腹部损伤救治课件.ppt

1、上海第二医科大学附属新华医院普外科上海第二医科大学附属新华医院普外科 张生来张生来v 和平时期和平时期 0.4%2.0%v 战争年代战争年代 50%q开放性损伤开放性损伤锐器或火器损伤所致锐器或火器损伤所致q闭合性损伤闭合性损伤直接或间接暴力所致直接或间接暴力所致q医源性损伤医源性损伤 穿刺、内镜、钡剂灌肠穿刺、内镜、钡剂灌肠 等所致等所致v 和平时期和平时期 交通事故、工伤意外、交通事故、工伤意外、打架斗殴打架斗殴v 战争年代战争年代 弹片伤、刀刺伤弹片伤、刀刺伤v 开放性损伤开放性损伤 弹片、刀刺、枪弹所致弹片、刀刺、枪弹所致v 闭合性损伤闭合性损伤 坠落、碰撞、冲击、挤坠落、碰撞、冲击、

2、挤 压、拳打脚踢等所致压、拳打脚踢等所致暴力暴力 强度、速度、硬度、着力强度、速度、硬度、着力部位、作用方向部位、作用方向内脏解剖特点内脏解剖特点 肝、脾、肾组织脆弱，肝、脾、肾组织脆弱，易受损易受损 肠道固定部分易受损肠道固定部分易受损 充盈空腔脏器易受损充盈空腔脏器易受损轻微的腹部损伤轻微的腹部损伤 无明显症状和体征无明显症状和体征严重的腹部损伤严重的腹部损伤 重度休克重度休克l症状和体征症状和体征 腹内脏器伤腹内脏器伤 单纯腹壁伤单纯腹壁伤 l腹痛腹痛 多为持续性全腹剧烈疼痛多为持续性全腹剧烈疼痛 局限性局限性l休克休克 多见，尤以实质脏器破裂多见多见，尤以实质脏器破裂多见 无或少见无或

3、少见l恶心呕吐恶心呕吐 早期多见早期多见 无或少见无或少见l压痛、反跳痛压痛、反跳痛 广泛，尤以空腔脏器伤多见广泛，尤以空腔脏器伤多见 表浅、局限表浅、局限l腹肌紧张腹肌紧张 明显，多为全腹性明显，多为全腹性 局限局限l肠鸣音肠鸣音 减弱或消失减弱或消失 正常正常l肝浊音界缩小肝浊音界缩小 空肠脏器伤存在空肠脏器伤存在 无无l移动性浊音移动性浊音 有，实质器官伤明显有，实质器官伤明显 无无l腹部局限性隆起腹部局限性隆起 无无 有时可见有时可见l膈下游离气体膈下游离气体 空肠脏器伤有空肠脏器伤有 无无l腹腔穿刺腹腔穿刺 阳性阳性 阴性阴性l腹腔灌洗腹腔灌洗 阳性阳性 阴性阴性 q 主要依据主要依

4、据 病史和体格检查病史和体格检查q 必要的救治措施必要的救治措施ABCv 有无内脏损伤有无内脏损伤v 何种内脏损伤何种内脏损伤v 是否有多发性损伤存在是否有多发性损伤存在 v 诊断有困难怎么办？诊断有困难怎么办？q 详细询问受伤情况详细询问受伤情况q 注意生命体征变化注意生命体征变化q 全面而有重点的体格检查全面而有重点的体格检查l 早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）l 有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕 吐吐l 有明显腹膜刺激征有明显腹膜刺激征l 有气腹存在有气腹存在l 有便血、呕血或血尿有便血、呕血或血尿l 直

5、肠指检发现前壁有压痛或波动感或手指套染血直肠指检发现前壁有压痛或波动感或手指套染血左或右季肋部肋骨骨折左或右季肋部肋骨骨折可能有可能有 肝、脾等破裂肝、脾等破裂排尿困难、血尿、会阴牵涉痛排尿困难、血尿、会阴牵涉痛泌尿系脏器损伤泌尿系脏器损伤 膈面腹膜刺激症膈面腹膜刺激症肝、脾等破裂肝、脾等破裂可能可能 肝浊音区在叩诊时消失，肝浊音区在叩诊时消失，X线检查线检查有膈下积气有膈下积气空肠脏器破裂可能空肠脏器破裂可能v 腹内某一脏器有多处破裂腹内某一脏器有多处破裂v 腹内有一个以上脏器受到损伤腹内有一个以上脏器受到损伤v 除腹部损伤外，尚有腹部以外的合除腹部损伤外，尚有腹部以外的合 并损伤并损伤v

6、腹部以外损伤累及腹内脏器腹部以外损伤累及腹内脏器l 实验室检查实验室检查 血常规、尿常规、血尿淀血常规、尿常规、血尿淀粉酶测定粉酶测定 B超检查超检查 确诊率确诊率90%以上，血肿、以上，血肿、积液积液 X线检查线检查 游离气体等游离气体等 CT检查检查 对胰腺及后腹膜损伤灵敏对胰腺及后腹膜损伤灵敏 放射性核素扫描放射性核素扫描对寻找出血部位较好对寻找出血部位较好q 诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺q 诊断性腹腔灌洗诊断性腹腔灌洗q 腹腔镜检查腹腔镜检查v 腹部疼痛和腹壁压迫敏感，难以肯腹部疼痛和腹壁压迫敏感，难以肯定为腹壁伤或腹膜内损伤定为腹壁伤或腹膜内损伤v 没有大量外出血，但血压下降没有大量

7、外出血，但血压下降v 下胸椎或腰椎骨折，难以排除腹膜下胸椎或腰椎骨折，难以排除腹膜内脏器伤内脏器伤v 多发伤，必要时也可作腹腔穿刺多发伤，必要时也可作腹腔穿刺q 腹部有手术史，腹内可能有广泛的腹部有手术史，腹内可能有广泛的粘连粘连q 不可在手术或外伤瘢痕处穿刺不可在手术或外伤瘢痕处穿刺q 高度腹胀或妊娠后期不宜穿刺高度腹胀或妊娠后期不宜穿刺q 诊断明确，无必要再作腹腔穿刺诊断明确，无必要再作腹腔穿刺穿刺点：左下象限穿刺点：左下象限右下象限右下象限左左上象限上象限右上象限右上象限皮肤消毒，皮肤消毒，1%普鲁卡因依此浸润腹普鲁卡因依此浸润腹壁各层，直至腹膜壁各层，直至腹膜用用10ml注射器在腹直肌

8、进针注射器在腹直肌进针在进针同时，注射器轻轻抽吸在进针同时，注射器轻轻抽吸v 腹膜腔内抽出腹膜腔内抽出0.1ml以上不凝固血液以上不凝固血液为阳性为阳性v 腹膜腔内抽出腹膜腔内抽出0.1ml以上胆汁颜色液以上胆汁颜色液体为阳性体为阳性 皮肤消毒后，在脐下皮肤消毒后，在脐下35cm 1%普鲁卡普鲁卡因依此浸润腹壁后作一小切口直至白线因依此浸润腹壁后作一小切口直至白线 在白线右侧显露腹膜，插入腹膜透析管，在白线右侧显露腹膜，插入腹膜透析管，指向盆腔指向盆腔 抽吸出抽吸出10ml以上鲜血，为阳性以上鲜血，为阳性 若为阴性，若为阴性，1025min内从透析管滴入内从透析管滴入1000ml等渗盐水等渗盐

9、水 将输液瓶放低，流出灌洗液将输液瓶放低，流出灌洗液500ml灌洗结果灌洗结果瓶内肉眼观瓶内肉眼观试管内肉眼观试管内肉眼观含血量含血量(ml)+从导管自行从导管自行流出流出20ml+全为血液全为血液全为血液全为血液,不透明不透明100+鲜红鲜红鲜红，不透明鲜红，不透明25+鲜红鲜红粉红，透明粉红，透明515+粉红粉红透明透明2微量微量淡粉红淡粉红透明透明8滴滴/L透明透明透明透明0感染：切口或腹腔感染感染：切口或腹腔感染内脏脱出：由腹膜切口脱出内脏脱出：由腹膜切口脱出灌洗管误插入膀胱前间隙，造成灌洗假灌洗管误插入膀胱前间隙，造成灌洗假阳性阳性灌洗液回流不畅或不回流灌洗液回流不畅或不回流误伤肠壁

10、、肠系膜、大网膜引起血肿误伤肠壁、肠系膜、大网膜引起血肿穿破膀胱、髂总血管穿破膀胱、髂总血管 提供直接探查的可能性提供直接探查的可能性 可知损伤的器官、位置、损伤类型、确可知损伤的器官、位置、损伤类型、确定手术部位定手术部位不会有假阳性不会有假阳性 可通过腹腔镜放置腹腔灌洗导管可通过腹腔镜放置腹腔灌洗导管 发现其他情况发现其他情况q 非手术治疗非手术治疗q 手术治疗手术治疗v 适应症适应症 无法明确有无内脏损伤无法明确有无内脏损伤 单纯实质性脏器损伤单纯实质性脏器损伤v 注意事项注意事项 密切观察生命体征和腹密切观察生命体征和腹 部体征部体征 重复辅助检查重复辅助检查 不随便搬动病员不随便搬动

11、病员 不注射止痛剂不注射止痛剂 扩容扩容 防治休克防治休克 应用广谱抗生素应用广谱抗生素 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 营养支持营养支持q 一般紧急处理一般紧急处理l 对有威胁生命的合并伤应迅速优先给予处理对有威胁生命的合并伤应迅速优先给予处理l 维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅l 保证有一条畅通的静脉输液通道保证有一条畅通的静脉输液通道l 快速输液扩容快速输液扩容l 插胃管及留置导尿管插胃管及留置导尿管l 伤员情况初步改善后再作进一步全面检查伤员情况初步改善后再作进一步全面检查q 休克的处理休克的处理l1腹部检查有明显的腹膜炎体征者腹部检查有明显的腹膜炎体征者l2肠鸣音逐渐减少，消失或出现明显腹

12、胀者肠鸣音逐渐减少，消失或出现明显腹胀者l3全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者脉率增快或体温及白细胞计数上升者l4膈下有游离气体表现者膈下有游离气体表现者l5红细胞计数进行性下降者红细胞计数进行性下降者l6经积极治疗后血压不升经积极治疗后血压不升l7腹腔穿刺吸出气体，不凝血液、胆汁或胃腹腔穿刺吸出气体，不凝血液、胆汁或胃肠道内容物者肠道内容物者l8腹腔有移动性浊音甚至有腹腔内出血者腹腔有移动性浊音甚至有腹腔内出血者l9胃肠道有出血或胃管内抽出血者胃肠道有出血或胃管内抽出血者l10开放性损伤创口有血液、肠道内容物、胆开放性损伤

13、创口有血液、肠道内容物、胆汁流出者汁流出者 腹部损伤病人麻醉的选择腹部损伤病人麻醉的选择气管内插管复合麻醉气管内插管复合麻醉切口宜大，以利于检查，亦易于处理受损之脏器切口宜大，以利于检查，亦易于处理受损之脏器探查顺序为：肝探查顺序为：肝脾脾胃胃十二指肠十二指肠空肠空肠回肠回肠结肠结肠直肠直肠先止血，后修补先止血，后修补先处理出血性损伤，后处理穿孔先处理出血性损伤，后处理穿孔性损伤性损伤若为火器伤，应分析弹道走向，反复探查若为火器伤，应分析弹道走向，反复探查关腹前应彻底清除腹内残留液体关腹前应彻底清除腹内残留液体腹壁切口污染不重者，可以分层缝合，污染较重者，腹壁切口污染不重者，可以分层缝合，污染

14、较重者，应在皮下留置引流物应在皮下留置引流物 肝破裂肝破裂包膜和实质均破裂，占包膜和实质均破裂，占15%包膜下血肿包膜下血肿实质破裂但包膜完整实质破裂但包膜完整v 暂时控制出血暂时控制出血v 肝单纯裂伤肝单纯裂伤单纯缝合修补单纯缝合修补v 清创性肝切除清创性肝切除v 纱布填塞法纱布填塞法 一般情况可一般情况可 血液动力学稳定血液动力学稳定 B超或超或CT确定肝损伤为轻度确定肝损伤为轻度 无腹膜炎体征无腹膜炎体征 未发现其他内脏合并伤未发现其他内脏合并伤v 中央型破裂中央型破裂 实质深部实质深部v 被膜下破裂被膜下破裂 实质周边部分实质周边部分v 真性破裂真性破裂 实质破裂累及被膜，实质破裂累及

15、被膜，占占85%捏住脾蒂，控制出血捏住脾蒂，控制出血 脾切除术脾切除术 脾部分切除术脾部分切除术 裂口修补术裂口修补术 自体脾移植术自体脾移植术v 发生率发生率 12%v 死亡率死亡率 1020%（并发胰瘘）（并发胰瘘）v 有明显腹膜刺激症状有明显腹膜刺激症状v 腹腔液和血淀粉酶升高腹腔液和血淀粉酶升高 胰体部分破裂而主胰管未断者胰体部分破裂而主胰管未断者 缝缝合修补合修补 体尾部断裂者体尾部断裂者 体尾部切除体尾部切除 胰腺头部断裂者胰腺头部断裂者 Roux-en-Y吻合吻合或或Wipple手术手术 手术后应放置引流管手术后应放置引流管 营养支持营养支持v 受伤机会少，仅占受伤机会少，仅占3

16、.75%v 多发生于第二部或第三部多发生于第二部或第三部v 有明显的腹膜炎体征有明显的腹膜炎体征v 损伤在腹膜后，则无腹膜炎体征损伤在腹膜后，则无腹膜炎体征v 常合并胰腺损伤常合并胰腺损伤v 及时手术探查及时手术探查v 十二指肠壁间血肿十二指肠壁间血肿 保守治疗保守治疗v 十二指肠破裂十二指肠破裂 破裂小，缝合修补破裂小，缝合修补 第二段损伤，加作胆总管第二段损伤，加作胆总管T管引流管引流 合并胆总管损伤，作胆总管空肠或十合并胆总管损伤，作胆总管空肠或十二指肠吻合二指肠吻合 破裂大，破裂大，Roux-en-Y吻合吻合 合并胰腺损伤，合并胰腺损伤，Wipple手术手术v 受伤机会多受伤机会多v

17、少数病人有气腹存在少数病人有气腹存在v 有明显的腹膜炎体征有明显的腹膜炎体征v 也可能无腹膜炎体征（裂口小或裂也可能无腹膜炎体征（裂口小或裂口堵塞）口堵塞）v及时手术探查及时手术探查v破裂小，缝合修补破裂小，缝合修补 间断横向缝合间断横向缝合v小肠切除吻合小肠切除吻合 破裂大或裂口周边组织挫伤严重破裂大或裂口周边组织挫伤严重 小段肠管有多处破裂小段肠管有多处破裂 肠管大部分或完全断裂肠管大部分或完全断裂 肠系膜损伤影响血供肠系膜损伤影响血供 v 受伤机会较小肠低受伤机会较小肠低v 腹膜炎体征出现晚但严重腹膜炎体征出现晚但严重v 也可能无腹膜炎体征（腹膜后），也可能无腹膜炎体征（腹膜后），导致严

18、重的腹膜后感染导致严重的腹膜后感染v 破裂小，污染轻破裂小，污染轻 一期缝合修补一期缝合修补（右半结肠）（右半结肠）v 破裂大，污染重，左半结肠破裂大，污染重，左半结肠先行先行肠造口或肠外置术肠造口或肠外置术 上端直肠损伤上端直肠损伤 修补后行乙结肠双修补后行乙结肠双筒造口术筒造口术 下端直肠损伤下端直肠损伤 乙结肠双筒造口术，乙结肠双筒造口术，同时行直肠周围引流同时行直肠周围引流v 外伤后腹膜后血肿系腹膜后脏器外伤后腹膜后血肿系腹膜后脏器（胰、肾、十二指肠）损伤所致（胰、肾、十二指肠）损伤所致v 可引起严重失血性休克可引起严重失血性休克v 临床表现各异临床表现各异v 术前准备术前准备 输血、补液、抗休克、输血、补液、抗休克、控制感染控制感染v 剖腹探查剖腹探查v 切开后腹膜，寻找破损血管切开后腹膜，寻找破损血管v 无法控制时，纱条填塞无法控制时，纱条填塞