头孢替安注射用头孢替安锋替新锋替新0.25g头孢克洛胶囊头孢克洛胶囊希刻劳希刻劳0.25g12粒粒头孢克洛分散片头孢克洛分散片达富康达富康0.25g8片片第三代头孢菌素第三代头孢菌素品种头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢品种头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢地嗪等唑肟、头孢地嗪等药理特点药理特点1.1.对革兰阳性球菌作用较第一代头孢弱；对革兰阳性球菌作用较第一代头孢弱；2.2.对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵对革兰阴性杆菌（肠杆菌

27、科与非发酵菌）作用强大；菌）作用强大；3.3.头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；小剂量头孢曲松可用于淋病的治疗。良好作用；小剂量头孢曲松可用于淋病的治疗。4.4.对对内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；5.5.部分透过血脑屏障；部分透过血脑屏障；6.6.肾功能正常的很少引起肾功能的改变。肾功能正常的很少引起肾功能的改变。对于肾功能不正常的病人对于肾功能不正常的病人 应根据肌酐清除率调整剂应根据肌酐清除率调整剂量。量。第三代头孢菌素第三代头孢菌素通通 用用 名名商商 品品 名名规格规格/包装包装注射用头孢哌酮注射用头孢哌酮先锋必先锋必1.0g头孢哌酮舒巴坦（头

28、孢哌酮舒巴坦（1）舒普深舒普深1.0g头孢哌酮舒巴坦（头孢哌酮舒巴坦（2）先舒先舒1.0g注射用头孢曲松（注射用头孢曲松（1）罗氏芬罗氏芬1.0g注射用头孢曲松（注射用头孢曲松（2）先嗪先嗪1.0g注射用头孢他啶（注射用头孢他啶（1）复达欣复达欣1.0g注射用头孢他啶（注射用头孢他啶（2）益他欣益他欣0.5g注射用头孢噻肟注射用头孢噻肟凯福隆凯福隆0.5g注射用头孢甲肟注射用头孢甲肟雷特迈星雷特迈星0.5g注射用头孢甲肟注射用头孢甲肟雷特迈星雷特迈星1.0g注射用头孢匹胺注射用头孢匹胺誉衡誉衡1.0g注射用头孢匹胺注射用头孢匹胺希柏澳希柏澳2.0g头孢泊肟酯片头孢泊肟酯片纯欣纯欣0.1g6片片

29、头孢地尼分散片头孢地尼分散片希福尼希福尼50mg12片片头孢特仑新戊酯片头孢特仑新戊酯片富山龙富山龙100mg10片片抗菌谱广，但作用不强（与内酰胺类发生过敏性休克就地抢救菌、厌氧菌有良好抗菌活性；一、青霉素类 杀菌、低毒、价廉（1）碳青霉烯类抗菌药物，如亚胺培南/西司他丁静脉缓慢滴注，不可静脉推注。革兰阳性球菌表观分布容积(Vd)、血浆蛋白结合率。针对铜绿假单胞菌严重感染（多重耐药）（1）氨苄西林、阿莫西林对铜绿假单胞菌耐药；药动学/药效学相关性模式图Vancomycin对头霉素和碳青霉烯类按实际报告。半衰期比较长的内酰胺类抗生素，增加给药次数并不增加疗效，如头孢曲松半衰期为8.氟康唑、咪康

30、唑、酮康唑2.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环pip/tazo+amikacin or cipro第四代头孢菌素第四代头孢菌素品种头孢吡肟、头孢匹罗品种头孢吡肟、头孢匹罗药理特点药理特点1.1.抗菌谱和适应症同第三代头孢；抗菌谱和适应症同第三代头孢；2.2.对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌酸杆菌 属、沙雷菌属及不动杆菌属的作属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；用增强；3.3.对超广谱酶（对超广谱酶（ESBLsESBLs）仍不稳定）仍不稳定；4.4.可透过血脑屏障（头孢匹罗）可透过血脑屏障（头孢匹罗）注意事项1.1.有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；有过敏史及青霉素

31、过敏性休克史禁用；2.2.本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；3.3.氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；4.4.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素K K预防出预防出血。血。三、其他三、其他内酰胺类内酰胺类头霉素类头霉素类品种头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等品种头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等药理特点药理特点 1.1.抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；2.2.对肠杆菌科对肠杆菌科ESBLsESBLs株有效、对株有效、对AmpCAmpC株无效；株无效

32、；3.3.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；4.4.对铜绿假单胞菌耐药；对铜绿假单胞菌耐药；5.5.适宜于外科，妇产科手术预防用药。适宜于外科，妇产科手术预防用药。碳青霉烯类碳青霉烯类品种亚胺培南、美罗培南、帕尼培南，品种亚胺培南、美罗培南、帕尼培南，厄他培南等厄他培南等药理特点药理特点1.1.抗菌谱极广对革兰阳性抗菌谱极广对革兰阳性菌、革兰阴性菌、菌、革兰阴性菌、厌氧菌均厌氧菌均有较强作用。有较强作用。2.2.对产对产ESBLsESBLs株及持续株及持续高产高产AMPCAMPC酶株有效；酶株有效；适应证适应证1.1.多种耐药革兰阴性杆菌多种耐药革兰阴性杆菌感染；

33、感染；2.2.需氧和厌氧混合感染需氧和厌氧混合感染；3.3.病原菌未明的免疫缺病原菌未明的免疫缺陷者感染。陷者感染。注意事项l不用于治疗轻症感染和预防性用药；不用于治疗轻症感染和预防性用药；l亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。单环单环内酰胺类内酰胺类品种氨曲南品种氨曲南药理特点药理特点1.1.对革兰阴性杆菌的作用强；对革兰阴性杆菌的作用强；2.2.对革兰阳性球菌和厌氧菌无效；对革兰阳性球菌和厌氧菌无效；3.3.过敏反应少；过敏反应少；4.4.二重感染少；二重感染少；内酰胺酶抑制剂 品种舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦 药理特点本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发 挥

34、抗菌作用 复合剂氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 头孢哌酮/舒巴坦 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦 后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效l阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 用于产用于产内酰胺酶的流感嗜血内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及MSSAMSSA；l氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 同同 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸；克拉维酸；l头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦用于产三唑巴坦用于产内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假

35、单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。注意事项l青霉素皮试及询问过敏史；青霉素皮试及询问过敏史；l肾功能不全时应调整用量；肾功能不全时应调整用量；l本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。第四代头孢菌素第四代头孢菌素注射用头孢匹罗注射用头孢匹罗华士德华士德1.0g注射用头孢匹罗注射用头孢匹罗福瑞波康福瑞波康1.0g其他其他-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素通通 用用 名名商商 品品 名名规格规格/包装包装注射用头孢美唑注射用头孢美唑1.0g注射用头孢西丁注射用头孢西丁信希汀信希

36、汀2.0g注射用头孢米诺注射用头孢米诺悦奇悦奇1.0g注射用亚胺培南西司他汀（注射用亚胺培南西司他汀（1）泰能泰能0.5g/0.5g注射用亚胺培南西司他汀（注射用亚胺培南西司他汀（2）齐佩能齐佩能0.5g/0.5g注射用美罗培南（注射用美罗培南（1）美平美平0.5g注射用美罗培南（注射用美罗培南（2）海正美特海正美特0.5g注射用厄他培南注射用厄他培南怡万之怡万之1.0g法罗培南片法罗培南片君迪君迪0.2g12片片注射用氨曲南注射用氨曲南慈宁慈宁0.5g注射用氨曲南注射用氨曲南海美兰海美兰1.0g注射用舒巴坦注射用舒巴坦苏泰苏泰0.25g二、氟喹诺酮类二、氟喹诺酮类品种萘啶酸、吡哌酸品种萘啶酸

37、、吡哌酸 诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙星、莫西沙 星、加替沙星等。星、加替沙星等。药理特点药理特点1.1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；2.2.体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；3.3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、菌、支原体、衣原体等作用良好；支原体、衣原体等作用良好；4.4.半衰期较长，每日给药次数少；半衰期较长，每日

38、给药次数少；1.1.孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药；孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药；2.2.耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是其次是MRSAMRSA、铜绿假单胞菌等；、铜绿假单胞菌等；3.3.交叉耐药严重交叉耐药严重;4.4.可能引起过敏反应、心电图可能引起过敏反应、心电图QTQT间期延长间期延长及严重中枢神经系统不反应（抽搐、神志改变等）。及严重中枢神经系统不反应（抽搐、神志改变等）。第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代代表药物代表药物荼啶酸荼啶酸氧氟沙星氧氟沙星帕珠沙星帕珠沙星曲伐沙星曲伐沙星吡哌酸吡哌酸环丙沙星环丙沙星司帕沙星司帕沙

39、星莫西沙星莫西沙星抗菌谱抗菌谱革兰阴性杆革兰阴性杆菌菌革兰阴性革兰阴性杆菌为主杆菌为主革兰阴性杆革兰阴性杆菌菌革兰阴性革兰阴性杆菌杆菌革兰阳性球革兰阳性球菌菌革兰阳性革兰阳性球菌球菌厌氧菌厌氧菌应用范围应用范围尿路与肠道尿路与肠道感染感染各系统各系统感染感染各系统各系统感染感染各系统各系统感染感染 8.氟喹诺酮类药物的新分类方法氟喹诺酮类药物的新分类方法4.依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。一、抗菌药物的药代动力学(PK)注射用亚胺培南西司他汀（1）大剂量可引起青霉素脑病对葡萄球菌有一定作用，对溶血链一、青霉素类 杀菌、低毒、价廉品种林可霉素、克林霉素深部真菌感染药物的选用能透过血脑屏障

40、；Vancomycin and teicoplanin（2）头霉烯类抗菌药物，如头孢西丁、头孢美唑到达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强。有耳、肾毒性的氨基苷类、万古霉素应避免应用或慎用内酰胺类严重过敏患者的严重革兰阳性菌感染；MRCNS、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；尤其是耐万古霉素的屎肠球菌等发生过敏性休克就地抢救Resistant对经肝肾两种途径清除的药物，在肝功能严重减退时，可减量使用，如美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟等。（2）头霉烯类抗菌药物，如头孢西丁、头孢美唑 三、大环内酯类 品种红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等 新品种阿齐霉素、克拉霉素、罗红

41、霉素、氟红霉素、地红霉素等 药物特点1.抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的 替代药物；2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；3.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增 强，吸收完全，消化道反应少，半衰期 长，有抗生素后效应；4.4.对细菌生物膜有抑制与破坏作用；对细菌生物膜有抑制与破坏作用；5.5.目前认为是社区肺炎的第一选择。目前认为是社区肺炎的第一选择。6.6.红霉素酯化物包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀红霉素酯化物包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用注意事项l

42、孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物；孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物；l哺乳期患者用药应暂停哺乳；哺乳期患者用药应暂停哺乳；l不宜与特非那丁合用以免严重心律失常；不宜与特非那丁合用以免严重心律失常；l红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或5 5葡萄糖溶液中，浓度不宜超过葡萄糖溶液中，浓度不宜超过0.1%0.5%0.1%0.5%，缓慢静滴，缓慢静滴 四、氨基苷类 品种庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。药理特点1.对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括 肠杆菌科及假单胞菌属；2.对葡萄球菌有一定作用，对溶

43、血链 球菌、肺炎链球菌作用差；3.与内酰胺类联合呈协同作用，治疗严 重感染；4.具有抗菌药物后效应（PAE）。注意事项l该类药物过敏者禁用；该类药物过敏者禁用；l该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；l社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；l新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测；应进行血药浓度监测；l妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；l不与其他类耳、肾毒性药物同用；不与

44、其他类耳、肾毒性药物同用；l庆大霉素耐药株近年增多。庆大霉素耐药株近年增多。五、林可霉素类 品种林可霉素、克林霉素 药理特点1.主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌 及厌氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性 骨髓炎。2.抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好 抗菌活性；3.在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎 盘进入胎儿循环；4.林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药 性，后者的抗菌作用较前者强48倍；注意事项1.1.可引起伪膜性肠炎（可引起伪膜性肠炎（3%3%）；）；2.2.该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合用；用；3.3.不推荐用

45、于新生儿；不推荐用于新生儿；4.4.妊娠期、哺乳期慎用；妊娠期、哺乳期慎用；5.5.静脉缓慢滴注，不可静脉推注。静脉缓慢滴注，不可静脉推注。六、磷霉素 品种磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）药理特点1.抗菌谱广，但作用不强（与内酰胺类 比较）。对葡萄球菌、肠杆菌科细菌 及绿脓杆菌均有一定抗菌活性；2.与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交 叉过敏性；3.体内分布广，可通过炎症脑膜；4.不良反应轻，一般不影响治疗。七、多肽类 品种万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 药理特点1.抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性 2.用于严重革兰阳性球菌感染，特别是MRSA、MRCNS、肠球菌及耐青霉素

46、肺炎链球菌；3.替考拉宁 不良反应较万古霉素低，可为万古霉素替 代药物。4.体内分布广，可透过炎症脑膜；5.可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。HICPACHICPAC与与CDCCDC联合制定的万古霉素应用指证联合制定的万古霉素应用指证l内酰胺类耐药革兰阳性球菌所致严重感染；内酰胺类耐药革兰阳性球菌所致严重感染；l内酰胺类严重过敏患者的严重革兰阳性菌感染；内酰胺类严重过敏患者的严重革兰阳性菌感染；l甲硝唑治疗无效的抗生素相关性肠炎或危及生命者甲硝唑治疗无效的抗生素相关性肠炎或危及生命者l在在MRS感染高发医疗机构，用以预防人工材料或装感染高发医疗机构，用以预防人工材料或装置手术，术前置手术，术前3

47、0min单剂，超过单剂，超过6h追加追加1剂，最多剂，最多2剂。剂。注意事项注意事项l具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测血药浓具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测血药浓度；度；l妊娠期应避免应用，哺乳期暂停哺乳；妊娠期应避免应用，哺乳期暂停哺乳；l肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿、原有耳、肾肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿、原有耳、肾疾病者，应根据肾功能调整剂量，同时监测血药浓度疾病者，应根据肾功能调整剂量，同时监测血药浓度l不用于不用于预防用药；预防用药；MRSAMRSA带菌者；带菌者；粒细胞缺乏伴粒细胞缺乏伴发热患者常规经验用药；发热患者常规经验用药；局部用药。局部用药。对革

48、兰阳性球菌和厌氧菌无效；损伤细胞浆膜影响通透性每种感染预备23个方案不能透过血脑屏障；日剂量单次应用于这类药物的争议较大。对革兰阳性球菌作用较第一代头孢弱；较易透过血脑屏障的抗生素对葡萄球菌、肠杆菌科细菌注射用亚胺培南西司他汀（2）2.3.酮康唑、伊曲康唑、氟康唑B群链球菌 无乳链球菌嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。A群链球菌 化脓链球菌5.时间依赖性抗生素，PK/PD参数为TMIC。耐药报导 八、氯霉素 药理特点1.抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性 菌、厌氧菌有良好抗菌活性；对支原 体、衣原体，立克次体也有一定作 2.易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致 的化脑。注意事项l对造血系统有抑制作用；对造血

49、系统有抑制作用；l妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、早产妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、早产儿不宜应用；儿不宜应用；3.3.上感、咽痛、腹泻等不要轻易选用。上感、咽痛、腹泻等不要轻易选用。九、四环素类 品种四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米 诺环素、多西环素（强力霉素）。药理特点 1.近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）耐药性趋于严重；2.对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧 菌、螺旋体及多种厌氧菌有良好作用；3.嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。4.不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用 5.8岁以下儿童及孕妇避免使用。十、抗厌氧菌药十、抗厌氧菌药品种甲硝唑、替硝唑；品种甲硝唑、替

50、硝唑；氯霉素氯霉素 克林霉素克林霉素 头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南 青霉素青霉素G G 大环内酯类大环内酯类 甲硝唑抗菌特点 1.对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好抗菌作用；2.用于治疗肠道及肠道外阿米巴病；3.口服可用于伪膜性肠炎 4.能透过血脑屏障；5.不良反应以消化道常见，尚可发生神经系统症状及 过敏反应。十一、抗真菌药深部真菌感染药物的选用感染菌首选药物替代药物念珠菌属两性霉素B酮康唑、氟康唑、咪康唑两性霉素B+氟孢嘧啶隐球菌属两性霉素B氟康唑、咪康唑、酮康唑两性霉素B+氟孢嘧啶曲菌属两性霉素B无可靠替代药毛霉菌属两性霉素B无可靠替代药组织孢