肺栓塞解读microsoftpowerpoint-课件.ppt

1、2023-1-2612008ESC2008ESC急性肺栓塞诊治急性肺栓塞诊治指南解读指南解读2023-1-2622008ESC指南指南 基本概念基本概念 易患因素易患因素 诊断策略诊断策略 溶栓指征溶栓指征 如何抗凝如何抗凝 抗凝多长时间抗凝多长时间 腔静脉滤器植入指征腔静脉滤器植入指征European Heart J,2008,29:2276-2315 2023-1-263ESC2008急性肺栓塞指南与急性肺栓塞指南与2000指南指南区别区别 新版指南更实用，临床可操作性强。新版指南更实用，临床可操作性强。取消取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同版临床分型，强调危险分层，根据不同

2、危险患者采取相应治疗策略。危险患者采取相应治疗策略。诊断策略更加清晰。诊断策略更加清晰。Eur Heart J,2000,21:1301-1336 Eur Heart J,2008,29,227623152023-1-264基本概念基本概念肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞是以各种栓子堵塞肺动脉系统肺动脉系统为其发病原因的为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonary thromboem

3、bolism,PTE):是指来源于是指来源于静脉系统或右心静脉系统或右心血栓血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。理生理综合征。肺动脉血栓形成（肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。2023-1-265基本概念基本概念 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep ve

4、nous thrombosis,DVT):纤维纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内深静脉管腔内形成凝形成凝血块（血栓）。血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE):PTE 和和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为统称为VTE.2023-1-266基本概念基本概念肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction,PI):是指肺栓塞发生后引起是指肺栓塞发生后引起肺组织出肺组织出血或坏死血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到肺栓塞后发生肺梗死者不到10。肺栓塞后肺组织

5、不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。2023-1-267静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素易患因素 患者相关 环境相关强易患因素（强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱

6、易患因素（弱易患因素（OR2）卧床3天 久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长 腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 易患因素 患者相关 环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR 29）膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 2023-1-268PTE的血栓主要的血栓主要来源于腘静脉上来源于腘静脉上端到喀静脉段的端到喀静脉段的下肢近端深静脉下肢近端深静脉(约占约占50%-90%)右心右心性腺静脉性腺静脉子宫静脉子宫静脉盆腔静脉盆腔静脉骶髂静脉骶髂静脉大隐静脉大隐静脉小隐静脉小

7、隐静脉髂外静脉髂外静脉股静脉股静脉股深静脉股深静脉腘静腘静脉脉胫后静脉胫后静脉比目鱼肌静脉丛比目鱼肌静脉丛常见肺栓塞常见肺栓塞栓子来源栓子来源少见肺栓塞少见肺栓塞栓子来源栓子来源栓子来源栓子来源2023-1-269病理及病理生理血流动力学改变病理及病理生理血流动力学改变(1)肺动脉高压(PAP)：肺血管阻塞 缩血管物质释放 缺氧 肺毛细血管床肺毛细血管床 血流阻力血流阻力肺循环阻力肺循环阻力PAPPAP急剧急剧2023-1-2610右心衰竭，右心衰竭，右心排血量右心排血量PAP 急性三尖瓣返流，急性三尖瓣返流，肺循环血量肺循环血量 血流动力学改变血流动力学改变左心回心左心回心血量锐减血量锐减F

8、血流动力学改变程度取决于血管栓塞程度、栓塞前心肺疾病状态。血流动力学改变程度取决于血管栓塞程度、栓塞前心肺疾病状态。肺动脉、冠状动脉、全身动脉反射性痉挛，肺动脉、冠状动脉、全身动脉反射性痉挛，体循环血量明显体循环血量明显致致脑、心等重要脏器缺脑、心等重要脏器缺血缺氧昏厥或心跳骤停血缺氧昏厥或心跳骤停右心室扩张，室间隔左偏移，左室充盈右心室扩张，室间隔左偏移，左室充盈休克休克(3)低血压：低血压：心排血量心排血量(2)右心衰竭：右心衰竭：PAP，右心负荷，右心负荷，心排血量，心排血量右心室扩张，右心室扩张，右心衰竭右心衰竭。2023-1-2611PTE病理生理学严重程度取决于严重程度取决于1.栓

9、塞相关因素，栓塞相关因素，栓子的大小和数量、栓子的大小和数量、栓塞的部位和程度栓塞的部位和程度 多发性栓子的递次栓塞间隔多发性栓子的递次栓塞间隔 血栓的溶解速度血栓的溶解速度2.神经体液反应状态神经体液反应状态3.栓塞前基础心肺功能条件栓塞前基础心肺功能条件肺动脉及其分支肺动脉及其分支被血栓栓子堵塞后被血栓栓子堵塞后机械阻塞因素机械阻塞因素神经体液因素神经体液因素肺动脉压力升高肺动脉压力升高右心功能不全右心功能不全体循环低血压体循环低血压呼吸病理生理变化呼吸病理生理变化u 通气血流比例失调通气血流比例失调u 肺萎陷、肺不张肺萎陷、肺不张u 肺梗死肺梗死2023-1-26121 1、动脉血气分析

10、、动脉血气分析 非特异性非特异性F 以以型呼吸衰竭为主：型呼吸衰竭为主：低氧血症发生率：低氧血症发生率：7676(尤血管床堵塞尤血管床堵塞15152020时时)低碳酸血症发生率：低碳酸血症发生率：9393F P(A-a)OP(A-a)O2 2较较 PaOPaO2 2 更有诊断意义，更有诊断意义，(仅约仅约101015的的PE患者患者P(A-a)OP(A-a)O2 2正常，正常，这些患者常为年青、无心肺疾病者这些患者常为年青、无心肺疾病者)。辅辅助助检检查查血血气气分分析析对疑诊对疑诊PTE进行以下检查：进行以下检查：2023-1-26132、心电图：典型的巨大栓塞心电图的改变为、心电图：典型的

11、巨大栓塞心电图的改变为典型改变典型改变 发生率发生率 首都宣武医院首都宣武医院SQ QT T 16161818 3939、完全完全/不完全右束支传导阻滞不完全右束支传导阻滞 1111。3232、肺性肺性P P波波 1313。辅辅助助检检查查心心电电图图其它的心电图异常有：其它的心电图异常有：电轴改变：电轴改变：右偏右偏 或或 顺钟转顺钟转 STSTT T改变改变(64(64)：如：如T T波倒置。波倒置。特别是胸前导联特别是胸前导联(T(TV1-V4V1-V4)倒置或双向倒置或双向 心律失常心律失常(4(41111)：最常见：窦性心动过速、：最常见：窦性心动过速、其次：室早、房早搏、房颤。其次

12、：室早、房早搏、房颤。2023-1-2614值得注意值得注意:F 大多数患者大多数患者ECG有异常改变，正常仅占有异常改变，正常仅占PE患者的患者的 1/5，急性巨大急性巨大PE患者患者6 ECG 正常，正常，次巨大次巨大PE时时23正常。正常。F 可作为可作为PEPE与与心梗的鉴别诊断。因心梗心电图有特征性心梗的鉴别诊断。因心梗心电图有特征性 的改变。的改变。辅助检查辅助检查-心电图心电图2023-1-26153 3、X X线胸片：线胸片：缺乏特异性，缺乏特异性，97.7%97.7%有有X X线胸片异常改变。线胸片异常改变。(一一)肺动脉阻塞征：肺动脉阻塞征：(1)(1)局限性或弥漫性肺血流

13、减少局限性或弥漫性肺血流减少(Westermark(Westermark征征)()(发生率发生率1515)常见于肺动脉多发性的小栓塞，常见于肺动脉多发性的小栓塞，表现为：阻塞区肺纹理减少，肺的透亮度增加。表现为：阻塞区肺纹理减少，肺的透亮度增加。(2)(2)“鼠尾征鼠尾征”(Knuckle(Knuckle征征)()(发生率发生率2323)，表现为肺动脉某一分支扩张，外周血管表现为肺动脉某一分支扩张，外周血管(肺纹理肺纹理)突然变纤细，或突然突然变纤细，或突然终止，如残根状。终止，如残根状。辅助检查辅助检查-X线胸片线胸片(二二)肺动脉高压改变及右心扩大征：肺动脉高压改变及右心扩大征：右肺下动脉

14、扩张右肺下动脉扩张15mm，伴截断征，伴截断征 少数患者有肺门舞蹈征少数患者有肺门舞蹈征 右心室扩张右心室扩张2023-1-2616(三)肺组织继发改变：(1)肺浸润阴影(发生率64)：密度高低不均的圆形、片状阴影，多位于双肺下叶，右侧多见，好发于下肺后基底支，阴影可在数天内消失。(2)肺容量减少(发生率41):表现为膈肌抬高，胸膜反应。辅助检查辅助检查X线胸片线胸片林*192023-1-2617 胸部胸部X线检查：线检查：肺栓塞多在发病后肺栓塞多在发病后12h36h 或数天内出现或数天内出现X 线胸片改变，线胸片改变，80%患者胸片有异常，但缺乏特异性。患者胸片有异常，但缺乏特异性。胸片主要

15、表现：胸片主要表现：心脏扩大心脏扩大(38%)，肺实质浸润肺实质浸润(34%)，肺不张肺不张(26%)，胸腔积液胸腔积液(24%)肺淤血肺淤血(24%)，其他相对少见的表现包括：其他相对少见的表现包括：膈肌上抬膈肌上抬(14%)，肺动脉扩张肺动脉扩张(14%)，局部的肺血减少局部的肺血减少(8%)。Zubairi AB,Husain SJ,Irfan M,Fatima K,Zubairi MA,Islam M.Chest radiographs in acute pulmonary embolism.J Ayub Med Coll Abbottabad.2007 Jan-Mar;19(1):2

16、9-31.2023-1-2618肺梗死肺梗死X X线征象线征象 一般在一般在PTEPTE后的后的1212小时至一周，表现小时至一周，表现 Hampton Hampton 驼峰征：驼峰征：肺实变楔形致密阴影，底部与胸膜相连，顶端指向肺门，肺实变楔形致密阴影，底部与胸膜相连，顶端指向肺门，阴影常下肺肋膈角区多见，常多发，可同时或先后发生。阴影常下肺肋膈角区多见，常多发，可同时或先后发生。可形成可形成空洞空洞(极少数极少数,约约2 2)，若并发细菌感染可导致脓肿的形成。若并发细菌感染可导致脓肿的形成。常并发常并发胸腔积液胸腔积液，特别是血性胸腔积液。，特别是血性胸腔积液。辅助检查辅助检查X线胸片线胸

17、片2023-1-2619血清纤维蛋白降解产物血清纤维蛋白降解产物 D二聚体二聚体(Ddimer)测定测定 阳性率阳性率70，诊断，诊断PE：敏感性较高：敏感性较高92100 特异性不高特异性不高40 100 假阳性：假阳性：(1)外科手术、创伤、肾脏疾病、外科手术、创伤、肾脏疾病、SLE、肿瘤、肿瘤 (2)心梗、感染、脑梗心梗、感染、脑梗 其它激活凝血纤溶系统的一些疾病。其它激活凝血纤溶系统的一些疾病。有资料显示有资料显示500g/L：可基本除外活动性血栓栓塞：可基本除外活动性血栓栓塞性疾病辅助检查血浆辅助检查血浆D-二聚体二聚体2023-1-2620D二聚体二聚体在肺栓塞诊断中的价值在肺栓塞

18、诊断中的价值 旧指南旧指南仅建议仅建议ELISA法作法作D二聚体定量检测，并认为定量二聚体定量检测，并认为定量500ug/L可基本排除急性肺栓塞。可基本排除急性肺栓塞。新指南新指南分别对分别对ELISA法、乳胶凝集法、全血红细胞凝集法法、乳胶凝集法、全血红细胞凝集法D二聚体定量检测方法作出叙述，并建议用二聚体定量检测方法作出叙述，并建议用D二聚体定量二聚体定量结合结合临床评分临床评分排除急性肺栓塞以简化诊断程序。排除急性肺栓塞以简化诊断程序。2008 欧洲心脏病协会欧洲心脏病协会 急性肺栓塞诊治指南急性肺栓塞诊治指南2023-1-26212000年年ESC急性肺栓塞临床分型急性肺栓塞临床分型大

19、面积肺栓塞（大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以：临床上以休克休克和和低血压低血压为主要表现，为主要表现，即即体循环动脉收缩压体循环动脉收缩压40mmHg,持续持续15分钟以上分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。血压下降。非大面积肺栓塞（非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。准的肺栓塞。次大面积肺栓塞（次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者：非大面积肺栓塞患者伴有右伴有右心室运动功能减弱心室运动功能减

20、弱或或出现右心功能不全出现右心功能不全的表现。的表现。2023-1-2622 2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层年新版指南取消临床分型，代之以危险分层 原因：原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少血栓量的多少不呈平行关系不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后病后30天）死亡危险程度密切相关。天）死亡危险程度密切相关。2023-1-2623 2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征临床特征休克休克 低血压

21、低血压a 右心室功能不全右心室功能不全 超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性 a：低血压定义：收缩压低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上分钟以上，除外，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。2023-1-262420082008年急性肺栓塞危险分层年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险

22、早期死亡风险 危险分层指标危险分层指标 推荐治疗推荐治疗 临床表现临床表现 右心室功能不全右心室功能不全 心肌损伤心肌损伤 （休克或低血压）（休克或低血压）高危高危(15%)+a a 溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术 中危中危 -+(3-15)-+-住院治疗住院治疗 -+低危低危 (180 mmHg)晚期肝病晚期肝病 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡2023-1-2631抗凝治疗抗凝治疗 急性肺栓塞急性肺栓塞初始抗凝初始抗凝治疗的目的是治疗的目的是减少死亡减少死亡及及再再发栓塞事件发栓塞事件。急性肺栓塞患者急性肺栓塞患者长期抗凝长期抗凝治疗的目的是预防致死治疗的目

23、的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。性及非致死性静脉血栓栓塞事件。2023-1-2632抗凝治疗抗凝治疗 怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用的抗凝药物常用的抗凝药物 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素 口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）。口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉

24、血栓。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。2023-1-2633抗凝治疗抗凝治疗 普通肝素应用指征普通肝素应用指征 血流动力学不稳定血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。些高危患者）。肾功能不全患者肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。谢）。高出血风险患者高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。对

25、其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需且无需监测。监测。2023-1-2634普通肝素抗凝普通肝素抗凝 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般（一般30005000U)，继之，继之7001000U/h或或18U/kg/h维持维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的至少要大于对照值的

26、1.5倍（通常是倍（通常是1.5倍倍2.0倍）。倍）。2023-1-2635 根据体重调整普通肝素用量的根据体重调整普通肝素用量的“RaschkeRaschke”方案方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量80IU/kg,80IU/kg,随后随后18IU/(kg.h)18IU/(kg.h)维持维持 35 1.235 90 3.0 90 3.0 停药停药1h,1h,随后减量随后减量 3IU/(kg.h)3IU/(kg.h)继续给药继续给药2023-1-2636低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物 剂量间隔

27、时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（克赛）or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg(体重50 kg)每天一次（磺达肝素）7.5 mg(体重50100 kg)10 mg (体重100 kg)2023-1-2637维生素维生素K拮抗剂：拮抗剂：-开始时间：肝素开始时间：肝素/低分子肝素开始应用后低分子肝素开始应用后13天天口服方法：口服方法：首剂首剂 3.05.0mg/d5.0mg/d 维持量维持量2.55mg/d，保持保持APTT在对照组的在对照组的1.52.5倍。总疗程倍。总疗程3

28、6个月，个月，值得注意：值得注意：(1)先联用后单用：先联用后单用：需数天发挥作用，需与肝素需数天发挥作用，需与肝素/低分子肝素至少重叠低分子肝素至少重叠 应用应用45天，天，当连续当连续2d测定国际标准化比率测定国际标准化比率 INR2.5(2.0 3.0)时或时或PT延长至延长至1.52.5倍时，停倍时，停 用肝素用肝素/低分子肝素，单用华法林。低分子肝素，单用华法林。治治 疗疗华法林华法林 续后口服一段时间，需监测续后口服一段时间，需监测2023-1-2638抗凝治疗抗凝治疗 肝素需与华法林重叠使用肝素需与华法林重叠使用，肝素肝素/低分子肝素至少重叠应用低分子肝素至少重叠应用45天，天，

29、直到直到INR达标（达标（2.03.0）2天后天后再停用肝素。再停用肝素。最常用口服药物为最常用口服药物为华法林华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻（小于，初期应与肝素重叠使用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化，以后根据国际标准化比值（比值（INR）调整剂量）调整剂量,长期服用者长期服用者INR宜宜维持在维持在2.03.0之间之间。维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂2023-1-2639 维生素维生素K拮

30、抗剂：拮抗剂：-开始时间：肝素开始时间：肝素/低分子肝素开始应用后低分子肝素开始应用后13天天口服方法：口服方法：首剂首剂 3.05.0mg/d5.0mg/d 维持量维持量2.55mg/d，保持保持APTT在对照组的在对照组的1.52.5倍。总疗程倍。总疗程36个月，个月，值得注意：值得注意：(1)先联用后单用：先联用后单用：需数天发挥作用，需与肝素需数天发挥作用，需与肝素/低分子肝素至少重叠应用低分子肝素至少重叠应用45天，天，当连续当连续2d测定国际标准化比率测定国际标准化比率INR2.5(2.0 3.0)时或时或PT延长至延长至1.52.5倍时，停用肝素倍时，停用肝素/低分子肝素，单用华

31、法林。低分子肝素，单用华法林。华法林华法林 续后口服一段时间，需监测续后口服一段时间，需监测2023-1-2640维生素维生素K拮抗剂：华法令应用值得注意问题：拮抗剂：华法令应用值得注意问题：(2)根据根据INR或或PT调节华法林剂量：调节华法林剂量：达治疗水平前：测定达治疗水平前：测定INR：1次次/日日 此后此后2周内：周内：测定测定INR：23次次/周周 以后：根据以后：根据INR情况：情况：1次次/周周 长期应用：测定长期应用：测定INR：1次次/4周，并调整华法林用量周，并调整华法林用量(3)注意注意APTT敏感性问题：近年认为用来测定敏感性问题：近年认为用来测定APTT时间的试剂时

32、间的试剂 凝血激酶敏感性下降凝血激酶敏感性下降，导致需更大剂量的华法令，才能达到同意，导致需更大剂量的华法令，才能达到同意 水平的APTT。现已把要求的APTT相应下调，并把推荐的华法令 剂量减少25，因而使凝血酶原时间保持在对照值的1.31.6倍。2023-1-2641抗凝治疗时程抗凝治疗时程 急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个个月月。如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓栓塞患者）发展成慢性血栓栓塞性性肺动脉高压者应长期抗凝治疗肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负如

33、果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。因素类型决定抗凝时程。2023-1-2642由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月个月。对于对于无明显诱发因素无明显诱发因素的的首次肺栓塞首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少至少3个月，个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，个月后

34、评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。对于对于再次发生的无诱发因素再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议的肺栓塞患者建议长期抗凝长期抗凝。对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗长期抗凝治疗，如，如癌症癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。2023-1-2643静脉滤器静脉滤器静脉滤器：静脉滤器：目目 的：防止下肢的：防止下肢DVT大块血栓再次脱落阻塞动脉大块血栓再次脱落阻塞动脉 适应证：适应证：

35、下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；经充分抗凝而仍反复发生经充分抗凝而仍反复发生PTE；伴血流动力学变化的大面积伴血流动力学变化的大面积PTE;近端大块血栓溶栓治疗前；近端大块血栓溶栓治疗前；伴有肺动脉高压的慢性反复性伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE;行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例 注注 意意:对无禁忌证者宜长期口服华法林抗凝；对无禁忌证者宜长期口服华法林抗凝；定期复查有无滤器上血栓形成。定期复查有无滤器上血栓形成。2023-1-2644下腔静脉滤器植入适应证下腔静脉滤器植入适应证 肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；充分抗凝治疗后肺栓塞充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；复发者；高危患者的预防：高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者严重肺动脉高压或肺心病者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此，因此安装安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。，防止进一步血栓形成。2023-1-2645