肠外营养液规范化配置和处方设计-课件.ppt

1、中国医学科学院肿瘤医院药剂科中国医学科学院肿瘤医院药剂科 静脉药物配置中心静脉药物配置中心 陈莲珍陈莲珍l概念：将营养概念：将营养要要素全部混合于一个容素全部混合于一个容器内，称为器内，称为TNATNA或或全合一溶液全合一溶液l营养要素营养要素:包括热量（包括热量（葡萄糖葡萄糖、脂脂肪乳剂肪乳剂）、）、氨基酸氨基酸、电解质电解质、微量元微量元素素、维生素维生素等等 也叫肠外营养液也叫肠外营养液(parenteral nutrition:PN)l在在混合过程混合过程、储藏过程储藏过程中稳定性有所下降中稳定性有所下降 （物理化学变化）（物理化学变化）:1 1、有效成分含量降低，疗效下降、有效成分含

2、量降低，疗效下降 2 2、对患者的身体造成损害、对患者的身体造成损害 TNATNA中的微粒带来的危害中的微粒带来的危害 5 5的粒子可沉积于的粒子可沉积于肺部肺部，5 5的粒子则沉积在的粒子则沉积在肝肝、脾脾及及骨髓骨髓中中 微粒进入体内微粒进入体内 引起：局部引起：局部循环障碍循环障碍、血血管栓塞管栓塞、水肿水肿、静脉炎静脉炎、肉芽肿肉芽肿等等 （1 1）选择质量合格的药品）选择质量合格的药品（2 2）正确的配置处方正确的配置处方 药物、用法用量、配伍禁忌、液体量等（3 3）严格执行无菌操作和规范的配置）严格执行无菌操作和规范的配置（4 4）注意环境及空气的净化）注意环境及空气的净化（5 5

3、）建立）建立 1.1.保证药品配置的质量和静脉用药的安全保证药品配置的质量和静脉用药的安全药师审核医嘱：药师审核医嘱：配伍禁忌、溶酶、用法用量等医嘱不合格率由：14下降至0.02%输液反应降至：02.2.节省了人才资源节省了人才资源（比病区分散配置减少36.8）3.3.减少药品的浪费减少药品的浪费，降低医疗成本降低医疗成本 （药品差错、调配耗损：（药品差错、调配耗损：由8.2下降至0.34%）4.4.加强职业防护加强职业防护 （保护环境、其他医务人员免受危害药物伤害）化疗药物化疗药物及及肠外肠外营养液营养液(TPN)(TPN)必须集中配制必须集中配制 卫办医政发201062号 配置环境和人员要

4、求配置环境和人员要求 配制流程及相关操作配制流程及相关操作SOP医师处方设计和药师审核的内容医师处方设计和药师审核的内容 l静脉用药集中调配静脉用药集中调配：是指医疗机构药学部门：是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜药师进行适宜性审核性审核，由药学专业技术人员按照，由药学专业技术人员按照无菌操作无菌操作要求要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程使用的成品输液操作过程。卫生部卫生部 20102010 .04.04 文件

5、文件（Pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）承担风险、责任、压力很大承担风险、责任、压力很大l配制室的周围环境应清洁配制室的周围环境应清洁,无污染源无污染源 l洁净区洁净区：一次更衣、二次更衣及配制间：一次更衣、二次更衣及配制间l配制间面积：配制间面积：20 m2l温度温度1826，相对湿度，相对湿度4065%l辅助工作区辅助工作区：药品与物料贮存药品与物料贮存、审方打印审方打印、摆药准备、成品核查、包装和普通更衣等功摆药准备、成品核查、包装和普通更衣等功能室。能室。l各功能室的洁净级别要求：各功能室的洁净级别要求：1.一次更衣室、洗衣洁具间

6、为十万级一次更衣室、洗衣洁具间为十万级2.二次更衣室、加药混合调配操作间为万级二次更衣室、加药混合调配操作间为万级3.层流操作台层流操作台为百级为百级PIVASPIVAS负责人：负责人：具有具有药学专业本科以上学历药学专业本科以上学历、中级中级以上职称以上职称医嘱审核的人员：医嘱审核的人员：具有具有药学专业本科以上学历药学专业本科以上学历、5 5年年以上以上药师药师专业技术人员：专业技术人员：接受岗位专业知识培训并经考核合格，定期接受岗位专业知识培训并经考核合格，定期接受药学专业继续教育接受药学专业继续教育 护士护士可以承担可以承担加药调配加药调配工作工作所有工作人员：所有工作人员：每年至少进

7、行一次健康检查，建立健康档案每年至少进行一次健康检查，建立健康档案 配置环境和人员要求配置环境和人员要求 配制流程及相关操作配制流程及相关操作SOP医师处方设计和药师审核的内容医师处方设计和药师审核的内容 药师审核医嘱药师审核医嘱 药品调剂和核对药品调剂和核对 剥药剥药 贴签和排药（单病人）贴签和排药（单病人）核对输液和药品核对输液和药品 配药医嘱配药医嘱复核收费复核收费 标签打印标签打印财务审核财务审核 无菌操作和加药配置无菌操作和加药配置成品送至各病区成品送至各病区 临床欠费临床欠费 不合理用药不合理用药 成品核对和检查成品核对和检查两大功能：药房和配置液体两大功能：药房和配置液体药品清点

8、药品清点电话告知电话告知帐帐物物相相符符 配制前必须执行配制前必须执行“三查七对三查七对”制度制度 l查药品名称、规格、数量是否正确查药品名称、规格、数量是否正确l查药品的颜色及澄明度有无变化查药品的颜色及澄明度有无变化l查药物有效期、瓶口是否有松动、有无破裂等查药物有效期、瓶口是否有松动、有无破裂等 出现异常时禁止配液出现异常时禁止配液1 1、配制间的清洁管理、配制间的清洁管理 每日配制前后用含氯消毒剂擦拭每日配制前后用含氯消毒剂擦拭 操作台等：健之素：操作台等：健之素：250mg/L250mg/L500mg/L500mg/L 地面地面 ：健之素：健之素：1000mg/L 1000mg/L

9、2000mg/L 2000mg/L2 2、水平层流净化工作台的清洁与消毒水平层流净化工作台的清洁与消毒（1 1）每天在操作开始前）每天在操作开始前3030分钟打开层流台的风机分钟打开层流台的风机 和紫外线灯和紫外线灯（2 2）调配过程中，每完成一袋营养液配制后，应）调配过程中，每完成一袋营养液配制后，应 用用75%75%酒精消毒台面酒精消毒台面 3 3、专业配制人员的消毒清洁技术、专业配制人员的消毒清洁技术 洗手、更衣、无菌配置加药技术洗手、更衣、无菌配置加药技术 l肉眼检查混合液有无分层或颜色、肉眼检查混合液有无分层或颜色、沉淀等变化沉淀等变化,并再次复核药物、配制并再次复核药物、配制处方和

10、标签。若有分层、有颜色变处方和标签。若有分层、有颜色变化、沉淀析出，停止使用。化、沉淀析出，停止使用。l有条件的最好进行仪器检查有条件的最好进行仪器检查 配置环境和人员要求配置环境和人员要求 配制流程及相关操作配制流程及相关操作SOP医师处方设计和药师审核的内容医师处方设计和药师审核的内容 l脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油微小的油滴均匀的分散在水相中滴均匀的分散在水相中构成的构成的两相体系两相体系l此制剂要求油的分散度程度很细，此制剂要求油的分散度程度很细，油滴的粒径油滴的粒径超过超过5 5mm，容易造成容易造成肺部栓塞肺部栓塞l脂肪乳油滴粒径脂肪乳油

11、滴粒径一般控制在一般控制在0.40.4到到1 1mm，接近人体液中乳糜微粒的大小接近人体液中乳糜微粒的大小l与其他制剂与其他制剂慎重配伍慎重配伍，以防加入的药物破坏乳，以防加入的药物破坏乳剂的稳定性，发生剂的稳定性，发生“乳剂的破乳乳剂的破乳”现象现象vpHpH值值：55时，脂肪乳剂会时，脂肪乳剂会“破乳破乳”l不同厂家、批号的葡萄糖不同厂家、批号的葡萄糖pHpH值不同值不同l氨基酸溶液氨基酸溶液pHpH值值l其他电解质溶液的其他电解质溶液的pHpH值值v葡萄糖葡萄糖溶液为溶液为酸性液体酸性液体，其，其pH3.2pH3.25.55.5，故故不能直接与脂肪乳剂混合不能直接与脂肪乳剂混合 直接直接

12、“破乳破乳”加入加入液体总量液体总量应应15001500ml ml 混合液中混合液中葡萄糖葡萄糖的最终浓度为的最终浓度为3 3 3 32323，有利于混合液的有利于混合液的稳定稳定控制控制5050葡萄糖的用量葡萄糖的用量，因其为，因其为高渗液高渗液可使脂可使脂肪颗粒产生聚集，营养液被破坏肪颗粒产生聚集，营养液被破坏l氨基酸溶液为两性分子，具有缓冲作用氨基酸溶液为两性分子，具有缓冲作用 l对脂肪乳剂有一定的保护作用对脂肪乳剂有一定的保护作用 l厂家不同，种类不同，其缓冲能力不同厂家不同，种类不同，其缓冲能力不同Kochevar M.etal.J Parenter Enteral Nutr 200

13、7;31(5):441-8 v阳离子阳离子：中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷：中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷l价数越高价数越高，对脂肪乳的，对脂肪乳的“破乳破乳”作用越大作用越大 如如3+3+比比CaCa2+2+和和MgMg2+2+的作用要强的作用要强l低价阳离子低价阳离子达到一定高的浓度也会产生达到一定高的浓度也会产生“破乳破乳”的作用的作用v要注意营养液中电解质要注意营养液中电解质阳离子阳离子的浓度，的浓度，不要超过临界范围不要超过临界范围v不要将浓盐（不要将浓盐（1010溶液）与脂肪溶液）与脂肪乳直接混合乳直接混合 （分开输注）（分开输注）l长链脂肪酸脂肪乳（长链脂肪酸脂肪乳（LCTLCT）l中长

14、链脂肪酸脂肪乳（中长链脂肪酸脂肪乳（LCT/MCTLCT/MCT）lLCT/MCTLCT/MCT配成营养液，配成营养液，LCT/MCTLCT/MCT配成的营养液稳配成的营养液稳定性要强于定性要强于LCTLCT配制出的营养液配制出的营养液l可能跟可能跟LCT/MCTLCT/MCT脂肪乳产品的脂肪微粒的半径脂肪乳产品的脂肪微粒的半径原本较小原本较小l经济条件许可的情况下，经济条件许可的情况下，优先选用优先选用LCT/MCTLCT/MCTDriscoll DF.etal.J Parenter Enteral Nutr.2000,24(1):15 l脂肪乳含多脂肪乳含多不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸，自由基

15、从脂肪酸侧链烯碳，自由基从脂肪酸侧链烯碳中夺取氢原子可中夺取氢原子可启动脂质的过氧化启动脂质的过氧化l脂质过氧化脂质过氧化会加剧处于应激状态的患者发生会加剧处于应激状态的患者发生组织破坏组织破坏、炎症反应炎症反应及及免疫系统破坏免疫系统破坏，进而影响，进而影响肺肺、肝脏肝脏、心心脏脏和和肾脏肾脏功能功能l某些脂肪乳内本身某些脂肪乳内本身添加维生素添加维生素E E等抗氧化剂，或者营养等抗氧化剂，或者营养液中液中含有抗氧化剂含有抗氧化剂组分，可组分，可预防预防脂肪乳剂的脂质过氧脂肪乳剂的脂质过氧化发生化发生l经济条件许可的情况下，经济条件许可的情况下，优先选用含有维生素的脂优先选用含有维生素的脂肪

16、乳剂肪乳剂Steger PJ.etal.Nutrition.1998,14(2):179 l当不相容的各种当不相容的各种盐类盐类相混合，会产生相混合，会产生不溶性不溶性的的晶体小颗粒晶体小颗粒 Kochevar M.etal.J Parenter Enteral Nutr 2007;31(5):441-8 磷酸钙结晶磷酸钙结晶l钙钙和和磷磷均是人体每天必须摄入的元素，均是人体每天必须摄入的元素，营养液中通常要加入这两种成分营养液中通常要加入这两种成分l磷酸氢钙磷酸氢钙（CaHPO4CaHPO4）是最危险的结晶性是最危险的结晶性沉淀沉淀l输入导致间质性肺炎、输入导致间质性肺炎、肺栓塞肺栓塞、呼吸

17、衰、呼吸衰竭进而威胁生命竭进而威胁生命 l草酸根草酸根与与钙离子钙离子容易产生容易产生草酸钙草酸钙的沉淀的沉淀l维生素维生素C C在营养液中容易在营养液中容易降解降解产生产生草酸草酸v 营养液中有一定浓度的钙离子存在时营养液中有一定浓度的钙离子存在时 大剂量维生素大剂量维生素C C应单独输注应单独输注 l应对策略：应对策略：1 1、要注意各种营养成分的配伍，容易产生沉、要注意各种营养成分的配伍，容易产生沉 淀的要淀的要分开输注分开输注，或，或选用替代品选用替代品 2 2、肉眼并不能观测到所有已产生的沉淀，、肉眼并不能观测到所有已产生的沉淀，所以最好还是要所以最好还是要使用在线过滤器使用在线过滤

18、器 （含脂肪乳：含脂肪乳：1.21.2mm的滤器，的滤器，0.20.2mm的滤器可除菌的滤器可除菌 ）Kochevar M.etal.J Parenter Enteral Nutr 2007;31(5):441-8 l维生素维生素C C在营养液成分中属于在营养液成分中属于极不稳定极不稳定l极易氧化极易氧化，在混合以后几分钟以内就损失，在混合以后几分钟以内就损失10-30%10-30%，并随着时间的推移含量持续的下，并随着时间的推移含量持续的下降。降。l下降的速度受到多种因素的影响下降的速度受到多种因素的影响l包装材料、温度包装材料、温度对对维生素维生素C C稳定性的影响稳定性的影响 维生素维生

19、素C C降解的半衰期（小时）降解的半衰期（小时）包装材料包装材料 4 4 2121 40 40乙烯乙酸乙酰酯（乙烯乙酸乙酰酯（EVAEVA）7.2 7.2 3.23.2 1.1 1.1 多层袋多层袋 （三层三层EVA/EVOHEVA/EVOH材料组成材料组成）68.6 68.6 24.424.4 6.8 6.8 EVAEVA袋对空气的透过率比多层袋大，袋对空气的透过率比多层袋大，维生素维生素C C在在EVAEVA袋中的氧化速率也相对要快袋中的氧化速率也相对要快 Dupertuis YM,et al.J Parenter Enteral Nutr.2002,26(5):310 l暴露在日光暴露在

20、日光下，观察下，观察3 3小时后，小时后，维生素维生素A A的损失率是的损失率是100%100%，维生素维生素K1K1损失率损失率50%50%l维生素维生素E E在在EVAEVA袋中的袋中的降解降解作用明显作用明显l光照光照加速加速维生素维生素A A、D2D2、K1K1、B2B2、B6B6、B1B1、叶酸叶酸的降解的降解 v减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要要注意避光注意避光v选用选用多层的营养袋多层的营养袋v加入了维生素的营养液在加入了维生素的营养液在2424小时内必须使用小时内必须使用，或是，或是在在使用前使用前2424小时内再加

21、入维生素小时内再加入维生素 Billion-Rey F,etal.J Parenter Enteral Nutr.1993,17(1):56 l随着贮藏时间的推移，微量元素中随着贮藏时间的推移，微量元素中锌锌、铜铜、锰锰的的含量含量将将下降下降l温度越高温度越高，下降下降速度速度越快越快l输液装置中的某些成分会进入到营养液中来，如硼（输液装置中的某些成分会进入到营养液中来，如硼（BoronBoron）,铝（铝（AlAl）,钒（钒（V V）,钛（钛（TiTi）,钯（钯（BaBa）,锶（锶（SrSr）和钴（和钴（COCO）l有人在混合了微量元素与乐凡命氨基酸溶液的营养液有人在混合了微量元素与乐凡命

22、氨基酸溶液的营养液中发现了中发现了硫化铜沉淀硫化铜沉淀 lpH5.0pH5.0，维生素维生素C C的含量低至的含量低至100100mg/Lmg/L的营养液中发现的营养液中发现了了硒沉淀硒沉淀v安达美安达美（含（含9 9种微量元素的注射液），添加到种微量元素的注射液），添加到AAAA中稀释中稀释v 也需要避光，尽早使用也需要避光，尽早使用l将将胰岛素胰岛素加入加入PVCPVC（聚氯乙稀聚氯乙稀）容器中，容器中，3 3h h内内下降为原药浓度的下降为原药浓度的88%88%，4848小时下降为小时下降为65%65%v胰岛素胰岛素单独滴注单独滴注或使用或使用胰岛素泵胰岛素泵lPVCPVC输液袋对输液袋

23、对维生素维生素A A的吸附的吸附 维生素维生素A A醋酸酯醋酸酯在在PVCPVC输液袋中的损耗率大输液袋中的损耗率大 PVCPVC袋对袋对维生素维生素A A棕榈酸酯棕榈酸酯的吸附不明显的吸附不明显 lPVCPVC袋可释放出袋可释放出塑化剂塑化剂DEHP,DEHP,对对脂肪微粒有脂肪微粒有 破坏作用破坏作用徐小薇.等.中国药学杂志，2004，3（39）：205 为确保混合营养液的安全性和有效性为确保混合营养液的安全性和有效性 不主张不主张在混合营养液中在混合营养液中添加其他药物添加其他药物 也也不宜不宜在输入营养液的在输入营养液的管路中投入其他药物管路中投入其他药物 l只在只在保证可配伍保证可配伍时加入到时加入到PN PN 中中 l尽可能通过尽可能通过Y Y型管型管或或侧管侧管加入，而不直接加入加入，而不直接加入到到PNPN中中l对对不确定相容性药物不确定相容性药物的建议：的建议：停输停输PN NS冲洗管路冲洗管路 输入药液输入药液 再用再用NS冲洗冲洗 复输复输PNl没有安全的药物没有安全的药物l只有安全的医师、药师、护士只有安全的医师、药师、护士 正确的处方正确的处方 正确的配置正确的配置 正确的给予正确的给予 请记住